診斷試驗及其評價

1、0 主要內(nèi)容 診斷的意義診斷的意義 診斷性研究的基本過程診斷性研究的基本過程 診斷性試驗的評價診斷性試驗的評價 診斷性研究的評價與應(yīng)用診斷性研究的評價與應(yīng)用 1 診斷的概念 “診斷診斷”（diagnosisdiagnosis）的詞義是將一個事物與另一的詞義是將一個事物與另一 個事物區(qū)分開來。疾病的診斷是將有病者和無病者個事物區(qū)分開來。疾病的診斷是將有病者和無病者 區(qū)分開的標準區(qū)分開的標準。 診斷性試驗可用于：診斷性試驗可用于： 診斷疾病診斷疾病 篩查無癥狀的病人篩查無癥狀的病人 疾病的隨訪疾病的隨訪 判斷病情的嚴重性判斷病情的嚴重性 估計疾病的臨床過程及預(yù)后估計疾病的臨床過程及預(yù)后 估計對治療

2、的反應(yīng)估計對治療的反應(yīng) 測定目前對治療的反應(yīng)測定目前對治療的反應(yīng) 2 疾病診斷的方法 病因診斷 病理組織 學診斷 病理生理 學診斷 臨床的癥狀 體征診斷 流行病學 診斷 3 例如 腦腫瘤的診斷哪樣是最好的診斷方法腦腫瘤的診斷哪樣是最好的診斷方法? ? 顱骨照片顱骨照片oror腦血管造影腦血管造影oror顱部顱部CTorCTor顱部顱部MIRMIR 不孕癥的檢查那一種是最佳診斷方法不孕癥的檢查那一種是最佳診斷方法? ? 輸卵管碘油造影輸卵管碘油造影 輸卵管通液術(shù)輸卵管通液術(shù) 輸卵管通氣術(shù)輸卵管通氣術(shù) 宮腔鏡配合腹腔鏡鏡下通液宮腔鏡配合腹腔鏡鏡下通液 ( (該讓病人交四次錢呢該讓病人交四次錢呢,

3、, 還是交一次費還是交一次費?)?) 4 評價診斷性試驗的臨床意義評價診斷性試驗的臨床意義 提供臨床上提供臨床上最好最好的診斷方法的診斷方法. . 提高臨床效益：提高臨床效益： 早期正確診斷、早期治療早期正確診斷、早期治療 增加經(jīng)濟效益：增加經(jīng)濟效益： 減少住院時間、節(jié)約衛(wèi)生資源減少住院時間、節(jié)約衛(wèi)生資源 開展開展“循證實驗醫(yī)學循證實驗醫(yī)學”的必要條件的必要條件: : 生化檢驗、細菌免疫、影像學、核醫(yī)學生化檢驗、細菌免疫、影像學、核醫(yī)學 5 診斷性試驗診斷性試驗研究的基本過程研究的基本過程 確定診斷試驗的金標準；確定診斷試驗的金標準； 定義：定義： 金標準（金標準（gold standardg

4、old standard） 方法：方法： 活體病理組織檢查活體病理組織檢查 手術(shù)探查手術(shù)探查 尸體解剖尸體解剖 特殊的影像學診斷特殊的影像學診斷 感染部位微生物檢測感染部位微生物檢測 抗原及抗體檢測抗原及抗體檢測 6 診斷性試驗診斷性試驗研究的基本過程研究的基本過程 選擇試驗對象；選擇試驗對象； 病例組選擇：病例組選擇： 各型病人：各型病人： 典型與不典型典型與不典型 病情嚴重程度不同病情嚴重程度不同 不同病程階段不同病程階段 有無治療史有無治療史 有無并發(fā)癥有無并發(fā)癥 對照組選擇：對照組選擇： 考慮可比性考慮可比性 年齡年齡 性別性別 重要的生理狀態(tài)重要的生理狀態(tài) 7 診斷性試驗診斷性試驗研

5、究的基本過程研究的基本過程 樣本含量的確定；樣本含量的確定； 影響樣本含量因素：影響樣本含量因素：靈敏度（假陰性率）靈敏度（假陰性率） 特異度（假陽性率）特異度（假陽性率） 允許誤差允許誤差 2 2 )1( pp n 計算公式：計算公式： 8 診斷性試驗診斷性試驗研究的基本過程研究的基本過程 盲法判定和比較試驗結(jié)果；盲法判定和比較試驗結(jié)果； 要求判斷試驗結(jié)果的人預(yù)告不知道病例被金標準劃分為要求判斷試驗結(jié)果的人預(yù)告不知道病例被金標準劃分為 “有病有病”或或“無病無病”的情況；的情況； 可以減少人為的主觀偏差，保證比較結(jié)果的真實性；可以減少人為的主觀偏差，保證比較結(jié)果的真實性； 如不使用盲法，在遇

