類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷

1、1 引言引言 1. 1. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RARA）為慢性疾病，一旦確診需要長時間）為慢性疾病，一旦確診需要長時間 藥物治療，使用藥物包括激素，藥物治療，使用藥物包括激素，NSAIDs,NSAIDs,免疫抑制劑、生免疫抑制劑、生 物制劑等。物制劑等。 治療藥物長期使用有明顯的副作用，誤診可治療藥物長期使用有明顯的副作用，誤診可 能會導(dǎo)致正常人健康受損能會導(dǎo)致正常人健康受損 2.RA 2.RA早期未及時診斷，會導(dǎo)致病情的不斷加重，出現(xiàn)多項早期未及時診斷，會導(dǎo)致病情的不斷加重，出現(xiàn)多項 并發(fā)癥并發(fā)癥 早期、準(zhǔn)確是RA診斷的重要原則 2 定義：對稱性累及多個周圍關(guān)節(jié)為主的、 多系統(tǒng)炎癥性

2、自身免疫性疾病 基本病變：滑膜炎 （滑膜炎侵犯軟骨和骨全關(guān)節(jié)破壞） 急性期滑膜表現(xiàn)為滲出性和細(xì)胞侵潤性 發(fā)病：多發(fā)于中年女性，起病隱匿 病因：不明，可能與感染因子、遺傳傾向（ HLA-DR4HLA-DR4基因）有關(guān)。 CD4+TCD4+T細(xì)胞在發(fā)病中起重要和主要作用 3 臨床表現(xiàn) 關(guān)節(jié)表現(xiàn)： 晨僵 疼痛與壓痛 關(guān)節(jié)腫脹 關(guān)節(jié)畸形 關(guān)節(jié)外表現(xiàn) ： 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，類風(fēng)濕血管炎， 肺，血液系統(tǒng)，干燥綜合征，其他 4 晨僵 出現(xiàn)在出現(xiàn)在9595以上的以上的RARA患者；患者； 持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥成正比；持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥成正比； 是疾病活動的指標(biāo)之一；是疾病活動的指標(biāo)之一； 局限：局限： 1.1.主觀性

3、較強(qiáng)主觀性較強(qiáng) 2.2.晨僵可發(fā)生在骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、晨僵可發(fā)生在骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、SLESLE等。等。 5 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)中心是纖維素樣壞死組織和含有IGG的免疫復(fù)合物的 無結(jié)構(gòu)物質(zhì)，周圍是成纖維細(xì)胞，外周浸潤著單核、淋巴 及漿細(xì)胞，形成典型的肉芽組織 關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)腫 原因：關(guān)節(jié)腔積液；關(guān)節(jié)周圍軟原因：關(guān)節(jié)腔積液；關(guān)節(jié)周圍軟 組織炎癥；滑膜慢性炎癥后肥厚組織炎癥；滑膜慢性炎癥后肥厚 對稱性對稱性 形狀：梭形形狀：梭形 原因：原因： 1 1、滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu) ，造成關(guān)節(jié)纖維性和骨性，造成關(guān)節(jié)纖維性和骨性 強(qiáng)直強(qiáng)直 2 2、關(guān)節(jié)周圍的肌腱和韌帶損、關(guān)節(jié)周

4、圍的肌腱和韌帶損 傷傷 3 3、關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙、關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙 攣攣 關(guān)節(jié)畸形 8 天 鵝 頸 畸 形 尺 側(cè) 偏 斜 紐 扣 花 畸 形 9 骶髂關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié) 髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié) 顳下頜關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié) 頸關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié) 胸鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié) 肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié) 肘關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié) 腕關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié) 掌指關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié) 近端指近端指 間關(guān)節(jié)間關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié) 跖趾關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié) 踝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié) 跟距關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié) 掌趾關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié) 早期常累及的關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié) 晚期受影響的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié) 通常侵犯的關(guān)節(jié) 10 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 抗環(huán)瓜氨酸肽CCPCCP 血象 CRPCRP 血沉（ESRESR） 類風(fēng)濕因子（R

5、FRF） 11 局限性 RFRF陽性不一定是陽性不一定是RARA，反之，反之，RFRF陰性也不能排除陰性也不能排除RARA 感染性疾病：感染性疾?。?放療化療放療化療 新生腫瘤新生腫瘤 非感染性非感染性 疾病疾病 其他風(fēng)濕其他風(fēng)濕 性疾病性疾病 RFRF陽性陽性 肝炎，結(jié)核肝炎，結(jié)核 流行性感冒流行性感冒 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 SLE,SLE,干燥綜合征干燥綜合征 系統(tǒng)性硬化癥系統(tǒng)性硬化癥 多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎 肝硬化，肝硬化， 肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化 結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病 高球蛋白血癥高球蛋白血癥 12 抗CCPCCP抗體 2000年,荷蘭學(xué)者Schellekons等首次合成由21個 氨基

