缺氧缺血性腦病

1、常見缺氧缺血性腦損傷類型常見缺氧缺血性腦損傷類型 足月兒足月兒 新生兒缺氧缺血性腦病新生兒缺氧缺血性腦病 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒 腦室旁白質(zhì)損傷腦室旁白質(zhì)損傷 新生兒缺氧缺血性腦病新生兒缺氧缺血性腦病 圍產(chǎn)期缺氧窒息導致的缺氧缺圍產(chǎn)期缺氧窒息導致的缺氧缺 血性損害血性損害 特征性的病理生理過程及病理特征性的病理生理過程及病理 改變改變 臨床可出現(xiàn)一系列腦病表現(xiàn)臨床可出現(xiàn)一系列腦病表現(xiàn) 部分患兒留有不同程度的神經(jīng)部分患兒留有不同程度的神經(jīng) 系統(tǒng)后遺癥系統(tǒng)后遺癥 我國我國新生兒缺氧缺血性腦病新生兒缺氧缺血性腦病 診斷標準診斷標準 19891989年年 首次制定首次制定 （濟南）（濟南） 19961996年年

2、 修訂修訂 （杭州）（杭州） 20042004年年 修訂修訂 （長沙）（長沙） 缺氧病史缺氧病史 母親母親 胎盤胎盤 臍帶臍帶 胎兒新生兒胎兒新生兒 產(chǎn)前產(chǎn)前 產(chǎn)時產(chǎn)時 產(chǎn)前產(chǎn)前產(chǎn)時產(chǎn)時 產(chǎn)后產(chǎn)后 2020 3535 3535 1010 缺缺 氧氧 產(chǎn)科病史產(chǎn)科病史 有明確的可導致胎兒宮內(nèi)窘迫的有明確的可導致胎兒宮內(nèi)窘迫的 異常病史異常病史 嚴重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)嚴重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn) 胎心胎心100100次，持續(xù)次，持續(xù)5 5分鐘以上分鐘以上 羊水羊水IIIIII度污染度污染 出生時有重度窒息出生時有重度窒息 ApgarApgar評分評分 1 1分鐘分鐘 3 3分分 延續(xù)至延續(xù)至5 5分鐘時

3、仍分鐘時仍 5 5分分 出生時臍動脈血氣出生時臍動脈血氣 pH 7.00pH 7.00 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征 出生后不久出現(xiàn)出生后不久出現(xiàn) 持續(xù)至持續(xù)至2424小時以上小時以上 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 意識改變意識改變 ( (過度興奮、嗜睡、昏迷過度興奮、嗜睡、昏迷) ) 肌張力異常肌張力異常( (增高或減弱增高或減弱) ) 原始反射異常原始反射異常( (吸吮、擁抱反射減弱或消失吸吮、擁抱反射減弱或消失) ) 驚厥驚厥 腦干癥狀腦干癥狀( (呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反 應(yīng)遲鈍或消失應(yīng)遲鈍或消失) ) 顱壓高顱壓高（前囟張力增高）前囟張力增高） HIE H

4、IE 臨床分度臨床分度 分度分度 輕度輕度 中度中度 重度重度 意識意識 興奮抑制興奮抑制 嗜睡嗜睡 昏迷昏迷 交替交替 肌張力肌張力 正?；蛏哉；蛏?減低減低 松軟，或間歇松軟，或間歇 增高增高 性伸肌張力增高性伸肌張力增高 原始反射原始反射 擁抱擁抱 活躍活躍 減弱減弱 消失消失 吸吮吸吮 正常正常 減弱減弱 消失消失 驚驚 厥厥 可有肌陣攣可有肌陣攣 常有常有 有，可呈持續(xù)狀有，可呈持續(xù)狀 態(tài)態(tài) 分度分度 輕度輕度 中度中度 重度重度 中樞性中樞性 無無 有有 明顯明顯 呼吸衰竭呼吸衰竭 瞳孔改變瞳孔改變 正?；驍U正?；驍U ?？s小常縮小 不對稱或不對稱或 大大 擴大，對擴大，對 光反射