6、到可疑結(jié)果時，病人的可能判定為如不使用盲法，在遇到可疑結(jié)果時，病人的可能判定為 陽性，非病人的就可能判定為陰性。陽性，非病人的就可能判定為陰性。 9 診斷性試驗診斷性試驗研究的基本過程研究的基本過程 評價指標的統(tǒng)計學分析與報告評價指標的統(tǒng)計學分析與報告 比較分析待評價診斷試驗與金標準的結(jié)果差異可以用比較分析待評價診斷試驗與金標準的結(jié)果差異可以用t t檢檢 驗與驗與2 2檢驗；檢驗； 更重要的是全面分析、評價和報告診斷試驗的真實性、更重要的是全面分析、評價和報告診斷試驗的真實性、 可靠性和收益；可靠性和收益； 報告試驗中難以解釋的現(xiàn)象；報告試驗中難以解釋的現(xiàn)象； 可能存在的偏倚?？赡艽嬖诘钠?。

7、 10 診斷性試驗診斷性試驗的評價的評價 真實性真實性 靈敏度和特異度靈敏度和特異度 受試者操作特性工作曲線受試者操作特性工作曲線 預(yù)測值預(yù)測值 似然比似然比 可靠性：可靠性： CV及Kappa 實用性實用性 11 診斷試驗檢查結(jié)果 診斷試驗病人非病人合計 陽性ABA+B 陰性CDC+D 合計A+CB+DN 12 診斷試驗病人非病人合計 陽性ABA+B 陰性CDC+D 合計A+CB+DN 靈敏度（靈敏度（sensitivitysensitivity）：）：又稱為敏感性或真陽性率，即實際又稱為敏感性或真陽性率，即實際 有病而被診斷試驗判定為有病的百分率。有病而被診斷試驗判定為有病的百分率。 意義

8、：意義：靈敏度反映診斷試驗檢出病人的能力，其值愈大，則靈敏度反映診斷試驗檢出病人的能力，其值愈大，則 漏診的可能性愈小漏診的可能性愈小 100% CA A 靈敏度 靈敏度與特異度 13 診斷試驗病人非病人合計 陽性ABA+B 陰性CDC+D 合計A+CB+DN 特異度（特異度（specificityspecificity）：）：又稱為真陰性率，即實際無病而被該診又稱為真陰性率，即實際無病而被該診 斷試驗判定為無病的百分率。斷試驗判定為無病的百分率。 意義：意義：特異度反映診斷試驗?zāi)芘懦遣∪说哪芰?。其值愈大，則特異度反映診斷試驗?zāi)芘懦遣∪说哪芰ΑＦ渲涤?，則 誤診的可能性愈小。誤診的可能性愈

9、小。 100% DB D 特異度 靈敏度與特異度 14 診斷試驗病人非病人合計 陽性ABA+B 陰性CDC+D 合計A+CB+DN 假陰性率（漏診率）：假陰性率（漏診率）：即實際有病，而被該診斷試驗錯判為無即實際有病，而被該診斷試驗錯判為無 病的百分率。病的百分率。 意義：意義：診斷試驗的假陰性率愈大，則漏診者愈多；由于漏診率診斷試驗的假陰性率愈大，則漏診者愈多；由于漏診率 和靈敏度互補，所以漏診率愈大，則靈敏度愈低。和靈敏度互補，所以漏診率愈大，則靈敏度愈低。 靈敏度假陰性率1100% CA C 靈敏度與特異度 15 診斷試驗病人非病人合計 陽性ABA+B 陰性CDC+D 合計A+CB+DN

10、 假陽性率（誤診率）假陽性率（誤診率） ：即實際無病，而被該診斷試驗錯判即實際無病，而被該診斷試驗錯判 為有病的百分率。為有病的百分率。 意義：意義：診斷試驗的假陽率愈大，則誤診者愈多；由于誤診率診斷試驗的假陽率愈大，則誤診者愈多；由于誤診率 和特異度互補，所以誤診率愈小，則該診斷試驗的特異度和特異度互補，所以誤診率愈小，則該診斷試驗的特異度 愈高。愈高。 特異度假陽性率1100% B B D 靈敏度與特異度 16 診斷試驗病人非病人合計 陽性ABA+B 陰性CDC+D 合計A+CB+DN 符合率符合率(agreement rate) (agreement rate) ：是指診斷試驗判定正確的

