婦產(chǎn)科學(xué)課件：子宮頸癌

1、 授課內(nèi)容授課內(nèi)容 一、了解子宮頸癌的流行病學(xué)一、了解子宮頸癌的流行病學(xué) 二、掌握子宮頸癌的病因及子宮頸癌的組織發(fā)生、發(fā)展過程二、掌握子宮頸癌的病因及子宮頸癌的組織發(fā)生、發(fā)展過程 三、重點介紹子宮頸癌及其癌前期病變（宮頸上皮內(nèi)瘤變）三、重點介紹子宮頸癌及其癌前期病變（宮頸上皮內(nèi)瘤變） 的診治方法：的診治方法：“三階梯診斷程序三階梯診斷程序” 四、了解子宮頸癌的病理表現(xiàn)和轉(zhuǎn)移途徑。四、了解子宮頸癌的病理表現(xiàn)和轉(zhuǎn)移途徑。 五、掌握子宮頸癌的臨床表現(xiàn)和臨床分期。五、掌握子宮頸癌的臨床表現(xiàn)和臨床分期。 六、掌握子宮頸癌的治療原則及其預(yù)后。六、掌握子宮頸癌的治療原則及其預(yù)后。 復(fù)習(xí)：子宮頸的生理功能復(fù)習(xí)

2、：子宮頸的生理功能 女性宮頸的生理功能及特點：女性宮頸的生理功能及特點： 月經(jīng)與經(jīng)血排放月經(jīng)與經(jīng)血排放 性交與精子上行性交與精子上行 孕育胎兒與分娩孕育胎兒與分娩 與外界相通易于暴露與外界相通易于暴露 易于接受婦科檢查與手術(shù)易于接受婦科檢查與手術(shù) 復(fù)習(xí)：復(fù)習(xí)：“上皮內(nèi)瘤變上皮內(nèi)瘤變”的病理概念的病理概念 上皮內(nèi)瘤變指上皮內(nèi)細(xì)胞成熟不良、核異常及核分裂像加。上皮內(nèi)瘤變指上皮內(nèi)細(xì)胞成熟不良、核異常及核分裂像加。 根據(jù)細(xì)胞成熟度、核異型性、成熟障礙及有絲分裂的活性，根據(jù)細(xì)胞成熟度、核異型性、成熟障礙及有絲分裂的活性， 上皮內(nèi)瘤變分為上皮內(nèi)瘤變分為3級：級： I級級 II級級 III級級 宮頸上皮內(nèi)瘤

3、變的概念宮頸上皮內(nèi)瘤變的概念 cervical intraepithelial neoplasiacervical intraepithelial neoplasia，CINCIN CIN是與子宮頸癌密切相關(guān)的一組癌前期病變是與子宮頸癌密切相關(guān)的一組癌前期病變 CIN反映子宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程反映子宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程,分為分為: CIN1、CIN2、CIN3 （CIN1CIN1與與CIN2CIN2可以直接發(fā)展為侵潤癌，而不必經(jīng)過可以直接發(fā)展為侵潤癌，而不必經(jīng)過CIN3CIN3） 消退消退持續(xù)持續(xù)進展進展 CIN1CIN147%47%31%31%15%15% CIN2CIN243%

4、43%35%35%30%30% CIN3CIN332%32%56%56%45%45% 下生殖道相關(guān)的鱗狀病變的命名標(biāo)準(zhǔn)化計劃下生殖道相關(guān)的鱗狀病變的命名標(biāo)準(zhǔn)化計劃 簡稱為計劃簡稱為計劃 子宮頸癌的流行病學(xué)子宮頸癌的流行病學(xué) n 子宮頸癌是世界婦女排位第二的最常見的癌子宮頸癌是世界婦女排位第二的最常見的癌 n 2012 2012年全球?qū)m頸癌患者年全球?qū)m頸癌患者52.852.8萬例，年死亡數(shù)萬例，年死亡數(shù)26.626.6萬萬 n 85% 85%發(fā)生在發(fā)展中國家，并成為癌癥死因的首位疾病。發(fā)生在發(fā)展中國家，并成為癌癥死因的首位疾病。 n 2014 2014年美國宮頸癌新發(fā)病例年美國宮頸癌新發(fā)病例12

5、36012360例，例，40204020例死亡例死亡。 子宮頸癌的流行病學(xué)子宮頸癌的流行病學(xué) 子宮頸癌的病因子宮頸癌的病因- -高危型高危型HPVHPV The Nobel Prize for Medicine in The Nobel Prize for Medicine in 2008 was awarded to : 2008 was awarded to : For the detection and isolation of For the detection and isolation of human papillomavirus (HPV) human papillomavir

