頸部包塊臨床診斷

1、Diagnosis搜集資料 1、病 史 ：年齡、性別，腫塊存在的時(shí)間、發(fā)展速度、有無 疼痛等。 2、查 體 ：腫塊部位、數(shù)目、大小、形狀、表面皮膚顏色、 腫塊質(zhì)地、邊界、有無壓痛、活動(dòng)度、波動(dòng)與搏動(dòng)、有無血 管雜音。 3、輔助檢查：超聲、X線、CT、MRI 4、穿刺活檢：安全、方便、快速、創(chuàng)傷性小，陽(yáng)性率高， 有較高的診斷價(jià)值。 5、切除活檢：經(jīng)多方檢查與穿刺針吸活檢仍未能確定腫塊 性質(zhì)者可采用此法。 Diagnosis加工分析加工分析 經(jīng)驗(yàn) -3個(gè)“7” -N個(gè)80% 位置 -解剖 -間隙 分類 -病因 -性質(zhì) -來源 Diagnosis加工分析加工分析 經(jīng)驗(yàn) -3個(gè)“7” -N個(gè)80% 位

2、置 -解剖 -間隙 分類 -病因 -性質(zhì) -來源 3個(gè)“7規(guī)律” 根據(jù)病程 7年以上，可能是先天性疾病 7月左右，惡性腫瘤幾率較大 7天左右，急性炎癥、腫瘤伴炎癥或出血的可能 性大 Diagnosis加工分析加工分析 經(jīng)驗(yàn) -3個(gè)“7” -N個(gè)80% 位置 -解剖 -間隙 分類 -病因 -性質(zhì) -來源 頸部包塊頸部包塊 20%甲狀腺腫塊甲狀腺腫塊 80%非甲狀腺腫塊非甲狀腺腫塊 20%炎性及先天性腫塊炎性及先天性腫塊 80%新生物新生物 20%良性腫瘤良性腫瘤 80%惡性腫瘤惡性腫瘤 20%原發(fā)性腫瘤原發(fā)性腫瘤 80%轉(zhuǎn)移性腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤 20%原發(fā)灶在鎖骨下區(qū)原發(fā)灶在鎖骨下區(qū) 80%原發(fā)原發(fā)

3、 灶在鎖骨上區(qū)灶在鎖骨上區(qū) 頸部包塊頸部包塊80%的規(guī)律（仿的規(guī)律（仿Skandalakis） - Skandalakis對(duì)頸部非甲狀腺腫塊進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總結(jié)了對(duì)頸部非甲狀腺腫塊進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總結(jié)了80%規(guī)律規(guī)律 Diagnosis加工分析加工分析 經(jīng)驗(yàn) -3個(gè)“7” -N個(gè)80% 位置 -解剖 -間隙 分類 -病因 -性質(zhì) -來源 anatomical partition 頸部常見腫塊的位置頸部常見腫塊的位置 頸頸 部部 間間 隙隙 1、臟層間隙、臟層間隙 2、頸動(dòng)脈間隙、頸動(dòng)脈間隙 3、頸后間隙、頸后間隙 4、椎旁間隙、椎旁間隙 5、咽后間隙、咽后間隙 6、頸前間隙、頸前間隙 Diagnosis加

4、工分析加工分析 經(jīng)驗(yàn) -3個(gè)“7” -N個(gè)80% 位置 -解剖 -間隙 分類 -病因 -性質(zhì) -來源 病因病因 性質(zhì)性質(zhì) “淋淋” 或或 “非非 淋淋” 腫瘤 甲狀腺病變 炎性腫塊 先天性腫塊 其他 淋巴結(jié)包塊 (54. 32%-64. 35 %) （1）特異性淋巴結(jié)炎 （2）非特異性淋巴結(jié)炎 （3）惡性淋巴瘤 （4）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌 非淋巴結(jié)包塊 （35. 65%45. 68 %） 絕大多數(shù)是良性病變,一般為 囊性或質(zhì)軟腫物 囊性 淋巴結(jié)囊性變 腫瘤囊性變 腺體囊腫 膿腫 實(shí)性 頸動(dòng)脈體瘤 神經(jīng)源性腫瘤 血管瘤 淋巴性腫瘤 頸部腫塊頸部腫塊 20%甲狀腺腫塊甲狀腺腫塊 80%非甲狀腺腫塊非甲狀腺

