重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療

1、Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock Sponsoring Organizations: American association of Critical-Care Nurses, American college of Chest physicians, American college of Emergency Physicians, American Thoracic Society, Australian and New Zealand Intensiv

2、e Care Medicine, European Respiratory Society, International Sepsis Forum, Society of Critical Care Medicine, Surgical Infection Society Surviving Sepsis Campaign 在在20032003年，代表年，代表1111個國際組織的危重個國際組織的危重 癥監(jiān)護和感染性疾病專家制定了重癥菌毒癥監(jiān)護和感染性疾病專家制定了重癥菌毒 血癥和菌毒血癥休克的治療管理方案血癥和菌毒血癥休克的治療管理方案 。 分級系統(tǒng) 證據(jù)分級證據(jù)分級 級：大型、隨機試驗有明確

3、的結(jié)果；“棄真” （）錯誤或“存誤”錯誤的可能性很少 級：小型、隨機試驗沒有明確結(jié)果；有中至高 度“棄真”（）錯誤或“存誤”錯誤的可 能性 級：對照，非隨機試驗 級：歷史對照或?qū)＜乙庖?，非隨機試驗 級：案例，專家意見，沒有對照的研究 分級系統(tǒng) 建議的分級 A 有至少2個級的研究支持 B 有1個級的研究支持 C 僅有1個級的研究支持 D至少有1個級的研究支持 E 只有或級的證據(jù)支持 A.早期復(fù)蘇 B.病原學(xué)診斷 C.抗菌治療 D.病灶源頭控制 E.液體療法 F.升壓藥 G.變力性治療 H.類固醇 I.重組人活性蛋白（rhAPC） J.血制品的輸注 K.菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI）/ARDS的

4、機 械通氣治療 L.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑在菌毒血癥中 的應(yīng)用 M.血糖控制 N.腎臟替代治療 O.碳酸氫鹽治療 P.預(yù)防深靜脈血栓 Q.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 A.早期復(fù)蘇 復(fù)蘇的目標(biāo)：復(fù)蘇的目標(biāo)：(Grade B) 中心靜脈壓：8-12mmHg 平均動脈壓=65mmHg 尿量=0.5mL/kg/h 中心靜脈（較高的腔靜脈）或混合靜脈血 （SvO2）的血氧飽和度=70 A.早期復(fù)蘇 如果體液復(fù)蘇把中心靜脈壓恢復(fù)到8- 12mmHg后，中心靜脈或混合靜脈血的血氧 飽和度仍達(dá)不到70，考慮：(Grade B) 1，輸注濃縮紅細(xì)胞，使紅細(xì)胞壓積（HCT） =30% 2，注入多巴酚丁胺（最大劑量可用到

5、20ug/kg/min） B.診斷 1，適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)標(biāo)本應(yīng)該在開始抗生素治 療前留?。℅rade D)。外周血培養(yǎng)，經(jīng)血 管留置通道留取血培養(yǎng)，尿液，腦脊液， 傷口分泌物，呼吸道分泌物，或其他體液 培養(yǎng)。 2，考慮其他輔助檢查明確感染源（Grade E) C.抗菌治療 1當(dāng)發(fā)現(xiàn)重癥菌毒血癥時，在留取適當(dāng)?shù)?培養(yǎng)標(biāo)本后，抗菌治療應(yīng)該在四小時內(nèi)開 始。(Grade E) 2初始經(jīng)驗性抗感染治療所選用的抗生素， 應(yīng)根據(jù)可疑致病菌（細(xì)菌或真菌）選擇， 且該抗生素應(yīng)能夠達(dá)到引起菌毒血癥的病 灶。同時應(yīng)該根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院感染病原體 的敏感性選擇。(Grade D) C.抗菌治療 3抗生素治療計劃應(yīng)該在每48-

