肝門部膽管癌-姜洪池教授課件

1、1 肝門部膽管癌-姜洪池教授 肝門部膽管癌：當今治療方式肝門部膽管癌：當今治療方式 Hilar Cholangiocarcinoma: Current Management. Annals of Surgery Volume 250, Number 2, August 2009 哈爾濱醫(yī)科大學 姜洪池 2 肝門部膽管癌-姜洪池教授 背背 景景 肝門部膽管癌（Klatskin瘤）是指發(fā)生于肝總 管或左、右肝管及其匯合處的惡性腫瘤。是一種并 不常見的惡性腫瘤，但是近年來發(fā)病率有上升的趨 勢。因其發(fā)生部位特殊、呈浸潤性生長、與肝門部 關系密切等特點給治療帶來極大的挑戰(zhàn)，成為難以 攻克的頑癥之一，因此

2、肝門膽管癌的外科治療也備 受關注。 3 肝門部膽管癌-姜洪池教授 狹路相逢狹路相逢 肝門膽管癌切除率低、手術風險大、并發(fā)癥多、遠期 療效差，至今依然對外科醫(yī)師的挑戰(zhàn)。 勇者勝勇者勝 4 肝門部膽管癌-姜洪池教授 內(nèi)內(nèi) 容容 臨床特征 術前評估 術前處理 手術 5 肝門部膽管癌-姜洪池教授 臨床特征臨床特征 形態(tài)學分型： 乳頭狀癌與浸潤型癌 結節(jié)型癌 硬化型癌 組織學類型：絕大多數(shù)為腺癌(90%)，包括高分化腺 癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鱗癌少數(shù)粘液癌， 未分化癌等。 肝門部膽管癌的病理學分型 6 肝門部膽管癌-姜洪池教授 肝門部膽管癌的擴散模式特點肝門部膽管癌的擴散模式特點 膽管的透壁性浸

3、潤和 向膽管周圍組織及鄰近 組織的放射狀擴散。 在膽管粘膜下層沿膽 管縱向擴散。 7 肝門部膽管癌-姜洪池教授 肝門部膽管癌淋巴結轉移肝門部膽管癌淋巴結轉移 肝門部膽管癌也常經(jīng)淋巴轉移。在手術切除患 者中有 30%50%發(fā)現(xiàn)淋巴轉移。 1、膽總管旁淋巴結（42.7%） 2、門靜脈旁（30.9%） 3、肝總動脈旁（27.3%） 4、胰頭十二指腸后（14.5%） 8 肝門部膽管癌-姜洪池教授 臨床特征臨床特征 肝門部膽管癌病理生物學特點所帶來的挑戰(zhàn)： 高度侵襲性 特殊的解剖部位 難以獲得根治性 切除 9 肝門部膽管癌-姜洪池教授 術前評估術前評估 術前評估包括疾 病的診斷、腫瘤分期 以及可切除性的

4、評估 等，客觀準確的術前 評估是制定治療方案、 判斷預后的基礎。先 進的影像學技術，是 我們的“眼睛”。 10 肝門部膽管癌-姜洪池教授 診診 斷斷 肝門部膽肝門部膽 管癌管癌 臨床表現(xiàn)：進行性加重的無痛臨床表現(xiàn)：進行性加重的無痛 性黃疸等性黃疸等 影像學檢查：影像學檢查：MRCP、ERCP、B 超、超、CT、PET-CT等等 腫瘤標志物腫瘤標志物:膽管癌相關抗原膽管癌相關抗原 (CCRA) 、CEA等等 病理檢查：膽汁脫落細胞、刷取病理檢查：膽汁脫落細胞、刷取 細胞檢查細胞檢查 、或組織檢查等、或組織檢查等 11 肝門部膽管癌-姜洪池教授 HCC分期分期 原發(fā)腫瘤（T） T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)