11、結(jié)果是指診斷試驗判定正確的結(jié)果 與規(guī)范的診斷標準相比較，兩者相同的百分率。符合率也與規(guī)范的診斷標準相比較，兩者相同的百分率。符合率也 可用于比較兩個醫(yī)師診斷同一組病人或同一個醫(yī)師兩次診可用于比較兩個醫(yī)師診斷同一組病人或同一個醫(yī)師兩次診 斷同一組病人的結(jié)果。斷同一組病人的結(jié)果。 符合率符合率% = ( A + D ) / % = ( A + D ) / N N 100% 100% 17 靈敏度與特異度的關(guān)系 飯后2小時的血糖 （/100ml） 靈敏度 (%)特異度 (%) 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 98.6 97.1

12、 94.3 88.6 85.7 71.4 64.3 57.1 50.0 47.1 42.9 38.6 34.3 27.1 8.8 25.5 47.6 69.8 84.1 92.5 96.9 99.4 99.6 99.8 100.0 100.0 100.0 100.0 18 受試者操作特性工作曲線 19 完美診斷試驗完美診斷試驗 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0.00.20.40.60.81.0 FPR T P R 無用診斷試驗無用診斷試驗 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0.00.20.40.60.81.0 FPR T P R 完美與無用的完美與無用的ROC曲

13、線曲線 假陽性率假陽性率 即即 1特異度特異度 機率線機率線(chance line) (diagonal reference line) 20 診斷準確度較低（診斷準確度較低（ 0.9 ） 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0.00.20.40.60.81.0 FPR T P R A 0.938 21 受試者操作特性工作曲線 22 受試者操作特性工作曲線 23 預(yù)測值 預(yù)測值（預(yù)測值（predictive valuepredictive value）：即指在已知試驗）：即指在已知試驗 結(jié)果的條件下，表明有或無該病的概率。預(yù)測值結(jié)果的條件下，表明有或無該病的概率。預(yù)測值 又為分陽

14、性預(yù)測值和陰性預(yù)測值兩種。又為分陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值兩種。 24 預(yù)測值 診斷試驗病人非病人合計 陽性ABA+B 陰性CDC+D 合計A+CB+DN 陽性預(yù)測值（陽性預(yù)測值（positive predictive valuepositive predictive value）：）：又稱預(yù)測陽性結(jié)果正確率，即在診又稱預(yù)測陽性結(jié)果正確率，即在診 斷試驗陽性結(jié)果的人中，有該病的概率，也是真陽性占陽性結(jié)果總數(shù)和百分率。斷試驗陽性結(jié)果的人中，有該病的概率，也是真陽性占陽性結(jié)果總數(shù)和百分率。 陰性預(yù)測值（陰性預(yù)測值（negtive predictive valuenegtive predictive v

15、alue） ：又稱預(yù)測陰性結(jié)果正確率，即在診又稱預(yù)測陰性結(jié)果正確率，即在診 斷試驗陰性結(jié)果的人中，無該病的概率，也是真陰性占陰性結(jié)果總數(shù)和百分率。斷試驗陰性結(jié)果的人中，無該病的概率，也是真陰性占陰性結(jié)果總數(shù)和百分率。 %100 BA A 陽性預(yù)測值 %100 DC D 陰性預(yù)測值 25 預(yù)測值 影響預(yù)測值的因素：影響預(yù)測值的因素： 1.1. 靈敏度靈敏度Se Se 特異度特異度SpSp 2. 2. 患病率患病率P P 特異度患病率靈敏度患病率 靈敏度患病率 陽性預(yù)測值 11 靈敏度患病率特異度患病率 特異度患病率 陰性預(yù)測值 11 1 26 預(yù)測值與患病率的關(guān)系 患病率（%）+PV （%）-P

16、V （%） 99 95 90 80 70 60 50 40 30 20 10 5 1 0.1 99.9 99.7 99.4 99.0 98.0 97.0 95.0 93.0 89.0 83.0 68.0 50.0 16.0 2.0 16.0 50.0 68.0 83.0 89.0 93.0 95.0 97.0 98.0 99.0 99.4 99.9 99.9 99.9 27 似然比 似然比（似然比（LikelihoodLikelihood，LRLR）：）：是同時反映靈敏度和特異度的復(fù)合指是同時反映靈敏度和特異度的復(fù)合指 標，即有病者中得出某一診斷結(jié)果的概率與無病者得出這一概率的標，即有病者中得