6、72小時根據(jù) 微生物學(xué)和臨床資料評估一次，盡量達(dá)到 使用窄譜抗生素的目標(biāo) （Grade E ） 4如果目前的臨床癥狀不是由于感染引起 的，抗菌治療就應(yīng)該迅速停止，以減少耐 藥菌的產(chǎn)生和其他病原體引起的二重感染。 （Grade E） D.病灶源頭控制 引流：引流：腹腔內(nèi)膿腫 ，膿胸，腐敗性關(guān)節(jié)炎， 腎盂腎炎，膽管炎等。 清創(chuàng)清創(chuàng) ：感染性壞死性胰腺炎，腸梗死，縱 膈炎等。 移除裝置移除裝置 ：受感染的血管導(dǎo)管尿管受感染 的子宮內(nèi)避孕裝置等。 其他：其他：憩室需要乙狀結(jié)腸切除術(shù) ，壞疽性 膽囊炎需要膽囊切除術(shù) 等。 E.液體療法 1液體復(fù)蘇包括使用天然或人工合成的膠 體或晶體液。兩種液體復(fù)蘇效果相

7、當(dāng)。用 晶體液復(fù)蘇時通常要較大量才達(dá)到同樣的 效果，同時水腫比較常見。 （Grade C） E.液體療法 2對懷疑有血容量不足的病人（懷疑動脈灌 注不足）進行液體沖擊療法 。可以先以500- 1000ml晶體液或300-500ml膠體液在大于30 分鐘的時間內(nèi)輸入，然后根據(jù)反應(yīng)或患者的 承受能力決定是否重復(fù)。（Grade E） F.升壓藥 1當(dāng)適當(dāng)?shù)囊后w沖擊療法不能維持正常的 血壓和足夠的器官灌注，就應(yīng)該開始使用 升壓藥物。（ Grade E ） 2去甲腎上腺素或多巴胺是作為糾正菌毒 血 癥 休 克 病 人 低 血 壓 的 首 選 藥 物 。 （Grade D） F.升壓藥 3在重癥菌毒血癥的

8、治療中，不應(yīng)該使用低劑量 的多巴胺作為腎臟保護治療。（Grade B） 4所有需要使用升壓藥的病人，在實際和材料許 可的情況下，都應(yīng)該建立動脈導(dǎo)管。（Grade E ） 5在適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇和高劑量的升壓藥也不能糾 正的難治性休克可以考慮使用垂體后葉素。 （Grade E ） G.變力性治療 1適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇治療后，心輸出量仍然 較低的病人可以使用多巴酚丁胺來提高心 輸出量。如果用于同時伴有低血壓的病人 應(yīng)該聯(lián)合使用升壓藥。（Grade E ） 2不建議使心指數(shù)提高到隨意預(yù)設(shè)定的較 高水平。（Grade A） H.類固醇 1對適當(dāng)?shù)捏w液復(fù)蘇和使用升壓藥治療仍 然低血壓的菌毒血癥休克病人，建議靜脈

9、 使用皮質(zhì)類固醇。（Grade C ） 2不應(yīng)該用300mg/天的氫化可的松治療重 癥菌毒血癥或菌毒血癥休克。（Grade A） 3如果沒有休克，皮質(zhì)激素不應(yīng)該用于治 療菌毒血癥。 （Grade E ） I.重組人活性蛋白（rhAPC） 在有高度死亡危險的病人（急性生理和慢 性健康評分APACHE25，菌毒血癥導(dǎo)致的 多器官功能衰竭，菌毒血癥休克或菌毒血癥 引起的急性呼吸窘迫綜合征ARDS），如果沒 有出血絕對禁忌癥和其他相對禁忌癥，建議 使用rhAPC。（ Grade B ） J.血制品的輸注 1.在血紅蛋白7.0g/dL（70g/L）時，考慮 輸注紅細(xì)胞，以維持血紅蛋白在7.0- 9.0g

10、/dL。（Grade B） 2對與重癥菌毒血癥相關(guān)的貧血不建議使 用促紅細(xì)胞生長素（EPO）作為特殊的治 療 。（Grade B ） J.血制品的輸注 3對沒有出血情況或準(zhǔn)備進行有創(chuàng)性操作 的病人，不建議規(guī)則使用冰凍血漿改善實 驗室顯示的凝血功能障礙。（Grade E） 4對重癥菌毒血癥和菌毒血癥休克的病人 不建議使用抗凝血酶。（Grade B） J.血制品的輸注 5在重癥菌毒血癥的病人，若血小板計數(shù) =50109/L。（Grade E） K.菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI） /ARDS的機械通氣治療 1.用一個較低的潮氣量作為起點（6mL每公 斤預(yù)測體重），以求達(dá)到使吸氣末平臺壓 30cmH