5、遲光反射遲 鈍鈍 EEG EEG 正常正常 低電壓，低電壓， 爆發(fā)仰制，爆發(fā)仰制， 有有癎癎樣放樣放 等電位等電位 電電 癥狀與病癥狀與病 在在7272小時小時 在在1414天內(nèi)天內(nèi) 可持續(xù)數(shù)可持續(xù)數(shù) 程程 消失，預(yù)消失，預(yù) 消失，可消失，可 周。病死周。病死 后好。后好。 能有后遺能有后遺 率高。存率高。存 癥癥 活者多有活者多有 后遺癥。后遺癥。 輔助檢查輔助檢查 協(xié)助臨床了解協(xié)助臨床了解 腦功能和結(jié)構(gòu)的變化腦功能和結(jié)構(gòu)的變化 神經(jīng)病理類型神經(jīng)病理類型 有助于判斷病情有助于判斷病情 作為估計預(yù)后的參考作為估計預(yù)后的參考 病理生理病理生理 缺缺 氧氧 全身血流再分配全身血流再分配 持續(xù)持續(xù)

6、多臟器損傷多臟器損傷 心心 腦腦 腎腎 代謝代謝 腦代謝異常腦代謝異常 能量衰竭：線粒體形態(tài)、功能異常能量衰竭：線粒體形態(tài)、功能異常 ATP ATP 乳酸乳酸 離子紊亂離子紊亂: : 細胞膜泵功能失調(diào)細胞膜泵功能失調(diào) NaNa 、 、CaCa 進入細胞內(nèi) 進入細胞內(nèi) 水腫水腫 Ca Ca 超載 超載 化驗化驗 缺氧酸中毒程度：血氣缺氧酸中毒程度：血氣 生化生化 電解質(zhì)電解質(zhì): Na: Na Ca Ca 臟器功能臟器功能: : 心心 腎腎 腦腦 腦功能檢查腦功能檢查 腦電圖腦電圖 在生后在生后1 1周內(nèi)檢查周內(nèi)檢查 表現(xiàn)表現(xiàn) 腦電活動延遲腦電活動延遲 ( (落后于實際胎齡落后于實際胎齡) ) 缺

7、乏變異缺乏變異 異常放電異常放電 背景活動異常背景活動異常 ( (低電壓低電壓 爆發(fā)抑制爆發(fā)抑制) ) EPEP（誘發(fā)電位）（誘發(fā)電位） 特定神經(jīng)傳導通路功能活動特定神經(jīng)傳導通路功能活動 腦干聽覺誘發(fā)電位（腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEPBAEP ABRABR） 視覺誘發(fā)電位視覺誘發(fā)電位 （VEPVEP） 軀體感覺誘發(fā)軀體感覺誘發(fā) 電位（電位（SEP)SEP) 神經(jīng)病理神經(jīng)病理 恢復(fù)恢復(fù) 早期：腦水腫早期：腦水腫 出血出血 神經(jīng)元不可逆損傷神經(jīng)元不可逆損傷 后遺病變期：萎縮后遺病變期：萎縮 囊腔囊腔 影像學檢查影像學檢查 在活體上直觀腦結(jié)構(gòu)的變化在活體上直觀腦結(jié)構(gòu)的變化 方法選擇方法選擇 超聲超聲

8、CT MRI 病程不同階段影像特征病程不同階段影像特征 超聲超聲 CT HIE早期早期 腦水腫腦水腫 腦室邊界模糊腦室邊界模糊 腦水腫的恢復(fù)過程腦水腫的恢復(fù)過程 神經(jīng)元壞死征象神經(jīng)元壞死征象 胎兒期腦損傷胎兒期腦損傷 腦梗死腦梗死 腦萎縮性改變腦萎縮性改變 斑痕腦回斑痕腦回 腦萎縮腦萎縮 缺氧后多灶囊腔形成缺氧后多灶囊腔形成 鑒別診斷鑒別診斷 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 產(chǎn)傷產(chǎn)傷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 遺傳代謝性疾病遺傳代謝性疾病 先天腦發(fā)育異常先天腦發(fā)育異常 腦組織炎癥反應(yīng)腦組織炎癥反應(yīng) 病例資料病例資料 男嬰男嬰 4 4天天1111小時轉(zhuǎn)入小時轉(zhuǎn)入 孕孕40 W 4

