內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：二尖瓣關(guān)閉不全(MI)

1、二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全( (MI)MI) (Mitral Incompetence /Insufficiency) 二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全( (MI)MI) 一一. . 病因和病理病因和病理 二二. . 病理生理病理生理 三三. .臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 四四. .輔助檢查輔助檢查 五五. .診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 六六. .治療治療 七七. .預(yù)后預(yù)后 腱索斷裂腱索斷裂 SBE毀損瓣葉或致腱索斷裂毀損瓣葉或致腱索斷裂 AMI乳頭肌急性缺血乳頭肌急性缺血斷裂斷裂 創(chuàng)傷創(chuàng)傷損傷二尖瓣結(jié)構(gòu)損傷二尖瓣結(jié)構(gòu) 人工瓣開裂人工瓣開裂 一一. 病因和病理病因和病理 (一一) 急性急性 RHDRH

2、D：風(fēng)心病仍為二尖瓣返流的主要原因風(fēng)心病仍為二尖瓣返流的主要原因 MVPMVP：二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂, ,為先天性為先天性, ,瓣葉的海綿層瓣葉的海綿層 有過多的黏液樣物質(zhì)，代謝異常有關(guān)，并侵有過多的黏液樣物質(zhì)，代謝異常有關(guān)，并侵 犯纖維層犯纖維層瓣葉松馳、變長(zhǎng)和脫垂瓣葉松馳、變長(zhǎng)和脫垂MIMI。 （后葉多見）后葉多見） 感染性心內(nèi)膜炎：感染性心內(nèi)膜炎： 贅生物破壞瓣葉邊緣贅生物破壞瓣葉邊緣, 瓣葉穿孔或炎癥瓣葉穿孔或炎癥 愈合，瓣葉攣縮畸形。愈合，瓣葉攣縮畸形。 其他少見原因其他少見原因: 先天畸形先天畸形, 左房粘液瘤左房粘液瘤,SLE 一一. 病因和病理病因和病理 (二二) 慢性慢性 腱

3、索斷裂：腱索斷裂：先天性或獲得性病變，后葉多見先天性或獲得性病變，后葉多見 二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化：二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化：為退行性變，多見為退行性變，多見 于老年女性（瓣葉基底部活動(dòng)受限、收縮期瓣環(huán)于老年女性（瓣葉基底部活動(dòng)受限、收縮期瓣環(huán) 收縮減少收縮減少M(fèi)I）。）。 LV顯著增大：顯著增大：瓣環(huán)擴(kuò)張或乳頭肌側(cè)移瓣環(huán)擴(kuò)張或乳頭肌側(cè)移MI 冠心病：冠心?。篖VLV乳頭肌缺血、乳頭肌缺血、LVLV心肌慢性缺血、梗心肌慢性缺血、梗 死后心肌纖維化死后心肌纖維化乳頭肌功能不全、收縮無力。乳頭肌功能不全、收縮無力。 一一. 病因和病理病因和病理 (二二) 慢性慢性 收縮期：收縮期：LV的血的血主動(dòng)脈，同

4、時(shí)主動(dòng)脈，同時(shí)LV血液部分血液部分 返流到返流到LA 肺肺V來的血來的血 流入流入LA , LA血流血流 舒張期：舒張期：LA的大量血流充盈的大量血流充盈LV，因因LV急性急性 擴(kuò)張能力有限擴(kuò)張能力有限 LVEDP LA血流血流 LVEDP LA壓壓 肺淤血肺淤血 急性肺水腫急性肺水腫 肺動(dòng)脈高壓和肺動(dòng)脈高壓和 RV衰竭衰竭 LV前向搏出量的增加前向搏出量的增加 LV的返流的返流 CO 二二. 病理生理病理生理 急性急性 LV對(duì)慢性容量負(fù)荷對(duì)慢性容量負(fù)荷的代償?shù)拇鷥擫VEDV及及 LV離心性肥厚離心性肥厚通過通過Frank-starling定律定律 LV心排量心排量，EF值超正常，維持前向搏值

5、超正常，維持前向搏 出。出。 慢性者，慢性者，LA順應(yīng)性順應(yīng)性左房增大左房增大在較長(zhǎng)在較長(zhǎng) 時(shí)間內(nèi)適應(yīng)容量負(fù)荷的時(shí)間內(nèi)適應(yīng)容量負(fù)荷的，使，使LA壓、壓、 LVEDP不致明顯不致明顯，故肺淤血出現(xiàn)晚。，故肺淤血出現(xiàn)晚。 若持續(xù)嚴(yán)重的負(fù)荷若持續(xù)嚴(yán)重的負(fù)荷左心衰左心衰肺淤血肺淤血 肺靜脈壓肺靜脈壓肺肺A壓壓右心衰。右心衰。 二二. 病理生理病理生理 慢性慢性 急性急性MI的癥狀的癥狀: LA和肺靜脈的壓力和容量負(fù)和肺靜脈的壓力和容量負(fù) 荷急劇荷急劇 急性肺水腫急性肺水腫。 例如例如:乳乳 頭肌斷裂頭肌斷裂,很快出現(xiàn)很快出現(xiàn)急性左心衰急性左心衰,急性急性 肺水肺水 腫腫或或心源性休克心源性休克。 三三

