重癥感染及感染性休克

1、概 念 嚴(yán)重感染（severe sepsis）指全身感染伴 有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。 感染性休克（septic shock）嚴(yán)重全身性感 染患者經(jīng)足量液體復(fù)蘇仍難以逆轉(zhuǎn)的持續(xù) 性低血壓，常伴有低灌注狀態(tài)或器官功能 障礙。 概 念 嚴(yán)重感染及感染性休克是反映病情嚴(yán)重程 度變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程，其實(shí)質(zhì)是全身炎癥反 應(yīng)綜合癥（SIRS）不斷加劇、持續(xù)惡化的 結(jié)果。 概 念 全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）指任何致病 因素作用于機(jī)體所引起的全身炎癥反應(yīng)， 是感染或非感染因素導(dǎo)致機(jī)體過(guò)度炎癥反 應(yīng)的共同特點(diǎn)。 概 念 全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS） 1.體溫38或36 2.心率90次/分 3.呼吸

2、頻率20次/分或PaCO2 32mmHg 4.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)12109/L或 4109/L 或未成熟白細(xì)胞10% 患者符合其中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上 發(fā)病機(jī)制 細(xì)菌內(nèi)毒素 炎癥介質(zhì) 免疫功能紊亂 凝血功能紊亂 腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位 基因多態(tài)性 血流動(dòng)力學(xué)改變 有效血流量不足不僅取決于心輸出量,且取決 于灌注壓力 (1) 心輸出量過(guò)低, 血流量不足, 不能滿足組 織代謝的需要。 (2) 灌注壓過(guò)低, 導(dǎo)致分布到代謝活躍的組織 中的血流不夠，仍然不能滿足組織代謝的 需要。 血流動(dòng)力學(xué)改變 心輸出量受到心臟前、后負(fù)荷與心肌收縮 力等因素的影響, 通常被描述為心臟的“泵 功能” 灌注壓力除受到心輸出量的影響

3、外, 也受到 血管張力的影響。保證組織灌注的基礎(chǔ)是 心輸出量與外周血管張力之間的平衡。 血流動(dòng)力學(xué)改變 感染性休克可以認(rèn)為是嚴(yán)重全身性感染的 一種特殊類型，以伴有組織灌注不足為主 要特征，屬于分布性休克，主要發(fā)生機(jī)制 是血流分布異常。 血流動(dòng)力學(xué)改變 體循環(huán)阻力下降 病理性的動(dòng)脈系統(tǒng)擴(kuò)張是感染性休克的主 要血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。 阻力血管擴(kuò)張導(dǎo)致體循環(huán)阻力下降, 灌注壓 力不足以維持組織的血液供應(yīng)。 炎癥介質(zhì)的直接和間接作用是導(dǎo)致血管擴(kuò) 張的主要原因。 血流動(dòng)力學(xué)改變 心輸出量正?；蛟龈?心輸出量增高是感染性休克的主要表現(xiàn)形 式，但不等于心臟功能不受到損害。 1984 年, Parker等人提出在感

4、染性休克時(shí) 左心功能受到明顯抑制。 感染性休克時(shí)右心功能的改變引起了越來(lái) 越多的注意。 血流動(dòng)力學(xué)改變 肺循環(huán)阻力增加 感染性休克時(shí)常伴有一定程度的肺動(dòng)脈壓 力增高，嚴(yán)重影響了循環(huán)功能。 肺血液灌注的改變, 通氣/ 血流比例失調(diào), 氧 合能力下降。 從循環(huán)和呼吸兩方面影響氧輸送的繼續(xù)提 高。 血流動(dòng)力學(xué)改變 組織血流灌注減少 組織缺氧, 如血乳酸水平增加、酸中毒等 診斷標(biāo)準(zhǔn) Severe sepsis =sepsis-induced tissue hypoperfusion or organ dysfunction (any of the followingthought to be due

5、to the infection) Sepsis-induced hypotension Lactate greater than the upper limits of normal laboratory results Urine output 0.5 mL/kg hr for 2 hrs, despite adequate fluid resuscitation ALI with PaO2/FIO2 250 in the absence of pneumonia as infection source ALI with PaO2/FIO2 200 in the presence of p

6、neumonia as infection source Creatinine 2.0 mg/dL (176.8 mol/L) Bilirubin 2 mg/dL (34.2 mol/L) Platelet count 100,000 Coagulopathy (INR 1.5) Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care M

7、ed 2008; 36(1): 296-327. 診斷標(biāo)準(zhǔn) Sepsis-induced hypotension： SBP90mmHg，MAP 70mmHg，或成 人SBP下降幅度40mmHg，或低于年齡 正常值之下2SD。 Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. 診斷標(biāo)

