基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病患者管理

1、內(nèi)內(nèi) 容容 2 3 概述概述 服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容 管理流程及要求管理流程及要求 1 4 5 考核與評(píng)估考核與評(píng)估 糖尿病個(gè)體化指導(dǎo)糖尿病個(gè)體化指導(dǎo) 1 糖尿病患病率急劇增加的原因糖尿病患病率急劇增加的原因 遺傳因素遺傳因素 中國(guó)人可能為糖尿病的易感人群，富裕國(guó)家華人患病率在中國(guó)人可能為糖尿病的易感人群，富裕國(guó)家華人患病率在 10%10%以以 上，明顯高于當(dāng)?shù)氐陌追N人上，明顯高于當(dāng)?shù)氐陌追N人 環(huán)境因素環(huán)境因素 膳食結(jié)構(gòu)改變，總熱量過(guò)剩膳食結(jié)構(gòu)改變，總熱量過(guò)剩 生活模式不健康，體力活動(dòng)減少，肥胖生活模式不健康，體力活動(dòng)減少，肥胖 社會(huì)老齡化社會(huì)老齡化 我國(guó)男性預(yù)期壽命已達(dá)我國(guó)男性預(yù)期壽命已達(dá) 71

2、71 歲，女性達(dá)歲，女性達(dá) 74 74 歲歲 2 一、概一、概 述述 最新的數(shù)據(jù)！最新的數(shù)據(jù)！ v2007-20082007-2008年以糖尿病學(xué)會(huì)為首發(fā)起了年以糖尿病學(xué)會(huì)為首發(fā)起了1515省市，包省市，包 括我國(guó)東、西、南、北、中部地區(qū)、括我國(guó)東、西、南、北、中部地區(qū)、2020歲以上人歲以上人 群糖尿病及代謝綜合征患病率調(diào)查，按流行病學(xué)群糖尿病及代謝綜合征患病率調(diào)查，按流行病學(xué) 抽樣、一步法抽樣、一步法OGTTOGTT篩查，樣本量達(dá)篩查，樣本量達(dá)4 4萬(wàn)人，顯示：萬(wàn)人，顯示： 糖尿病患病率增長(zhǎng)到糖尿病患病率增長(zhǎng)到11.7%11.7% 糖尿病前期患病率糖尿病前期患病率15.2%15.2% v不

3、干預(yù)治療，每年以不干預(yù)治療，每年以10%10%的速度發(fā)展為糖尿病，的速度發(fā)展為糖尿病， 從糖尿病的高血糖類(lèi)型來(lái)看，單純負(fù)荷后高血糖從糖尿病的高血糖類(lèi)型來(lái)看，單純負(fù)荷后高血糖 類(lèi)型占新發(fā)糖尿病的類(lèi)型占新發(fā)糖尿病的40%40% 3 我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)（我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)（1 1） 2020歲以下人群歲以下人群2 2型糖尿病患病率顯著增加型糖尿病患病率顯著增加 兒童肥胖率已達(dá)兒童肥胖率已達(dá)8.1%8.1%，2 2型糖尿病患病率尚缺乏全國(guó)性資料型糖尿病患病率尚缺乏全國(guó)性資料 中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀，衛(wèi)生部，衛(wèi)生部，20042004 4 我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)（我國(guó)糖尿病的流行特

4、點(diǎn)（2 2） 1994 1994 年年 25 25 歲以上人口全國(guó)調(diào)查確認(rèn)的糖尿病患者，新診斷的歲以上人口全國(guó)調(diào)查確認(rèn)的糖尿病患者，新診斷的 糖尿病患者占總數(shù)的糖尿病患者占總數(shù)的70%70%，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)美國(guó)的，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)美國(guó)的48%48% 5 我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)（我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)（3 3） 表型特點(diǎn)表型特點(diǎn) 肥胖程度低于西方：我國(guó)肥胖程度低于西方：我國(guó)T2DMT2DM患者患者BMIBMI平均平均 24kg/m24kg/m2 2， 白種人超過(guò)白種人超過(guò)30kg/m30kg/m2 2 胰島功能可能更差，更易出現(xiàn)胰島功能可能更差，更易出現(xiàn) B B 細(xì)胞功能衰細(xì)胞功能衰 竭竭 6 Present

5、ation titleSlide no 7Date 中國(guó)城市糖尿病的直接醫(yī)療費(fèi)用 0.00% 50.00% 100.00% 直接醫(yī)療費(fèi)用直接醫(yī)療費(fèi)用 有并發(fā)癥的糖尿病患者有并發(fā)癥的糖尿病患者 無(wú)并發(fā)癥的糖尿病患者無(wú)并發(fā)癥的糖尿病患者 18.9% 81.1% 陳興寶等陳興寶等: 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2003, 22(12): 21 醫(yī)醫(yī) 療療 費(fèi)費(fèi) 用用 百百 分分 比比 7 190億 改變糖尿病的治療模式改變糖尿病的治療模式 預(yù)防預(yù)防 篩檢篩檢就醫(yī)就醫(yī) 診斷診斷 改變生改變生 活方式活方式 口服糖尿口服糖尿 病藥物病藥物 GLP1 /胰島素胰島素 治療治療 強(qiáng)化強(qiáng)化 治療治療 晚期并發(fā)

