毒蛇及節(jié)肢動物咬傷

1、 毒蛇咬傷 1 神經(jīng)毒神經(jīng)毒 麻痹感覺神經(jīng)末 梢引起肢體麻木 及橫紋肌弛緩性 麻痹 3 其他毒性酶其他毒性酶 2 血循毒血循毒 以心血管和血液 系統(tǒng)毒性作用為 主 蛇蛇 毒毒 分分 類類 說一說: 你所知道的毒蛇 又稱過樹 龍。蛇體略細長, 一般在1米以上。 我國主要產(chǎn)于廣 東、廣西、福建、 浙江等省 灰 鼠 蛇 烙鐵頭蛇 俗稱“小青 龍”，全長可達2 米，是具有管牙 的毒蛇 五 步 蛇 屬蝮蛇科，蝮 蛇屬，為劇毒蛇， 頭呈三角形，背黑 褐色，頭腹及喉部 白色，散布有少數(shù) 黑褐色斑點 烏 梢 蛇 成蛇體軀長達 到2米，背面顏色 由綠褐、棕褐到黑 褐 眼鏡蛇 蟒 蛇 主要教學內(nèi)容 臨床特點臨床特

2、點 1 生命指征評估生命指征評估 2 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 3 急救處理急救處理 4 一、臨床特點 神經(jīng)毒神經(jīng)毒 血循毒血循毒 肌肉毒肌肉毒 混合毒混合毒 1 1局部癥狀局部癥狀 僅有微癢和 輕微麻木，無明 顯紅腫 2 2全身癥狀全身癥狀 一般在咬傷后約 13小時開始出 現(xiàn)，重者迅速出 現(xiàn)呼吸衰竭和循 環(huán)衰竭 1 1局部癥狀局部癥狀 咬傷局部腫脹明 顯，傷口劇痛， 伴有水皰、出血、 瘀斑、壞死 2 2全身癥狀全身癥狀 可有皮膚黏膜及 內(nèi)臟廣泛出血、 溶血、貧血、血 紅蛋白尿等 除上述神經(jīng)毒表 現(xiàn)外，可引起橫 紋肌癱瘓和肌紅 蛋白尿 同時出現(xiàn)神經(jīng)毒、 血循毒的臨床表現(xiàn)。 發(fā)病急，局部與全

3、 身癥狀均較明顯 血循毒 毒蛇咬傷 引起大面 積潰瘍 二、生命指征評估 1 2 3 4 毒蛇咬傷原因、時間、蛇的毒性、開始施救時間毒蛇咬傷原因、時間、蛇的毒性、開始施救時間 傷口情況、全身中毒表現(xiàn)類型及程度傷口情況、全身中毒表現(xiàn)類型及程度 救治效果，尤其是抗蛇毒血清的解毒效果救治效果，尤其是抗蛇毒血清的解毒效果 如有心臟停搏，積極評估復(fù)蘇效果如有心臟停搏，積極評估復(fù)蘇效果 三、診斷與鑒別診斷 鑒別毒蛇咬傷鑒別毒蛇咬傷 分析毒蛇種類分析毒蛇種類 主要靠主要靠牙痕、局部傷情及全身表現(xiàn)牙痕、局部傷情及全身表現(xiàn)來區(qū)別來區(qū)別 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)類型是鑒別毒蛇種類的重要依據(jù)類型是鑒別毒蛇種類的重要依據(jù) 四、

4、急救處理 現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救 1. 保持安靜和鎮(zhèn)定 2. 除去緊束的衣服、 鞋、手表以及指環(huán) 等飾物，限制活動 3. 局部繃扎 急診處理急診處理 1. 傷口處理 2. 局部解毒 3. 抗蛇毒血清 4. 中醫(yī)中藥治療 5. 對癥與支持治療 蛇咬傷急救蛇咬傷急救 毒蛇咬傷結(jié)扎位置 解 毒 藥-抗蛇毒血清 病案 病案 v患者，女性，43歲，杭州某建筑工地民工，當晚10 時左右在臨時廚房邊不慎被一條約60cm長，手指粗 的蛇咬傷，因光線不足未能看見其花紋形態(tài)。當時 覺傷口一過性微痛后無感覺，未引起重視，1小時 后自覺頭暈、視物不清、胸悶、心悸、四肢乏力、 吞咽困難、懷疑是毒蛇咬傷送來我院。途中癥狀進 行