6、us (HPV) types 16 and 18 DNA from types 16 and 18 DNA from cervical cancer.cervical cancer. HPVHPV是人乳頭瘤病毒是人乳頭瘤病毒 的英文縮寫的英文縮寫 HPVHPV是宮頸癌的致病病毒是宮頸癌的致病病毒 HPVHPV感染是一種很常見的感染，高達(dá)感染是一種很常見的感染，高達(dá)75%75%的女性在其一生中可能感染的女性在其一生中可能感染HPVHPV 在在3030歲以下（歲以下（18182828歲）性活躍的年輕女性中亦不鮮見（歲）性活躍的年輕女性中亦不鮮見（4-15%4-15%），且終身），且終身 積累的概率

7、高達(dá)積累的概率高達(dá)40%40% 這種感染通常是這種感染通常是“一過性一過性”的或者稱為的或者稱為“一過性一過性HPVHPV攜帶狀態(tài)攜帶狀態(tài)”，平均感染，平均感染 時間為時間為8 8個月，多數(shù)可以清除，并不會發(fā)展為癌前病變。個月，多數(shù)可以清除，并不會發(fā)展為癌前病變。 3030歲以上婦女歲以上婦女HPVHPV持續(xù)感染平均持續(xù)感染平均8-248-24個月可發(fā)生宮頸癌前病變（宮頸上皮內(nèi)個月可發(fā)生宮頸癌前病變（宮頸上皮內(nèi) 瘤變瘤變CINCIN），平均），平均8-128-12年可發(fā)展為浸潤癌。年可發(fā)展為浸潤癌。 子宮頸癌的病因子宮頸癌的病因- -高危型高危型HPVHPV 13 2013-7-18住院醫(yī)師住

8、院醫(yī)師 14 2013-7-18住院醫(yī)師住院醫(yī)師 子宮頸癌的病因子宮頸癌的病因- -Hr HPVHr HPV n 可經(jīng)實驗室分離的可經(jīng)實驗室分離的HPV有有100多種，與宮頸癌的發(fā)生發(fā)展有多種，與宮頸癌的發(fā)生發(fā)展有 關(guān)的類型被稱為：致癌性或高危型關(guān)的類型被稱為：致癌性或高危型HPV（Hr HPV ） n 宮頸癌發(fā)生發(fā)展的生物學(xué)病因：宮頸癌發(fā)生發(fā)展的生物學(xué)病因： 15種種Hr HPV的持續(xù)感染的持續(xù)感染 n 15種種Hr HPV包括：包括： 16, 18型（與型（與70%的宮頸癌有關(guān)）的宮頸癌有關(guān)） 其次為其次為 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 6

9、8, 73, 82 n HPV 6、11型被稱為良性型或低危型（與生殖器濕疣有關(guān)）型被稱為良性型或低危型（與生殖器濕疣有關(guān)） HPVHPV感染的自然史與致癌過程感染的自然史與致癌過程 n 絕大多數(shù)的絕大多數(shù)的HPV感染經(jīng)男女兩性的性行為傳播感染經(jīng)男女兩性的性行為傳播 n 少數(shù)經(jīng)接觸感染：生殖器與口腔的接觸、母嬰的垂直傳少數(shù)經(jīng)接觸感染：生殖器與口腔的接觸、母嬰的垂直傳 播播 n婦女自身的免疫力是自動清除婦女自身的免疫力是自動清除HPV感染最重要的因素感染最重要的因素 HPVHPV作用于宮頸上皮作用于宮頸上皮 18 2013-7-18住院醫(yī)師住院醫(yī)師 與子宮頸癌相關(guān)的高危因素與子宮頸癌相關(guān)的高危因

10、素 v 初次性交年齡（初次性交年齡（1616歲）歲） v 性生活時間長短性生活時間長短 v 性伴數(shù)量性伴數(shù)量 v 吸煙吸煙 v 早年分娩、多產(chǎn)早年分娩、多產(chǎn) v 口服避孕藥口服避孕藥 2009級五年制婦產(chǎn)科學(xué)級五年制婦產(chǎn)科學(xué) 子宮頸癌的病理分型及轉(zhuǎn)移途徑子宮頸癌的病理分型及轉(zhuǎn)移途徑 子宮頸癌的病理分型：子宮頸癌的病理分型： v鱗狀細(xì)胞癌：占宮頸癌的鱗狀細(xì)胞癌：占宮頸癌的80-85%80-85% v腺癌：占宮頸癌的腺癌：占宮頸癌的15-20%15-20% v腺鱗癌：占宮頸癌的腺鱗癌：占宮頸癌的3-5%3-5% 子宮頸癌的轉(zhuǎn)移途徑：子宮頸癌的轉(zhuǎn)移途徑： v直接蔓延直接蔓延 v淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移 v血