6、.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (一一)癥狀癥狀 慢性慢性MIMI的癥狀的癥狀: : 早期：早期：LVLV明顯大明顯大, ,LVLV代償能力很強(qiáng)代償能力很強(qiáng), ,病人病人無癥狀且運(yùn)無癥狀且運(yùn) 動(dòng)耐量正常動(dòng)耐量正常（因?yàn)榉戊o脈高壓和肺淤血并不是（因?yàn)榉戊o脈高壓和肺淤血并不是MIMI的的 早期表現(xiàn)）早期表現(xiàn)）, ,但前向心排血量但前向心排血量 乏力乏力比氣急常比氣急常 見。從首次風(fēng)濕熱無癥狀期遠(yuǎn)較見。從首次風(fēng)濕熱無癥狀期遠(yuǎn)較MSMS長(zhǎng)，常超過長(zhǎng)，常超過2020年，年， 一但出現(xiàn)失代償一但出現(xiàn)失代償, ,則病程進(jìn)展迅速。隨著則病程進(jìn)展迅速。隨著LVLV收縮末和收縮末和 舒張末容量的舒張末容量的LALA壓壓LVE

7、DPLVLVEDPLV衰衰呼吸困呼吸困 難難。LALA電重構(gòu)電重構(gòu)AfAf加重加重LVLV衰衰. . 晚期晚期: :出現(xiàn)右心衰的癥狀。出現(xiàn)右心衰的癥狀。 三三.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (一一)癥狀癥狀 心尖博動(dòng)為高動(dòng)力；心尖博動(dòng)為高動(dòng)力；P2亢進(jìn)亢進(jìn)； 心尖部心尖部S4（非擴(kuò)張的左房強(qiáng)有力收縮）；非擴(kuò)張的左房強(qiáng)有力收縮）； 心尖返流性雜音心尖返流性雜音：非全收縮期、于第二心音：非全收縮期、于第二心音 前終止前終止 、低調(diào)遞減（由于收縮末期、低調(diào)遞減（由于收縮末期LVLA 壓差?。翰钚。?三三.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （二）體征（二）體征急性急性MI 脈細(xì)小脈細(xì)?。ㄒ徊糠盅悍盗髦粒ㄒ徊糠盅悍盗髦罫A，

8、CO） 心界向左下擴(kuò)大心界向左下擴(kuò)大；心尖博動(dòng)向左下移心尖博動(dòng)向左下移 位位，出現(xiàn)一個(gè)有力的很局限的，出現(xiàn)一個(gè)有力的很局限的心尖部心尖部 的抬舉的抬舉（提示（提示LV肥厚擴(kuò)張）肥厚擴(kuò)張） 三三.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （二）體征（二）體征慢性慢性MI 慢性慢性MI： P2亢進(jìn)亢進(jìn)，正常寬闊分裂正常寬闊分裂（肺（肺A高壓高壓P2后延，又因一部分后延，又因一部分 血液返至左房，血液返至左房，LV排血時(shí)間縮短，排血時(shí)間縮短，A2提前關(guān)閉）提前關(guān)閉） 心尖部可聽到心尖部可聽到全收縮期全收縮期粗糙高調(diào)的返流性粗糙高調(diào)的返流性吹風(fēng)性雜音吹風(fēng)性雜音： 前瓣損害前瓣損害向后傳至腋下及背部；后瓣損害向后傳至腋下及背部

9、；后瓣損害向心底、向心底、 向胸骨左緣傳導(dǎo)向胸骨左緣傳導(dǎo); MVP可聞及收縮期咔啦音可聞及收縮期咔啦音,乳頭肌功能乳頭肌功能 不全可產(chǎn)生收縮早、中、晚期雜音。腱索斷裂時(shí)，雜音不全可產(chǎn)生收縮早、中、晚期雜音。腱索斷裂時(shí)，雜音 似似海歐鳴海歐鳴或或呈樂音性呈樂音性。 三三.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）體征（二）體征 X-ray： 急性：急性：心影正常，心影正常，LA輕大，伴明輕大，伴明 顯肺淤血，肺水腫征；顯肺淤血，肺水腫征；慢性：慢性：LV增大，增大， LA增大，左室衰竭時(shí)可見肺淤血，間質(zhì)增大，左室衰竭時(shí)可見肺淤血，間質(zhì) 肺水腫征。肺水腫征。 ECG： 慢性：慢性：左胸前導(dǎo)聯(lián)左胸前導(dǎo)聯(lián)QRS增高和非增

