醫(yī)院感染管理制度大全

1、醫(yī)院感染管理制度1、建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管 理科、科室醫(yī)院感染管理小組） ，認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳 染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施細則 、醫(yī)院感染 管理辦法及消毒技術規(guī)范等有關規(guī)定，并認真履行各項職責， 制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應急程序與措施。2、醫(yī)院要根據有關規(guī)定制定醫(yī)院感染的診斷、 預防、消毒、滅菌、 隔離與醫(yī)療廢物管理等工作程序。3、醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)督方案、對策、措施、效 果評價和登記報告制度， 并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質量管理與 考核的重要內容 。4、醫(yī)院要加強消毒隔離工作，做好病房注射室、病房處置室、口 腔科

2、、手術室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管 理與監(jiān)測工作。5、醫(yī)院感染管理部門協(xié)同有關科室監(jiān)督、執(zhí)行抗菌藥物臨床應 用指導原則。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超 常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預， 提高抗菌藥物臨 床合理應用水平。6、應當按照醫(yī)療廢物管理條例 、醫(yī)療衛(wèi)生機構廢物管理辦 法、醫(yī)療廢物的分類的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療 廢物流失、泄露、擴散和意外事故的應急方案。7、醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染控制培訓教育制度，定期對醫(yī)院在職職 工和新職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓。醫(yī)院感染管理委員會會議制度1. 醫(yī)院感染管理委員會會議召開的目的，是及

3、時發(fā)現醫(yī)院在醫(yī)療活 動中存在的醫(yī)院感染問題， 正確給予指導， 增強醫(yī)院感染管理工作的 科學性、預見性，針對各部門反饋的信息，協(xié)調工作，保障醫(yī)療質量 和醫(yī)療安全。2. 醫(yī)院感染管理委員會每季度召開一次例會，研究、協(xié)調和解決有 關醫(yī)院感染管理方面的重大事項。會議由（醫(yī)院）感染委員會主任主 持，全體委員參加。3. 醫(yī)院感染管理委員主要議定的事項：（ 1） 根據有關的法律、法規(guī)，制訂全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和管 理制度；（2） 參與醫(yī)院消毒藥、械的購入，并對其購入、使用、保管進行 監(jiān)督管理；（ 3） 對照醫(yī)院感染控制的標準，對醫(yī)院的擴建、改建和新建提出 建設性意見；（ 4） 對醫(yī)院感染管理科擬定的全院感

4、染管理工作計劃進行審定， 對其工作進行考評；（5） 遇到緊急問題和突發(fā)事件隨時召開會議，討論處理措施及應 急預案。4. 每次會議均有記錄，保存 3 年。醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度1. 臨床醫(yī)師發(fā)現所經管的病人出現醫(yī)院感染時，須及時填寫“醫(yī)院感 染病例報告卡 （登記表 ）”，并于兩天內報告醫(yī)院感染管理科或相應職 能科室。出院時應在病歷首頁“院內感染名稱”欄上填寫醫(yī)院感染部 位的診斷。2. 醫(yī)院感染專職人員至少每 2 天一次下到病房和微生物室查閱、 收集、 核實感染病例。確系醫(yī)院感染后填寫“醫(yī)院感染病例登記表” 。3. 醫(yī)院感染專職人員每周到病案室查閱所有的出院病歷，發(fā)現醫(yī)院感 染病例漏報應及時進行登記

5、，并反饋給漏報科室。4. 各病區(qū) （科室 ）加強環(huán)境衛(wèi)生學的自檢工作，每月定期做好七項標本 的監(jiān)測 （滅菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物體表面、工作人 員手、空氣、紫外線燈管 ）。特殊科室加強特殊項目的監(jiān)測 （如：供應 室對高壓鍋的監(jiān)測、血透室對透析器、透析液的監(jiān)測等 ）。5. 醫(yī)院感染專職護士每月對重點病區(qū) （科室 ）（如：供應室、血透室、手 術室、產房、愛嬰區(qū)、外科病區(qū)、監(jiān)護病房、治療室等 ） 進行微生物 學監(jiān)測，非重點科室每季度監(jiān)測一次。6. 為有效地控制醫(yī)院感染，醫(yī)院感染管理專職人員應每月對本院住院 病人的醫(yī)院感染發(fā)病情況進行統(tǒng)計及流行病學分析， 內容包括全院的 醫(yī)院感染發(fā)病率、

6、各病區(qū)（科室）的醫(yī)院感染率， 各部位的感染發(fā)生率， 全院及各科室的醫(yī)院感染病例漏報率， 以及醫(yī)院感染易感因素、 醫(yī)院 感染病原體分布及藥敏試驗結果、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測等項目的統(tǒng) 計、分析。7. 醫(yī)院感染專職人員每月把統(tǒng)計分析出來的結果及時反饋給各科室， 并及時上報給主管院長和有關部門如醫(yī)務科、 護理部等， 并幫助不合 格的科室查找原因，提出控制措施。8. 每月的醫(yī)務例會上主管院長應在會上通報上個月全院醫(yī)院感染的 情況，并提出進一步的要求。9. 一周內發(fā)現同一病區(qū) （科室 ），發(fā)生三例同種病原體引起的感染，病 區(qū)應在 24 小時內及時上報給醫(yī)院感染管理科或相應職能部門，并進 一步做病原體的分型鑒