11、性轉(zhuǎn)移血性轉(zhuǎn)移 CINCIN、宮頸癌的臨床表現(xiàn)、宮頸癌的臨床表現(xiàn) 癥狀：癥狀： CINCIN及早期宮頸癌：無明顯癥狀及體征，易漏診及早期宮頸癌：無明顯癥狀及體征，易漏診 隨病變進展，可出現(xiàn)：隨病變進展，可出現(xiàn)： v 陰道出血：接觸性出血陰道出血：接觸性出血 v 陰道排液陰道排液 v 惡性腫瘤侵襲癥狀惡性腫瘤侵襲癥狀 體征：體征： v 宮頸宮頸 v 陰道陰道 v 盆腔盆腔 v 其他其他 子宮頸癌臨床分期子宮頸癌臨床分期(FIGO2009)(FIGO2009) I期期 癌嚴(yán)格地局限于宮頸，擴散至宮體不予考慮。癌嚴(yán)格地局限于宮頸，擴散至宮體不予考慮。 Ia 鏡下浸潤癌。所有肉眼可見病變，即使是表淺浸

12、潤也定為鏡下浸潤癌。所有肉眼可見病變，即使是表淺浸潤也定為Ib期。期。 Ia1 向間質(zhì)浸潤的深度向間質(zhì)浸潤的深度3mm，寬度，寬度7mm。 Ia2 向間質(zhì)浸潤的深度向間質(zhì)浸潤的深度3mm，但，但5mm，寬度，寬度7mm。 Ib 臨床可見病變局限于宮頸，或臨床前超過臨床可見病變局限于宮頸，或臨床前超過Ia2期。期。 Ib1 臨床可見病變臨床可見病變4cm Ib2 肉眼病變?nèi)庋鄄∽?cm II期期 癌擴散超出子宮，但未達(dá)盆壁或下癌擴散超出子宮，但未達(dá)盆壁或下1/3陰道。陰道。 IIa 無明顯的宮旁受累無明顯的宮旁受累 IIb 明顯的宮旁受累明顯的宮旁受累 III期期 癌擴散至盆壁，在直腸檢查時腫瘤

13、和盆壁之間無空間。腫瘤累及陰道下癌擴散至盆壁，在直腸檢查時腫瘤和盆壁之間無空間。腫瘤累及陰道下 1/3受累。除已知原因外，包括所有的腎積水或無功能腎。受累。除已知原因外，包括所有的腎積水或無功能腎。 IIIa 腫瘤累及陰道下腫瘤累及陰道下1/3，未達(dá)盆壁。，未達(dá)盆壁。 IIIb 病變擴散至盆壁，或腎積水，或無功能腎。病變擴散至盆壁，或腎積水，或無功能腎。 IV期期 癌擴散超出真骨盆，或累及（活檢證實）膀胱或直腸粘膜的受累。癌擴散超出真骨盆，或累及（活檢證實）膀胱或直腸粘膜的受累。 IVa 病變擴散至盆腔臨近的器官病變擴散至盆腔臨近的器官 IVb 病變擴散至遠(yuǎn)處器官病變擴散至遠(yuǎn)處器官 宮頸癌的臨

14、床分期與宮頸癌的臨床分期與5 5年生存率年生存率 n宮頸癌宮頸癌期（期（a和和b）：）： 宮頸癌僅限于宮頸局部，未向周圍轉(zhuǎn)移宮頸癌僅限于宮頸局部，未向周圍轉(zhuǎn)移 n 宮頸癌宮頸癌期期 宮頸癌已向陰道及其周圍淋巴管轉(zhuǎn)移宮頸癌已向陰道及其周圍淋巴管轉(zhuǎn)移 n宮頸癌宮頸癌期期 宮頸癌轉(zhuǎn)移達(dá)盆腔宮頸癌轉(zhuǎn)移達(dá)盆腔 n宮頸癌宮頸癌期期 宮頸癌已轉(zhuǎn)移至盆腔以外的遠(yuǎn)端器官宮頸癌已轉(zhuǎn)移至盆腔以外的遠(yuǎn)端器官 5 5年生存率年生存率 100%-84% 73%-65% 36% 13% Step-1Step-1宮頸癌及其癌前期病變的篩查宮頸癌及其癌前期病變的篩查 一一 宮頸細(xì)胞病理學(xué)宮頸細(xì)胞病理學(xué) 液基薄層細(xì)胞學(xué)制片液基薄