17、出某一診斷結(jié)果的概率與無病者得出這一概率的 比值。比值。 陽性似然比陽性似然比= =靈敏度靈敏度/ /假陽性率假陽性率 陰性似然比陰性似然比= =假陰性率假陰性率/ /特異度特異度 意義：意義：全面反映診斷試驗的診斷價值，非常穩(wěn)定。全面反映診斷試驗的診斷價值，非常穩(wěn)定。 診斷試驗病人非病人合計 陽性ABA+B 陰性CDC+D 合計A+CB+DN 28 似然比 舉例：監(jiān)護病房舉例：監(jiān)護病房CK診斷心梗診斷心梗(CK=5000 =5000100%100% 7%7%1.11.1 0 0 =10000=1000092%92%43%43%1.61.6 0.19 0.19 =15000=1500065%6

18、5%77%77%2.82.8 0.45 0.45 =20000=2000038%38%92%92%4.84.8 0.67 0.67 =25000=2500023%23%97%97%7.77.7 0.79 0.79 32 似然比應(yīng)用舉例 病人比率非病人比率似然比(+) =2500023323/3=7.7 驗前概率50， 驗前比0.5/(1-0.5)=1 驗后比驗前比似然比133 驗后概率3/(1+3)=75% 33 似然比應(yīng)用 34 處理綜合試驗結(jié)果 驗后比驗后比 驗前比驗前比試驗試驗1 1似然比似然比試驗試驗2 2似然比似然比 35 綜合試驗結(jié)果處理舉例 3535歲無癥狀女性體檢發(fā)現(xiàn)運動試驗陽

19、性歲無癥狀女性體檢發(fā)現(xiàn)運動試驗陽性(ST(ST壓低壓低=1mm=1mm) )，應(yīng)激試驗應(yīng)激試驗 同樣陽性，該女性患冠心病概率為多少？同樣陽性，該女性患冠心病概率為多少？ 文獻資料：文獻資料：30-3930-39女性冠心病概率女性冠心病概率0.3%0.3%，STST段壓低，段壓低，LR1=5.9LR1=5.9，應(yīng)，應(yīng) 激試驗陽性激試驗陽性LR2=5.7LR2=5.7 驗前概率驗前概率0.30.3， 驗前比驗前比1 13/9973/997 驗后比驗后比1 1驗前比驗前比1 1LR1LR1(3/997)(3/997)5.95.9驗前比驗前比2 2 驗后比驗后比2 2驗前比驗前比2 2LR2LR2驗前

20、比驗前比1 1LR1LR1LR2LR2 (3/997)(3/997)5.95.955.7=0.155.7=0.1 驗后概率驗后概率0.1/(1+0.1)=9%0.1/(1+0.1)=9% 36 可靠性（repestsbility） 又稱精確性又稱精確性 (precision)(precision)，是指診斷試驗在完全相同的條，是指診斷試驗在完全相同的條 件下，進行重復(fù)操作獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。件下，進行重復(fù)操作獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。 影響可靠性的因素影響可靠性的因素 觀察變異觀察變異 測量儀器、試劑等實驗條件所致的變異測量儀器、試劑等實驗條件所致的變異 個體本身的變異個體本身的變異 37

21、評價可靠性的指標 計量資料用標準差異及變異系數(shù)來表示計量資料用標準差異及變異系數(shù)來表示 CV= SD/MCV= SD/M 計數(shù)資料用觀察符合率與卡帕（計數(shù)資料用觀察符合率與卡帕（KappaKappa）值表示）值表示 KappaKappa值是排除了機遇一致率后的觀察一致率值是排除了機遇一致率后的觀察一致率 38 Kappa值計算 甲、乙醫(yī)生閱讀同樣甲、乙醫(yī)生閱讀同樣100100張胸部張胸部X X線片的診斷一致性線片的診斷一致性 甲醫(yī)生甲醫(yī)生 肺門淋巴結(jié)核肺門淋巴結(jié)核正常正常 乙醫(yī)生乙醫(yī)生肺門淋巴結(jié)核肺門淋巴結(jié)核 46 a b 10 56(r1) 正常正常 12 cd 32 44(r2) 58(c

22、1) 42(c2) 觀察一致率觀察一致率(po)= a+d/N po= 46+32/100=78% 機遇一致率機遇一致率(pc)= (r1 c1)/N+ (r2 c2)/N)/N pc=(56 58)/100+(44 42)/100)/100 =51% 非機遇一致率非機遇一致率=1-pc 非機遇一致率非機遇一致率=100%-51%=49% 實際一致率實際一致率=po-pc 實際一致率實際一致率= 78%-51%=27% Kappa值值=po-pc/1-pc Kappa值值 =27%/49%=0.55 39 Kappa值計算 甲醫(yī)生兩次閱讀同樣100張胸部X線片的一致率 觀察一致率觀察一致率(p