7、定。 如確定為醫(yī)院感染暴發(fā)流行， 醫(yī)院感染管 理科或相應職能部門應在 24 小時內上報給醫(yī)院管理委員會或小組， 同時上報上一級衛(wèi)生行政部門。醫(yī)院感染管理委員會 （小組 ）要立即召 開緊急會議，制定措施。10. 醫(yī)院感染專職人員以及各病區(qū) （科室 ）如監(jiān)測出滅菌物品、消毒物 品、使用中的消毒液等出現不合格的情況時應在 24 小時內查找原因， 并上報醫(yī)院感染管理委員會 （或小組 ）及時制定整改措施。1. 各病區(qū) （科室）的醫(yī)院感染管理小組要做好科室醫(yī)院感染的日常監(jiān)測 工作。醫(yī)院感染在職教育與培訓制度一、對醫(yī)院感染科專業(yè)人員必須加強在職教育，提高醫(yī)院感 染專職人員的業(yè)務素質，每季專題講座外出學習一次

8、。二、對醫(yī)院感染監(jiān)控員的培訓。由各臨床科室挑選有實際工作經驗、 有威信的醫(yī)師和護師擔任醫(yī)院感染監(jiān)控員，由醫(yī)院感染 科對他們進行定期業(yè)務培訓。三、做好全員醫(yī)院感染知識再教育， 每年對全院醫(yī)務人員進行醫(yī)院感 染知識普及教育， 強化醫(yī)院感染預防意識。 培訓方式可采用學習醫(yī)院 感染管理的文件、書刊或講義，觀看醫(yī)院感染控制教學錄像片，請專 家作專題講座，舉辦學術報告，醫(yī)院感染知識考試等。四、凡在臨床科室任總住院醫(yī)師或即將晉升主治醫(yī)師者， 均應到醫(yī)院 感染科短期學習一周。五、新分配來院的醫(yī)護人員在崗前教育課程中應接受醫(yī)院感染知識培 訓，未經培訓不得上崗。六、有針對性的開展各種專業(yè)培訓班，對其他人員進行培訓

9、。如醫(yī)生 抗生素學習班、護士消毒滅菌學習班、 行政人員醫(yī)院感染管理學習班、 清潔工的保潔培訓等。醫(yī)院感染管理監(jiān)測制度1. 感染管理辦公室必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測， 以掌握本院醫(yī)院感 染 發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥 性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據。2. 醫(yī)院感染管理辦公室應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān) 測。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理 委員會書面匯報和反饋。3. 每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調查，調查樣本 量應不少于每年監(jiān)測人數的 10，漏報率低于 20。4. 對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。5.

10、 有條件的醫(yī)院可開展目標性監(jiān)測。監(jiān)測目標應根據本院的特點、 醫(yī)院感染的重點和難點決定。6. 對重點部位醫(yī)院感染（呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致尿路 感染、血管內導管所致血行感染、手術部位感染）制定監(jiān)控指標。7. 消毒滅菌效果的監(jiān)測醫(yī)院必須對消毒、 滅菌效果定期進行監(jiān)測。 滅菌效果合格率必須達到100，不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行醫(yī)院消毒技術規(guī)范。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī) 療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品，應符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準8. 環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。手術 室、重癥監(jiān)護病房、產房、母嬰室、新生兒病房、

11、骨髓移植病房、血 液透析室、消毒供應中心、感染性疾病科、檢驗科。醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度1、按國家衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法的要求，對本醫(yī)院內發(fā)生3例同種同源或 5 例以上臨床癥候群相似或懷疑有相同感染源感染的， 各臨床醫(yī)院感染管理小組必須立即報告院感科。2、醫(yī)院感染管理科接到報告應于 2 小時內報告主管院長，協(xié)調醫(yī)務 處、護理部、檢驗科等相關部門參與調查及救治工作。3、經調查證實發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時， 醫(yī)院應于 12 小時內報告當地衛(wèi) 生行政管理部門及疾控部門。4、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調查，對感染病人進行隔離并 采取相應消毒措施，切斷感染途徑。5、確診為傳染病的病例，按傳染病防治法有關規(guī)定進

12、行管理和 報告。6、醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，證實流行或暴 發(fā)計算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，確定傳播途徑， 制定、組織、落實控制措施，分析調查資料，寫出調查報告。7、調查報告及時報主管院長，以便進一步采取措施，降低醫(yī)院感染造成的危害。8、其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應對本院同類潛在危險因 素進行調查并采取相應措施。醫(yī)院感染的消毒隔離制度1. 醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī) 療用品必須滅菌； 接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。 用過的醫(yī)療 器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染 癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先

13、消毒，徹底清洗干凈，再消毒或 滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。2. 根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕 物品滅菌首選物理滅菌法；手術器械及物品、各種穿刺針、注射器等 首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種 導管、精密儀器、 人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌 等，內窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或 2戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物 理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學方法。3. 化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、 低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方 法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時

14、注意有效濃度，并按要求 進行監(jiān)測。更換滅菌劑時， 必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌 處理。4. 病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、 管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒， 用畢終末消毒并干燥保存于消 毒物品柜內。濕化瓶應為滅菌水， 每日更換或消毒。 呼吸機的螺紋管、 濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。5. 手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部 消毒技術規(guī)范（2002 年版）。消毒藥械管理制度1. 醫(yī)院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。2. 醫(yī)院感染管理科（辦公室）按照國家有關規(guī)定，對擬購入的消毒、 滅菌藥械的資質進行審核，并具體負責醫(yī)院消毒