5、腫塊 20%炎性及先天性腫塊炎性及先天性腫塊 80%新生物新生物 20%良性腫瘤良性腫瘤 80%惡性腫瘤惡性腫瘤 20%原發(fā)性腫瘤原發(fā)性腫瘤 80%轉(zhuǎn)移性腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤 20%原發(fā)灶在鎖骨下區(qū)原發(fā)灶在鎖骨下區(qū) 80%原發(fā)原發(fā) 灶在鎖骨上區(qū)灶在鎖骨上區(qū) 非惡性包塊 部位部位單發(fā)性腫塊單發(fā)性腫塊多發(fā)性腫塊多發(fā)性腫塊 頜下頦下區(qū)頜下腺炎、皮樣囊腫急慢性淋巴結(jié)炎 頸前正中區(qū)甲狀舌管囊腫、各種甲狀 腺疾病 頸側(cè)區(qū)囊狀淋巴管瘤、頸動(dòng)脈體 瘤、血管瘤、神經(jīng)源性腫 瘤 急慢性淋巴結(jié)炎、淋巴 結(jié)結(jié)核 鎖骨上窩淋巴結(jié)結(jié)核 頸后區(qū)纖維瘤、脂肪瘤急慢性淋巴結(jié)炎 腮腺區(qū)腮腺炎、腮腺混合瘤 A:Congenital ma

6、sses B:Inflammation C:Neoplasm D:Thyroid disease Congenital masses 甲狀舌管囊腫 鰓裂囊腫 囊性淋巴管瘤 皮樣囊腫和上皮樣囊腫 胸腺和氣管囊腫 喉氣囊腫 1、甲狀舌管囊、甲狀舌管囊 腫腫 （1）本病屬先天性疾病，）本病屬先天性疾病， 故多見于故多見于110歲兒童，囊腫歲兒童，囊腫 多在頸正中線舌骨上下部，多在頸正中線舌骨上下部， 尤以舌骨上區(qū)為多，一般無尤以舌骨上區(qū)為多，一般無 自覺癥狀。自覺癥狀。 （2）腫塊質(zhì)軟，界清，和表）腫塊質(zhì)軟，界清，和表 面皮膚無粘連，但可隨吞咽面皮膚無粘連，但可隨吞咽 活動(dòng)，伸舌試驗(yàn)陽(yáng)性?；顒?dòng)，伸舌

7、試驗(yàn)陽(yáng)性。 （3）穿刺液為黃色，透明微混濁或粘稠。易繼發(fā)感染，）穿刺液為黃色，透明微混濁或粘稠。易繼發(fā)感染， 感染后內(nèi)容物即為膿性液體。感染后內(nèi)容物即為膿性液體。 影象學(xué)表現(xiàn)影象學(xué)表現(xiàn)：頸部頸部中線囊性腫塊，位于舌骨水平上中線囊性腫塊，位于舌骨水平上 下。下。 CT表現(xiàn)：表現(xiàn)：光滑薄壁腫塊，液體光滑薄壁腫塊，液體CT值值1018HU， CT 值高反映蛋值高反映蛋白白含量高和伴有感染。囊腫常不分葉，含量高和伴有感染。囊腫常不分葉， 偶見分隔，增強(qiáng)后常有環(huán)狀強(qiáng)化。偶見分隔，增強(qiáng)后常有環(huán)狀強(qiáng)化。 鑒別診斷：鑒別診斷： 粘膜下腫塊或喉氣囊腫：粘膜下腫塊或喉氣囊腫：甲狀舌管囊腫可突入聲門前甲狀舌管囊腫可

8、突入聲門前 間隙。間隙。 第二鰓裂囊腫：第二鰓裂囊腫：甲狀舌管囊腫可位于甲狀軟骨水平外甲狀舌管囊腫可位于甲狀軟骨水平外 側(cè)。側(cè)。 癌變：癌變：囊內(nèi)出現(xiàn)異常的腫塊應(yīng)考慮并發(fā)癌腫囊內(nèi)出現(xiàn)異常的腫塊應(yīng)考慮并發(fā)癌腫 ，1%囊囊 內(nèi)可發(fā)生鱗癌，內(nèi)可發(fā)生鱗癌，80%是不同類型的乳頭狀癌。是不同類型的乳頭狀癌。 胚胎發(fā)育的早期，在頭下部胚胎發(fā)育的早期，在頭下部 和頸側(cè)方出現(xiàn)和頸側(cè)方出現(xiàn)6對(duì)實(shí)質(zhì)性的鰓弓。對(duì)實(shí)質(zhì)性的鰓弓。 在發(fā)育過程中各個(gè)鰓弓互相融在發(fā)育過程中各個(gè)鰓弓互相融 合形成面下部和頸部的各個(gè)結(jié)合形成面下部和頸部的各個(gè)結(jié) 構(gòu)和器官后，鰓裂消失。如果構(gòu)和器官后，鰓裂消失。如果 鰓裂沒有完全消失，有上皮組鰓