23、o)= a+d/N po= 69+19/100=88% 機遇一致率機遇一致率(pc)= (r1 c1)/N+ (r2 c2)/N)/N pc=(80 70)/100+(20 30)/100)/100 =62% 非機遇一致率非機遇一致率=1-pc 非機遇一致率非機遇一致率=100%-62%=38% 實際一致率實際一致率=po-pc 實際一致率實際一致率= 88%-62%=26% Kappa值值=po-pc/1-pc Kappa值值 =26%/38%=0.68 第1次 肺門淋巴結(jié)核正常 第2次肺門淋巴結(jié)核 69 a b 11 80 (r1) 正常 1 c d 19 20 (r2) 70 (c1)

24、30 (c2)100（N） 40 Kappa值計算 簡化公式 N(a+d)-(r1c1+r2c2) Kappa = N2-(r1c1+r2c2) 100（69+19）-（80*70+20*30） = 1002- （80*70+20*30） = 0.68 41 Kappa值判斷標準 Kanidis和Koch提出判斷標準 Kappa值 一致性強度 0 弱 00.2 輕 0.210.40 尚好 0.410.60 中度 0.610.80 高度 0.811.00 最強 42 提高診斷收益的方法 選擇患病率高的人群選擇患病率高的人群 選用高靈敏度的診斷試驗選用高靈敏度的診斷試驗 聯(lián)合試驗聯(lián)合試驗 平行試驗

25、平行試驗 系列試驗系列試驗 43 提高試驗效率的方法提高試驗效率的方法 聯(lián)合試驗聯(lián)合試驗是指同時應(yīng)用兩種或兩種以上的方法來斷疾病。分 為兩種： 1并聯(lián)試驗（并聯(lián)試驗（parallel test）：）：也叫平行試驗。同時做幾個試驗也叫平行試驗。同時做幾個試驗 結(jié)果判定：結(jié)果判定：一項為陽即為陽，全部為陰才為陰。 效果：效果：Se增大 Sp減小 陽性預(yù)測值減小 陰性預(yù)測值增大。 應(yīng)用：應(yīng)用：可能盡可能地發(fā)現(xiàn)病人時，多項的診斷試驗者不夠敏感 時，可采用。 2串聯(lián)試驗（串聯(lián)試驗（serial test）：）：也叫縱向相繼試驗。依次做幾項試驗也叫縱向相繼試驗。依次做幾項試驗 結(jié)果判定：結(jié)果判定：一項為陰

26、即為陰，全部為陽才為陽。 效果：效果：Se減小 Sp增大 陽性預(yù)測值增大 陰性預(yù)測值減小 應(yīng)用：應(yīng)用：當現(xiàn)有試驗的特異度都達不到要求時，可采用此法。 44 兩種方法診斷乳腺癌的結(jié)果兩種方法診斷乳腺癌的結(jié)果 問題問題1：根據(jù)上表提供的數(shù)據(jù)，通過計算完成下表：根據(jù)上表提供的數(shù)據(jù)，通過計算完成下表 問題問題2：請總結(jié)一下并聯(lián)試驗和串聯(lián)試驗的效應(yīng)。：請總結(jié)一下并聯(lián)試驗和串聯(lián)試驗的效應(yīng)。 問題問題3：用聯(lián)合試驗在婦女中診斷乳腺癌，你認為應(yīng)該采用：用聯(lián)合試驗在婦女中診斷乳腺癌，你認為應(yīng)該采用 并聯(lián)試驗還是串聯(lián)試驗？為什么？并聯(lián)試驗還是串聯(lián)試驗？為什么？ 45 兩種方法診斷乳腺癌的結(jié)果兩種方法診斷乳腺癌的結(jié)

27、果 并聯(lián)試驗：并聯(lián)試驗：Se增大增大 Sp減小減小 陽性預(yù)測值減小陽性預(yù)測值減小 陰性預(yù)測值增大陰性預(yù)測值增大 串聯(lián)試驗：串聯(lián)試驗：Se減小減小 Sp增大增大 陽性預(yù)測值增大陽性預(yù)測值增大 陰性預(yù)測值減小陰性預(yù)測值減小 46 診斷性研究證據(jù)的評價標準 是否是與金標準進行盲法比較是否是與金標準進行盲法比較 診斷性試驗必須與金標準比較，才能確定是否可靠，金標準診斷性試驗必須與金標準比較，才能確定是否可靠，金標準 的選擇要根據(jù)具體臨床情況。的選擇要根據(jù)具體臨床情況。 不采用盲法，可能會影響試驗結(jié)果的客觀性。不采用盲法，可能會影響試驗結(jié)果的客觀性。 例如，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)患者例如，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)患者CTCT片上有肺