11、2O 。（Grade B ） 2.實行容許性高碳酸血癥 。（Grade C ） 3.可以設(shè)置一個最小的呼氣末正壓來防止肺 泡在呼氣末時塌陷 和改善氧合。（Grade E） K.菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI） /ARDS的機械通氣治療 4對需要過高濃度吸氧或高平臺壓的 ARDS病人，若體位的變換不會引起嚴(yán)重 后果的話，可以考慮使用俯臥位通氣。 （Grade E ） 5除非有禁忌癥，一般機械通氣的病人都 應(yīng)該采取半坐臥位，把床頭搖高45，以 減少呼吸機相關(guān)性肺炎。（Grade C） K.菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI） /ARDS的機械通氣治療 6. 當(dāng)病人符合以下的標(biāo)準(zhǔn)就應(yīng)該進行自主呼 吸測試

12、以評估脫機的可能性：a）可喚醒； b）血流動力學(xué)穩(wěn)定（不需要升壓藥物）； c）沒有新的嚴(yán)重情況；d）較低的通氣和 呼氣末壓力；e）目前的吸入氧濃度可以 由鼻導(dǎo)管或面罩提供。(Grade A) L.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻 滯劑在菌毒血癥中的應(yīng)用 1需要客觀標(biāo)準(zhǔn)的鎮(zhèn)靜尺度 。（Grade B ） 2逐步減量。 （Grade B ） 3神經(jīng)肌肉阻滯劑在菌毒血癥休克病人中 應(yīng)該盡量避免使用 。（Grade E ） M.血糖控制 1使重癥菌毒血癥病人初步穩(wěn)定后，控制 血糖7.15，不建議用碳酸氫鹽來穩(wěn)定血流 動力學(xué)或減少升壓藥的用量。 （Grade C ） P.預(yù)防深靜脈血栓 重癥菌毒血癥病人應(yīng)該接受低

13、劑量的 低分子肝素治療預(yù)防深靜脈血栓（DVT）。 對于有使用肝素禁忌癥的敗血病病人，建 議使用（除非病人有外周血管疾病的禁忌 癥）物理預(yù)防裝置。對于有極高危險性的 病人，如重癥菌毒血癥伴有DVT病史，建 議 聯(lián) 合 使 用 藥 物 和 物 理 預(yù) 防 裝 置 。 （Grade A ） Q.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 對所有重癥菌毒血癥的病人都應(yīng)該進 行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防。H2受體拮抗劑比硫 糖 鋁 更 有 效 ， 是 推 薦 使 用 的 藥 物 。 （Grade A ） 分級系統(tǒng) 證據(jù)分級證據(jù)分級 級：大型、隨機試驗有明確的結(jié)果；“棄真” （）錯誤或“存誤”錯誤的可能性很少 級：小型、隨機試驗沒有明確結(jié)果；

14、有中至高 度“棄真”（）錯誤或“存誤”錯誤的可 能性 級：對照，非隨機試驗 級：歷史對照或?qū)＜乙庖?，非隨機試驗 級：案例，專家意見，沒有對照的研究 A.早期復(fù)蘇 B.病原學(xué)診斷 C.抗菌治療 D.病灶源頭控制 E.液體療法 F.升壓藥 G.變力性治療 H.類固醇 I.重組人活性蛋白（rhAPC） J.血制品的輸注 D.病灶源頭控制 引流：引流：腹腔內(nèi)膿腫 ，膿胸，腐敗性關(guān)節(jié)炎， 腎盂腎炎，膽管炎等。 清創(chuàng)清創(chuàng) ：感染性壞死性胰腺炎，腸梗死，縱 膈炎等。 移除裝置移除裝置 ：受感染的血管導(dǎo)管尿管受感染 的子宮內(nèi)避孕裝置等。 其他：其他：憩室需要乙狀結(jié)腸切除術(shù) ，壞疽性 膽囊炎需要膽囊切除術(shù) 等。 E.液體療法 2對懷疑有血容量不足的病人（懷疑動脈灌 注不足）進行液體沖擊療法 ?？梢韵纫?00- 1000ml晶體液或300-500ml膠體液在大于30 分鐘的時間內(nèi)輸入，然后根據(jù)反應(yīng)或患者的 承受能力決定是否重復(fù)。（Grade E） F.升壓藥 1當(dāng)適當(dāng)?shù)囊后w沖擊