9、裂沒有完全消失，有上皮組 織殘留就可以形成囊腫和瘺?？棜埩艟涂梢孕纬赡夷[和瘺。 2、鰓裂囊腫：、鰓裂囊腫： 鰓裂囊腫以頸上部第二鰓裂好發(fā)，第一鰓裂囊腫少見，鰓裂囊腫以頸上部第二鰓裂好發(fā)，第一鰓裂囊腫少見， 第三、四鰓裂囊腫罕見。第三、四鰓裂囊腫罕見。 分二型：分二型：I I型位于外耳道附近，也可位于腮腺或型位于外耳道附近，也可位于腮腺或 下頜角；下頜角；IIII型與頜下腺有關(guān)或位于頸前三角。型與頜下腺有關(guān)或位于頸前三角。 年齡：年齡：2020歲前發(fā)病。歲前發(fā)病。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：外耳道至下頜角反復(fù)發(fā)作膿腫和其它外耳道至下頜角反復(fù)發(fā)作膿腫和其它 感染（竇道）瘺多于膿腫。感染（竇道）瘺多于膿腫

10、。 病史：病史：腮腺膿腫反復(fù)發(fā)作，對(duì)抗炎和外科引流效腮腺膿腫反復(fù)發(fā)作，對(duì)抗炎和外科引流效 果不理想。囊腫類似于腮腺腫瘤，可伴有面神經(jīng)麻果不理想。囊腫類似于腮腺腫瘤，可伴有面神經(jīng)麻 痹。痹。 第一鰓裂囊腫第一鰓裂囊腫（或稱腮腺淋巴上皮囊腫）（或稱腮腺淋巴上皮囊腫） 年齡：年齡：見于任何年齡，見于任何年齡，2040歲多見。歲多見。 部位：部位：沿胸鎖乳突肌前上沿胸鎖乳突肌前上1/3。90% 位于頸動(dòng)脈鞘淺面，少數(shù)穿過頸動(dòng)脈分位于頸動(dòng)脈鞘淺面，少數(shù)穿過頸動(dòng)脈分 叉至咽側(cè)壁，需要與咽旁腫塊鑒別。叉至咽側(cè)壁，需要與咽旁腫塊鑒別。 形態(tài)：形態(tài)：一般呈圓形，生長(zhǎng)緩慢，感染一般呈圓形，生長(zhǎng)緩慢，感染 后可突然

11、腫大，腫塊多為胸鎖乳突肌掩后可突然腫大，腫塊多為胸鎖乳突肌掩 蓋，部分在肌前緣突出。蓋，部分在肌前緣突出。 第二鰓裂囊腫：第二鰓裂囊腫： 多位于頸中下部或鎖骨附近 罕見，但在頸后三角囊性病變中第三鰓裂囊腫 僅次于淋巴管囊腫。第四鰓裂囊腫常表現(xiàn)為竇道， 而不是囊腫或瘺管。 第三鰓裂囊腫位置與第二相同，但瘺管位于頸 總和頸內(nèi)動(dòng)脈的后方，穿過甲狀舌骨膜與梨狀窩 或喉相通，典型位置位于胸鎖乳突肌深部。 第四鰓裂起源于梨狀窩和舌骨骨膜，沿氣管、 食管鞘下降至縱隔。 第三、第四鰓裂囊腫第三、第四鰓裂囊腫 發(fā)病率：發(fā)病率：占兒童良性腫瘤的5%，是最常見的淋巴管瘤。 年齡：年齡：8090%在2歲前發(fā)病，成人少

12、見。 病因：病因：起源于胚胎淋巴管的殘留組織。 部位：部位：7580%的淋巴水瘤累及頜面下部和頸部，兒童最 常見的位置是頸后間隙和口腔，成人常見于舌下腺、頜下 腺和腮腺間隙，其他部位有腋下、縱隔和腹腔。 生長(zhǎng)方式：生長(zhǎng)方式：生長(zhǎng)緩慢，呈葡行性，不超過筋膜間隙，病 變向下經(jīng)頸后三角向腋下和縱隔或向前向口底生長(zhǎng)，如果 腫塊很大，可跨過中線。 3、淋巴水瘤（囊性淋巴管瘤）：、淋巴水瘤（囊性淋巴管瘤）： 臨床癥狀：臨床癥狀：無痛性、柔軟或半實(shí)性頸部腫塊，大小變化 大，巨大的腫塊可壓迫氣管。并發(fā)出血、感染或外傷時(shí)可 突然腫大。 病理特征：病理特征：由多發(fā)擴(kuò)大的囊性間隙組成，囊內(nèi)有薄的分 隔，囊腫直徑從數(shù)