28、部病變，往往能從片上有肺部病變，往往能從X X光片上看出以前讀光片上看出以前讀 片時沒有看到的陰影。片時沒有看到的陰影。 除強調(diào)盲法外，每個受檢者都應(yīng)經(jīng)過金標準試驗檢查。除強調(diào)盲法外，每個受檢者都應(yīng)經(jīng)過金標準試驗檢查。 47 診斷性研究證據(jù)的評價標準 研究對象是否包括了各種類型的病人和需要鑒別診斷的疾病的病人研究對象是否包括了各種類型的病人和需要鑒別診斷的疾病的病人 選擇的研究對象應(yīng)與臨床實踐的情況相似，診斷試驗結(jié)果才具有選擇的研究對象應(yīng)與臨床實踐的情況相似，診斷試驗結(jié)果才具有 意義。選擇病例組時應(yīng)包括各型病例：典型和不典型的病例意義。選擇病例組時應(yīng)包括各型病例：典型和不典型的病例, ,早、早

29、、 中、晚期的病例等。中、晚期的病例等。 例如：癌胚抗原（例如：癌胚抗原（CEACEA）可以準確區(qū)別晚期結(jié)腸癌或直腸癌患者與正常人，）可以準確區(qū)別晚期結(jié)腸癌或直腸癌患者與正常人， 但是如果選擇較早期的結(jié)腸癌或直腸癌患者、其他癌癥患者或有胃腸疾病但是如果選擇較早期的結(jié)腸癌或直腸癌患者、其他癌癥患者或有胃腸疾病 者為研究對象，者為研究對象，CEACEA的鑒別診斷能力就明顯降低。因此，的鑒別診斷能力就明顯降低。因此，CEACEA已不再用于直已不再用于直 腸、結(jié)腸癌的診斷和篩查。腸、結(jié)腸癌的診斷和篩查。 診斷性試驗不能只在有病組進行。診斷性試驗不能只在有病組進行。 如對腰背痛患者進行如對腰背痛患者進行

30、MRIMRI檢查，發(fā)現(xiàn)許多患者有椎間盤突出，但后來對沒檢查，發(fā)現(xiàn)許多患者有椎間盤突出，但后來對沒 有腰背痛的人進行有腰背痛的人進行MRIMRI檢查，也有檢查，也有2/32/3的人有椎間盤突出。的人有椎間盤突出。 48 診斷性研究證據(jù)的評價標準 是否清楚地交待了研究對象的來源是否清楚地交待了研究對象的來源 病例來源不同，對診斷性試驗評價也有一定的影響。病例來源不同，對診斷性試驗評價也有一定的影響。 例如：?？崎T診開展腎動脈造影檢查青年高血壓病，或血紅例如：?？崎T診開展腎動脈造影檢查青年高血壓病，或血紅 蛋白電泳檢查長期貧血患者，則陽性率較高，價值較大。蛋白電泳檢查長期貧血患者，則陽性率較高，價值

31、較大。 上述試驗用于基層醫(yī)院，檢查一般的高血壓及貧血病人，則陽上述試驗用于基層醫(yī)院，檢查一般的高血壓及貧血病人，則陽 性率很低，開展后使用價值不大。性率很低，開展后使用價值不大。 病人來源不同，驗前概率不同，如三級醫(yī)院、?？漆t(yī)院某些疾病人來源不同，驗前概率不同，如三級醫(yī)院、?？漆t(yī)院某些疾 病的驗前概率遠遠高于基層醫(yī)院。病的驗前概率遠遠高于基層醫(yī)院。 49 診斷性研究證據(jù)的評價標準 是否報告了診斷試驗的重復(fù)性是否報告了診斷試驗的重復(fù)性 重復(fù)性（重復(fù)性（ReproducibilityReproducibility）又稱精密性（）又稱精密性（PrecisionPrecision）或可靠）或可靠 性（