15、、滅菌藥械的購入、 存儲和使用進行監(jiān)督、檢查和指導3. 醫(yī)院感染管理科負責對消毒、 滅菌藥械使用效果進行抽查， 對存在 的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。4. 采購部門應根據臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的對審核意見進 行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質量。5. 醫(yī)院必須建立消毒、 滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負 責。6. 醫(yī)院自配消毒藥時，應建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配 制日期、有效日期、操作人姓名等內容，并嚴格按照無菌技術操作程 序和所需濃度配制。7. 醫(yī)院使用消毒器械時也應建立使用登記冊， 登記消毒對象、 消毒時 間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結果

16、以備查驗。8. 使用部門應嚴格按照消毒、 滅菌藥械的使用范圍、 方法、注意事項； 掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、 影響因素等，發(fā)現問題及時報告醫(yī)院感染管理科。9. 禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械 一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1. 醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購， 臨床科室不得自 行購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。2. 醫(yī)院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購 管理、臨床應用和回收處理的監(jiān)督檢查職責。3. 醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復印件應在醫(yī)院感染管理 辦公室備案，即醫(yī)療器械生產許可證、醫(yī)

17、療器械產品注冊證 醫(yī)療器械經營許可證 ，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記 制度。4. 在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、 發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業(yè)和經營企業(yè)相一致， 查驗每箱 （包）產品的檢驗合格證， 內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國 家標準，進口產品應有中文標識。5. 醫(yī)院設置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房， 建立出入庫登記制度， 按 失效期的先后存放于陰涼干燥、 通風良好的物架上， 禁止與其它物品 混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放到臨床使 用。6. 臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查， 若發(fā)現包裝標識不符 合標準，包裝有破損、過

18、效期和產品有無不潔等不得使用；若使用中 發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規(guī)定 詳細記錄現場情況， 必須及時留取樣本送檢， 均應及時報告醫(yī)院感染醫(yī)院感染的分級防護管理制度1. 根據衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范及消毒技術規(guī)范制定以下 內容：1.1 工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、白衣，必要時戴口罩、手 套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩）。1.2 工作人員的發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、 化學燒傷及時報告醫(yī) 院感染管理辦公室應立即報告醫(yī)院感染管理辦公室。1.3 在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施， 防止因消毒操 作不當可能造成的人身傷害。2. 各類人員均應嚴格執(zhí)行醫(yī)院感

19、染管理制度，做好個人防護和公共 環(huán)境的保護， 完成操作或離開工作區(qū)域時應及時摘手套， 嚴禁工作人 員穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。3. 醫(yī)院感染實行分級防護的原則3.1 基本防護適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、 發(fā)熱門 （ 急）診以外的從事診療工作的醫(yī) 護技人員防護配備：白大衣、工作褲、內層圓領工作服、工作鞋、戴 工作帽和醫(yī)用口罩。防護要求：按照標準預防的原則。3預防重點部位醫(yī)院感染的制度1. 呼吸機相關性肺炎1.1 嚴格執(zhí)行人工機械通氣的適應癥， 只有在必須時才能使用， 早用 脫機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。1.2 有人工機械通氣操作指南、 護理規(guī)范及相關感染的控制方法， 并 對相關人員進行培

20、訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。1.3 對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規(guī)程。1.4 重復使用的呼吸回路管道、 霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換12次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。1.5 聯(lián)接呼吸機的管道上的冷凝水應及時引流、 傾去，并有制度保證。1.6 定期進作重點部位病原學檢查，在符合“呼吸機相關性肺炎”診 斷標準時，應在 4 小時內獲得抗菌藥治療， 72 小時無效重復病原學檢 查。1.7 有完整的操作與觀察處置記錄。1.8 有呼吸機相關性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分 析與反饋。2. 血管內導管所致血行感染2.1 嚴格執(zhí)行留置血管內導管的適應癥， 只

21、有在必須時才能使用， 并 盡早拔除。2.2 有留置血管內導管 （尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管） 的操 作指南、 護理規(guī)范及相關感染的控制方法， 并對相關人員進行培訓與 授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。2.3 應用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、 弄臟時，能及時更換。2.4 三通鎖閉保持清潔，發(fā)現污垢或殘留血跡時，能及時更換。2.5 定期進作重點部位病原學檢查， 在符合“血管內導管所致血行感 染”診斷標準時，應在 4 小時內獲得抗菌藥治療， 72 小時無效重復 病 原學檢查。2.6 有完整的操作與觀察處置記錄。2.7 有導管相關血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分

22、 析與反饋。3. 留置導尿管所致尿路感染3.1 嚴格執(zhí)行留置導尿管的適應癥， 只有在必須時才能使用， 并盡早 拔除。3.2 有留置導尿管的操作常規(guī)、 護理規(guī)范及相關感染的控制方法， 并 對相關人員進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。3.3 插管時應注意無菌操作， 動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管， 并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。3.4 導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。 應保持尿流不受阻斷的引 流。3.5 不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水 平，不接觸地面3.6 保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。3.7 定期進作重點部位病原學檢查， 采集尿標本作培養(yǎng)時， 應在導尿 管遠端接

23、口處用無菌空針抽取尿液， 在符合“留置導尿管所致尿路感 染”診斷標準時，應及時獲得治療， 72 小時無效重復病原學檢查。3.8 有完整的操作、觀察與處置記錄。3.9 有留置導尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān) 測、分析與反饋。4. 手術部位感染4.1擇期手術病人，術前住院日應少于3天，I切口手術前有感染癥狀的應暫緩手術。4.2 如無指征，應術前洗澡，并使用抗菌皂。4.3 避免不必要的術前備皮。 或在手術當天或手術室內備皮。 備皮采 用不損傷皮膚的脫毛方法。4.4 嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則 中有關圍手術期預防性 抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。4.5 有手術切口護理和引流