5、性加重，流涎、難語、四肢癱軟、呼吸急促。 v查體：T 36.6 ，P 120次/分，R 30次/分， BP 140/90mmHg，SaO2 80%-85%。神志 朦朧，口唇發(fā)紺，呼吸困難，雙側(cè)瞳孔等圓 等大，直徑約4mm，對光反射消失，心率 120次/分，雙肺呼吸音細弱，可聞干濕羅音， 腹平軟，肝脾肋下未及，四肢肌力1-2級。左 側(cè)下肢第二趾背可見蛇咬牙痕2個，針尖樣大 小，間距1cm，無滲血及腫脹。 v該患者是被毒蛇咬傷？是何種毒蛇咬傷？ v本例根據(jù)病史，已經(jīng)清楚是被蛇咬傷，根據(jù) 臨床表現(xiàn)符合神經(jīng)毒素中毒的表現(xiàn)。再詳細 檢查發(fā)現(xiàn)第二趾背可見蛇咬牙痕2個，針尖樣 大小，間距1cm，無滲血及腫脹

6、。符合神經(jīng) 毒素的表現(xiàn)，經(jīng)過ELISA和乳膠凝集試驗確 定為銀環(huán)蛇咬傷，診斷為銀環(huán)蛇咬傷中毒。 進展 v由于缺乏毒蛇咬傷的一般急救常識，未能及 時采取正確措施將毒液從傷口排出，使毒素 吸收且已遍及全身。由于蛇毒毒力強，因此 病情進行性加重，很快自主呼吸停止。 v如何處理? v緊急氣管插管，保持呼吸道通暢，呼吸機維 持呼吸。 v立即傷口負壓吸引吸出殘留毒液 v使用銀環(huán)蛇蛇毒血清10000U靜注，同時傷口 局部注射抗蛇毒血清2000U v監(jiān)護生命體征，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂， 應(yīng)用破傷風抗毒素對癥治療 Congratulation v1周后治愈出院,無后遺癥。 節(jié)肢動物螫傷 主要教學內(nèi)容 蜂螫傷

7、蜂螫傷 （bee sting） 1 蜘蛛螫傷蜘蛛螫傷 （spider bite） 2 蝎子螫傷蝎子螫傷 （scorpion sting） 3 蜈蚣螫傷蜈蚣螫傷 （centipede sting） 4 一、蜂 螫 傷 常見的蜂類 螫傷主要有蜜 蜂和黃蜂（又 稱馬蜂）螫傷 蜂毒可致神 經(jīng)毒、溶血、 出血、肝或腎 損害等作用， 也可引起過敏 反應(yīng) 不同蜂種蜂 毒成分有所不 同 蜂蜇傷常發(fā)生于暴露部位蜂蜇傷常發(fā)生于暴露部位 輕癥患者僅出現(xiàn)局部疼痛、灼輕癥患者僅出現(xiàn)局部疼痛、灼 熱、紅腫、瘙癢熱、紅腫、瘙癢 全身癥狀有頭暈、頭痛、惡心、全身癥狀有頭暈、頭痛、惡心、 嘔吐、腹痛、腹瀉等嘔吐、腹痛、腹瀉等

8、臨床特點臨床特點 立即繃扎被立即繃扎被 刺肢體的近心刺肢體的近心 端，每隔端，每隔15分分 鐘放松鐘放松1分鐘分鐘 盡可能確定盡可能確定 被何種蜂類螫被何種蜂類螫 傷，對癥洗敷傷，對癥洗敷 傷口傷口 口服或局部口服或局部 應(yīng)用蛇藥應(yīng)用蛇藥 急急 救救 處處 理理 二、蜘 蛛 螫 傷 組織壞死，形成潰組織壞死，形成潰 瘍，易繼發(fā)感染瘍，易繼發(fā)感染 全身中毒反應(yīng)全身中毒反應(yīng) 傷后局部傷口常傷后局部傷口常 有有2個小紅點個小紅點 疼痛、紅腫、水皰疼痛、紅腫、水皰 形成、瘀斑形成、瘀斑 臨臨 床床 特特 點點 急急 救救 處處 理理 四肢傷口近心端繃扎四肢傷口近心端繃扎 局部應(yīng)用或口服蛇藥局部應(yīng)用或口