6、酸殘基組成、含瓜氨酸的環(huán)肽(CCP) 為抗原, 用ELISA 方法檢測RA 病人血清的抗CCP 抗體并 取得令人滿意的結(jié)果 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎特異而敏感的早期診斷指標(biāo)， 13 抗抗CCPCCP抗體是預(yù)示疾病發(fā)展具有侵蝕性的強(qiáng)相關(guān)指抗體是預(yù)示疾病發(fā)展具有侵蝕性的強(qiáng)相關(guān)指 標(biāo)。其陽性往往示預(yù)后欠佳，易出現(xiàn)或已出現(xiàn)骨標(biāo)。其陽性往往示預(yù)后欠佳，易出現(xiàn)或已出現(xiàn)骨 侵蝕性破壞，是侵蝕性破壞，是RARA疾病疾病嚴(yán)重性嚴(yán)重性的指標(biāo)。的指標(biāo)。 濃度的高低可有助于判斷預(yù)后，濃度高往往提示濃度的高低可有助于判斷預(yù)后，濃度高往往提示 預(yù)后不佳，發(fā)生關(guān)節(jié)侵蝕的危險大，發(fā)生其他器預(yù)后不佳，發(fā)生關(guān)節(jié)侵蝕的危險大，發(fā)生其他器 官

7、受累的機(jī)會也大大增加官受累的機(jī)會也大大增加 14 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)檢查方法 X X線線、CTCT掃描、超聲和掃描、超聲和MRIMRI掃描等掃描等 診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎首選首選的檢查方法的檢查方法 早期早期 梭形腫脹，層次不清，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙正常或略增寬梭形腫脹，層次不清，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙正?；蚵栽鰧?進(jìn)展期進(jìn)展期 關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙常呈一致性變窄，關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)侵關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙常呈一致性變窄，關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)侵 蝕性破壞，關(guān)節(jié)囊附著的關(guān)節(jié)邊緣部位出現(xiàn)小囊狀的骨缺損蝕性破壞，關(guān)節(jié)囊附著的關(guān)節(jié)邊緣部位出現(xiàn)小囊狀的骨缺損 晚期晚期 骨質(zhì)疏松顯著，但后期關(guān)節(jié)面可有明顯骨硬化

8、，纖維性或骨性骨質(zhì)疏松顯著，但后期關(guān)節(jié)面可有明顯骨硬化，纖維性或骨性 強(qiáng)直，關(guān)節(jié)畸形或錯位，手關(guān)節(jié)脫位常向尺側(cè)偏斜強(qiáng)直，關(guān)節(jié)畸形或錯位，手關(guān)節(jié)脫位常向尺側(cè)偏斜 彌漫性骨質(zhì)疏松在慢性病變中常見，因激素治療而加重。無菌性壞死彌漫性骨質(zhì)疏松在慢性病變中常見，因激素治療而加重。無菌性壞死 的發(fā)生率特別在股骨頭，亦可因用皮質(zhì)類固醇治療而增多。的發(fā)生率特別在股骨頭，亦可因用皮質(zhì)類固醇治療而增多。 15 X線平片 期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影、關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松 期：關(guān)節(jié)間隙變窄 期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣改變 期：關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng) 直 16 診斷流程 診斷為非RA 診斷為RA 1個以上的關(guān)節(jié)炎 關(guān)

9、節(jié)炎 關(guān)節(jié)表現(xiàn)，病程等 能否用其他疾病解釋 典型的影像學(xué)表現(xiàn) 血清學(xué)指標(biāo) 17 治療 目的： 減輕關(guān)節(jié)癥狀、延緩病情進(jìn)展、防止和減少關(guān)節(jié)的 破壞、保護(hù)關(guān)節(jié)功能、最大限度地提高患者的生活 質(zhì)量 藥物治療： 非甾體抗炎藥 具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，起效快， 但不能控制病情進(jìn)展， 必須與改變病情抗風(fēng)濕藥同服 糖皮質(zhì)激素 可以迅速緩解關(guān)節(jié)腫痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能 關(guān)節(jié)腔注射激素適于單關(guān)節(jié)炎癥明顯的RA患者，3次/年 抗風(fēng)濕藥物 改變病情抗風(fēng)濕藥物，首選甲氨蝶呤 生物制劑 TNF-拮抗劑、CD20單克隆抗體（美羅華）， 可以減輕炎癥、抑制骨質(zhì)破壞，阻止疾病的進(jìn)展， 治療RA最有效的藥物 18 手術(shù)治療 早期可作受累關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù) 至后期，可作關(guān)節(jié)成形術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù) 19 謝謝！謝謝！ ！ 關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)腫 原因：關(guān)節(jié)腔積液；關(guān)節(jié)周圍軟原因：關(guān)節(jié)腔積液；關(guān)節(jié)周圍軟 組織炎癥；滑膜慢性炎癥后肥厚組織炎癥；滑膜慢性炎癥后肥厚 對稱性對稱性 形狀：梭