15期患者隨訪記錄表

1、附件2 ckd 1-5期患者隨訪記錄表社區(qū)ckd患者隨訪登記表（確診ckd1-5期患者填寫）信息登記時(shí)間：20年月日管理醫(yī)院：_ 病人基本信息 （可多選） 病人姓名_性別 男 女出生年月 年月日民族漢 回 滿 其它職業(yè) _工作性質(zhì) 全職 半日 失業(yè) 退休 個(gè)體醫(yī)療支付 公費(fèi)醫(yī)療 社會(huì)保險(xiǎn) 商業(yè)保險(xiǎn) 自費(fèi) 其他（新農(nóng)村合作醫(yī)療）家庭狀況 與子女合住 獨(dú)居 喪偶聯(lián)系電話： (a).（區(qū)號(hào)） _-（電話號(hào)碼）_ /(b).手機(jī)_email_病史記錄1. 病人屬于下列何種高危人群（可多選）1）易患人群：年齡65歲的老年人 有腎臟病家族史患者 肥胖-代謝綜合征患者2）始動(dòng)人群： 糖尿病患者 高血壓患者

2、高尿酸血癥 高脂血癥 自身免疫性疾病患者 泌尿系結(jié)石、尿路梗阻患者 乙型或丙型肝炎病毒感染患者3）已患人群： 慢性腎炎、 慢性腎盂腎炎、 慢性間質(zhì)性腎炎患者 遺傳性腎臟病 泌尿系統(tǒng)腫瘤患者4）曾患人群：有急性腎炎、急性腎衰史的患者 有應(yīng)用腎毒性藥物史 藥物中毒史患者其它2. 具有下列何種慢性腎病ckd的癥狀/體征/并發(fā)癥ckd主要體征 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日1水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)2心血管和肺癥狀3血液系統(tǒng)癥狀4消化系統(tǒng)癥狀5神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀6泌尿系統(tǒng)其他填表說明：1電解質(zhì)紊亂：a1。高鉀與低鉀、b低鈣與高鈣、c高磷與低磷2心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)：a高血壓、b氣短、呼吸

3、困難、c心悸；3血液系統(tǒng)：a皮膚口唇蒼白；4消化系統(tǒng)：a食欲不振、厭食、惡心、嘔吐；b 口中有氨味，口腔粘膜炎癥；c 胃炎、潰瘍、消化道出血；5神經(jīng)系統(tǒng)：a易疲乏、注意力不集中、記憶力減退、b 精神錯(cuò)亂、幻覺、c 嗜睡、意識(shí)障礙 、d 抽搐；6尿量改變：a少尿、b無尿、c 多尿、d 夜間尿量增加；7皮膚系統(tǒng)：a瘙癢、b干燥，c尿素霜3. 隨訪日主要化驗(yàn)指標(biāo) 指標(biāo)日期血壓mmhg體重 kg身高 cm 血 常 規(guī)wbc(109/l)hct (%)hgb (g/l)plt (109/l)尿常規(guī)尿蛋白尿紅細(xì)胞cr (mg/dl)bun (mg/dl)alb (g/dl)k (mmol/dl)na (m

4、mol/dl)cl (mmol/dl)fbg (mg/dl)tg (mg/dl)cho (mg/dl)ldl (mg/dl)hdl (mg/dl)ua (mg/dl)ca (mg/dl)p (mg/dl)ipth (pg/ml)計(jì)算egfr (ml/min/1.73m2)4. 接受過何種糖尿病/高血壓/慢性腎病ckd的治療藥物劑量/日開搏通 0.125mg洛丁新 10mg代文80mg科素亞50mg絡(luò)活喜 5mg波衣定5mg心痛定 10mg倍他樂克25mg速尿20mg哌作嗪1mg消心痛5mg阿斯匹林25mg葉酸 5mg速力菲0.1g福乃得epo協(xié)達(dá)利0.2gnahco3 0.5g羅鈣全 0.25ug開同腎衰號(hào)通便靈杜秘克15ml拜糖平50mgriunoverlinckd患者的常規(guī)檢查登記 年 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月10月11月12月血常規(guī)尿常規(guī)尿蛋白定量肝腎功能hbaic血脂/載脂蛋白鐵三項(xiàng)及鐵蛋白pth anti-hiv乙肝五項(xiàng)anti-hcvana,c3/c4ancakt/v,ccr ,pcrcxr,ecgucg 年 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月10月11月12月血常規(guī)尿常規(guī)尿蛋白定量肝腎功能hbai