13、毫米10厘米，囊壁為上皮細(xì)胞和膠元 結(jié)締組織組成。病變可以向鄰近軟組織生長(zhǎng)，可侵入肌肉 內(nèi)和血管周圍。 CT特征：缺乏邊界、多灶性、低密度腫塊，典型者是 水樣密度，感染后密度可增高。腫塊常位于頸后三角和頜 下區(qū)。 囊性水瘤（囊性水瘤（cystic hygroma）：）：無痛性腫脹4周，抗炎治療無效。 CT增強(qiáng)掃增強(qiáng)掃 描：左側(cè)頸描：左側(cè)頸 部低密度腫部低密度腫 塊，位于胸塊，位于胸 鎖乳突肌深鎖乳突肌深 面，頸后三面，頸后三 角區(qū)。角區(qū)。 （1）好發(fā)于兒童或青年，尤以頦下區(qū)多見。）好發(fā)于兒童或青年，尤以頦下區(qū)多見。 腫塊生長(zhǎng)緩慢，無自覺癥狀。腫塊生長(zhǎng)緩慢，無自覺癥狀。 （2）腫塊質(zhì)地中等，界清

14、，和表面皮膚無）腫塊質(zhì)地中等，界清，和表面皮膚無 粘連，觸診呈典型的堅(jiān)韌而有彈性的所謂面團(tuán)粘連，觸診呈典型的堅(jiān)韌而有彈性的所謂面團(tuán) 樣感覺。樣感覺。 （3）穿刺可抽得乳白色豆渣樣物質(zhì)。）穿刺可抽得乳白色豆渣樣物質(zhì)。 （4）二者臨床上難以鑒別，最后確診靠?。┒吲R床上難以鑒別，最后確診靠病 理切片理切片;囊腔內(nèi)有皮脂腺汗腺等皮膚附件者，為囊腔內(nèi)有皮脂腺汗腺等皮膚附件者，為 皮樣囊腫皮樣囊腫;囊腔中如只有上皮細(xì)胞而無皮膚附件囊腔中如只有上皮細(xì)胞而無皮膚附件 者，則為表皮樣囊腫。者，則為表皮樣囊腫。 4、皮樣、表皮樣囊腫 A:Congenital masses B:Inflammation C:Ne

15、oplasm D:Thyroid disease Inflammation 急性淋巴結(jié)炎 慢性淋巴結(jié)炎 淋巴結(jié)核 膿腫 頸部淋巴結(jié)炎 各種牙源性感染、頜骨炎癥、腔粘膜感染和潰瘍， 扁桃體炎和咽炎、耳、鼻、喉、眼及皮膚涎腺等的 感染，均可導(dǎo)致發(fā)病。 常見的致病菌為溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌， 臨床上常分為急性淋巴結(jié)炎和慢性淋巴結(jié)炎。 早期淋巴結(jié)腫大，局部有紅腫，壓痛，尚能活動(dòng)。 炎癥擴(kuò)散后紅腫向周圍蔓延，局部出現(xiàn)腫塊，腫塊 不能移動(dòng)。 診斷根據(jù)淋巴結(jié)腫大，有明顯壓痛，確診后要找尋 原發(fā)病灶 頦下淋巴結(jié)炎要與感染的甲狀腺舌骨囊腫鑒別，兩者 均位于頸部正中線，后者隨著吞咽而上下移動(dòng)；頦下淋 巴結(jié)炎

16、向深層擴(kuò)散為口底蜂窩織炎后壓迫喉部。 頜下淋巴結(jié)炎可蔓延到咽側(cè)壁或形成咽后壁膿腫，不 可忽視咽部的檢查。咽部有隆起者作試探性穿刺，遇有 膿液抽吸減壓。頜下部淋巴結(jié)腫塊可與鰓源性囊腫混淆， 后者位于胸鎖乳突肌前沿，多在出生后即存在，穿刺液 內(nèi)有膽固醇結(jié)晶體。 耳下區(qū)淋巴結(jié)炎要與鰓腺炎區(qū)別，有鰓腺炎時(shí)頰部的 鰓腺導(dǎo)管開口處粘膜腫脹，鰓腺處有壓痛。 鑒別診斷 淋巴結(jié)核淋巴結(jié)核 （1）頸側(cè)部淋巴結(jié)腫大，結(jié)節(jié)狀，無痛。多見于兒童 和青年。 （2）初期為孤立結(jié)節(jié)，較光滑，可活動(dòng)，以后結(jié)節(jié)融 合成塊，不規(guī)則，頸部淋巴結(jié)結(jié)核動(dòng)度差。腫塊可形成 膿腫，有波動(dòng)感，破潰后可形成竇道，隨皮膚下部潛行， 經(jīng)久不愈。 （