32、性（ReliabilityReliability）。）。 如多次測定同一標本結(jié)果接近，說明測定數(shù)值穩(wěn)定，表明儀器性如多次測定同一標本結(jié)果接近，說明測定數(shù)值穩(wěn)定，表明儀器性 能好，操作技術(shù)熟練，方法可靠?？赏ㄟ^實驗室質(zhì)控、人員培訓能好，操作技術(shù)熟練，方法可靠?？赏ㄟ^實驗室質(zhì)控、人員培訓 來保證重復(fù)性。來保證重復(fù)性。 正常參考值的確定是否合理正常參考值的確定是否合理 正常值的含義不同，可直接影響正常值的數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的正常正常值的含義不同，可直接影響正常值的數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的正常 值，可用值，可用2SD2SD表示，它包括正常值的表示，它包括正常值的95%95% 非正態(tài)分布的正常值用中位數(shù)、正常范圍或

33、非正態(tài)分布的正常值用中位數(shù)、正常范圍或95%95%百分位法表示。百分位法表示。 50 診斷性研究證據(jù)的評價標準 要評價每個試驗在總的診斷價值中所占比例大小要評價每個試驗在總的診斷價值中所占比例大小 樣本大小問題樣本大小問題 是否詳細地介紹試驗方法和注意事項是否詳細地介紹試驗方法和注意事項 研究的操作步驟、儀器設(shè)備、試劑、試驗條件等研究的操作步驟、儀器設(shè)備、試劑、試驗條件等 試驗的實用性如何試驗的實用性如何 診斷試驗的臨床意義、應(yīng)用前景、可能的收益與安全性等診斷試驗的臨床意義、應(yīng)用前景、可能的收益與安全性等。 51 診斷性研究證據(jù)的評價標準 研究結(jié)果是否具有真實性（研究結(jié)果是否具有真實性（val

34、idvalid）？）？ 1. 1. 是否和金標準進行獨立盲法對照？是否和金標準進行獨立盲法對照？ 2. 2. 納入的患者是否包括臨床上常見、病情輕重不同、特別是容易混淆的病例？納入的患者是否包括臨床上常見、病情輕重不同、特別是容易混淆的病例？ 3. 3. 是否所有患者都進行了金標準確診？是否所有患者都進行了金標準確診？ 診斷性試驗結(jié)果是否具有重要性？診斷性試驗結(jié)果是否具有重要性？ （即能否將患者與非患者區(qū)分開來）（即能否將患者與非患者區(qū)分開來） 該診斷性試驗?zāi)芊裼糜谀愕牟∪耍吭撛\斷性試驗?zāi)芊裼糜谀愕牟∪耍?1. 1. 該試驗?zāi)芊裨谀愕尼t(yī)院開展？準確性如何？負擔得起嗎？該試驗?zāi)芊裨谀愕尼t(yī)院開展？

35、準確性如何？負擔得起嗎？ 2. 2. 你能否比較準確的估計驗前概率？你能否比較準確的估計驗前概率？ （根據(jù)臨床實踐、個人經(jīng)驗、文獻資料等進行估計）（根據(jù)臨床實踐、個人經(jīng)驗、文獻資料等進行估計） 3. 3. 驗后概率能否改變患者的處理措施并對患者有所幫助？驗后概率能否改變患者的處理措施并對患者有所幫助？ （能否跨過試驗治療閾值？病人是否愿意合作？）（能否跨過試驗治療閾值？病人是否愿意合作？） 4. 4. 試驗結(jié)果對病人有幫助嗎？試驗結(jié)果對病人有幫助嗎？ 52 診斷性試驗證據(jù)的分級 A A級級: : A1. A1. 同質(zhì)性為一級同質(zhì)性為一級(level 1)(level 1)的診斷性試驗系統(tǒng)評價的

36、診斷性試驗系統(tǒng)評價. . A2. A2. 選用的病例具有適當?shù)牟∽V選用的病例具有適當?shù)牟∽V, ,并使用連續(xù)病例的盲法試驗并使用連續(xù)病例的盲法試驗, ,每例均有診每例均有診 斷性試驗及參考標準的結(jié)果斷性試驗及參考標準的結(jié)果. . B B級級: : B1. B1. 同質(zhì)性二級或二級以上的診斷性試驗系統(tǒng)評價同質(zhì)性二級或二級以上的診斷性試驗系統(tǒng)評價. . B2. B2. 病譜選擇不當或者未用連續(xù)病例作盲法對照試驗病譜選擇不當或者未用連續(xù)病例作盲法對照試驗.(.(但每例均有參考標但每例均有參考標 準和診斷試驗對比的兩種結(jié)果準和診斷試驗對比的兩種結(jié)果).). C C級級. . 具有適當病譜的盲法對照試驗具