9、0 W 出生體重出生體重2600 g Apgar 10_10_102600 g Apgar 10_10_10 生后未吃奶生后未吃奶 第二天后反應(yīng)差第二天后反應(yīng)差 生后生后5050小時突然驚厥小時突然驚厥 持續(xù)持續(xù)1010分鐘分鐘 表現(xiàn)表現(xiàn): :凝視凝視 眼角抽動眼角抽動 握拳握拳 青紫青紫 當?shù)鼗炑钱數(shù)鼗炑?Glu 1.2 mmol/lGlu 1.2 mmol/l 查體：查體： NBNA NBNA 入院入院 26 7 26 7 天天32 32 全身干燥全身干燥 脫皮脫皮 反應(yīng)差反應(yīng)差 肌張力低肌張力低 化驗化驗: : 入院后未再發(fā)生低血糖入院后未再發(fā)生低血糖 診斷診斷: :低血糖腦病低

10、血糖腦病 3939+5 +5 W 3100g W 3100g Apgar 6-10-? Apgar 6-10-? 生后生后3 3天始頻繁驚厥天始頻繁驚厥 頑固低血糖頑固低血糖 兄兄8 8個月后腦癱個月后腦癱 診斷：遺傳代謝病？診斷：遺傳代謝??？ 光滑腦畸形光滑腦畸形 早產(chǎn)兒腦室旁白質(zhì)損傷的診斷 早產(chǎn)兒有特殊的損傷形式：顱內(nèi)出血 白質(zhì)損傷 近年來進一步認識白質(zhì)損傷 腦白質(zhì)損傷是早產(chǎn)兒特有的腦損傷形式 之一，最嚴重的結(jié)局是早產(chǎn)兒腦室旁白 質(zhì)軟化（PVL），為嚴重缺血性壞死， 發(fā)病率為25%-75% 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒HIEHIE的特點的特點 T1T2 MRI 早產(chǎn)兒側(cè)腦室旁條狀影早產(chǎn)兒側(cè)腦室旁條狀影 腦

11、室周圍腦室內(nèi)出血（腦室周圍腦室內(nèi)出血（IVHIVH） 腦室旁白質(zhì)軟化（腦室旁白質(zhì)軟化（PVLPVL） 腦白質(zhì)損傷的原因1 早產(chǎn)兒腦血管發(fā)育特點：從大腦前中后 動脈長穿支在妊娠2428周出現(xiàn)，妊娠 3240周，是短穿支發(fā)育活躍期，吻合 支在妊娠32周后才開始形成。因此供應(yīng) 白質(zhì)血液的小動脈在組織結(jié)構(gòu)上未完全 發(fā)育成熟，腦血管自主調(diào)節(jié)功能不成熟， 血管壁薄，彈性差，不能及時收縮，舒 張，隨外界變化而波動，易缺血和出血。 腦白質(zhì)損傷的原因2 發(fā)育中的少突膠質(zhì)細胞前體易感性較強。 少突膠質(zhì)細胞是組成神經(jīng)纖維軸突上髓鞘 的重要成分，發(fā)育中的腦有明顯的代謝特 點，在神經(jīng)軸突髓鞘化前期及形成過程中， 分化中

12、的膠質(zhì)細胞前體對能量的需求很高， 對谷氨酸，自由基的敏感性很高，當缺血 發(fā)生時這些有害物濃度增加，會導致少突 膠質(zhì)細胞損傷，神經(jīng)纖維軸突的斷裂，其 病理結(jié)局是腦室旁白質(zhì)不同程度的損害， 甚至形成軟化灶。 腦血管的供應(yīng)腦血管的供應(yīng) 長、短穿透支長、短穿透支 腦室周圍腦室周圍 基底穿透支基底穿透支 生發(fā)基質(zhì)生發(fā)基質(zhì),過過 渡到尾狀核頭部和腦室周圍渡到尾狀核頭部和腦室周圍 34周早產(chǎn)兒窒息周早產(chǎn)兒窒息 皮質(zhì)下及腦室周圍白質(zhì)皮質(zhì)下及腦室周圍白質(zhì) 出血性梗塞出血性梗塞 1 11 1 2 2 短支短支 長支長支 基底支基底支 1 1尾狀核尾狀核 2 2豆狀核豆狀核 3 3丘腦丘腦 早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損害的分類