9、服蛇藥 污染嚴重予破傷風抗毒素污染嚴重予破傷風抗毒素 全身對癥和綜合治療全身對癥和綜合治療 三、蝎 子 螫 傷 局部常迅速出現(xiàn)劇痛局部常迅速出現(xiàn)劇痛 1 傷口可有紅腫、麻木、水皰傷口可有紅腫、麻木、水皰 2 嚴重時出現(xiàn)組織壞死嚴重時出現(xiàn)組織壞死 3 臨臨 床床 特特 點點 急急 救救 處處 理理 1 局部應(yīng)用或局部應(yīng)用或 口服蛇藥口服蛇藥 2 四肢螫傷部四肢螫傷部 近心端綁扎近心端綁扎 3 對癥和綜合對癥和綜合 治療治療 四、蜈 蚣 螫 傷 1 2 3 臨臨 床床 特特 點點 局部紅腫、刺痛，嚴重者組織壞死局部紅腫、刺痛，嚴重者組織壞死 傷口為一對小出血點傷口為一對小出血點 全身反應(yīng)一般較輕微

10、全身反應(yīng)一般較輕微 1 四肢螫傷四肢螫傷 時可在傷時可在傷 口的近心口的近心 端進行綁端進行綁 扎扎 3 可口服局可口服局 部或局部部或局部 應(yīng)用口服應(yīng)用口服 蛇藥蛇藥 2 皮膚出現(xiàn)皮膚出現(xiàn) 過敏反應(yīng)，過敏反應(yīng)， 用腎上腺用腎上腺 皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 軟膏類涂軟膏類涂 敷敷 4 對全身癥對全身癥 狀，予以狀，予以 對癥和綜對癥和綜 合治療合治療 急急 救救 處處 理理 多發(fā)傷多發(fā)傷 多發(fā)傷的定義多發(fā)傷的定義 v指單一因素造成的指單一因素造成的2個或個或2個以上解剖部位的個以上解剖部位的 損傷，損傷，至少有一處損傷危急生命或并發(fā)創(chuàng)傷至少有一處損傷危急生命或并發(fā)創(chuàng)傷 性休克性休克。 多發(fā)傷診斷多發(fā)傷

11、診斷 凡遭受同一機械原因?qū)е聝蓚€以上解剖凡遭受同一機械原因?qū)е聝蓚€以上解剖 部位的損傷，并符合下列傷情一條以上部位的損傷，并符合下列傷情一條以上 者可診斷為多發(fā)傷者可診斷為多發(fā)傷 多發(fā)傷的診斷多發(fā)傷的診斷 頭顱傷：顱骨骨折伴有昏迷、半昏迷的顱頭顱傷：顱骨骨折伴有昏迷、半昏迷的顱 內(nèi)血腫、腦挫傷及頜面部骨折內(nèi)血腫、腦挫傷及頜面部骨折 頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、 頸椎損傷頸椎損傷 胸部傷：多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、胸部傷：多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、 縱膈縱隔、心臟、大血管和氣管破裂縱膈縱隔、心臟、大血管和氣管破裂 多發(fā)傷多發(fā)傷 腹部傷：腹內(nèi)