6、晚期并發(fā) 癥癥 并發(fā)癥治并發(fā)癥治 療療 終止流行終止流行 早期檢測(cè)早期檢測(cè) 早期治療早期治療 預(yù)防預(yù)防/延緩并發(fā)延緩并發(fā) 癥的發(fā)生癥的發(fā)生 治療并發(fā)癥治療并發(fā)癥 昂貴的治療昂貴的治療 便宜的治療便宜的治療 ? 將糖尿病的大量醫(yī)療費(fèi)用花在治療并發(fā)癥上，是目前主要的錯(cuò)誤將糖尿病的大量醫(yī)療費(fèi)用花在治療并發(fā)癥上，是目前主要的錯(cuò)誤 治療策略治療策略 （Martha Emneus 2007） 8 CHS機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu) 疾病篩查疾病篩查 病例隨訪管理病例隨訪管理 常見(jiàn)病處理常見(jiàn)病處理/生活方式干預(yù)生活方式干預(yù) 并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)/轉(zhuǎn)診前處理轉(zhuǎn)診前處理 醫(yī)院醫(yī)院 疾病確診疾病確診 治療方案確定治療方案確定 疑難病

7、診治疑難病診治 危重患者搶救危重患者搶救 科研、教學(xué)科研、教學(xué) 慢性病管理：隨意規(guī)范化個(gè)性化(控制) 目標(biāo)：疾病診療疾病管理健康管理 照顧/參與對(duì)象：患者高危人群健康人群 成本/效益提高：個(gè)案單病種社區(qū)健康 學(xué)術(shù)：向?qū)？茖W(xué)習(xí)讓專(zhuān)科參與共同創(chuàng)新 作用：彌合裂痕，創(chuàng)造和諧健康 慢病的社區(qū)管理慢病的社區(qū)管理 規(guī)范管理記住流程規(guī)范管理記住流程 規(guī)范性規(guī)范性 不同人群分類(lèi)指導(dǎo)不同人群分類(lèi)指導(dǎo) 團(tuán)隊(duì)合作團(tuán)隊(duì)合作 找準(zhǔn)致病危險(xiǎn)因素找準(zhǔn)致病危險(xiǎn)因素 針對(duì)性針對(duì)性 持續(xù)干預(yù)必見(jiàn)成效持續(xù)干預(yù)必見(jiàn)成效 連續(xù)性連續(xù)性 果果 知知 行行 強(qiáng)化強(qiáng)化 健康意識(shí)健康意識(shí) 依從性依從性 促進(jìn)促進(jìn) 健康健康 行為行為 提高提高

8、健康健康 水平水平 “醫(yī)患醫(yī)患”互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)知互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)知行行果的循環(huán)果的循環(huán) 解決的問(wèn)題解決的問(wèn)題 n 四降：血壓四降：血壓/ /血糖血糖/ /血脂血脂/ /體重體重 n 三減：用藥量三減：用藥量/ /醫(yī)藥費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)/ /住院頻率住院頻率 n 二改變：不良飲食二改變：不良飲食/ /不善運(yùn)動(dòng)不善運(yùn)動(dòng) n 一學(xué)會(huì)：健康生活之道一學(xué)會(huì)：健康生活之道 二、服務(wù)內(nèi)容二、服務(wù)內(nèi)容 糖尿病高危人群管理 糖尿病患者的篩查 糖尿病患者的隨訪評(píng)估 糖尿病患者的分類(lèi)干預(yù) 糖尿病患者的年度健康體檢 14 2021-7-1415 慢性病防控策略慢性病防控策略 冠心病 腦卒中 數(shù)種腫瘤 慢性阻塞性肺部 疾患和肺氣腫 疾病疾

9、病 高危現(xiàn)象高?，F(xiàn)象 高血壓高血壓 糖尿病糖尿病 高血脂高血脂 血糖血糖 體重過(guò)重體重過(guò)重 及肥胖及肥胖 吸煙 膳食不合理 酗酒 缺乏運(yùn)動(dòng) 精神壓力與緊張 行為危險(xiǎn)因素行為危險(xiǎn)因素 一般人群一般人群 高危人群高危人群 患者患者 健康教育健康教育 健康促進(jìn)健康促進(jìn) 早期診斷早期診斷 個(gè)體化指導(dǎo)和干預(yù)個(gè)體化指導(dǎo)和干預(yù) 規(guī)范化管理規(guī)范化管理 康復(fù)康復(fù) 三個(gè)人群三個(gè)人群 三個(gè)三個(gè) 環(huán)節(jié)環(huán)節(jié) 六種六種 手段手段15 服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容 隨訪評(píng)估隨訪評(píng)估 分類(lèi)干預(yù)分類(lèi)干預(yù) 2型糖尿病患者管理內(nèi)容 患者健康檢查患者健康檢查 每年 一次 空腹 血糖 患者篩查診斷患者篩查診斷 16 糖尿病典型癥狀糖尿病典型癥狀三

10、多一少三多一少 17 糖尿病的其他癥狀糖尿病的其他癥狀 瘙癢 （一）糖尿病高危人群界定（一）糖尿病高危人群界定 重點(diǎn)篩查人群重點(diǎn)篩查人群 年齡年齡 45 45 歲者，特別是歲者，特別是4545歲伴超重歲伴超重(BMI 24)(BMI 24) 年齡小于年齡小于 45 45 歲，伴有其他危險(xiǎn)因素者歲，伴有其他危險(xiǎn)因素者 肥胖肥胖 (BMI 28)(BMI 28) 2 2 型糖尿病者的一級(jí)親屬型糖尿病者的一級(jí)親屬 高危種族高危種族 有巨大兒有巨大兒( (出生體重出生體重4Kg)4Kg)生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史 高血壓高血壓( (血壓血壓140/90mmHg)140/90mmHg) H