10、高和非 特異性特異性ST-T改變（提示改變（提示LV增大和肥厚）增大和肥厚） PV1負(fù)向（負(fù)向（LA增大），增大），Af常見。常見。 急性：急性：ECG正常，竇性心動(dòng)過速常見。正常，竇性心動(dòng)過速常見。 四四.輔助檢查輔助檢查 UCG： 根據(jù)根據(jù) MV的結(jié)構(gòu)的結(jié)構(gòu)可可確定病因；確定病因； Dopple 可測(cè)定（半定量）可測(cè)定（半定量）MI的程度的程度 （根據(jù)返流的面積（根據(jù)返流的面積4cm2, 4-8cm2, 8cm2，判斷為判斷為輕、中、重輕、中、重度返流），敏度返流），敏 感性幾達(dá)感性幾達(dá)100。 四四.輔助檢查輔助檢查 慢性者：慢性者：典型雜音典型雜音LV、LA增大增大 MI 急性者：急性

11、者：突然發(fā)生突然發(fā)生呼吸困難呼吸困難心尖區(qū)心尖區(qū)SM， X線線心影不大心影不大而而肺淤血明顯肺淤血明顯，且有病因可尋，且有病因可尋 （AMI、MVP、感染性心內(nèi)膜炎、外傷、感染性心內(nèi)膜炎、外傷、 人工瓣置換術(shù)等）人工瓣置換術(shù)等）可診斷可診斷。 五五.診斷診斷 三尖瓣關(guān)閉不全：三尖瓣關(guān)閉不全：全收縮期全收縮期SM位于胸骨位于胸骨 左緣左緣下部，下部，吸氣吸氣。 VSD：全收縮期雜音全收縮期雜音，L4、5、6肋間最肋間最 響，可伴震顫，響，可伴震顫，向胸骨右緣傳導(dǎo)向胸骨右緣傳導(dǎo)，或很，或很 局限不傳導(dǎo)。局限不傳導(dǎo)。 MVP：收縮早、中期收縮早、中期click收縮中晚期收縮中晚期 雜音，雜音，與體位

12、有明顯的關(guān)系與體位有明顯的關(guān)系。 主、肺動(dòng)脈瓣狹窄主、肺動(dòng)脈瓣狹窄 收縮期噴射性雜音，收縮期噴射性雜音， 吹風(fēng)樣和遞增遞減型。吹風(fēng)樣和遞增遞減型。部位不同部位不同 五五.鑒別診斷鑒別診斷 六 治療 目的：降低肺靜脈壓，增加心排血量，為目的：降低肺靜脈壓，增加心排血量，為 外科手術(shù)作準(zhǔn)備。外科手術(shù)作準(zhǔn)備。 l病因病因 l病變性質(zhì)病變性質(zhì) l返流程度返流程度 l對(duì)藥物治療的反映對(duì)藥物治療的反映 選擇緊急、擇期手術(shù)選擇緊急、擇期手術(shù) 急性急性MI 六 治療 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕活動(dòng)預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕活動(dòng) 無癥狀、心功能正常定期隨訪無癥狀、心功能正常定期隨訪 心房纖顫的處理心房纖顫的處理 心

13、力衰竭的處理心力衰竭的處理 慢性慢性MI內(nèi)科治療內(nèi)科治療 六 治療 手術(shù)適應(yīng)證：手術(shù)適應(yīng)證： 重度重度MIMI伴心功能伴心功能或或級(jí)級(jí) 心功能心功能級(jí)伴心臟大，級(jí)伴心臟大，LVESVI30ml/m2LVESVI30ml/m2 重度重度MI,LVEFMI,LVEF減低減低, ,左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增 大大, LVESVI60ml/m2, LVESVI60ml/m2 慢性慢性MI外科治療外科治療 六 治療 手術(shù)方法手術(shù)方法: : 瓣膜修補(bǔ)術(shù)：瓣膜修補(bǔ)術(shù)：適用于瓣膜損壞輕、瓣葉無鈣化、瓣環(huán)有適用于瓣膜損壞輕、瓣葉無鈣化、瓣環(huán)有 擴(kuò)大，腱索無嚴(yán)重增厚；擴(kuò)大，腱索無嚴(yán)重增厚；LVEF0.15LVEF0.150.200.20 死亡率低，作用持久，術(shù)后并發(fā)癥少，不需長(zhǎng)期抗凝死亡率低，作用持久，術(shù)后并發(fā)癥少，不需長(zhǎng)期抗凝 人工瓣膜置換術(shù)：人工瓣膜置換術(shù)：瓣葉鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重、感染瓣葉鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重、感染 性心內(nèi)膜炎或合并二尖瓣狹窄者性心內(nèi)膜炎或合并二尖瓣狹窄者 LVEF0.30LVEF0.300.35,LVEDD80mm,LVEDVI300ml/m20.35,LVEDD80mm,LVE