新農(nóng)合政策培訓(xùn)

1、新農(nóng)合政策培訓(xùn) 新煙街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 2015版 基本概念 概念：概念：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織組織、引導(dǎo)引導(dǎo)、 支持支持，農(nóng)民農(nóng)民自愿參加，自愿參加，個人個人、集體集體和和政府政府多方籌資，多方籌資， 以以大病統(tǒng)籌大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟互助共濟制度。制度。 籌資水平 380元元 460元 340元元 290元元 財政補助：財政補助：240元元 個人：個人：50元元 財政補助：財政補助：280元元 個人：個人：60元元 財政補助：財政補助：320元元 個人：個人：60元元 財政補助：財政補助：380元元 個人：個人：80元元 2012

2、201320142015 2015年洛陽市新農(nóng)合年洛陽市新農(nóng)合 補償方案補償方案 一、基本原則一、基本原則 （一）基本原則（一）基本原則 一是堅持以收定支，收支平衡，保障適度，一是堅持以收定支，收支平衡，保障適度， 略有節(jié)余的原則。略有節(jié)余的原則。 二是堅持大額醫(yī)療費用補助為主，兼顧受二是堅持大額醫(yī)療費用補助為主，兼顧受 益面的原則。益面的原則。 三是堅持便民利民的原則。三是堅持便民利民的原則。 （一）合理分配和使用基金（一）合理分配和使用基金 新農(nóng)合基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、大新農(nóng)合基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、大 病保險基金、門診統(tǒng)籌基金病保險基金、門診統(tǒng)籌基金(含家庭賬戶資金、含家庭

3、賬戶資金、 一般診療費支付資金一般診療費支付資金)和風(fēng)險基金，不再單獨和風(fēng)險基金，不再單獨 設(shè)立其他基金。設(shè)立其他基金。 統(tǒng)籌基金累計結(jié)余一般應(yīng)不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金累計結(jié)余一般應(yīng)不超過當年籌集的 統(tǒng)籌基金總額（含往年結(jié)余）的統(tǒng)籌基金總額（含往年結(jié)余）的25%（含風(fēng)（含風(fēng) 險基金）。險基金）。 二、新農(nóng)合基金分配和使用二、新農(nóng)合基金分配和使用 新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費用補新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費用補 償。償。 下列醫(yī)療費用不納入新農(nóng)合基金支付范圍下列醫(yī)療費用不納入新農(nóng)合基金支付范圍: : 1 1、應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；、應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔(dān)的； 2 2、應(yīng)當從工傷保險基金中

4、支付的；、應(yīng)當從工傷保險基金中支付的； 3 3、應(yīng)當由第三人負擔(dān)的；、應(yīng)當由第三人負擔(dān)的； 4 4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗 毆等造成的；毆等造成的； （二）明確基金補償范圍（二）明確基金補償范圍 5 5、在境外就醫(yī)的；、在境外就醫(yī)的； 6 6、超出新農(nóng)合報銷基本藥物目錄、基本診療、超出新農(nóng)合報銷基本藥物目錄、基本診療 項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍的。項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍的。 （二）明確基金補償范圍（二）明確基金補償范圍 醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔(dān)，第三人不支醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔(dān)，第三人不支 付或者無法確定第三人的，由新農(nóng)合基

5、金按規(guī)付或者無法確定第三人的，由新農(nóng)合基金按規(guī) 定比例先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后，有定比例先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后，有 權(quán)向第三人追償。權(quán)向第三人追償。 補償模式仍實行門診家庭賬戶與門診補償模式仍實行門診家庭賬戶與門診 統(tǒng)籌相結(jié)合的補償模式，其中農(nóng)民個人家庭統(tǒng)籌相結(jié)合的補償模式，其中農(nóng)民個人家庭 賬戶人均安排賬戶人均安排50-60元；門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌元；門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌 人均安排人均安排10-20元。門診統(tǒng)籌補償不設(shè)起付元。門診統(tǒng)籌補償不設(shè)起付 線，補償比例線，補償比例60%，年度個人門診統(tǒng)籌封頂，年度個人門診統(tǒng)籌封頂 線線80元，可在家庭成員間調(diào)劑使用。元，可在家庭成員間調(diào)劑使用。