13、范圍：局限性 彌漫性 數(shù)量：單灶 多灶 部位：深部白質(zhì)（長穿支供血障礙） 皮層下白質(zhì)（短穿支供血障礙） 白質(zhì)損傷的演變過程 早期:急性缺血后612小時，神經(jīng)病理變化： 神經(jīng)軸突水腫，嚴重時軸突斷裂。超聲：白質(zhì) 回聲粗糙，增強。 數(shù)日后 開始組織溶解，13周囊腔形成（PVL) PVL后的細胞反應(yīng)，伴隨著小膠質(zhì)細胞的侵潤 填充，星形細胞的增殖。23月后小囊腔在超 聲影像上已不復(fù)存在。 診斷腦室旁白質(zhì)軟化的最佳時間是腦損傷后 34周，過晚會因漏診而造成臨床診斷困惑。 ） 2d，33+4W早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒，寄養(yǎng)，常規(guī)寄養(yǎng)，常規(guī)B超，再做超，再做CT， 早產(chǎn)兒腦，腦室內(nèi)出血早產(chǎn)兒腦，腦室內(nèi)出血 2d，34W

14、早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒，常規(guī)常規(guī)B超，再做超，再做CT， 早產(chǎn)兒腦，腦室內(nèi)出血早產(chǎn)兒腦，腦室內(nèi)出血 白質(zhì)損傷小兒神經(jīng)發(fā)育的預(yù)后 國外許多學者研究證實早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損 傷對遠期預(yù)后影響的嚴重性，甚至將 PVL作為預(yù)測預(yù)后的不良指標。彌散性 大片白質(zhì)嚴重損傷，不但會累及運動功 能，還會因皮質(zhì)及皮下神經(jīng)元受損，星 形膠質(zhì)細胞的遷移，增殖障礙，導致智 能，認知缺陷等。廣泛的白質(zhì)損害還會 影響小兒的感官功能。 顯示神經(jīng)纖維的走行，可觀察新生兒早期腦白質(zhì)損害和顯示神經(jīng)纖維的走行，可觀察新生兒早期腦白質(zhì)損害和 后期神經(jīng)纖維的發(fā)育，定性定量評價白質(zhì)的形態(tài)與功能后期神經(jīng)纖維的發(fā)育，定性定量評價白質(zhì)的形態(tài)與功能 A. 正常半

15、卵圓中心層面正常半卵圓中心層面FA值偽彩圖，紅色為白質(zhì)值偽彩圖，紅色為白質(zhì) FA值：部分各向異性值（值：部分各向異性值（fractional anisotropy, FA） B. 半卵圓中心白質(zhì)三維重建圖半卵圓中心白質(zhì)三維重建圖 中華圍產(chǎn) 2009,12:350-354 彌散張量成像彌散張量成像 ( (diffusion tensor imaging,DTI） A.38A.38周，周，SGASGA，2150g,2150g, 早期超聲示雙側(cè)腦室早期超聲示雙側(cè)腦室 前角旁白質(zhì)軟化前角旁白質(zhì)軟化 （箭頭示軟化灶）（箭頭示軟化灶） B.8B.8個月，個月，DTIDTI三維重建圖示三維重建圖示 白質(zhì)量少

16、，向皮層放射少，白質(zhì)量少，向皮層放射少， 右側(cè)明顯右側(cè)明顯 （箭頭示減少的部位）（箭頭示減少的部位） A.31A.31周周, ,早產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒，2000g2000g，早期超聲示早期超聲示 腦室周圍腦室周圍-腦室內(nèi)出血腦室內(nèi)出血級和腦積水級和腦積水, 伴左側(cè)腦室前角旁腦白質(zhì)軟化，經(jīng)伴左側(cè)腦室前角旁腦白質(zhì)軟化，經(jīng) 側(cè)腦室引流、營養(yǎng)神經(jīng)治療側(cè)腦室引流、營養(yǎng)神經(jīng)治療 （箭頭示軟化灶）（箭頭示軟化灶） C.18C.18個月，個月，DTIDTI三維重建圖，白質(zhì)豐富，三維重建圖，白質(zhì)豐富， 向皮層下放射向皮層下放射, ,僅左側(cè)額葉投射中斷僅左側(cè)額葉投射中斷 （箭頭所示）（箭頭所示） B.1B.1個月后復(fù)查超