24、的操作規(guī)程， 并嚴格實施；換藥應嚴格無 菌操作技術。4.6按照手術風險程度（NNIS）分級登記手術術后感染，有手術部位 感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。5. 血液凈化（逶析）相關感染5.1 嚴格執(zhí)行血液凈化（逶析）的適應癥，只有在必須時才能使用。5.2 有血液凈化（逶析）的操作指南、護理規(guī)范及相關感染的控制方 法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。5.3 血液透析機與水處理設備應符合國家產品質量規(guī)定的要求。5.4 嚴格按照血液透析器及管路產品說明使用，對可重復使用的產品， 有嚴格的操作與檢測規(guī)范， 定期進行病原學檢查， 有完整的監(jiān)測記錄5.5 有完整的血液

25、凈化所致的相關感染應急管理預案與處理程序。5.6 透析液的配制符合要求， 透析用水化學污染物、 透析液細菌及內 毒素檢測達標。5.7 有血液凈化（逶析）所致相關感染（發(fā)病率、 病原菌及其耐藥性） 的監(jiān)測、分析與反饋。預防重點部位醫(yī)院感染制度1. 呼吸機相關性肺炎1.1 嚴格執(zhí)行人工機械通氣的適應癥， 只有在必須時才能使用， 早用 早脫機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。1.2 有人工機械通氣操作指南、 護理規(guī)范及相關感染的控制方法， 并 對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。1.3 對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規(guī)程。1.4 重復使用的呼吸回路管道、 霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求

26、， 每周更換12次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。1.5 聯(lián)接呼吸機的管道上的冷凝水應及時引流、 傾去，并有制度保證。1.6 定期進作重點部位病原學檢查，在符合“呼吸機相關性肺炎”診斷標準時，應在 4 小時內獲得抗菌藥治療， 72 小時無效重復病原學檢 查。1.7 有完整的操作與觀察處置記錄。1.8 有呼吸機相關性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。2. 血管內導管所致血行感染2.1 嚴格執(zhí)行留置血管內導管的適應癥， 只有在必須時才能使用， 并 盡早拔除。2.2 有留置血管內導管 （尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管） 的操 作指南、 護理規(guī)范及相關感染的控制方法， 并對

27、相關人員進行培訓與 授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。2.3 應用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、 弄臟時，能及時更換。2.4 三通鎖閉保持清潔，發(fā)現污垢或殘留血跡時，能及時更換。2.5 定期進作重點部位病原學檢查， 在符合“血管內導管所致血行感 染”診斷標準時，應在 4 小時內獲得抗菌藥治療， 72 小時無效重復 原學檢查。2.6 有完整的操作與觀察處置記錄。2.7 有導管相關血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分 析與反饋。3. 留置導尿管所致尿路感染3.1 嚴格執(zhí)行留置導尿管的適應癥， 只有在必須時才能使用， 并盡早 拔除。3.2 有留置導尿管的操作常規(guī)、 護理規(guī)

28、范及相關感染的控制方法， 并 對相關人員進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。3.3 插管時應注意無菌操作， 動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管， 并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。3.4 導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。 應保持尿流不受阻斷的引 流。3.5 不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水 平，不接觸地面。3.6 保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。3.7 定期進作重點部位病原學檢查， 采集尿標本作培養(yǎng)時， 應在導尿 管遠端接口處用無菌空針抽取尿液， 在符合“留置導尿管所致尿路感 染”診斷標準時，應及時獲得治療， 72 小時無效重復病原學檢查。3.8 有完整的操作、觀察與處置記

29、錄。3.9 有留置導尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān) 測、分析與反饋。4. 手術部位感染4.1擇期手術病人，術前住院日應少于3天，I切口手術前有感染癥 狀的應暫緩手術。4.2 如無指征，應術前洗澡，并使用抗菌皂。4.3 避免不必要的術前備皮。 或在手術當天或手術室內備皮。 備皮采 用不損傷皮膚的脫毛方法。4.4 嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則 中有關圍手術期預防性 抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。4.5 有手術切口護理和引流的操作規(guī)程， 并嚴格實施；換藥應嚴格無 菌操作技術。4.6按照手術風險程度（NNIS）分級登記手術術后感染，有手術部位 感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）

30、的監(jiān)測、分析與反饋。5. 血液凈化（逶析）相關感染5.1 嚴格執(zhí)行血液凈化（逶析）的適應癥，只有在必須時才能使用。5.2 有血液凈化（逶析）的操作指南、護理規(guī)范及相關感染的控制方 法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。5.3 血液透析機與水處理設備應符合國家產品質量規(guī)定的要求。5.4 嚴格按照血液透析器及管路產品說明使用，對可重復使用的產 品，有嚴格的操作與檢測規(guī)范， 定期進行病原學檢查， 有完整的監(jiān)測記錄5.5 有完整的血液凈化所致的相關感染應急管理預案與處理程序。5.6 透析液的配制符合要求， 透析用水化學污染物、 透析液細菌及內 毒素檢測達標。5.7 有血液凈化（逶析）

31、所致相關感染（發(fā)病率、 病原菌及其耐藥性） 的監(jiān)測、分析與反饋。抗菌藥物臨床應用監(jiān)督管理制度一、醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強對醫(yī)院抗菌藥物臨床應用情 況的監(jiān)督檢查。二、醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制 度。對各臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物使用量、 使用率和使用強度等 情況進行排名， 對排名情況予以公示； 對排名后位或者發(fā)現嚴重問題 的部門負責人、醫(yī)師進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報。三 、醫(yī)院組織相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點 評，并將點評結果作為臨床科室和醫(yī)務人員績效考核依據。四、醫(yī)療機構應當對出現抗菌藥物超常處方 3 次以上且無正當 理由的醫(yī)師提出警告， 限制其特