6、 三、門診補償政策三、門診補償政策 年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金（不含家庭賬戶資金）與大病統(tǒng)籌基金可調(diào)配使用。年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金（不含家庭賬戶資金）與大病統(tǒng)籌基金可調(diào)配使用。 四、住院統(tǒng)籌補償政策（四、住院統(tǒng)籌補償政策（1.市內(nèi)）市內(nèi)） 四、住院統(tǒng)籌補償政策（四、住院統(tǒng)籌補償政策（1.市內(nèi)）市內(nèi)） 2.市外住院補償政策市外住院補償政策 2.市外住院補償政策市外住院補償政策 參合人員年度內(nèi)在參合人員年度內(nèi)在同級別醫(yī)療機構(gòu)第二次及同級別醫(yī)療機構(gòu)第二次及 其以后住院其以后住院的，可將起付線降為相應(yīng)級別醫(yī)的，可將起付線降為相應(yīng)級別醫(yī) 療機構(gòu)起付線的療機構(gòu)起付線的50%50%； 1414周歲以下（含周歲以下（含1

7、414周歲）兒童周歲）兒童住院的，補償住院的，補償 起付線在規(guī)定的同級定點醫(yī)療機構(gòu)補償起付起付線在規(guī)定的同級定點醫(yī)療機構(gòu)補償起付 線基礎(chǔ)上降低線基礎(chǔ)上降低5050； 3、起付線優(yōu)惠政策、起付線優(yōu)惠政策 參合人員在參合人員在縣級及以上中醫(yī)醫(yī)院縣級及以上中醫(yī)醫(yī)院住院治療的，住院治療的， 補償起付線在規(guī)定的同級醫(yī)療機構(gòu)補償起付補償起付線在規(guī)定的同級醫(yī)療機構(gòu)補償起付 線基礎(chǔ)上降低線基礎(chǔ)上降低100100元。元。 對符合條件享受兩項及以上起付線優(yōu)惠政策對符合條件享受兩項及以上起付線優(yōu)惠政策 的參合人員，只能享受最高級別的一項優(yōu)惠的參合人員，只能享受最高級別的一項優(yōu)惠 政策。政策。 3、起付線優(yōu)惠政策、起

8、付線優(yōu)惠政策 4、鼓勵和引導(dǎo)參合人員、鼓勵和引導(dǎo)參合人員 利用中醫(yī)藥服務(wù)利用中醫(yī)藥服務(wù) 參合人員利用中醫(yī)藥服務(wù)的住院費用補參合人員利用中醫(yī)藥服務(wù)的住院費用補 償起付線以上部分，補償比例提高償起付線以上部分，補償比例提高5%5%。 中醫(yī)藥服務(wù)項目指納入新農(nóng)合補償范圍的臨床治療中醫(yī)藥服務(wù)項目指納入新農(nóng)合補償范圍的臨床治療 疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和河河 南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè) 施范圍目錄（試行）施范圍目錄（試行）明確的中醫(yī)診療項目。明確的中醫(yī)診療項目。 5、對參合孕產(chǎn)婦等給予適當

9、補償、對參合孕產(chǎn)婦等給予適當補償 為鼓勵孕產(chǎn)婦住院分娩，對參合孕產(chǎn)婦住院為鼓勵孕產(chǎn)婦住院分娩，對參合孕產(chǎn)婦住院 分娩給予適當補償。分娩給予適當補償。 結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩國家專項補助項目結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩國家專項補助項目 的實施，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行國家有關(guān)項的實施，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行國家有關(guān)項 目規(guī)定的補助政策，再由新農(nóng)合基金按規(guī)定給目規(guī)定的補助政策，再由新農(nóng)合基金按規(guī)定給 予補償。予補償。 參合孕產(chǎn)婦住院平產(chǎn)，在鄉(xiāng)級住院的，實行參合孕產(chǎn)婦住院平產(chǎn)，在鄉(xiāng)級住院的，實行 限價內(nèi)定額補助限價內(nèi)定額補助300300元，在縣級及以上定點醫(yī)元，在縣級及以上定點醫(yī) 療機構(gòu)住院的，新農(nóng)合定額補

10、償療機構(gòu)住院的，新農(nóng)合定額補償450450元。元。 5、對參合孕產(chǎn)婦等給予適當補償、對參合孕產(chǎn)婦等給予適當補償 對計劃內(nèi)病理性產(chǎn)科住院分娩按定額對計劃內(nèi)病理性產(chǎn)科住院分娩按定額住院補住院補 償標準給予償標準給予16001600元補償。元補償。 6、實行母嬰共享補償、實行母嬰共享補償 籌資時尚未出生，錯過繳費時限而未能參合籌資時尚未出生，錯過繳費時限而未能參合 的分娩嬰兒，出生當年可以憑患兒母親身份的分娩嬰兒，出生當年可以憑患兒母親身份 證明、合作醫(yī)療證以及患兒出生醫(yī)學(xué)證明或證明、合作醫(yī)療證以及患兒出生醫(yī)學(xué)證明或 戶口證明，以參合母親身份享受新農(nóng)合補償，戶口證明，以參合母親身份享受新農(nóng)合補償，