17、3）分泌物稀薄，常含有干酪樣物，創(chuàng)面肉芽不健康。 （4）可有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀。 （5）有些患者可有肺部等結(jié)核病史或病變。 （6）取病變組織進(jìn)行PCR檢測(cè)，可呈陽(yáng)性結(jié)果。 （7）病理活檢可明確診斷。 結(jié)核性淋巴結(jié)炎還可伴有 a:血沉加快 b:OT試驗(yàn)陽(yáng)性 c:可有低熱、盜汗 d:試驗(yàn)性抗結(jié)核治療有效 進(jìn)展快、疼痛、伴有發(fā)熱和白細(xì)胞增 高。 經(jīng)常累及第一引流淋巴結(jié)的感染，扁 桃體和咽喉炎伴有頸上1/3淋巴結(jié)。 膿腫常厚壁強(qiáng)化，可呈分葉狀。 可沿筋膜間隙蔓延。 膿腫：膿腫： A:Congenital masses B:Inflammation C:Neoplasm D:Thyroid

18、 disease Neoplasm 頸動(dòng)脈體瘤 神經(jīng)源性腫瘤 血管瘤 淋巴性腫瘤 纖維瘤 脂肪瘤 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈 頸內(nèi)動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈 頸外動(dòng)脈頸外動(dòng)脈 神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)鞘瘤( (迷走迷走N)N) 脂肪瘤和纖維瘤脂肪瘤和纖維瘤 多見于頸后區(qū)多見于頸后區(qū) 脂肪瘤脂肪瘤 （1）臨床上多表現(xiàn)為無痛性，生長(zhǎng)緩慢的圓形腫塊。）臨床上多表現(xiàn)為無痛性，生長(zhǎng)緩慢的圓形腫塊。 （2）觸診表現(xiàn)呈分葉狀，質(zhì)軟、基底大、活動(dòng)度小、）觸診表現(xiàn)呈分葉狀，質(zhì)軟、基底大、活動(dòng)度小、 界限不清、有假波動(dòng)感。界限不清、有假波動(dòng)感。 （3）穿刺偶爾可吸得淡黃色油脂樣物質(zhì)。）穿刺偶爾可吸得淡黃色油脂樣物質(zhì)。 纖維瘤纖維瘤 （1）亦為無痛性

19、、生長(zhǎng)緩慢的圓形腫塊。）亦為無痛性、生長(zhǎng)緩慢的圓形腫塊。 （2）觸診表面光滑、質(zhì)地較硬、活動(dòng)度大、界清，）觸診表面光滑、質(zhì)地較硬、活動(dòng)度大、界清， 和周圍組織無粘連。和周圍組織無粘連。 A:Congenital masses B:Inflammation C:Neoplasm D:Thyroid disease 甲狀腺疾病 急性 炎癥 亞急性 慢性（橋本病橋本?。?甲 毒性甲狀腺腫 狀 腺體腫大 腺 單純性甲狀腺腫 疾 良性腫瘤：甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤（包括高功能腺瘤） 病 甲狀腺癌甲狀腺癌（乳頭狀、濾泡狀、 髓樣癌、未分化） 惡性腫瘤 淋巴瘤 其他（鱗癌、肉瘤、轉(zhuǎn)移癌等） THANK YOU! Liu Qingsong Diagnosis加工分 析經(jīng)驗(yàn) -3個(gè)“7” -N個(gè)80% 位置 -解剖 -間隙 分類 -病因 -性質(zhì) -來源 頸部包塊頸部包塊 20%甲狀腺腫塊甲狀腺腫塊 80%非甲狀腺腫塊非甲狀腺腫塊 20%炎性及先天性腫塊炎性及先天性腫塊 80%新生物新生物 20%良性腫瘤良性腫瘤 80%惡性腫惡性腫 瘤瘤 20%原發(fā)性腫瘤原發(fā)性腫瘤 80%轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)