11、DL-C 35mg/dL(0.91mmol/L) HDL-C 35mg/dL(0.91mmol/L) 及及 TG 250 mg/dL (2.75mmol/L)TG 250 mg/dL (2.75mmol/L) 糖耐量受損及糖耐量受損及/ /或空腹血糖受損史或空腹血糖受損史 19 高危人群管理高危人群管理 （1 1）開(kāi)展健康教育活動(dòng)，宣傳糖尿病預(yù)防）開(kāi)展健康教育活動(dòng)，宣傳糖尿病預(yù)防 等相關(guān)知識(shí)，讓高危人群知曉自身存在等相關(guān)知識(shí)，讓高危人群知曉自身存在 的糖尿病危險(xiǎn)因素，了解危險(xiǎn)因素和疾的糖尿病危險(xiǎn)因素，了解危險(xiǎn)因素和疾 病的關(guān)系。病的關(guān)系。 （2 2）為高危人群提供合理膳食、運(yùn)動(dòng)、控）為高危人群

12、提供合理膳食、運(yùn)動(dòng)、控 制體重、戒煙等生活方式指導(dǎo)。制體重、戒煙等生活方式指導(dǎo)。 （3 3）每年至少檢測(cè)）每年至少檢測(cè)1 1次空服血糖次空服血糖（和（和1 1次餐次餐 后后2 2小時(shí)血糖？）小時(shí)血糖？）。 20 （二）糖尿病患者的篩查（二）糖尿病患者的篩查 目的 早診斷、早治療和及早納入管理早診斷、早治療和及早納入管理 盡早通過(guò)行為干預(yù)和藥物治療有效的控盡早通過(guò)行為干預(yù)和藥物治療有效的控 制血糖水平制血糖水平 最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥 發(fā)生發(fā)生 21 篩查方法 n空腹血漿葡萄糖（空腹血漿葡萄糖（FPGFPG） 空腹血漿葡萄糖空腹血漿葡萄糖(FPG)(

13、FPG)水平水平7.0mmol/L7.0mmol/L是診是診 斷糖尿病的指標(biāo)。如果斷糖尿病的指標(biāo)。如果FPGFPG7.0mmol/L7.0mmol/L并高度并高度 懷疑糖尿病，要進(jìn)行懷疑糖尿病，要進(jìn)行OGTTOGTT確診。確診。 n口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTTOGTT） l晨晨7 79 9時(shí)開(kāi)始，受試者空腹取血后，口服溶于時(shí)開(kāi)始，受試者空腹取血后，口服溶于200200 300ml300ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖75g, 75g, 如用如用1 1分子水葡萄糖則分子水葡萄糖則 為為82.5g82.5g；兒童則予每公斤體重；兒童則予每公斤體重1.75g1.75g，總量不

14、超過(guò)，總量不超過(guò) 75g75g，糖水在，糖水在5 5分鐘內(nèi)服完。分鐘內(nèi)服完。 l從服第一口糖開(kāi)始計(jì)時(shí)，從服第一口糖開(kāi)始計(jì)時(shí)，2 2小時(shí)取血。小時(shí)取血。 22 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 靜脈血漿葡萄糖水平靜脈血漿葡萄糖水平 mmol/L(mg/dL)mmol/L(mg/dL) 1. 1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明 原因的體重下降）加原因的體重下降）加 (1) (1)隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中 任意時(shí)間的血糖）或任意時(shí)間的血糖）或 11.1(200)11.1(200) (2) (2)空腹血糖

15、（空腹?fàn)顟B(tài)指至少空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8 8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱 量）或量）或 7.0(126)7.0(126) (3) (3)葡萄糖負(fù)荷后葡萄糖負(fù)荷后2 2小時(shí)血糖小時(shí)血糖11.1(200)11.1(200) 2. 2.無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷 23 葡萄糖口服負(fù)荷試驗(yàn)葡萄糖口服負(fù)荷試驗(yàn) （OGTTOGTT） 只要是空腹或隨機(jī)血糖為正常值上限的人群，均只要是空腹或隨機(jī)血糖為正常值上限的人群，均 應(yīng)行應(yīng)行 OGTT OGTT 檢查，以降低糖尿病的漏診率檢查，以降低糖尿病的漏診率 HbA1c HbA1c 不能用來(lái)診斷糖尿病和糖尿病前期

16、，同樣不能用來(lái)診斷糖尿病和糖尿病前期，同樣 OGTT OGTT 檢查也不能用來(lái)監(jiān)測(cè)血糖控制的好壞檢查也不能用來(lái)監(jiān)測(cè)血糖控制的好壞 24 如何減少糖尿病漏診率？如何減少糖尿病漏診率？ 僅查空腹血糖糖尿病的漏診率較高僅查空腹血糖糖尿病的漏診率較高指出指出 只要是空腹或隨機(jī)血糖為正常值上限只要是空腹或隨機(jī)血糖為正常值上限 的人群，均應(yīng)行的人群，均應(yīng)行OGTTOGTT檢查檢查 建議建議 同時(shí)檢查空腹及同時(shí)檢查空腹及OGTTOGTT后后2 2小時(shí)血糖值小時(shí)血糖值 理想理想 調(diào)查調(diào)查 指南指南 25 （三）患者的隨訪評(píng)估（三）患者的隨訪評(píng)估 隨訪管理的方式與頻次 隨訪方式隨訪方式 門(mén)診隨訪：門(mén)診隨訪：門(mén)診