8、準(zhǔn) 感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括: (1) 臨床上有明確的感染; (2) 有SIRS 的存在; (3) 收縮壓90mmHg 或較原基礎(chǔ)值下降的 幅度40mmHg至少1 小時(shí)或血壓依賴輸液 或藥物維持; (4) 有組織灌注不良的表現(xiàn)如少尿( 30ml/ h) 超過(guò)1 小時(shí)或有急性神志障礙。 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 一般表現(xiàn) 平均動(dòng)脈壓 尿量 皮膚溫度或花斑 神志改變 缺點(diǎn)：不夠敏感，不能較好反映組織氧合 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓（CVP）和肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP） 反映前負(fù)荷的壓力指標(biāo) CVP812mmHg、PAWP1215mmHg為治 療目標(biāo) 單一測(cè)量值意義不大，應(yīng)連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察 容量負(fù)荷試驗(yàn) 用于血流動(dòng)力

9、學(xué)不穩(wěn)定的患者 定量反映輸液過(guò)程中心血管的反應(yīng) 快速糾正液體缺乏 避免液體負(fù)荷過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn) 容量負(fù)荷試驗(yàn) SSC指南 晶體液500 1000 ml/30 min 膠體液300 500 ml/30 min Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873 容量負(fù)荷試驗(yàn) 每10分鐘測(cè)定CVP CVP2mmHg 繼續(xù)快速補(bǔ)液 CVP25

10、mmHg 暫?？焖傺a(bǔ)液， 10分鐘后再次評(píng)估 CVP5mmHg 停止快速補(bǔ)液 每10分鐘測(cè)定PAWP PAWP 3mmHg 繼續(xù)快速補(bǔ)液 PAWP 37mmHg 暫?？焖傺a(bǔ)液， 10分鐘后再次評(píng)估 PAWP 7mmHg 停止快速補(bǔ)液 Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132 容量負(fù)荷試驗(yàn) 容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)束后, 恢復(fù)原有維持液速度 改變的指標(biāo)將逐漸恢復(fù)至原有水平 CVP降低 HR加快 BP下降 血

11、流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 混合靜脈血氧飽和度（SvO2 ）和中心靜脈血 氧飽和度（ScvO2） SvO2下降，提示機(jī)體無(wú)氧代謝增加。正常 范圍為6080%，低于70%提示病死率明顯 增加。 ScvO2比SvO2值高515%，但更具可操作 性，所代表趨勢(shì)相同。 兩個(gè)指標(biāo)的變化趨勢(shì)可反映組織灌注狀態(tài)。 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 血乳酸 嚴(yán)重感染時(shí)，組織缺氧使乳酸生成增加。 血乳酸4mmol/L，病死率高達(dá)80%。 感染性休克患者復(fù)蘇6小時(shí)內(nèi)乳酸清除率 10%，病死率降低。 應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸濃度變化或計(jì)算乳酸清 除率。 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 組織氧代謝 消化道粘膜PH值（pHi）是目前反映胃腸 組織細(xì)胞氧合狀態(tài)的主要指標(biāo)。 嚴(yán)

12、重創(chuàng)傷患者pHi7.30持續(xù)24小時(shí)，病死 率高達(dá)85%。 舌下PCO2與pHi有很好的相關(guān)性，是了解 局部組織灌注水平的新指標(biāo)。 治療 1 (強(qiáng)力推薦:做或不做) 2 (弱度推薦:可能做或可能不做) A (高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)或薈萃分析研 究) B (中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究) C (完成良好、設(shè)對(duì)照的觀察性及隊(duì)列研究) D (病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?jiàn),低質(zhì)量研究) 集束化治療 集束化治療（sepsis bundle）：對(duì)于重癥 感染及感染性休克患者，除了積極有效的 血流動(dòng)力血支持外，還需要聯(lián)合其他有效 的治療，形成一個(gè)聯(lián)合治療的套餐。 集束化治療 Dellinger RP,

13、 Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med 2004; 32:858873 嚴(yán)重感染的治療 早期復(fù)蘇 一旦確定存在組織低灌注，應(yīng)立即早期復(fù) 蘇，而不是在轉(zhuǎn)入ICU后進(jìn)行。 目標(biāo)：保證足夠的組織灌注。 6小時(shí)內(nèi)達(dá)復(fù)蘇目標(biāo)。 早期復(fù)蘇 6小時(shí)內(nèi)復(fù)蘇目標(biāo)（1C） 中心靜脈壓（CVP）812mmHg 平均動(dòng)脈壓（MAP）65mmHg 尿量0.5ml/kghr 中心靜脈混合靜脈血氧飽和度和（ S

14、cvO2 ） 70%或者混合靜脈血氧飽和度（SvO2） 65% Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. 早期復(fù)蘇 如果在早期復(fù)蘇6小時(shí)中，CVP已經(jīng)達(dá) 標(biāo)，但是對(duì)應(yīng)的ScvO2和SvO2值沒(méi)有達(dá)標(biāo)， 可以輸入濃紅使HCT30%，或使用多巴酚 丁胺，最大劑量為20ug/mi