32、殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方 權；限制處方權后，仍連續(xù)出現 2 次以上超常處方且無正當理由的， 取消其抗菌藥物處方權。五、醫(yī)師出現下列情形之一的，醫(yī)療機構應當取消其抗菌藥物 處方權：（一）抗菌藥物培訓考核不合格的；（二）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；（三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；（四）開具抗菌藥物處方牟取私利的。六、藥師連續(xù) 3 次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑， 或者發(fā)現處方不適宜、 超常處方未進行干預且無正當理由的， 取消其 抗菌藥物調劑資格。七、醫(yī)師出現以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 第三十七條的規(guī)定給予警告或者責令暫定六個月以

33、 上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的， 依法追究刑事責任：（一）未取得抗菌藥物處方權或者被取消抗菌藥物處方權后仍開具 抗菌藥物處方的；（二）未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；（三）使用未經批準抗菌藥物的；（四）索取、收受藥品生產、經營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物 牟取不正當利益的；（五）違反本辦法其他規(guī)定的。八、藥師出現以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照 藥品管理法 有關規(guī)定，給予警告或者責令暫定六個月以上一年 以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，依法給子降級、撤職、開除處分；構成 犯罪的，依法追究刑事責任：（一）違反 藥品管理法 第二十六條、三十四條的規(guī)定

34、，違法 購入未經批準抗菌藥物的；（二）違反 藥品管理法 第二十七條的規(guī)定， 未調劑審核處方、 醫(yī)囑，造成患者嚴重損害的；（三）未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；（四）違反 藥品管理法 第九十條的規(guī)定，在藥品購銷、臨床 應用中牟取不正當利益的；（五）違反本辦法其他對多重耐藥菌監(jiān)測管理制度多重耐藥菌 是指對頭孢菌素類等 5 類抗生素中的 2 類及以上耐藥 者，與抗生素的濫用有關， 是引起院感死亡的主要病原菌。為了做好 多重耐藥菌的監(jiān)測與管理，保障患者的安全，特制定本制度：一、臨床醫(yī)生在接診感染性疾病患者后， 及時送檢相應的病原學標 本，并追蹤檢驗結果；二、微生物實驗室對標本進行細菌培

35、養(yǎng)、鑒定、藥敏后，如發(fā)現多 重耐藥菌株， 立即通知所在科室和醫(yī)院感染管理科， 并及時發(fā)出書面 報告。三、一旦檢出受感染者，所在病區(qū)及時對患者進行接觸隔離，并嚴 格做好消毒隔離措施，對MRSA、VRE、泛耐藥或全耐藥感染的患者 嚴格實施單間隔離，對其他多重耐藥菌實行床邊隔離。四、醫(yī)院對新入院及轉入院的每一位感染性疾病患者進行耐藥菌培 養(yǎng)及監(jiān)測，及早診斷和排除多重耐藥菌感染，確診一個隔離一個。隔離期間限制病人活動范圍，在隔離間或床頭粘貼接觸隔離標識， 提醒 醫(yī)務人員以及家屬。五、醫(yī)務人員在接觸病人時必須戴手套，有必要時需穿隔離服，對 病人接觸或使用的醫(yī)療器械和日常用品做到嚴格消毒及專人專用。六、各

36、科室要加強抗菌藥物的合理應用，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應 用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案。七、院感管理科定期到各科室進行督查，發(fā)現問題及時反饋，認真 指導，對感染患者進行追蹤直至解除隔離。醫(yī)務人員洗手制度一、全院醫(yī)護人員在下列情況下必須認真按照“六步洗手法” 清潔洗手：（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體 的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后。（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、 體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后。（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（四）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染 物品之后。（五）當醫(yī)護人員

37、的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液 污染后。二、醫(yī)護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。三、醫(yī)護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。四、醫(yī)護人員手無可見污染物時，可以使用速干型手消毒劑消毒 雙手來代替洗手。五、醫(yī)護人員在下列情況時必須進行手消毒：（一）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前。（二）出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后。（三）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病 微生物污染的物品后。（四）雙手直接為傳染病病人

38、進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后。（五）需雙手保持較長時間抗菌活性時。六、醫(yī)護人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢 查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈， 然后使用手消毒劑消毒雙手。七、醫(yī)護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應 當洗手，一次性無菌手套不得重復使用。重點部門、科室醫(yī)院感染控制制度一、門診科醫(yī)院感染控制制度(一) 診室的一般消毒制度1、工作人員要求(1) 工作人員上崗衣帽整齊，給患者檢查及操作前后應洗手或用 消毒液擦拭。(2) 普通患者和特殊感染患者分室就診，醫(yī)護人員接觸傳染病患者后應更換診查床單，物體表面用含有效氯 500

39、1000mg/L的消毒 劑溶液消毒，醫(yī)護人員的手可用快速手消毒劑或 75%酒精擦拭I3 分鐘，流動水沖洗。(3) 無菌操作應戴口罩，嚴格執(zhí)行無菌操作技術和規(guī)程，做到一 人一針一巾一帶。2、清潔處理與空氣消毒堅持每日的衛(wèi)生清潔和月大掃除制度，診前I0分鐘開窗通風， 保持診室、換藥室、治療室的清潔整齊。(2) 每日擦拭診查床，更換床單、枕套。(3) 治療室、換藥室每日用空氣消毒機消毒，每月對空氣、物表及醫(yī)務人員的手進行培養(yǎng)一次并有記錄。3、非一次性管道的消毒(1) 非一次性胃管、吸痰管、導尿管、肛管用后分別放在含氯消 毒液內浸泡，再刷洗、晾干，送供應室滅菌后備用。(2) 霧化吸入器專人使用后，必須