11、與參合母親統(tǒng)一補償標準，共用一個封頂線。與參合母親統(tǒng)一補償標準，共用一個封頂線。 7、實行省外住院保底補償、實行省外住院保底補償 參合人員經(jīng)轉(zhuǎn)診至省外各級醫(yī)療機構(gòu)參合人員經(jīng)轉(zhuǎn)診至省外各級醫(yī)療機構(gòu) 住院治療，實際補償比例過低的，可將住院治療，實際補償比例過低的，可將 住院醫(yī)療總費用去除起付線后，按不低住院醫(yī)療總費用去除起付線后，按不低 于于30%的比例給予保底補償。的比例給予保底補償。 8、提高重大疾病保障水平、提高重大疾病保障水平 對一次性政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用超過對一次性政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用超過5萬元萬元 的參合患者，新農(nóng)合實行分段補償，的參合患者，新農(nóng)合實行分段補償，5萬元以萬元以 內(nèi)（

12、含內(nèi)（含5萬元）部分按相應(yīng)級別醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定萬元）部分按相應(yīng)級別醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定 比例補償，比例補償，5萬萬8萬元（含萬元（含8萬元）部分按萬元）部分按 80%的比例給予補償，的比例給予補償，8萬元以上部分按萬元以上部分按90% 的比例給予補償，切實減輕重大疾病患者醫(yī)的比例給予補償，切實減輕重大疾病患者醫(yī) 藥費用負擔(dān)。藥費用負擔(dān)。 9、特殊補償政策、特殊補償政策 1.重大疾病補償政策：乳腺癌、宮頸癌等20 種重大疾病在2013年3月1日起，洛陽市出臺 相關(guān)規(guī)定，在定點醫(yī)院治療，實行單病種限 額付費，固定比例報銷。 2非自然性疾病補償政策：參合農(nóng)民因非自然性疾 病（意外傷害）住院就醫(yī)，經(jīng)界定調(diào)查符合新

13、農(nóng)合 保障政策的，起付線按就醫(yī)醫(yī)院等級確定，補償比 例統(tǒng)一按45%的比例執(zhí)行。界定調(diào)查難以明確致傷 直接原因，能排除交通肇事、治安事件、刑事案件、 工傷傷害、職業(yè)損害及第三方責(zé)任等情形的，補償 比例統(tǒng)一按30%執(zhí)行。 9、特殊補償政策、特殊補償政策 3精神疾病補償政策：根據(jù)河南省衛(wèi)生廳 河南省財政廳關(guān)于提高精神病等部分病種新 農(nóng)合補償標準的通知（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)20125 號）精神，參合農(nóng)民精神病患者在各級精神 ?？菩罗r(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，其政 策范圍內(nèi)住院費用在扣除相應(yīng)級別醫(yī)療機構(gòu) 起付標準后，新農(nóng)合補償比例在規(guī)定基礎(chǔ)上 提高5個百分點。 五五、住院補償封頂線、住院補償封頂線 以當年實際獲得的

14、大病統(tǒng)籌補償金額累計計算，年度累以當年實際獲得的大病統(tǒng)籌補償金額累計計算，年度累 計最高支付限額為計最高支付限額為20萬元萬元/參合農(nóng)民。新農(nóng)合大病保險參合農(nóng)民。新農(nóng)合大病保險 報銷金額不納入新農(nóng)合年度補償封頂線計算，參合農(nóng)民報銷金額不納入新農(nóng)合年度補償封頂線計算，參合農(nóng)民 實際獲得補償不超過其實際住院總費用。實際獲得補償不超過其實際住院總費用。 六六、特殊疾病門診補償辦法特殊疾病門診補償辦法 v（一）特慢性病門診補償政策 v新農(nóng)合重大疾病門診及特殊慢性病門診救 治病種補償政策按照我市相關(guān)政策執(zhí)行。 六六、特殊疾病門診補償辦法特殊疾病門診補償辦法 v（二）一般慢性病門診補償政策 v將期及以上高