15、nkg(2C) Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. 病原學(xué)診斷 如延遲抗生素治療不會(huì)延誤病情，在使用 抗生素之前進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。（1C） 血培養(yǎng)：經(jīng)皮穿刺血培養(yǎng) 經(jīng)48小時(shí)血管內(nèi)置管處血培養(yǎng) 其他培養(yǎng)：尿液、痰液、傷口分泌物等 盡可能及時(shí)快速進(jìn)行影像學(xué)檢查以早期確 定潛

16、在感染灶。 （1C） Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. 抗生素治療 在確認(rèn)感染性休克（1B）或嚴(yán)重感染還沒(méi) 出現(xiàn)感染性休克（1D）1小時(shí)之內(nèi)盡早使用 靜脈抗生素。 早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)使用一種或多種 廣譜抗生素，并要有足夠的藥物濃度以滲 透到可能導(dǎo)致重癥感染的病灶

17、中。（1B） Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. 抗生素治療 每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案，以達(dá)最佳療效， 并防止產(chǎn)生細(xì)菌耐藥，減少藥物毒性降低 醫(yī)療費(fèi)用。（1C） 對(duì)懷疑或已知為假單胞菌屬引起的重癥感 染，采用聯(lián)合治療方案。（2D） 對(duì)中性粒細(xì)胞減少的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)

18、合治療方案。（2D） 抗生素治療 對(duì)重癥感染患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，聯(lián)合 治療不超過(guò)35天，一旦找到敏感病原應(yīng)選 擇敏感的單一治療。（2D） 抗生素療程一般為710天，但對(duì)于治療反 應(yīng)慢，感染病灶沒(méi)有完全清除或免疫缺陷 的患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程。（1D） 如患者現(xiàn)有臨床癥狀確定為非感染性因素 引起，應(yīng)迅速停止抗生素治療。（1D） 病原學(xué)治療 特殊解剖部位的感染要盡快做出病因診斷 或者排除診斷（1C），并盡可能在癥狀出 現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)完成。（1D） 對(duì)病原學(xué)進(jìn)行治療時(shí)，采用對(duì)生理?yè)p傷最 小的有效干預(yù)措施。 （1D） 液體治療 復(fù)蘇液體選擇 晶體液：生理鹽水、平衡液 膠體液：血漿、白蛋白、人工膠體 5%葡

19、萄糖無(wú)擴(kuò)容作用 液體治療 常用晶體比較 種類 生理鹽水乳酸林格注射液 鈉(mmol/L)154139 氯(mmol/L)154109 鉀(mmol/L)-4 乳酸(mmol/L)-28 PH5.76.7 滲透壓(mmol/L)308273 液體治療 理想情況下,輸注的晶體液約有25%存留在 血管內(nèi)，其余75%分布于血管外間隙。 臨床上輸注1 L 晶體液后,血管內(nèi)容量可增加 100200 ml。 在最初的24 h 內(nèi),感染性休克的復(fù)蘇治療常 常需要大量的晶體液(610 L) 。 感染性休克時(shí)應(yīng)用高張溶液的經(jīng)驗(yàn)很少。 液體治療 白蛋白是一種天然的血漿蛋白質(zhì)，構(gòu)成了 正常人血漿膠體滲透壓的75 %8

20、0 %。 輸注1 L的5 %白蛋白溶液，血管內(nèi)容量增 加5001000 ml。 液體治療 羥乙基淀粉是一種人工合成的膠體溶液。 為6 %的生理鹽水溶液。膠體滲透壓約為 300 mmol/ L。 輸注1 L 羥乙基淀粉能夠使循環(huán)容量增加 7001000 ml ，至24 h 后仍可維持40 %的 最大擴(kuò)容效果。 液體治療 目前沒(méi)有證據(jù)支持某種液體復(fù)蘇效果優(yōu)于 其他種類液體。（1B） 有研究表明晶體液和膠體液復(fù)蘇效果沒(méi)有 差異。 要達(dá)到同樣治療目標(biāo)，晶體液用量是膠體 液的45倍。 晶體液價(jià)錢更便宜。 液體治療 液體復(fù)蘇的初始目標(biāo)：CVP至少到8mmHg， 機(jī)械通氣患者達(dá)12mmHg。(1C) 采用液