17、就診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理；門(mén)診就診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理； 家庭隨訪：家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門(mén)服務(wù)開(kāi)展隨訪管理有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門(mén)服務(wù)開(kāi)展隨訪管理 ； 電話隨訪：電話隨訪：適用于能進(jìn)行自我管理且隨訪無(wú)檢查項(xiàng)目者；適用于能進(jìn)行自我管理且隨訪無(wú)檢查項(xiàng)目者； 集體隨訪：集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點(diǎn)開(kāi)展健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪。在社區(qū)設(shè)點(diǎn)開(kāi)展健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪。 隨訪頻次隨訪頻次 對(duì)確診的對(duì)確診的2 2型糖尿病患者，每年型糖尿病患者，每年4 4次免費(fèi)空腹血糖監(jiān)測(cè)次免費(fèi)空腹血糖監(jiān)測(cè) （20112011年規(guī)范），至少應(yīng)提供年規(guī)范），至少應(yīng)提供4 4次面對(duì)面的隨訪，。次面對(duì)面的隨訪，。 26 （三）患者隨

18、訪評(píng)估（三）患者隨訪評(píng)估 1、測(cè)量血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀、測(cè)量血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀 出現(xiàn)以下危險(xiǎn)情況出現(xiàn)以下危險(xiǎn)情況 之一，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診：之一，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診： 空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L16.7mmol/L或或3.9mmol/L3.9mmol/L； 收縮壓收縮壓180mmHg180mmHg和或舒張壓和或舒張壓110mmHg110mmHg； 有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、 惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大

19、呼吸、皮膚潮紅； 持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（每分鐘心率超過(guò)持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（每分鐘心率超過(guò)100100次次/ /分鐘）；分鐘）； 體溫超過(guò)體溫超過(guò)3939度；度； 有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛；有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛； 妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等；妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等； 存在不能處理的其他疾病。存在不能處理的其他疾病。 27 （三）患者隨訪評(píng)估（三）患者隨訪評(píng)估 2、詢(xún)問(wèn) 癥狀和體征：詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的 的癥狀和體征。 疾病情況及生活方式 包括心腦血管疾病、 吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。 用藥情況：藥物用法及用量、服藥依從性及 藥物不良反

20、應(yīng)等。 28 （三）患者隨訪評(píng)估（三）患者隨訪評(píng)估 3、進(jìn)行體格檢查 測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI） BMI=體重(Kg)/身高(m)2 ， BMI值的意義： 18.523.9為正常，24.027.9為超重，28 為肥胖。 （腰圍：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。） 檢查足背動(dòng)脈博動(dòng)，如觸摸不到足背動(dòng)脈博動(dòng)，應(yīng)轉(zhuǎn)診。 4、記錄檢查結(jié)果 記錄上次隨訪到此次隨訪期間的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。 29 （四）患者分類(lèi)干預(yù)（四）患者分類(lèi)干預(yù) 30 （四）患者分類(lèi)干預(yù)（四）患者分類(lèi)干預(yù) （4）針對(duì)性健康教育 進(jìn)行非藥物治療：糖尿病的非藥物治療主 要是幫助患者建立良好的生活方式，包括飲 食治療、運(yùn)動(dòng)治

21、療、控制體重、戒煙、心理 指導(dǎo)等。 制定生活方式改進(jìn)目標(biāo) 告訴患者及家屬如異常情況須立即復(fù)診 31 超重或肥胖每次隨 訪測(cè)體重，正常體 重每年測(cè)一次 體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體 重(kg)/身高(m) 32 控制不滿意是血糖 控制不滿意 33 （五）患者的年度健康檢查（五）患者的年度健康檢查 頻次與方式 n每年至少應(yīng)進(jìn)行每年至少應(yīng)進(jìn)行1 1次較全面的健康檢查；次較全面的健康檢查； n年度健康檢查可與隨訪相結(jié)合進(jìn)行。年度健康檢查可與隨訪相結(jié)合進(jìn)行。 內(nèi)容 n內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、 皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查， 并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)

22、判斷。 n具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康 體檢表。 34 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 每年一次完整的體檢 不能自報(bào)，需要面對(duì)面詢(xún)問(wèn)和測(cè)量 帶“*”項(xiàng)目的檢測(cè)要求 空腹血糖必做 眼底檢查選做 社區(qū)診斷很重要 科學(xué)評(píng)估防治效果的有效手段 確定防治策略與實(shí)施重點(diǎn)的重要依據(jù) 35 社區(qū)衛(wèi)生診斷的涵蓋內(nèi)容社區(qū)衛(wèi)生診斷的涵蓋內(nèi)容 1. 轄區(qū)基本情況 2. 疾病譜特點(diǎn) 3. 行為危險(xiǎn)因素 4. 轄區(qū)內(nèi)社區(qū)條件和設(shè)施情況 5. 慢性病防控相關(guān)組織機(jī)構(gòu)和人員情況 6. 現(xiàn)有的衛(wèi)生、疾病防控政策 7. 提出當(dāng)?shù)芈圆》揽刂攸c(diǎn)人群、優(yōu)先策略、 目標(biāo)、行動(dòng)措施和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 8. 制定本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作規(guī)劃，并為社區(qū)