15、層細(xì)胞學(xué)制片(LBC/TCT)與與TBS報告標(biāo)準(zhǔn)（最先進）報告標(biāo)準(zhǔn)（最先進） 傳統(tǒng)手工制片與傳統(tǒng)手工制片與TBS報告標(biāo)準(zhǔn)報告標(biāo)準(zhǔn) 傳統(tǒng)手工制片與巴氏傳統(tǒng)手工制片與巴氏5級報告標(biāo)準(zhǔn)（巴氏級報告標(biāo)準(zhǔn)（巴氏5級報告標(biāo)準(zhǔn)級報告標(biāo)準(zhǔn) 1988年不再推薦使用，我國某些地區(qū)仍在使用）年不再推薦使用，我國某些地區(qū)仍在使用） 二二 高危型高危型HPV檢測（檢測（HR HPV(HC-2)） 特別說明：特別說明：此方法僅在發(fā)達(dá)國家此方法僅在發(fā)達(dá)國家30歲歲婦女中使用婦女中使用 目的：提高宮頸癌篩查的敏感性，分流未患病人群目的：提高宮頸癌篩查的敏感性，分流未患病人群 雙陰性的結(jié)果：可以延長至每雙陰性的結(jié)果：可以延長至

16、每3年做一次宮頸癌的篩查年做一次宮頸癌的篩查 The 2001 Bethesda SystemThe 2001 Bethesda System v 宮頸鱗狀上皮細(xì)胞異常宮頸鱗狀上皮細(xì)胞異常 v 不典型鱗狀上皮細(xì)胞不典型鱗狀上皮細(xì)胞 （ASC）：）： ASC-US ASC-H v 低度鱗狀上皮內(nèi)病變低度鱗狀上皮內(nèi)病變 （LSIL） v 高度鱗狀上皮內(nèi)病變高度鱗狀上皮內(nèi)病變 （HSIL） v 可疑鱗癌可疑鱗癌 或或 / / 鱗癌鱗癌 （SCC?/SCC） v 宮頸腺上皮細(xì)胞異常宮頸腺上皮細(xì)胞異常 v 不典型腺細(xì)胞不典型腺細(xì)胞（AGC） v AGC-傾向瘤變傾向瘤變 v 宮頸管內(nèi)腺原位癌宮頸管內(nèi)腺原

17、位癌（AIS） 宮頸細(xì)胞學(xué)宮頸細(xì)胞學(xué)TBSTBS報告報告 Step-1 HPV DNAStep-1 HPV DNA的檢測的檢測 PCR法法 導(dǎo)流雜交法導(dǎo)流雜交法 原位雜交法原位雜交法 HC2法（美國法（美國FDA認(rèn)證）：認(rèn)證）：13種種Hr HPV Combus (美國美國FDA認(rèn)證認(rèn)證)：16、18、其它、其它12種、陰性種、陰性 Cervista: A5、 A7 、A9 篩查方案的建立篩查方案的建立 20122012年美國預(yù)防服務(wù)工作組（年美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTFUSPSTF）以及）以及ACSACS、 ASCCPASCCP、ASCPASCP聯(lián)合發(fā)布的聯(lián)合發(fā)布的20122012年新版

18、宮頸癌篩查指南年新版宮頸癌篩查指南 3065歲的女性，優(yōu)先推薦每5年進行細(xì)胞學(xué)和高危型HPV聯(lián)合檢 測。 若高危型HPV檢測為陰性，則5年內(nèi)無需再接受篩查 若細(xì)胞學(xué)檢測為陰性，高危型HPV檢測為陽性，則需要每年重復(fù)進 行聯(lián)合檢測。 宮頸癌前期病變宮頸癌前期病變/ /或?qū)m頸癌的確診或?qū)m頸癌的確診 vStep-2 Step-2 陰道鏡診斷細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)的橋梁陰道鏡診斷細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)的橋梁 vStep-3 Step-3 宮頸組織學(xué)診斷金標(biāo)準(zhǔn)宮頸組織學(xué)診斷金標(biāo)準(zhǔn) 陰道鏡檢查陰道鏡檢查 根本目的：根本目的： 在陰道鏡指引下獲得組織學(xué)標(biāo)本在陰道鏡指引下獲得組織學(xué)標(biāo)本 （宮頸活檢術(shù)、診斷性錐切術(shù)）（宮頸活檢

