遵義醫(yī)學院解剖學pbl病例分析大一學生

1、病例二詳細內容病例二詳細內容 一、病例特點： 1病史：某中年男性患者，有“間斷嘔血、黑便，伴 頭暈、心悸等”病史2年多，嘔血為暗紅色，含有少量血 凝塊，非噴射狀。黑便多為稀便，無粘液便及里急后重等 不適。曾多次行胃鏡檢查提示食管胃底靜脈曲張，且有肝 硬化確診史。1天前患者因進食粗糙食物后再次出現(xiàn)黑便 就診。起病以來，患者精神、睡眠、食欲欠佳，小便深黃， 大便如上述。自訴有“糖尿病”病史，否認“高血壓、冠 心病、肝炎、結核、傷寒”等病史。飲酒30年，500g白 酒/天，已戒1年，抽煙30年，1包/天。 2體格檢查：T 37.2 P 66次/分 R 20次/分 BP 115/65mmHg，發(fā)育正

2、常，神志清楚，查體合作，對答切題。肝病面容，顏面部無毛細血管 擴張，全身皮膚黏膜見散在出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大，頸前、 胸前可見蜘蛛痣；頭顱五官無畸形，瞼結膜稍蒼白，雙側瞳孔等大正圓， 直徑約3mm，光敏；咽不紅，雙側扁桃體無腫大；頸軟，氣管居中，甲 狀腺無腫大；雙側胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。 心界不大，心率75次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟， 無胃腸形及蠕動波，劍下輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，無肝觸痛，脾臟 肋下約4cm處可觸及，邊界清楚，質硬，無觸痛，移動性濁音陰性，腸 鳴音無亢進，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。肛門及 外生殖器未查。

3、 3輔助檢查：腹部彩超：肝區(qū)光點不均勻增粗，考慮肝臟彌漫性病變； 脾大；雙腎偏小。血常規(guī)：紅細胞總數(shù)2.821012/L，血紅蛋白82.3g/L， 血小板總數(shù)24109L；電解質：鉀3.45mmol/L；肝功： ALT70U/L,AST132U/L,白蛋白40.2/L；乙肝五項：HBsAg 72.36IU/mL， HBcAb 3.17COI；丙型肝炎抗體測定 、HIV、TPPA、RPR陰性。腎功 （2013-04-16）：尿素12.12mmol/L，肌酐139umol/L；血糖（2013-04- 16）：12.39mmol/L；凝血功能未見明顯異常。尿常規(guī)未見異常。大便 常規(guī)柏油樣便，潛血試驗

4、（+）。 有“間斷嘔血、黑便，伴頭暈、心悸等”病史2年多， 嘔血為暗紅色，含有少量血凝塊，非噴射狀。黑便多為稀便， 無粘液便及里急后重等不適。曾多次行胃鏡檢查提示食管胃 底靜脈曲張，且有肝硬化確診史。 上消化道出血、肝硬化 肝硬化 肝硬化患者的肝細胞存在進行性壞死，并逐漸被纖維組織代替。纖維組織肝硬化患者的肝細胞存在進行性壞死，并逐漸被纖維組織代替。纖維組織 包繞肝內血管和膽管的周圍，不僅使肝變硬，而且阻礙了肝的血液循環(huán)。包繞肝內血管和膽管的周圍，不僅使肝變硬，而且阻礙了肝的血液循環(huán)。 上消化道出血 肝硬化中晚期肝門靜脈系的血液流動方向及途徑，肝硬化中晚期肝門靜脈系的血液流動方向及途徑， 可能

5、出現(xiàn)的臨床癥狀和體征？可能出現(xiàn)的臨床癥狀和體征？ 食管靜脈叢曲張食管靜脈叢曲張 肝門靜脈的血液肝門靜脈的血液胃左靜脈胃左靜脈食管靜脈叢食管靜脈叢食管靜脈食管靜脈 奇靜脈奇靜脈上腔靜脈，導致食管靜脈叢曲張，一旦破裂，嘔上腔靜脈，導致食管靜脈叢曲張，一旦破裂，嘔 血。血。 直腸靜脈叢曲張直腸靜脈叢曲張 肝門靜脈的血液肝門靜脈的血液脾靜脈脾靜脈腸系膜下靜脈腸系膜下靜脈直腸上脈靜直腸上脈靜 脈脈直腸靜脈叢直腸靜脈叢直腸下靜脈直腸下靜脈髂內靜脈髂內靜脈髂總靜脈髂總靜脈下下 腔靜脈，導致直腸靜脈叢曲張，一旦破裂，便血。腔靜脈，導致直腸靜脈叢曲張，一旦破裂，便血。 臍周靜脈叢曲張臍周靜脈叢曲張 A A、肝門

6、靜脈的血液、肝門靜脈的血液附臍附臍vv臍周臍周v v網(wǎng)網(wǎng) 腹壁上腹壁上vv胸胸 廓內廓內vv頭臂頭臂vv上腔靜脈。上腔靜脈。 B B、肝門靜脈的血液、肝門靜脈的血液附臍附臍vv臍周臍周v v網(wǎng)網(wǎng)胸腹壁淺胸腹壁淺vv胸胸 外側外側VV腋靜脈腋靜脈鎖骨下鎖骨下VV頭臂頭臂VV上腔靜脈。上腔靜脈。 C C、肝門靜脈的血液、肝門靜脈的血液附臍附臍vv臍周臍周v v網(wǎng)網(wǎng) 腹壁下腹壁下vv髂髂 外外VV髂總髂總VV下腔靜脈。下腔靜脈。 D D、肝門靜脈的血液、肝門靜脈的血液附臍附臍vv臍周臍周v v網(wǎng)網(wǎng) 腹壁淺腹壁淺VV大大 隱隱VV股股VV髂外髂外VV髂總髂總VV下腔靜脈。下腔靜脈。 由于肝門靜脈高壓，