5、；Tis 原位癌；T1 腫瘤組織學上局限于膽道；T2 腫瘤侵犯超出膽管 壁；T3 腫瘤侵犯肝臟、膽囊、胰腺、和（或）同側的門靜脈分支（右或左）或肝動脈 分支（右或左）；T4 腫瘤侵犯下列任一項：門靜脈主干或雙側分支、肝總動脈，或其 他鄰近結構如：結腸、胃、十二指腸或腹壁； 區(qū)域淋巴結（N） N0 無區(qū)域淋巴結轉移；N1 區(qū)域淋巴結轉移； 遠處轉移（M） M0 無遠處轉移；M1 發(fā)生遠處轉移 0期 Tis N0 M0 A期 T1 N0 M0 B期 T2 N0 M0 A期 T3 N0 M0 B期 T1、T2或T3 N1 M0 期 T4 任何N M0 期 任何T 任何N M1 摘自美國癌癥聯(lián)合會，A

6、JCC癌癥分期手冊，第六版。 12 肝門部膽管癌-姜洪池教授 Bismuth-Corlette 分型分型 Bismuth-Corlette 分型反映了癌腫在膽管 系統(tǒng)的解剖定位，對選擇術式有一定幫助，但 沒有考慮到癌腫對周圍結構浸潤情況，在術前 判斷腫瘤可切除性方面作用也有限。 13 肝門部膽管癌-姜洪池教授 腫瘤侵及肝管匯合部并且雙側都侵襲至二級膽管或 腫瘤單側侵襲至二級膽管同時合并對側門靜脈受累； 或腫瘤單側侵襲至二級膽管同時合并對側肝葉萎縮； 或腫瘤累及門靜脈主干或者雙側門靜脈均受累 Jarnagin-Blumgart 臨床臨床T分期分期 分期 標 準 T1期 腫瘤侵及肝管匯合部和（或）

7、單側侵襲至二級膽管 T2期 腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側侵襲至二級膽管 同時合并同側門靜脈受累和（或）同側肝葉萎縮 MSLCC分期依據(jù)腫瘤的周圍和縱向侵襲范圍， 對判斷腫瘤的可切除性具有較大意義。 Jarnagin WR et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001;234:507519 T3期 14 肝門部膽管癌-姜洪池教授 腫瘤可切除性腫瘤可切除性 患者因素 體檢不合格 肝硬化 局部因素 腫瘤侵犯至雙側二級膽管 鄰近門靜脈分叉處

8、的門靜脈主干包埋或閉鎖 肝一葉萎縮伴有對側門靜脈分支包埋或閉鎖 肝一葉萎縮伴有腫瘤擴散至對側二級膽管 腫瘤侵犯至單側二級膽管伴有對側門靜脈分支包埋或閉鎖 遠處轉移 組織學證明有肝十二指腸韌帶以外的淋巴結轉移 肺、肝或腹膜轉移 無法手術切除的判定標準無法手術切除的判定標準 15 肝門部膽管癌-姜洪池教授 術前膽道引流術前膽道引流 術前減黃的好處在于降 低膽紅素水平，減少膽管 炎風險，改善營養(yǎng)狀態(tài)， 改善肝腎功能，促進術后 肝再生等 VS 術前膽道引流會延長住 院時間、增加膽管炎、術后 感染發(fā)生率，還可導致腫瘤 播散、膽汁性腹膜炎及膽道 出血等并發(fā)癥 肝門膽管癌伴黃疸病人術前是否行膽管引流一直存在

9、爭議 16 肝門部膽管癌-姜洪池教授 門靜脈栓塞術（門靜脈栓塞術（PVE） 該研究認為對患者施行PVE可以增加術后殘肝體積 和功能 術前PVE標準： 對于肝功能正常的患者殘肝小于全肝體積的20%時 考慮術前進行PVE；而對于肝功能受損的患者，當預期 的FLR小于全肝體積的40%時，也應當推薦行術前PVE。 黃志強教授認為，當肝切除量大于肝實質(zhì)總量的 60%時，需行術前一側門靜脈栓塞術。 Kinoshita H, Sakai K, Hirohashi K, et al. Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcin

10、oma. World J Surg. 1986;10:803 808. 17 肝門部膽管癌-姜洪池教授 術前處理術前處理 腹腔鏡參與分期 盡管有了詳細的影像學檢查，然而令人尷尬的是，仍 然有相當一部分患者在以根治手術為目的手術無法達到根 治的目的；腹腔鏡探查能夠發(fā)現(xiàn)隱匿轉移灶又減少了手術 創(chuàng)傷，Weber等應用腹腔鏡探查結合MSKCC分期，發(fā)現(xiàn) 36%的T2/T3 期存在隱匿病灶，提示對T2/T3 期患者選擇 性的應用腹腔鏡探查具有一定價值。 18 肝門部膽管癌-姜洪池教授 手術切除成果與爭議手術切除成果與爭議 “手術禁區(qū)”； R0切除率增加； 并發(fā)癥和死亡 率下降； 長期生存率增加 術前膽道

11、引流； 肝切除范圍； 聯(lián)合血管切除； 淋巴清掃范圍； 肝移植 手術 手術仍然是目前治愈肝門膽管癌的唯一希望 19 肝門部膽管癌-姜洪池教授 手術并發(fā)癥手術并發(fā)癥 感染（50%80%） 圍手術期 主要并發(fā)癥 出血 膽瘺 肝衰竭 20 肝門部膽管癌-姜洪池教授 提高根治率手術的體會提高根治率手術的體會 1、積極手術探查 2、改進探查方法 3、肝門血管脈絡化中的綜合無血術野技術 4、聯(lián)合臟器切除 21 肝門部膽管癌-姜洪池教授 術后復發(fā)術后復發(fā) 復發(fā)率：高達50%75% 常見復發(fā)部位：括肝門，肝實質(zhì)及腹膜 復發(fā)的中位時間：1243個月 22 肝門部膽管癌-姜洪池教授 聯(lián)合肝大部分切除術聯(lián)合肝大部分切

12、除術 以往觀點：BismuthCodette型以上則行聯(lián)合肝切除 近年觀點：主張將聯(lián)合肝切除術作為治療本病的基本策略 1、選擇性的聯(lián)合肝葉切除； 2、手術效果與損傷兼顧。 23 肝門部膽管癌-姜洪池教授 聯(lián)合肝切除策略聯(lián)合肝切除策略 彭淑牖教授推薦切除策略 左外葉和左內(nèi)葉肝段膽管 左半肝、尾狀葉、膽管切除 左外左內(nèi)葉、右前葉肝段膽管 左三葉、尾狀葉、膽管 右前葉、右后葉、左內(nèi)葉肝段膽管 右三葉、尾狀葉、膽管切除；考慮術前 門靜脈栓塞 左內(nèi)葉肝段膽管 左內(nèi)葉、尾狀葉、膽管切除 右前葉肝段膽管 右前葉、尾狀葉、膽管切除 左內(nèi)葉、右前葉肝段膽管 左內(nèi)葉、右前葉、尾狀葉、膽管切除 匯合部膽管或尾狀葉膽

13、管 尾狀葉、膽管切除 肝總管未累及匯合部 肝外膽管切除 肝左葉、肝右葉二級以上肝段膽管 全肝切除加肝移植 癌腫累計范圍切除范圍 24 肝門部膽管癌-姜洪池教授 b型向右前葉侵潤廣泛時 左三葉加尾狀葉切除 或該區(qū)域膽管切除不能重建 聯(lián)合肝切除策略聯(lián)合肝切除策略 當發(fā)生肝門部膽管癌時尾狀葉首當其沖，因此我們將 聯(lián)合尾狀葉切除作為手術的基本策略，收到良好效果。 BismuthCodette 分型 手術策略 、型 肝門部膽管切除加尾狀葉切除 a 型由肝門部向右后葉膽管 肝右葉加尾狀葉切除 分支進展，未累及左膽管根部 a 型浸潤左肝管根部； 肝右三葉加尾狀葉切除 或型 25 肝門部膽管癌-姜洪池教授 淋