17、聲，腦室恢復(fù)正常個月后復(fù)查超聲，腦室恢復(fù)正常 大小，白質(zhì)回聲正常大小，白質(zhì)回聲正常 （箭頭示恢復(fù)后的腦室和周圍白質(zhì)）（箭頭示恢復(fù)后的腦室和周圍白質(zhì)） 如何評價白質(zhì)損害的嚴重性 早期階段：注意強回聲的范圍及強度。 CT并不敏感。 后期階段：注意PVL形成，腦室擴大程 度，白質(zhì)容積減少的程度（超聲，CT， 核磁），早產(chǎn)兒常規(guī)作B超。 圍產(chǎn)期缺氧缺血性腦病的治療 疾病急性期綜合治療：維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 “三支持” 1維持正常的氧合狀態(tài)：檢測氧飽和度85以上，可酌 情予以不同程度的氧療，頭罩，鼻塞，CPAP通氣，必 要時人工通氣。酌情予5碳酸氫鈉糾正酸中毒，24小 時內(nèi)使血氣達正常范圍。 2維持正常循環(huán)

18、：心率，血壓維持正常范圍，據(jù)病情應(yīng) 用多巴胺25ug/kg/min，如效果不佳，可加用多巴酚 丁胺25ug/kg/min。 3維持血糖在正常高值（5mm0l/L）：以保持神經(jīng)細胞代 謝所需能源，及時檢測血糖，調(diào)整靜脈輸入G的濃度， 一般68mg/kgmin，必要時810mg/kgmin “三對癥”： 1控制驚厥：魯米那：20mg/kg/次（足月兒） 15mg/kg/次（早產(chǎn)兒），12小時后給予維持量 5mg/kg/日，必要時加用10水合氯醛0.5ml/kg， 安定0.30.5mg/kg/次。 2降顱壓：甘露醇0.25g/kg/次，間隔6小時，8小 時或12小時，酌情用。 3消除腦干癥狀：當重癥

19、腦病出現(xiàn)呼吸節(jié)律異常， 瞳孔改變，應(yīng)用納洛酮0.050.1mg/kg靜脈注射， 連用23天或至癥狀消失。 階段性治療目的及療程 生后3天：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 生后410天：營養(yǎng)腦細胞及促進腦細胞代謝，使神 經(jīng)細胞能量代謝恢復(fù)正常，受損神經(jīng)細胞修復(fù)和再 生。減少或避免遲發(fā)性神經(jīng)細胞死亡。常用16二 磷酸果糖2.5ml/kg.d靜點，胞二磷膽堿100125mg加 人5G100ml靜點，腦活素5ml加入5G50ml靜點。 10天后治療：針對重癥HIE和部分神經(jīng)恢復(fù)不理想的 中度HIE。中度HIE療程2周，中度34周。治療原則 在維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，應(yīng)用上述促進腦細胞 代謝的藥物。 后期治療： 1制

20、度性隨訪，對可能發(fā)生后遺癥的患兒定期 隨訪 ，1個月，3個月，9個月。 2綜合干預(yù)：家長與患兒多交流，促進代謝性 傳導神經(jīng)的恢復(fù)，進行康復(fù)治療。 3對有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或影像學檢查，腦電圖 檢查有明顯的腦結(jié)構(gòu)，腦發(fā)育異常者，6個月 內(nèi)繼續(xù)應(yīng)用促進腦細胞代謝，腦發(fā)育藥物46 個療程。 前瞻性治療展望 亞低溫治療：降低腦代謝率，腦部溫度下降1 度，腦的代謝率可降低5。 干細胞移植： 干細胞：一類具有復(fù)制能力的多潛能的細胞， 在一定條件下可分化為多種功能的細胞。 體內(nèi) 體外 “種子” 定向誘導，基因修飾 修復(fù)取代病 變組織 常見缺氧缺血性腦損傷類型常見缺氧缺血性腦損傷類型 足月兒足月兒 新生兒缺氧缺血性腦病新生兒缺氧缺血性腦病 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒 腦室旁白質(zhì)損傷腦室旁白質(zhì)損傷 腦代謝異常腦代謝異常 能量衰竭：線粒體形態(tài)、功能異常能量衰竭：線粒體形態(tài)、功能異常 ATP ATP 乳酸乳酸 離子紊亂離子紊亂: : 細胞膜泵功能失調(diào)細胞膜泵功能失調(diào) NaNa 、 、CaCa