23、衛(wèi) 生服務(wù)的綜合效果評(píng)估提供基線數(shù)據(jù) 36 三、管理流程及要求三、管理流程及要求 確定管理對(duì)象 測(cè)量血糖、血壓，評(píng)估是否存在危險(xiǎn)情況 根據(jù)評(píng)估結(jié)果，進(jìn)行分類(lèi)干預(yù) 按要求及時(shí)隨訪 37 管理要求管理要求 宣傳動(dòng)員 使更多的糖尿病患者愿意接受管理。 掌握患者情況 通過(guò)各種渠道發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，掌 握轄區(qū)居民2型糖尿病的患者情況。 建立健康檔案 按要求為所有糖尿病患者建立健康 檔案，及時(shí)完整記錄每次服務(wù)信息。 連續(xù)性管理 2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù) 責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，主動(dòng)與患者聯(lián)系，保 證管理的連續(xù)性。 38 四、考核與評(píng)估四、考核與評(píng)估 評(píng)估指標(biāo) 1、糖尿病患者管理率=年內(nèi)已 管理的糖尿

24、病患者數(shù)/年內(nèi)轄 區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)(由成 年人群糖尿病患病率進(jìn)行估 算)100。 （湖北省：農(nóng)村45%，城市 50%） 建立完整健康檔案（邏輯錯(cuò)誤） 按糖尿病患者每年一次健康體檢 空腹血糖必做 足背動(dòng)脈搏動(dòng)必做 眼底檢查選做 0.0010.0020.0030.0040.0050.0060.0070.0080.00 武漢市 黃石市 十堰市 宜昌市 襄陽(yáng)市 鄂州市 荊門(mén)市 孝感市 黃岡市 荊州市 咸寧市 隨州市 恩施州 仙桃市 潛江市 天門(mén)市 神農(nóng)架林區(qū) 糖尿病病人管理率（糖尿病病人管理率（%） 糖尿病病人管理率（%） 39 管理率管理率 管理率低原因 建檔率不高，檢測(cè)機(jī)會(huì)少 重點(diǎn)高危人群篩查

25、率低 65歲以上老年人體檢未測(cè)空腹血糖，試紙成本？ 建議 公共衛(wèi)生科建檔的人員不能漏診，建立健康檔案，開(kāi)展健康體檢 （35歲以上）測(cè)量空腹血糖 臨床和公衛(wèi)有效結(jié)合，首先流轉(zhuǎn)順暢，其次建議門(mén)診說(shuō)服高危人 群（45歲肥胖、高血壓、高血脂、DM一級(jí)親屬等）檢查空腹血糖 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診確診的糖尿病患者（試行糖尿病報(bào)病制度） 單位體檢、宣傳日活動(dòng)等機(jī)會(huì)性篩查 40 2、糖尿病患者規(guī)范健康管理率按照要求進(jìn)行糖尿 病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù) 100。 湖北?。?011年農(nóng)村50%，城市 60%，目標(biāo)數(shù)65萬(wàn)人 衛(wèi)生部： 60% 隨訪服務(wù)記錄表 至少一年4次隨訪，每次必須免費(fèi)測(cè)量空腹血糖

26、記錄完整 41 3、管理人群血糖控制率=最近1次隨訪空腹血糖達(dá) 標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者數(shù)100。 衛(wèi)生部： 50% 血糖控制滿意：空腹血糖值7.0mmol/L 42 提高血糖控制率建議 數(shù)據(jù)真實(shí) 各地積極探索糖尿病管理模式 提高糖尿病防控能力 43 糖尿病患者健康管 理 為糖尿病患者建立重點(diǎn)人群管理手 冊(cè)。對(duì)納入管理的糖尿病患者每年提供 至少4次面對(duì)面的隨訪。每次隨訪測(cè)量 血壓、血糖、體重、心率、計(jì)算BMI； 詢(xún)問(wèn)疾病情況和生活方式、用藥情況。 根據(jù)隨訪評(píng)估情況對(duì)患者的生活方式、 服藥情況和藥物不良反應(yīng)等進(jìn)行分類(lèi)指 導(dǎo)和干預(yù)，進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育。 把相關(guān)信息填寫(xiě)在糖尿病患者隨訪表中。

27、建立管理手冊(cè)2 元/人。每年4次,22 元/人次，包括人力 成本，病情詢(xún)問(wèn)、 相關(guān)檢查、健康教 育和指導(dǎo)、空腹血 糖測(cè)量（7元）。 每年為糖尿病患者進(jìn)行1次健康檢查。 內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身 高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、 心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并 對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行 粗測(cè)判斷。把信息填寫(xiě)在糖尿病患者的 健康體檢表中。 每年1次，10元/ 人次，包括人力成 本，通訊、一次性 耗材、常規(guī)體格檢 查，指導(dǎo)和健康教 育等。 高血壓/糖尿病/精神 病80/100/200元 44 五、糖尿病個(gè)體化指導(dǎo)五、糖尿病個(gè)體化指導(dǎo) 糖尿病治療 并發(fā)癥預(yù)防控制 45 運(yùn)動(dòng)治