37、有適當病譜的盲法對照試驗, ,但未采用參考標準診斷但未采用參考標準診斷. . D D級級. . 沒有獨立應(yīng)用參考標準診斷沒有獨立應(yīng)用參考標準診斷, ,或未采用盲法對照或未采用盲法對照. . E E級級. . 專家意見缺乏嚴格評價的證據(jù)專家意見缺乏嚴格評價的證據(jù). . 53 評價實例 題目：心電圖活動平板運動試驗與冠狀動脈題目：心電圖活動平板運動試驗與冠狀動脈 造影結(jié)果對照分析造影結(jié)果對照分析 作者：黃麗敏，李榕生作者：黃麗敏，李榕生 來源：中華心律失常學雜志，來源：中華心律失常學雜志，20012001；5 5（3 3）：）： 164-166164-166 54 評價實例 55 評價實例 研究對

38、象： 56 評價實例 57 評價實例 58 結(jié)果：結(jié)果： 冠心病組非冠心病組冠心病組非冠心病組 運動試驗陽性運動試驗陽性29(真陽性真陽性) 12(假陽性假陽性) 運動試驗陰性運動試驗陰性5 (假陰性假陰性) 55 (真陰性真陰性) 34 67 評價實例 59 評價實例 敏感度：敏感度：a/a+c=29/34=85.29% 特異度：特異度：d/b+d=55/67=82.09% +LR=0.8529/(1-0.8209)=4.76 -LR=(1-0.8529)/0.8209=0.1792 ACC=(29+55)/101=83.17 Prev=34/101=33.7% +PV=a/（a+b）=29

39、/（29+12）=70.73% -PV=d/(c+d)=55/(5+55)=91.67% 60 評價 是否采用盲法將診斷性試驗與標準診斷作過對比是否采用盲法將診斷性試驗與標準診斷作過對比 研究？研究？ 不詳。作者采用了目前國際上通用的不詳。作者采用了目前國際上通用的“金標準金標準”冠脈造影冠脈造影 術(shù)，而且將運動心電圖試驗結(jié)果與金標準進行了對比。未提及術(shù)，而且將運動心電圖試驗結(jié)果與金標準進行了對比。未提及 是否用盲法。是否用盲法。 除強調(diào)盲法外，每個受檢者都應(yīng)經(jīng)過金標準試驗檢查。除強調(diào)盲法外，每個受檢者都應(yīng)經(jīng)過金標準試驗檢查。 61 評價 被檢查的病例是否包括各型病例及個別易混淆的病例？被檢查

40、的病例是否包括各型病例及個別易混淆的病例？ 不詳。作者未提到如何納入病人，也未提到病人為什么做運動不詳。作者未提到如何納入病人，也未提到病人為什么做運動 心電圖或冠脈造影。心電圖或冠脈造影。 病例的來源和實驗安排是否做了敘述？病例的來源和實驗安排是否做了敘述？ 沒有沒有 診斷性試驗的重復(fù)性如何？診斷性試驗的重復(fù)性如何？ 未報道重復(fù)性試驗結(jié)果未報道重復(fù)性試驗結(jié)果 62 評價 試驗中所確定的正常值是否可靠？試驗中所確定的正常值是否可靠？ 較可靠，從試驗結(jié)果的假陽性及假陰性率來看，正常值較可靠較可靠，從試驗結(jié)果的假陽性及假陰性率來看，正常值較可靠 試驗步驟敘述是否明確，能否進行重復(fù)試驗？試驗步驟敘述

41、是否明確，能否進行重復(fù)試驗？ 試驗步驟敘述清楚，應(yīng)該能進行重復(fù)試驗試驗步驟敘述清楚，應(yīng)該能進行重復(fù)試驗 該試驗的實用性如何？該試驗的實用性如何？ 難以評價，可能有一定的實用性。作者應(yīng)重新設(shè)計，以得出可難以評價，可能有一定的實用性。作者應(yīng)重新設(shè)計，以得出可 靠結(jié)論?？拷Y(jié)論。 63 診斷試驗檢查結(jié)果 診斷試驗病人非病人合計 陽性ABA+B 陰性CDC+D 合計A+CB+DN 64 似然比 舉例：監(jiān)護病房舉例：監(jiān)護病房CK診斷心梗診斷心梗(CK80=CK-) 心梗心梗 無心梗無心梗 CK+215(93.48%)16(12.31%)231+LR=7.6 CK-15(6.52%)114(87.69%)129-LR=0.07 Total230130360 +LR=93.48/12.31=7.6 -LR=6.52/87.69=0.07 65 似然比應(yīng)用舉例 病人比率非病人比率似然比(+) =2500023323/3=7.7 驗前概率50， 驗前比0.5/(1-0.5)=1 驗后比驗前比似然比133 驗后概率3/(1+3)=75% 66 處理綜合試驗