15、血壓病、冠心?。ǚ请[匿型）、 有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝 硬化失代償期、結(jié)核?。赓M項目除外）、精 神病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、慢性 阻塞性肺氣腫、肺心病及癲癇病等一般慢性病 病種納入統(tǒng)籌基金支付范圍，符合補償政策費 用補償比例70%。具體辦法按照洛陽市新農(nóng) 合門診一般慢性病補償管理辦法執(zhí)行。 七七、繼續(xù)實行市內(nèi)自主擇醫(yī)制度繼續(xù)實行市內(nèi)自主擇醫(yī)制度 v全市繼續(xù)統(tǒng)一執(zhí)行市內(nèi)自主擇醫(yī)（新農(nóng)合定點 醫(yī)院）、非自然性疾?。ㄒ馔鈧Γ┱{(diào)查備案、 市外就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案、出市務(wù)工、走親訪友患病 就近新農(nóng)合定點醫(yī)院就醫(yī)備案等制度。有關(guān)市 內(nèi)就醫(yī)住院報告（非自然性疾病24小時，自然 疾病72小

16、時）、出市務(wù)工及走親訪友期間（指 本市行政區(qū)外）患病異地就醫(yī)備案時限（7個工 作日）不變。因同一疾病年度內(nèi)多次轉(zhuǎn)診到市 轄區(qū)外同一醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，第二次及其 以后住院前向所在統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)備 案即可（在即時結(jié)報醫(yī)院住院的同時辦理電子 轉(zhuǎn)診），不再辦理轉(zhuǎn)診證明。 25種常見病種定額補償 v 洛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)201418號文件 v執(zhí)行時間為2014年11月1日后入院的患者； v對實行定額補償?shù)幕颊?，各級醫(yī)療機構(gòu)要履行告知 義務(wù)，入院后填寫參合患者住院定額補償知情同意 書，并由醫(yī)患雙方簽字；由于病情變化等原因?qū)е?患者無法實行定額補償，醫(yī)療機構(gòu)要明確告知患者， 患者在住院定額補償知情同意書上簽字

17、同意后可以 退出； v實行定額補償后的自費費用納入新農(nóng)合大病保險補 償范圍 25種常見病種定額補償 v 說明：洛陽市2007年下發(fā)過一個補助報銷范 圍。 洛陽市新農(nóng)合相關(guān)政策 v 新農(nóng)合定額病種及定額補償參考標準新農(nóng)合定額病種及定額補償參考標準 洛陽市新農(nóng)合相關(guān)政策 v 說明：洛陽市2007年下發(fā)過一個補助報銷范 圍。 一、新農(nóng)合補助報銷范圍 v 新農(nóng)合補助報銷適用范圍 （一）參合農(nóng)民因疾?。êa(chǎn)、生活中造成的損 傷）在本市定點醫(yī)療機構(gòu)（或經(jīng)審批轉(zhuǎn)往市外定點 醫(yī)院）就醫(yī)所支出的醫(yī)療服務(wù)費用，按新農(nóng)合補助 報銷范圍、標準予以補助。 （二）參合農(nóng)民外出期間，因突發(fā)疾病在當?shù)匦罗r(nóng) 合定點醫(yī)院或醫(yī)保

18、定點醫(yī)院住院治療，按規(guī)定程序 向縣新農(nóng)合管理部門備案的，其醫(yī)療費用，按新農(nóng) 合補助報銷范圍、標準予以補助。 一、新農(nóng)合補助報銷范圍 v 新農(nóng)合補助報銷范圍 （一）藥品報銷范圍： 河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷基本藥物目錄（以下簡稱藥物目 錄）按醫(yī)院等級、服務(wù)能力對藥物目錄內(nèi)的部分藥品進行了限制， 根據(jù)限制使用情況，藥物目錄可再分為?。ㄊ校┘?、縣（市）區(qū)級、 鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、村級四類。藥品的補助報銷范圍根據(jù)參合農(nóng)民就診定點醫(yī)療機 構(gòu)的等級，具體予以確定。 1在市級以上定點醫(yī)院住院就醫(yī)的，適用藥物目錄中?。ㄊ校┘夘?藥品范圍； 2在縣（市）區(qū)級定點醫(yī)院就醫(yī)的，適用藥物目錄中縣（市）級類 藥品范圍； 3在鄉(xiāng)級定

19、點醫(yī)院就醫(yī)的，適用藥物目錄中鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級類藥品范圍； 4在村級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，適用河南省鄉(xiāng)村醫(yī)生基本藥物目錄 規(guī)定的用藥范圍。 一、新農(nóng)合補助報銷范圍 v（二）診療項目報銷范圍： 根據(jù)診療項目類別，診療項目補助報銷范圍界定為 住院基本診療項目、特殊診療項目兩類。 1基本診療項目 （1）住院床位費及門（急）診留觀轉(zhuǎn)住院的床位 費。補助標準按物價部門規(guī)定的普通床位收費標準 執(zhí)行，低于標準的，按參合農(nóng)民實際支出金額補助， 高于標準的部分，不予補助 一、新農(nóng)合補助報銷范圍 v（2）各種注射費、封閉費、穿刺費、換藥費、護理費、麻 醉費、醫(yī)療廢棄物處置費； （3）一般處置費，如導(dǎo)尿費、吸痰費等； （4）