40、經消毒 (螺旋管、面罩、霧化罐 各關節(jié)拆開，用消毒液浸泡后再用清水沖洗干凈、晾干備用 )方能用 于他人。4、一次性物品的處理一次性注射器、針頭、輸液器、輸液袋、 彎盤、吸氧管、胃管、導尿管、氣管插管、引流管、內窺器等，用后 分類收集，統(tǒng)一回收焚燒處理。5、各種瓶類消毒(1) 氧氣濕化瓶：持續(xù)吸氧者必須每日更換濕化瓶及無菌水，濕 化瓶用含氯消毒液浸泡，然后再用清水沖洗、晾干、備用。吸氧管專 用， 24 小時進行更換，一次性的用后進行焚燒，重復使用的用畢重 新消毒。(2) 電動吸引器、胃腸減壓器、洗胃機容器里的內容物滿后隨時 傾倒，做到每日刷洗。用畢先用消毒液浸泡消毒，再清洗干凈備用。(3) 密閉

41、引流瓶用后浸泡在消毒液內消毒，再刷洗干凈、用雙層 包布包裹，送供應室滅菌。(4) 碘伏、酒精溶液每周更換 2次，容器每周滅菌 2 次。6、器械、敷料的消毒(1) 換藥盤 (碗)、鑷子用后浸泡在消毒液內消毒，再刷洗干凈、擦 干，然后送供應室高壓滅菌。(2) 經滅菌的各種敷料桶 (紗布、棉球 )、無菌包，開封后的確效時 間為 24 小時，并注明開封日期和時間。(3) 無菌持物鉗干式保存，每 4 小時更換一次，并注明啟用日期 和時間。(二) 專科特殊消毒制度1、接診室(1) 每日用消毒液擦拭桌子、凳子等。(2) 體溫計用 75酒精浸泡消毒，指甲刀用 75酒精擦拭消毒。(3) 患者入院前檢查衣服、頭發(fā)

42、是否清潔，條件許可可用按比例 配制的酒精進行沐浴、更衣。2、婦產科(1) 患者用后的檢查床墊和漏斗等每日用消毒液擦拭一次，檢查 患者均用一次性紙墊、手套，內窺器一人一用一滅菌。(2) 檢查陰道出血患者醫(yī)生需戴無菌手套，外陰用 l 新潔爾滅棉 球消毒后方可內診。(3) 顯微鏡玻片用畢及時浸泡在消毒液內，定期測試消毒液的濃 度。(4) 內窺器用后浸泡在消毒液內消毒后清水沖凈擦干，然后送供 應室高壓滅菌。3、中醫(yī)科針灸針做到一人一穴一針，一次性使用的用后統(tǒng)一回 收進行焚燒。 重復使用的先進行高壓滅菌后再進行清潔， 然后再送供 應室進行高壓滅菌。4、眼科有流行性結膜炎時設專病診室，醫(yī)護人員操作前后必須

43、 用消毒液消毒雙手。眼壓計用后必須消毒，方能用于他人。5、門診治療室及門診其他專科的消毒同上述有關條例。二、急診科醫(yī)院感染控制制度1、醫(yī)護人員必須嚴格執(zhí)行各項消毒隔離措施， 無菌操作前衣帽整齊，戴口罩并洗手2、醫(yī)護人員如有特殊感染不得進入治療室或進行無菌操作3、進人人體組織或無菌器官的醫(yī)療器械必須滅菌， 注射器、 輸液器 應一人一針一管，用后按要求統(tǒng)一回收處理。4、凡疑為特殊感染敷料、 廢棄物及一次性無菌手套、 棉簽等醫(yī)用垃 圾應裝入黃色垃圾袋內封閉，醫(yī)院統(tǒng)一焚燒處理。5、治療室每日用空氣消毒機進行消毒，每月空氣培養(yǎng)一次（菌落應 500cfu/m3,拖布專用并有標志，每日擦拭地面；冰箱每周除霜

44、 一次，不得存放私人物品。6、治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，止血帶一人一用，用后 含氯消毒劑浸泡消毒，晾干備用。7、地面及床頭桌濕式擦拭，并濕式掃床，一桌一布，一床一套，用 后用含氯消毒劑浸泡消毒；拖布標記明確，清洗后懸掛晾干。8、碘伏、酒精注明日期和時間，每周更換 2 次，容器每周滅菌 2 次。9、無菌物品與有菌物品應分開放置， 并有明顯標志和日期， 有效期 為 l 周，開啟的無菌包有效期為 24小時，已抽取的藥液有效期為 2 小時。10、醫(yī)護人員應了解消毒劑的性能及作用，有效濃度及作用時間， 配制方法，使用中的消毒液應保持有效濃度，定期更換及監(jiān)測。11、呼吸機管路應專人專用，使用中的管

45、路定期更換，按規(guī)定進行 消毒處理。12、霧化藥杯及口服藥杯做到一用一消毒，用畢應用含氯消毒劑浸泡消毒，清洗后擦干備用13、氧氣管專用，使用中的氧氣濕化瓶每日消毒并更換無菌水，用 畢終末消毒，干燥保存。14、體溫表做到一用一消毒，用含氯消毒劑浸泡消毒后干燥保存。15、血壓計及聽診器用 75酒精擦拭，袖帶用含氯消毒劑浸泡消毒， 清洗后晾干備用。如被血液及體液污染應隨時清洗消毒。16、床單位終末消毒：(1)清理床頭桌及壁柜， 并用含氯消毒劑溶液擦拭床頭桌、 床檔 及壁柜。(2)臭氧消毒床墊及被褥。(3) 各種儀器用 75酒精擦拭并保持其備用狀態(tài)。三、治療室、注射室醫(yī)院感染控制制度(一) 操作前醫(yī)護人