7、肝門靜脈血液經臍周靜脈網(wǎng)到上、由于肝門靜脈高壓，肝門靜脈血液經臍周靜脈網(wǎng)到上、 下腔靜脈，導致臍周靜脈曲張。下腔靜脈，導致臍周靜脈曲張。 門靜脈的組成及毗鄰。門靜脈的組成及毗鄰。 組成：腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合形成。組成：腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合形成。 毗鄰：自胰頸后方上行，通過十二指腸毗鄰：自胰頸后方上行，通過十二指腸 上部的深面進入肝十二指腸韌帶。在上部的深面進入肝十二指腸韌帶。在 肝十二指腸韌帶內，右前方為膽總管肝十二指腸韌帶內，右前方為膽總管 ,左前方為肝固有動脈，后方隔網(wǎng)膜左前方為肝固有動脈，后方隔網(wǎng)膜 孔與下腔靜脈相鄰，?？着c下腔靜脈相鄰，。 門靜脈的側支吻合特點。血管細小，血流量

8、少，由于血門靜脈的側支吻合特點。血管細小，血流量少，由于血 流增多，交通支變得粗大和彎曲，流增多，交通支變得粗大和彎曲， 出現(xiàn)靜脈曲張。出現(xiàn)靜脈曲張。 出血不止 胸腹壁靜脈胸腹壁靜脈 曲張、腹水曲張、腹水 肝硬化的病人往往肝硬化的病人往往 營養(yǎng)不良，血清中的白營養(yǎng)不良，血清中的白 蛋白含量低于正常引起蛋白含量低于正常引起 全身水腫和腹水。門靜全身水腫和腹水。門靜 脈血流不暢導致胃腸道脈血流不暢導致胃腸道 淤血也加重了腹水的程淤血也加重了腹水的程 度。晚期的患者腹腔內度。晚期的患者腹腔內 可以存在上萬毫升的腹可以存在上萬毫升的腹 水，嚴重影響呼吸功能，水，嚴重影響呼吸功能， 并誘發(fā)肝腎綜合征，出

9、并誘發(fā)肝腎綜合征，出 現(xiàn)少尿甚至無尿現(xiàn)少尿甚至無尿. 輔助檢查輔助檢查 吞鋇吞鋇：蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損 食道靜脈曲張食道靜脈曲張 直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血 內內 鏡鏡 檢檢 查查 肝病面容，顏面部無毛細血管擴張，全身皮膚黏膜見散在出血點， 全身淺表淋巴結未觸及腫大，頸前、胸前可見蜘蛛痣。 蜘蛛痣 蜘蛛痣蜘蛛痣：皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣。 蜘蛛痣是怎樣形成的呢？蜘蛛痣是怎樣形成的呢？大多數(shù)學者認為與雌激素代謝有關大多數(shù)學者認為與雌激素代謝有關 蜘蛛痣常見于急、蜘蛛痣常見于急、慢性肝炎慢性肝炎或肝硬變或肝硬變 腹平軟，無胃腸形及蠕動波，劍下輕壓痛，無反跳痛

10、及肌緊 張，無肝觸痛，脾臟肋下約4cm處可觸及，邊界清楚，質硬，無 觸痛，移動性濁音陰性，腸鳴音無亢進，雙下肢無水腫。 脾腫大 脾腫大的原因？ 由于門靜脈收集了脾臟來的血 液，門靜脈血流不暢后脾臟就 會淤血腫大，并因此導致脾臟 功能亢進，即破壞了過多的血 細胞引起病人貧血、白細胞及 血小板減少（脾功能亢進）。 紅細胞總紅細胞總 數(shù)數(shù) 血小板總血小板總 數(shù)數(shù) 正常值正常值 （4.0-5.5） 1012/L （100- 300)109L 男患者男患者2.821012/L24109L 肝硬化導致失血，失血性貧血 引起貧血性的原因是： (1)脾阻性充血，使大量紅細胞長期淤滯在脾竇而發(fā)生溶血； (2)脾

11、功能亢進； (3)由于脂肪代謝紊亂血漿中有某種異常類脂質可引起溶血； (4)維生素B12、葉酸等營養(yǎng)物質的攝人不足、吸收不良和利用障礙。 營養(yǎng)性巨紅細胞貧血在酒精性肝硬化中較常見。在非酒精性肝硬 化中、失血和缺鐵可能是貧血的重要原因。晚期病例常有紅細胞 生成抑制和鐵的利用障礙。 總結 可初步的判斷出該病人患有：上消化道出血、肝硬化失代 償期、貧血。 希望老師、同學能提出寶貴的建議！ 肝硬化 肝硬化患者的肝細胞存在進行性壞死，并逐漸被纖維組織代替。纖維組織肝硬化患者的肝細胞存在進行性壞死，并逐漸被纖維組織代替。纖維組織 包繞肝內血管和膽管的周圍，不僅使肝變硬，而且阻礙了肝的血液循環(huán)。包繞肝內血管和膽管的周圍，不僅使肝變硬，而且阻礙了肝的血液循環(huán)。 門靜脈的側支吻合特點。血管細小，血流量少，由于血門靜脈的側支吻合特點。血管細小，血流量少，由于血 流增多，交通支變得粗大和彎曲，流增多，交通支變得粗大和彎曲， 出現(xiàn)靜脈曲張。出現(xiàn)靜脈曲張。 肝病面容，顏面部無毛細血管擴張，全身皮膚黏膜見散在出血點， 全身淺表淋巴結未觸及腫大，頸前、胸前可見蜘蛛痣。