28、療運(yùn)動(dòng)治療 藥物治療藥物治療 自我監(jiān)測(cè)自我監(jiān)測(cè) 健康教育健康教育 飲食治療飲食治療 糖尿病防治策略糖尿病防治策略- 五駕馬車(chē)保駕護(hù)航五駕馬車(chē)保駕護(hù)航 要先行， 事半功倍 為基礎(chǔ)，天長(zhǎng)地久 持之以恒， 身體力行 需講究，治必達(dá)標(biāo) 達(dá)標(biāo)定實(shí)現(xiàn)， 健康如意 46 47 （一）（一）糖尿病教育糖尿病教育 目的 主要讓糖尿病人了解和認(rèn)識(shí)糖尿病，正確地對(duì)待糖尿 病，有效地治療糖尿病。 對(duì)象 糖尿病教育也包括對(duì)社會(huì)、對(duì)糖尿病人及其家屬、對(duì) 醫(yī)務(wù)人員及對(duì)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的宣傳教育，使他們積極行動(dòng) 起來(lái)，和糖尿病作斗爭(zhēng)。 48 教育的內(nèi)容教育的內(nèi)容 疾病的自然進(jìn)程疾病的自然進(jìn)程 糖尿病的癥狀糖尿病的癥狀 并發(fā)癥并發(fā)癥的

29、防治，特別是足的防治，特別是足 部護(hù)理部護(hù)理 個(gè)體化的治療目標(biāo)個(gè)體化的治療目標(biāo) 個(gè)體化個(gè)體化的生活方式干預(yù)措的生活方式干預(yù)措 施和飲食計(jì)劃施和飲食計(jì)劃 規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方 飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥胰島飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥胰島 素治療或其他藥物之間的素治療或其他藥物之間的 相互作用相互作用 自我血糖監(jiān)測(cè)自我血糖監(jiān)測(cè)和尿糖監(jiān)測(cè)和尿糖監(jiān)測(cè) （當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)無(wú)法實(shí)施（當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)無(wú)法實(shí)施 時(shí)），血糖結(jié)果的意義和時(shí)），血糖結(jié)果的意義和 應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施。應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施。 當(dāng)發(fā)生當(dāng)發(fā)生緊急情況時(shí)緊急情況時(shí)如疾病、如疾病、 低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)應(yīng)低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)應(yīng) 如何應(yīng)對(duì)如何應(yīng)對(duì) 糖尿病

30、婦女受孕必需做到糖尿病婦女受孕必需做到 有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)。有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)。 49 （二）飲食治療（二）飲食治療 原則原則 控制總熱量的攝入，合理均衡各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)控制總熱量的攝入，合理均衡各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 目標(biāo)目標(biāo) 獲得并維持理想的血糖水平獲得并維持理想的血糖水平 減少心血管危險(xiǎn)因素，包括血脂異常和高血壓減少心血管危險(xiǎn)因素，包括血脂異常和高血壓 提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食 維持合理體重：維持合理體重： 超重的患者：在超重的患者：在3-63-6個(gè)月期間減輕個(gè)月期間減輕5%5%10%10% 消瘦的患者：恢復(fù)理想體重并長(zhǎng)期維持消瘦的患者：恢復(fù)理想體重并長(zhǎng)期維持 50 膳食指導(dǎo)的主要內(nèi)容膳食

31、指導(dǎo)的主要內(nèi)容 平衡膳食平衡膳食 總熱量平衡總熱量平衡 結(jié)構(gòu)平衡結(jié)構(gòu)平衡 食物多樣化食物多樣化 特殊膳食特殊膳食 減少食鹽的攝入減少食鹽的攝入 嚴(yán)格限制飲酒嚴(yán)格限制飲酒 增加蔬菜水果的攝入增加蔬菜水果的攝入 增加魚(yú)、豆、奶的攝入增加魚(yú)、豆、奶的攝入 51 膳食指導(dǎo)膳食指導(dǎo) 控制總熱量 n糖尿病人每日攝入的總熱量應(yīng)比正常人少糖尿病人每日攝入的總熱量應(yīng)比正常人少500500 千卡左右?？偀崃繑z入多少應(yīng)根據(jù)每個(gè)人的情千卡左右。總熱量攝入多少應(yīng)根據(jù)每個(gè)人的情 況具體計(jì)算。況具體計(jì)算。 n計(jì)算方法是先算標(biāo)準(zhǔn)體重，計(jì)算方法是先算標(biāo)準(zhǔn)體重，標(biāo)準(zhǔn)體重標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=(kg)=身身 高（高（cmcm）-105

32、-105，理想體重理想體重= =標(biāo)準(zhǔn)體重標(biāo)準(zhǔn)體重10%10%；超；超 過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%20%為肥胖，低于標(biāo)準(zhǔn)體重為肥胖，低于標(biāo)準(zhǔn)體重20%20%為消為消 瘦；再根據(jù)成人糖尿病患者每日熱能供給量表瘦；再根據(jù)成人糖尿病患者每日熱能供給量表 計(jì)算每日所需熱量。計(jì)算每日所需熱量。 52 膳食指導(dǎo)膳食指導(dǎo) 53 舉例 患者趙某某，男性，55歲，身高175cm,體重88kg，職業(yè) 是會(huì)計(jì)，計(jì)算其每日所需總熱量。 第一步計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：175-105=70（kg），實(shí)際體重 88kg，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20%，屬肥胖，職業(yè)會(huì)計(jì)屬輕體 力勞動(dòng)。 第二步計(jì)算每日所需熱量：按照上表，每日應(yīng)攝入熱能 標(biāo)準(zhǔn)為20