46、員的準備1、操作前衣帽整齊，戴口罩、洗手，嚴格執(zhí)行各項無菌操作規(guī) 程。2、進行無菌操作前后要洗手，或用 75酒精消毒雙手，方能進 行下一項操作。3、醫(yī)護人員發(fā)生特殊感染不得進入治療室。(二) 清潔處理1、堅持每日清潔制度，定時通風，確保室內物品 (包括污物桶 ) 清潔干凈。2、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、臺面、治療車和治 療盤等。3、治療室的拖布專用并有明顯標志，地面每日用浸有消毒液的 拖布擦拭。4、每日用空氣消毒機消毒。5、每月大掃除 1 次，每月進行空氣培養(yǎng) 1 次，菌落計數 500cfu/m36、治療室護士負責冰箱每周清潔除霜 1 次，藥用冰箱不得放置 私人物品。7、靜脈注射止血

47、帶做到一人一帶，用后消毒液浸泡消毒。（三）無菌措施1、無菌、有菌物品分開放置，無菌物品有標志及滅菌日期。2、治療室護士每日清點并檢查無菌物品 （包括一次性物品有無過 期）的有效期，過期物品需要重新滅菌方能使用。3、無菌敷料桶 （紗布、棉球 ）開封后有效期為 24 小時。4、注射、治療時，應鋪無菌盤，盤內的治療巾每 4 小時更換一 次。5、抽取的藥液、開啟的無菌溶液須在 2 小時內使用，各種溶酶 不得超過 24 小時，并注明啟用時間。6、注射、采血一人一針一管，用后醫(yī)院統(tǒng)一回收焚燒處理。7、治療車物品擺放；上層為清潔區(qū)；下層為污染區(qū)。8、碘伏、酒精每周更換 2 次，容器每周滅菌 2 次。9、一次

48、性物品的處理同病房消毒隔離制度。四、換藥室醫(yī)院感染控制制度1、換藥室的清潔、一般物品及室內消毒制度同治療室。2、器械使用后先用消毒液浸泡，再刷洗、擦干送供應室高壓滅菌。3、各種治療、護理、換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷 口依次進行，特殊感染傷口 （如氣性壞疽、 破傷風等 ）應就地（診室或病 室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性 的敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。4、一切廢棄敷料放在黃色塑料袋內密封焚燒處理。5、每月大掃除，并做空氣培養(yǎng)一次。菌落計數 500cfu/m3五、普通病房醫(yī)院感染控制制度（一）空氣消毒1、經常打掃衛(wèi)生，保持清潔。每月衛(wèi)生大掃

49、除一次，包括玻璃、 墻壁、吊燈及點滴架等。2、病房采用濕式清掃，如濕式拖布、濕毛巾、濕掃帚套，以保 持空氣清潔。3、普通病房每日開窗通風，上、下午各 1次，每次 30 分鐘。4、特殊感染患者出院或死亡后，封閉病房，進行終末消毒，空 氣用臭氧消毒。5、病房、治療室、換藥室采用空氣消毒機消毒。（二）一般物品消毒1、病室、治療室、廁所拖布專用，并有明顯標記，清洗后分開放置，懸掛晾干。如擦拭血跡、嘔吐物、排泄物等用消毒液浸泡，清洗，懸掛晾干2、抹布一桌一布，掃床一床一套，用消毒液浸泡，洗滌后備用。3、患者出院后，行終末消毒，床、床頭柜、凳子用消毒液擦拭， 被褥用臭氧消毒，特殊感染被服放黃色塑料袋內，集

50、中處理，或盡量 使用一次性用品或按有關規(guī)定進行消毒處理。4、臉盆、便器用后消毒，提倡一次性容器，固定使用。5、餐具用后消毒。6、病室暖瓶每周擦洗兩次，以保持清潔光亮，瓶塞煮沸消毒。 床邊隔離患者暖瓶專用，終末進行消毒處理。7、體溫表用含氯消毒劑消毒，清洗擦干后備用。床邊隔離患者 體溫表專用。8、各種監(jiān)護儀或血壓計的袖帶每周清洗 1 次，特殊污染隨時清 潔消毒。（三）非一次性管道的消毒1、非一次性胃管、吸痰管、導尿管、肛管用后分別放在消毒液 內浸泡，再刷洗、晾干，送供應室滅菌后備用。2、霧化吸入器專人使用后，必須經消毒 （螺旋管、面罩、霧化罐 各關節(jié)拆開，用消毒液浸泡后再用清水沖洗干凈、晾干備用

51、）方能用于他人。（四）一次性物品的處理 一次性注射器、針頭、輸液器、輸液袋、彎盤、吸氧管、胃管、 導尿管、氣管插管、引流管、內窺器等，用后醫(yī)院統(tǒng)一回收進行無害化處理（五）各種瓶類消毒1、碘伏、酒精瓶每周滅菌 2 次。2、氧氣濕化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水沖洗、晾干備用。 正在應用的濕化瓶每日更換無菌水，吸氧管專用， 24 小時進行更換， 一次性的進行焚燒，重復使用的用畢重新消毒。3、藥杯用消毒液浸泡，再用清水沖洗干凈，擦干備用。4、電動吸引器、胃腸減壓器、洗胃機容器里的內容物用后隨時 傾倒，做到每日刷洗。用畢先用消毒液浸泡，再清洗干凈備用。5、密閉引流瓶用后浸泡在消毒液內消毒，再刷洗干凈、