14、巴結清掃淋巴結清掃 肝門部膽管癌常見區(qū)域淋巴結轉移，是影響術后生存率的重要預 后因素。 Kitagawa等對110例施行了聯(lián)合淋巴結清掃的手術切除患者進行 了評估。 無淋巴結轉移 區(qū)域淋巴結轉移 47%47% 35%35% 17%17% 腹主動脈旁淋巴 結轉移 五年生存率五年生存率30%30% 五年生存率五年生存率15%15% 五年生存率五年生存率12%12% 26 肝門部膽管癌-姜洪池教授 門靜脈切除和重建門靜脈切除和重建 門靜脈切除和重建治療效果存在爭議。 三種觀點： 1、作”整塊切除”，常規(guī)門靜脈切除和重建； 2、根據(jù)門靜脈受累情況選擇性行門靜脈切除和重建； 3、門靜脈切除不能提高生存率

15、和R0切除率，不主張行門 靜脈切除。 27 肝門部膽管癌-姜洪池教授 手術治療結果手術治療結果 1、R0切除率增加 2、五年生存率增加 3、手術死亡率和并發(fā) 癥下降 總體圍手術期外 科治療水平提高 28 肝門部膽管癌-姜洪池教授 姑息性治療姑息性治療 大多數(shù)肝門部膽管癌患者并沒有接受手術治療的機會，大多數(shù)肝門部膽管癌患者并沒有接受手術治療的機會， 解除膽道梗阻成為主要治療目的，主要包括解除膽道梗阻成為主要治療目的，主要包括膽腸吻合旁路膽腸吻合旁路 手術手術、內(nèi)鏡膽道引流內(nèi)鏡膽道引流和和經(jīng)皮肝穿刺膽道引流經(jīng)皮肝穿刺膽道引流。 有效，并發(fā)癥相對有效，并發(fā)癥相對 較多，適用于晚期較多，適用于晚期 患

16、者，無法接受膽患者，無法接受膽 道支架患者道支架患者 內(nèi)鏡膽道內(nèi)鏡膽道 引流引流 經(jīng)皮肝穿刺經(jīng)皮肝穿刺 膽道引流膽道引流 膽腸吻合旁路膽腸吻合旁路 手術手術 安全，有效廉安全，有效廉 價，應用廣泛價，應用廣泛 有效，相對安全，有效，相對安全， 適用于無法內(nèi)鏡適用于無法內(nèi)鏡 膽道引流時膽道引流時 29 肝門部膽管癌-姜洪池教授 肝門膽管癌支架引流肝門膽管癌支架引流 金屬支架長期通 暢率和相對成本效 益比塑料支架高， 金屬支架能保持通 暢長達9個月，尤其 于不可切除性腫瘤 患者。 30 肝門部膽管癌-姜洪池教授 姑息性治療姑息性治療 光動力療法（Photodynamic therapy，PDT） 已經(jīng)作為肝門膽管癌的主要姑息性治療手段作用： 利于膽道減壓 改善生存期優(yōu)于單純應用膽道支架 31 肝門部膽管癌-姜洪池教授 肝移植肝移植 優(yōu)勢：達到R0切除 缺點：長期生存率低（五年生存率約30%） 復發(fā)率高（約53%） 供肝缺乏、價格昂貴 近期研究：通過對患者的嚴格選擇和聯(lián)合術前新 輔助治療，治療HCC可以得到良好效果，但仍需要進 一步驗證。 32 肝門部膽管癌-姜洪池教授 結結 論論 1、手術切除仍是唯一希望。 2、聯(lián)合肝切除術，提高了R0切除率，改善了肝門 膽管癌的預后。 3、選擇性的術前膽道引流，門靜脈栓塞和腹腔鏡 檢查可以提高手