21、體沖擊療法，持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng) 力學(xué)得到改善。(1D) 對(duì)懷疑有容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí)， 在開(kāi)始的30分鐘，至少用1000ml晶體液或 300500ml膠體液。 CVP或PAWP增加而無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改善時(shí)， 應(yīng)降低輸液速度。(1D) 血管加壓類藥物 平均動(dòng)脈壓應(yīng)保持65mmHg。(1C) 去甲腎上腺素或多巴胺為糾正感染性休克 時(shí)低血壓的首選。(1C)如效果不明顯，可將 腎上腺素作為首選。(2B) 不推薦將低劑量的多巴胺作為腎臟保護(hù)藥 物。(1A) 所有需要血管升壓藥物的患者在條件允許 情況下盡可能建立動(dòng)脈通路。(1D) 心肌收縮性治療 出現(xiàn)心臟充盈壓升高心輸出量降低時(shí)，提 示心肌功能障礙，

22、應(yīng)加用多巴酚丁胺。(1C) 已予液體復(fù)蘇及應(yīng)用了血管加壓藥物的前 提下，心輸出量仍然低，應(yīng)使用多巴酚丁 胺。(1C) 皮質(zhì)激素 感染性休克如果經(jīng)積極的液體復(fù)蘇以及應(yīng) 用了血管加壓藥物后，血壓仍然難以達(dá)理 想水平，才建議使用糖皮質(zhì)激素。(1C) 對(duì)于無(wú)休克的重癥感染患者，不應(yīng)用皮質(zhì) 激素。(1D) 如患者可以使用皮質(zhì)醇，則不推薦使用地 塞米松。(2B)，每日類固醇用量300mg。 (1A) 重組活化蛋白C 重癥感染誘導(dǎo)的器官功能不全伴高死亡風(fēng) 險(xiǎn)的成年患者，如無(wú)禁忌癥要接受重組活 化蛋白C。(2B，30天內(nèi)手術(shù)患者為2C ) 低死亡風(fēng)險(xiǎn)患者不接受重組活化蛋白C治療。 (1A) 血液制品 當(dāng)血紅蛋

23、白低于70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，使血 紅蛋白維持在7090g/L。(1B) 在無(wú)出血或有計(jì)劃的侵入性操作時(shí)，如凝 血試驗(yàn)正常，不建議用新鮮冰凍血漿。(2D) 當(dāng)血小板5109/L，無(wú)論是否出血都推薦 輸注血小板。當(dāng)血小板530109/L，并有 明顯出血危險(xiǎn)時(shí)，可考慮輸血小板。外科 手術(shù)或侵入性操作需要高血小板計(jì)數(shù) 50109/L 。(2D) 嚴(yán)重感染的支持治療 對(duì)ALI/ARDS患者采取小潮氣量(1B)限制吸 氣平臺(tái)壓(1C)的通氣策略。 應(yīng)建立一定的PEEP，以防止呼氣末肺泡萎 陷。 (1C)如無(wú)禁忌，機(jī)械通氣患者床頭抬高 3045度。(1C) ALI/ARDS患者避免常規(guī)使用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo) 管

24、(1A)，如無(wú)休克，應(yīng)適當(dāng)限制液體。(1C) 嚴(yán)重感染的支持治療 機(jī)械通氣患者建議予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。(1B) 鎮(zhèn)靜治療可以間斷鎮(zhèn)靜，或者持續(xù)鎮(zhèn)靜每 日喚醒。 (1B) 嚴(yán)重感染患者應(yīng)避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑， 除非有明顯的指征。(1B) 嚴(yán)重感染的支持治療 強(qiáng)化血糖管理，當(dāng)血糖 180mg/dL時(shí)，開(kāi)始 使用靜脈胰島素，血糖控制在150mg/dL。 (2B) 對(duì)嚴(yán)重感染合并急性腎衰患者，持續(xù)腎臟替代 治療與間斷血液透析是等效的。(2B) 低灌注導(dǎo)致的高乳酸患者，PH7.15時(shí)不建議 使用碳酸氫鈉。 嚴(yán)重感染的支持治療 預(yù)防深靜脈血栓形成，可以使用低劑量普 通肝素23次/日，或每日一次低分子肝素。 (1A) 應(yīng)激性潰瘍可以使用H2阻滯劑來(lái)預(yù)防上消 化道出血，(1A)也可以使用質(zhì)子泵抑制劑。 (1B) 血流動(dòng)力學(xué)改變 肺循環(huán)阻力增加 感染性休克時(shí)常伴有一定程度的肺動(dòng)脈壓 力增高，嚴(yán)重影響了循環(huán)功能。 肺血液灌注的改變, 通氣/ 血流比例失調(diào), 氧 合能力下降。 從循環(huán)和呼吸兩方面影響氧輸送的繼續(xù)提 高。 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 血乳酸 嚴(yán)重感染時(shí)，組織缺氧使乳酸生成增加。 血乳酸4mmol/L，病死率高達(dá)80%。 感染性休克患者復(fù)蘇6小時(shí)內(nèi)乳酸清除率 10%，病死率降低。 應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