33、25 kcal /（kg/d），則每天所需總熱量 =70（2025）kcal/（kg/d）=14001750 kcal。 膳食指導(dǎo)膳食指導(dǎo) 54 糖尿病的管理：指南的飲食治療原則糖尿病的管理：指南的飲食治療原則 脂肪：不超過(guò)30% 碳水化合物：55%-60% 蛋白質(zhì)：15%-20% 55 其它其它 鹽鹽 食鹽攝入量限制在每天食鹽攝入量限制在每天6g6g以?xún)?nèi)，尤其是高血壓病人以?xún)?nèi)，尤其是高血壓病人 限制攝入含鹽量高的食物，例如加工食品，調(diào)味醬等限制攝入含鹽量高的食物，例如加工食品，調(diào)味醬等 盡量選擇含鹽量低的食品盡量選擇含鹽量低的食品 飲酒飲酒 限制飲酒量，不超過(guò)限制飲酒量，不超過(guò)1 12 2份

34、標(biāo)準(zhǔn)量份標(biāo)準(zhǔn)量/ /日日 一份標(biāo)準(zhǔn)量為一份標(biāo)準(zhǔn)量為285ml285ml啤酒，啤酒，375ml375ml生啤，生啤，100ml100ml紅酒或紅酒或 30ml30ml白酒，約含白酒，約含10g10g酒精酒精 酒精可誘發(fā)磺脲類(lèi)或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖酒精可誘發(fā)磺脲類(lèi)或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖 戒煙戒煙 56 （三）運(yùn)動(dòng)治療（三）運(yùn)動(dòng)治療 作用 n 增加胰島素敏感性，改善血糖控制；增加胰島素敏感性，改善血糖控制； n 減輕體重，增強(qiáng)患者的體力和心肺功能；減輕體重，增強(qiáng)患者的體力和心肺功能； n 規(guī)律運(yùn)動(dòng)還對(duì)冠心病、高血壓、高胰島素血規(guī)律運(yùn)動(dòng)還對(duì)冠心病、高血壓、高胰島素血 癥、中心性肥胖和血脂異

35、常有改善作用。癥、中心性肥胖和血脂異常有改善作用。 57 安全性： 嚴(yán)格掌握禁忌癥。嚴(yán)格掌握禁忌癥。冠心病伴有心功能不全、增殖性視冠心病伴有心功能不全、增殖性視 網(wǎng)模病變、臨床蛋白尿性腎病、糖尿病嚴(yán)重神經(jīng)病變、網(wǎng)模病變、臨床蛋白尿性腎病、糖尿病嚴(yán)重神經(jīng)病變、 足部潰瘍、急性代謝并發(fā)癥期、血糖控制很差。足部潰瘍、急性代謝并發(fā)癥期、血糖控制很差。 運(yùn)動(dòng)前要體檢，發(fā)現(xiàn)潛在疾病，減少意外發(fā)生；運(yùn)動(dòng)前要體檢，發(fā)現(xiàn)潛在疾病，減少意外發(fā)生； 重視運(yùn)動(dòng)感覺(jué)，出現(xiàn)不適應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)；重視運(yùn)動(dòng)感覺(jué)，出現(xiàn)不適應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)； 注意環(huán)境變化和身體變化，適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)。注意環(huán)境變化和身體變化，適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)。 運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療-運(yùn)

36、動(dòng)指導(dǎo)的關(guān)鍵 58 運(yùn)運(yùn) 動(dòng)動(dòng) 的的 方方 式式 運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療 59 最好的運(yùn)動(dòng)是步行最好的運(yùn)動(dòng)是步行 運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療 60 進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉 8 形式。根據(jù)患者的身體狀況、個(gè)人喜好和實(shí)際條件， 多樣化。一般以適量、全身性、有節(jié)奏性的有氧運(yùn)動(dòng) 為宜。 8 頻率。每周至少鍛煉5次，每次30分鐘左右。 8 強(qiáng)度。健康人運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率可參考下面公式來(lái)推 算： 運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率= 170 年齡。 運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療 （四）藥物治療（四）藥物治療 中國(guó)中國(guó)T2DM治療策略治療策略 基于中國(guó)2型糖尿病患者特點(diǎn)的治療策略： 盡早保護(hù)盡早保護(hù)細(xì)胞功能，延緩細(xì)胞功能，延緩細(xì)胞功能衰竭，糾正胰細(xì)胞功能衰

37、竭，糾正胰 島素分泌缺陷，緩解糖毒性島素分泌缺陷，緩解糖毒性 同時(shí)控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以現(xiàn)實(shí)同時(shí)控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以現(xiàn)實(shí) 血糖的全面達(dá)標(biāo)血糖的全面達(dá)標(biāo) 治療同時(shí)不增加低血糖、體重增加等風(fēng)險(xiǎn)治療同時(shí)不增加低血糖、體重增加等風(fēng)險(xiǎn) 62 中國(guó)中國(guó)2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重 + + 二甲雙胍二甲雙胍 加用以下藥物中的一種或多種：加用以下藥物中的一種或多種： 噻唑烷二酮類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)、磺脲類(lèi)磺脲類(lèi)或格列奈或格列奈 類(lèi)（兩者之一）、類(lèi)（兩者之一）、-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重