12、出血，腹內(nèi)臟器破裂，腹腹部傷：腹內(nèi)出血，腹內(nèi)臟器破裂，腹 膜后大血腫膜后大血腫 泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎破裂，膀胱破裂泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎破裂，膀胱破裂 ，子宮破裂，尿道斷裂，陰道破裂，子宮破裂，尿道斷裂，陰道破裂 復(fù)雜性骨盆骨折復(fù)雜性骨盆骨折( (或伴休克或伴休克) ) 多發(fā)傷多發(fā)傷 脊椎骨折、脫位伴脊髓傷，或多發(fā)脊椎骨折脊椎骨折、脫位伴脊髓傷，或多發(fā)脊椎骨折 上肢肩胛骨、長骨骨折，上肢離斷上肢肩胛骨、長骨骨折，上肢離斷 下肢長管狀骨骨折，下肢離斷下肢長管狀骨骨折，下肢離斷 四肢廣泛皮膚撕脫傷四肢廣泛皮膚撕脫傷 多發(fā)傷多發(fā)傷 多發(fā)傷急救多發(fā)傷急救 發(fā)病率越來越來高發(fā)病率越來越來高 發(fā)病率越來越來

13、高發(fā)病率越來越來高 發(fā)病率越來越來高發(fā)病率越來越來高 創(chuàng)傷對機體打擊創(chuàng)傷對機體打擊 “創(chuàng)傷創(chuàng)傷可引起全身炎癥反應(yīng)，非細菌或其毒素可引起全身炎癥反應(yīng)，非細菌或其毒素 引起引起” 1985年年Goris 提出提出 里程碑，飛越里程碑，飛越 臨床特點臨床特點 v來勢兇來勢兇 v涉及器官多涉及器官多 v傷害程度高傷害程度高 v漏診率高漏診率高 v致殘率高致殘率高 v死亡率高死亡率高 死亡原因死亡原因 三個死亡高峰：三個死亡高峰： v(1)(1)傷后數(shù)分鐘，約占傷后數(shù)分鐘，約占5050 v(2) (2) 傷后傷后68 h68 h以內(nèi)，約占以內(nèi)，約占3030； v(3) (3) 傷后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)，約占傷

14、亡人數(shù)的傷后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)，約占傷亡人數(shù)的 2020， 預(yù)后的影響因素預(yù)后的影響因素 v傷勢傷勢 v機體機體 基因基因 ，藥物，藥物 v干預(yù)因素干預(yù)因素 我們的對我們的對 策策 及教訓及教訓 不同的急救模式不同的急救模式 1.分診分科式救治模式分診分科式救治模式 2.急診科集中救治模式急診科集中救治模式 3.相結(jié)合的模式相結(jié)合的模式 分診分科式救治模式分診分科式救治模式 絕大多數(shù)醫(yī)院的創(chuàng)傷急救是將創(chuàng)傷患者分至各絕大多數(shù)醫(yī)院的創(chuàng)傷急救是將創(chuàng)傷患者分至各 專科進行救治?？七M行救治 “高級預(yù)檢高級預(yù)檢” 急診科集中救治模式急診科集中救治模式 v集中救治集中救治 我們的急救模式我們的急救模式 v專科病

15、人，分科處理?？撇∪?，分科處理 v多發(fā)傷，嚴重復(fù)合傷，以中心為主的多科處多發(fā)傷，嚴重復(fù)合傷，以中心為主的多科處 理理 創(chuàng)傷急救沒有固定的模式，也創(chuàng)傷急救沒有固定的模式，也 不可能有固定的模式不可能有固定的模式 創(chuàng)傷醫(yī)、護個個均是創(chuàng)傷醫(yī)、護個個均是“全能手全能手” v外科醫(yī)生外科醫(yī)生 v急診中心醫(yī)生：急診中心醫(yī)生：CPR,EICU,呼吸機，呼吸機，B超，超， 氣管插管，除顫，深靜脈置管氣管插管，除顫，深靜脈置管 v各專科醫(yī)生各?？漆t(yī)生 胸腔引流，骨科基本固定，心包胸腔引流，骨科基本固定，心包 穿刺穿刺 漏診問題漏診問題 病情復(fù)雜，病人不能自述病情復(fù)雜，病人不能自述 來勢兇來勢兇 創(chuàng)傷醫(yī)生大多來自