52、用雙層 包布包裹送供應室滅菌。（六）器械、敷料的消毒1、換藥盤 （碗） 、鑷子、剪刀用后浸泡在消毒液內消毒，再刷洗 干凈、擦干送供應室高壓滅菌。2、經滅菌的各種敷料桶 （紗布、棉球 ）、無菌包，開封后的有效 時間為 24 小時，并注明開封時間。3、無菌持物鉗干式保存，每 4 小時更換 1 次，并注明起始日期 和時間。（七）床邊消毒隔離制度1、床頭要有隔離標記 （黃色布條 ）。2、操作完畢，用消毒液消毒雙手。3、餐具、藥杯等用后放消毒液中浸泡后再刷洗、晾干。4、患者接觸過的器械，用消毒液浸泡后，再送供應室處理。5、血壓表、聽診器、體溫表要單獨使用，用后消毒處理。6、手術患者需通知手術室，以采取隔

53、離措施。7、廢棄污染物放黃色塑料袋，統(tǒng)一回收焚燒處理。（八）隔離病房制度 （除床邊隔離制度外 ）1、病房門把手每日用含有效氯 1000mg/L 的消毒劑溶液擦。2、進入隔離室，穿隔離衣、戴手套、口罩和一次性鞋套。3、便器專用，排泄物按規(guī)定用含氯消毒劑進行混合浸泡，放置 2 小時后倒入下水道。4、凡乙肝患者血液、分泌物污染的器械、拖布，用含氯消毒劑 消毒后進行處理。5、患者出院后，行終末密閉消毒。嚴密隔離患者用過的被服應 焚燒處理。6、廢棄污物放入黃色塑料袋，統(tǒng)一回收焚燒處理。（九）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測 監(jiān)護室、母嬰室、新生兒病房、治療室、換藥室等每月做空氣培 養(yǎng)。定期監(jiān)測物體表面及醫(yī)護人員手。六、重

54、癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染控制制度重癥監(jiān)護病房 （ICU） 的消毒隔離除病房消毒隔離制度外還應遵守 以下規(guī)定：1、布局合理，分治療室 （區(qū)）和監(jiān)護區(qū)。治療室 （區(qū) ）內應設流動水洗手設施，監(jiān)護區(qū)每床使用面積不少于 9.5m22、每天進行空氣消毒3、患者的安置應將感染患者與非感染患者分開，特殊感染患者 單獨安置。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。4、工作人員進入 ICU 要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、 洗手，患有感染性疾病者不得進入。5、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，認真洗手或消毒，必要時戴手 套。6、注意患者各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫(yī)院 感染監(jiān)測。7、加強抗感染藥物應用

55、的管理，防止患者發(fā)生菌群失調；加強 細菌耐藥性監(jiān)測。8、加強急救設備的管理與消毒，保證各急救物品的完好，防止 交叉感染。9、嚴格探視制度，限制探視人數；探視者應更衣、換鞋、戴帽 子、口罩，與患者接觸前要洗手。10、對特殊感染或高度耐藥菌感染的患者， 嚴格執(zhí)行消毒隔離措 施。11、ICU 的空氣、物表、工作人員手每月做生物監(jiān)測 1 次， 并保存化驗單貼在監(jiān)測本上。七、高危新生兒室醫(yī)院感染控制制度（一）對工作人員的要求1、工作人員入室要求衣帽整齊，更換拖鞋。非本室人員不得隨意進入。2、工作人員如患上呼吸道感染應戴口罩，如患腸炎、痢疾、肝 炎或皮膚感染應調離新生兒室，防止交叉感染。3、工作人員進行各

56、項操作前后洗手，并用消毒液消毒雙手。（二）清潔處理與空氣消毒1、堅持每日清潔制度，定時開窗通風，保持桌面、窗臺、墻面等處的清潔整齊，每周大掃除、定期進行空氣消毒。2、嬰兒出院后更換墊子套、床圍、被套、枕套，用消毒液擦拭 小床。3、空氣培養(yǎng)每月 1 次，并監(jiān)測物體表面和醫(yī)護人員雙手。（三）物品消毒與隔離1、凡院外分娩新生兒，未消毒接生的不得進入母嬰同室與高危 新生兒室。2、產婦為澳抗陽性，新生兒進入高危室應進行床旁隔離，洗澡 護理使用單獨操作臺。3、早產兒暖箱每周更換后用 75酒精擦拭、通風、空氣消毒機 消毒，水槽每日更換水。4、嬰兒粉、眼藥水等單獨使用，一嬰一份。5、嬰兒盛奶器、小匙用后清洗干凈，壓力蒸汽滅菌或煮沸消毒。6、其他消毒隔離制度同病房和治療室。八、產房醫(yī)院感染控制制度（一）清潔處理與消毒制度1、工作人員人產房衣帽整齊，換拖鞋。2、工作人員人分娩室，必須穿手術衣褲，戴一次性口罩、帽子。 嚴格遵守各項無菌操作規(guī)程。3、產房分區(qū)明確，無菌物品與有菌物品分開放置，并有明顯標 志。4、產婦宮口開全，入產房分娩，需穿醫(yī)院衣褲，并換入室拖鞋。5、堅持每日的清潔制度，分娩室每日拖地，每晨通風30 分