19、術(shù)、診斷性錐切術(shù)） 陰道鏡檢查陰道鏡檢查 宮頸活檢術(shù)：宮頸活檢術(shù)： 陰道鏡檢查陰道鏡檢查 宮頸診斷性錐切術(shù)：宮頸診斷性錐切術(shù)： Step-3 Step-3 組織病理學(xué)診斷組織病理學(xué)診斷 是宮頸癌及癌前病變診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是宮頸癌及癌前病變診斷的金標(biāo)準(zhǔn) SIL = Squamous intraepithelial lesion - CIN : Cervical intraepithelial neoplasia 臨床干預(yù)的分水嶺臨床干預(yù)的分水嶺 宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床處理宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床處理 子宮頸癌的臨床處理子宮頸癌的臨床處理 治療原則：治療原則： v 依據(jù)臨床分期、年齡、生育要求、全身狀況、醫(yī)

20、療水平、依據(jù)臨床分期、年齡、生育要求、全身狀況、醫(yī)療水平、 隨訪條件制定個性化方案。隨訪條件制定個性化方案。 v 手術(shù)、放療為主，化療為輔的綜合治療方案。手術(shù)、放療為主，化療為輔的綜合治療方案。 子宮頸癌的臨床處理子宮頸癌的臨床處理 手術(shù)治療手術(shù)治療 v主要適用于臨床早期的患者。早期宮頸癌是指主要適用于臨床早期的患者。早期宮頸癌是指FIGOFIGO分期分期 Ia-Ib1,Ia-Ib1,以及非大塊型的以及非大塊型的IIaIIa。 v與放療相比，手術(shù)治療可以更好地保留年青婦女的卵巢與放療相比，手術(shù)治療可以更好地保留年青婦女的卵巢 和陰道功能，因而更多的被應(yīng)用于年輕患者。和陰道功能，因而更多的被應(yīng)用

21、于年輕患者。 v早期宮頸癌手術(shù)治療的方法包括早期宮頸癌手術(shù)治療的方法包括: : 1.1.宮頸錐切術(shù)宮頸錐切術(shù) 2.2.全子宮切除全子宮切除 3.3.根治性子宮切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃根治性子宮切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃 4.4.保留生育功能的根治性宮頸切除術(shù)保留生育功能的根治性宮頸切除術(shù) 子宮頸癌的臨床處理子宮頸癌的臨床處理 放射治療放射治療 v放療是治療宮頸癌最主要的方法。單一放療可以達(dá)到治放療是治療宮頸癌最主要的方法。單一放療可以達(dá)到治 療腫瘤的目的。療腫瘤的目的。 v放療的優(yōu)點為：放療的優(yōu)點為： 1.1. 適應(yīng)癥廣泛，適應(yīng)癥廣泛，I-IVI-IV期患者均能適用，特別對于老年及有期患者均能適用，特別

22、對于老年及有 嚴(yán)重合并癥的患者仍能使用。嚴(yán)重合并癥的患者仍能使用。 2.2. 對于早期的宮頸癌患者其治療效果與手術(shù)相同；對于晚對于早期的宮頸癌患者其治療效果與手術(shù)相同；對于晚 期的患者則是唯一可以選擇的治療途徑。期的患者則是唯一可以選擇的治療途徑。 3.3. 從技術(shù)而言，放療較宮頸癌根治術(shù)容易掌握得多。從技術(shù)而言，放療較宮頸癌根治術(shù)容易掌握得多。 子宮頸癌的臨床處理子宮頸癌的臨床處理 化學(xué)治療化學(xué)治療 v 化療在宮頸癌治療中的應(yīng)用主要包括：化療在宮頸癌治療中的應(yīng)用主要包括： 1.1.與放療同步的化療增敏與放療同步的化療增敏(Chemoradiotherapy)(Chemoradiotherapy) 2.2.新輔助化療（新輔助化療（Neoadjuvant chemotherapyNeoadjuvant chemotherapy） 子宮頸癌的預(yù)防子宮頸癌的預(yù)防 v 普及防癌知識普及防癌知識 v 重視高危因素和高危人群重視高危因素和高危人群 v 開展宮頸癌普查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療開展宮頸癌普查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療 v Hr HPVHr HPV疫苗的應(yīng)用疫苗的應(yīng)用 45 開展宮頸癌普查，開展宮頸癌普查， “早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療” 預(yù)防生殖道感染知識的