16、?？苿?chuàng)傷醫(yī)生大多來自?？?病案病案1 v呂某，腹部外傷后呂某，腹部外傷后3天天 v腹痛，發(fā)熱腹痛，發(fā)熱 v診斷診斷 ：腸破裂：腸破裂 病案病案2: v馬某，男，馬某，男，7歲歲 v腹部外傷后腹部外傷后7天，反復(fù)發(fā)熱天，反復(fù)發(fā)熱 剖腹剖腹 腸破裂腸破裂 病案病案3 v來某，男，來某，男，47歲歲 v爆炸傷后爆炸傷后4天，突然心跳停止。天，突然心跳停止。 沒有注意到心臟問題沒有注意到心臟問題 v診斷：心臟沖擊傷診斷：心臟沖擊傷 對策對策1 仔細，反復(fù)觀察病情仔細，反復(fù)觀察病情 對策對策2 v及時?？茣\及時?？茣\ v按一定程序檢查按一定程序檢查 對策對策3 反復(fù)床邊反復(fù)床邊B超，穿刺超，穿刺 腹

17、部超聲腹部超聲 v指征：腹部外傷后指征：腹部外傷后 v優(yōu)點：優(yōu)點： 血流動力學血流動力學不穩(wěn)定不能行不穩(wěn)定不能行CT檢查檢查 陰性發(fā)現(xiàn)可基本排除外科情況陰性發(fā)現(xiàn)可基本排除外科情況 64%陽性發(fā)現(xiàn)有手術(shù)指征陽性發(fā)現(xiàn)有手術(shù)指征 可重復(fù)、經(jīng)濟可重復(fù)、經(jīng)濟 對策對策4：CRASHPLAN”CRASHPLAN” FreelandFreeland C=cardiac( C=cardiac(心臟心臟) )，R=respiration(R=respiration(呼吸呼吸) ) vA=abdomen(A=abdomen(腹部腹部) )，S=spine(S=spine(脊柱脊柱) ) vH=head(H=hea

18、d(頭顱頭顱) )，P=pelvis(P=pelvis(骨盆骨盆) ) vL=limb(L=limb(四肢四肢) )，A=arteries(A=arteries(動脈動脈) )， vN=nerves(N=nerves(神神 經(jīng)）經(jīng)） 最有爭論的幾個問題最有爭論的幾個問題 v液體復(fù)蘇問題液體復(fù)蘇問題 v手術(shù)干預(yù)問題手術(shù)干預(yù)問題 v臟器保護問題臟器保護問題 v抗感染問題抗感染問題 教訓教訓 v梁某，男，梁某，男，26歲歲 v車禍致會陰部外傷車禍致會陰部外傷 輸血輸血 達達12，000ML, 死于死于 DIC 手術(shù)干預(yù)問題手術(shù)干預(yù)問題 v任何多余的操作的，都是雪上加霜。任何多余的操作的，都是雪上加霜

19、。 v教訓慘重教訓慘重 Damage control損傷控制原則損傷控制原則 v臟器功能的保留臟器功能的保留 v迅速優(yōu)先處理危及生命的病狀迅速優(yōu)先處理危及生命的病狀 v盡量運用對身體影響小的方法：介入方法等盡量運用對身體影響小的方法：介入方法等 v監(jiān)護治療監(jiān)護治療 教訓教訓1 切除膽囊切除膽囊 MSOF 教訓教訓2 v裘某，裘某，30歲歲 v車禍致腹部外傷車禍致腹部外傷 v 肝破裂，出血性休克肝破裂，出血性休克 選擇了錯誤的手術(shù)方式：右肝切除選擇了錯誤的手術(shù)方式：右肝切除 死因死因 急性肝衰竭急性肝衰竭 預(yù)防并發(fā)癥問題預(yù)防并發(fā)癥問題 v創(chuàng)傷性膽囊炎、創(chuàng)傷性胰腺炎創(chuàng)傷性膽囊炎、創(chuàng)傷性胰腺炎 誤區(qū)誤區(qū) 認為是創(chuàng)傷直接引起的認為是創(chuàng)傷直接引起的 病因病因 ：缺血再灌注損傷：缺血再灌注損傷 自由基，炎癥因子，由可能是非細菌性的自由基，炎癥因子，由可能是非細菌性的 肺動脈栓塞肺動脈栓塞 病案病案1