38、+ + 以下藥物中的一種或多種：以下藥物中的一種或多種： 二甲雙胍、噻唑烷二酮類(lèi)、二甲雙胍、噻唑烷二酮類(lèi)、 磺脲類(lèi)磺脲類(lèi)或格列奈類(lèi)（兩者之或格列奈類(lèi)（兩者之 一）、一）、-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 超重超重/肥胖患者肥胖患者 BMI24kg/m2 非超重患者非超重患者 BMI6.5%HbA1c6.5% 3 3個(gè)月后個(gè)月后HbA1c6.5%HbA1c6.5% 3 3個(gè)月后個(gè)月后HbA1c6.5%HbA1c6.5% 63 64 口服降糖藥分類(lèi)口服降糖藥分類(lèi) 促胰島素分泌劑促胰島素分泌劑 磺脲類(lèi)：磺脲類(lèi)：格列*、優(yōu)降糖、達(dá)美康/空腹血糖較高，空腹血糖較高， 體重較輕或正常者體重較輕或正常者/低血糖、

39、體重增加 非磺脲類(lèi)：瑞格列奈非磺脲類(lèi)：瑞格列奈/餐后高血糖/低血糖 增加胰島素敏感性增加胰島素敏感性 雙胍類(lèi)：二甲雙胍雙胍類(lèi)：二甲雙胍/食欲較為旺盛者食欲較為旺盛者,體重較重者體重較重者, 年齡不太大年齡不太大/乳酸酸中毒乳酸酸中毒 噻唑烷二酮噻唑烷二酮 ：羅格列酮羅格列酮/胰島素抵抗較重者胰島素抵抗較重者/水腫水腫 葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑 阿卡波糖、伏格列波糖、阿卡波糖、伏格列波糖、拜唐蘋(píng)拜唐蘋(píng) 倍欣倍欣 /餐后血糖高餐后血糖高 者者/小小 老 年 人 老年糖尿病老年糖尿病 65 口服降糖藥聯(lián)合使用胰島素仍不能控制血糖患者 需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院并調(diào)整藥物治療方案，確需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院并調(diào)整藥物治

40、療方案，確 定是否完全使用胰島素治療，并確定各定是否完全使用胰島素治療，并確定各 種胰島素用量。種胰島素用量。 建議由上級(jí)醫(yī)院 66 藥物治療藥物治療 66 低血糖的預(yù)防 （1）開(kāi)始藥物治療時(shí)，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，并逐漸加 量。 （2）患者應(yīng)定時(shí)、定量地進(jìn)食，如無(wú)法進(jìn)食常規(guī)食 量，應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量。 （3）體力活動(dòng)增加，活動(dòng)前應(yīng)另外進(jìn)食淀粉類(lèi)食物。 （4）患者不要過(guò)量飲酒，尤其是空腹飲酒。 藥物治療藥物治療 67 68 低血糖的診治流程低血糖的診治流程 懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血 糖水平，以明確診斷；無(wú)糖水平，以明確診斷；無(wú) 法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖 處理處

41、理 意識(shí)清楚者意識(shí)清楚者意識(shí)障礙者意識(shí)障礙者 口服口服15-20g15-20g糖類(lèi)食糖類(lèi)食 品品( (葡萄糖為佳葡萄糖為佳) ) 給予給予50%50%葡萄糖液葡萄糖液 20ml20ml靜推靜推, ,或胰高血或胰高血 糖素糖素0.5mg-1mg,0.5mg-1mg, 肌注肌注 69 （五）自我監(jiān)測(cè)（五）自我監(jiān)測(cè) 糖尿病的自我管理 日常生活自我管理 糖尿病血糖監(jiān)測(cè) 糖尿病并發(fā)癥的自我監(jiān)護(hù) 心理狀態(tài)的自我調(diào)節(jié) 70 血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè) 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白(HbA1c)(HbA1c) 長(zhǎng)期控制血糖最重要的評(píng)估指標(biāo)長(zhǎng)期控制血糖最重要的評(píng)估指標(biāo) 血糖自我監(jiān)測(cè)血糖自我監(jiān)測(cè) 適用于所有糖尿病患者適用于所有

42、糖尿病患者 尿糖的自我監(jiān)測(cè)尿糖的自我監(jiān)測(cè) 受條件所限無(wú)法作血糖時(shí)，也可以采用尿糖測(cè)定受條件所限無(wú)法作血糖時(shí)，也可以采用尿糖測(cè)定 71 血糖控制狀態(tài)分類(lèi)血糖控制狀態(tài)分類(lèi) 理想理想良好良好差差 血糖血糖 （mmol/Lmmol/L） 空腹空腹 非空腹非空腹 4.4-6.14.4-6.1 4.4-8.04.4-8.0 7.07.0 10.010.0 7.07.0 10.010.0 HbA1c(%)HbA1c(%)6.56.56.5-7.56.5-7.57.57.5 72 與空腹血糖相比與空腹血糖相比 餐后血糖與心血管危險(xiǎn)關(guān)系更為密切餐后血糖與心血管危險(xiǎn)關(guān)系更為密切 Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:38594. (n=6,817) 空腹血糖空腹血糖 (mmol/L) 經(jīng)經(jīng)2小時(shí)血糖校正小時(shí)血糖校正 2小時(shí)血糖小時(shí)