20、五官科、眼科、耳鼻喉科、皮膚科、婦科、傳染科、 精神科的?？铺幹觅M； （5）中醫(yī)處置治療中的一般治療、針灸、整復(fù)、骨折石膏 固定、牽引等； （6）功能檢查治療中的超聲檢查（不包括彩超）、內(nèi)窺鏡 檢查、功能測定檢查、心電圖、腦電圖、肌電圖及其它未被 特殊限制的大型儀器檢查等； （7）放射診療中的透視、普通拍片、特殊拍片、造影等； 一、新農(nóng)合補助報銷范圍 v（8）核醫(yī)學(xué)檢查治療中的臟器檢查、功能檢測、放免檢查、 同位素檢查治療等； （9）檢驗中的血液、尿液、痰液與其它體液的常規(guī)檢驗， 糞便檢查、生化檢查、血液配型交叉試驗、內(nèi)分泌測定、血 清學(xué)及免疫學(xué)檢驗、微生物檢查、血藥濃度測定等； v（10）常

21、規(guī)病理檢查費； （11）手術(shù)治療中符合新農(nóng)合實施方案規(guī)定的手術(shù)治療費用； （12）參合農(nóng)民因病亡故，其院前急救所發(fā)生的醫(yī)療費用。 此費用按住院補助政策予以補助; （13）基本醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的其他診療項目。 一、新農(nóng)合補助報銷范圍 v2特殊診療項目 （1）診療項目：CT（計算機X線體層斷層掃描）、 MRI（核磁共振）、ECT（核放射斷層掃描）、 DSA（數(shù)字減影血管造影術(shù)）、醫(yī)療直線加速器、 彩色多普勒儀、動態(tài)心電圖、x-刀、-刀、高壓氧 艙、體外震波碎石、冠狀動脈造影等項目。其中 ECT限用于惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷，-刀限用于腦 瘤的治療，高壓氧艙限用于一氧化碳中毒、缺氧性 腦病及突發(fā)性耳聾等疾

22、病的急性期，冠狀動脈造影 限用于心臟手術(shù)的術(shù)前準備等。 一、新農(nóng)合補助報銷范圍 v參合農(nóng)民患者住院期間因疾病確診或治療需 要，經(jīng)市或所在縣（市）區(qū)新農(nóng)合管理部門 批準同意,在所住醫(yī)院或市內(nèi)上級醫(yī)院做特殊 診療項目的，其特殊診療費用納入住院費用 補助報銷范圍； （2）監(jiān)護服務(wù)項目：心電監(jiān)護、生命體征監(jiān) 護、ICU（重癥監(jiān)護病房）、CCU（冠心病 監(jiān)護病房）、無菌病房； 一、新農(nóng)合補助報銷范圍 v（3）治療項目：血液透析、腹膜透析、體外 射頻消融、溶栓、心臟激光打孔、冠狀動脈 搭橋、冠狀動脈球囊擴張、癌癥介入治療、 抗腫瘤細胞免疫療法和中子治療、推拿按摩、 組織器官移植等項目，其中推拿按摩限用于

23、頸椎病、椎間盤突出治療。 心臟打孔、冠狀動脈搭橋與重要臟器及角膜、 血管、骨、骨髓等移植需經(jīng)新農(nóng)合管理部門 批準同意； 一、新農(nóng)合補助報銷范圍 v（4）醫(yī)用材料：心臟起搏器、心臟瓣膜、人工關(guān) 節(jié)、骨折內(nèi)固定材料、人工晶體、血管支架等內(nèi)置 醫(yī)用材料，限用國產(chǎn)材料，材料價格以當年洛陽市 藥品招標采購辦公室公布的內(nèi)置醫(yī)用材料價格為最 高限價。超出最高限價的，按最高限價價格計算， 未超出最高限價的，按實際支出價格計算。沒有國 產(chǎn)產(chǎn)品的，按使用的進口材料（或合資產(chǎn)品）價格 的60%計入報銷總額； v此條規(guī)定后2012年17號文件有改動 一、新農(nóng)合補助報銷范圍 v（5）其他：省衛(wèi)生、物價部門規(guī)定可單獨收

24、費的一次性醫(yī)用材料。 參合農(nóng)民使用特殊診療項目自付比例由原 30%下調(diào)至15，一次性醫(yī)用材料按照新農(nóng) 合最高支付限額范圍自付比例由40%下調(diào)至 30， 。相關(guān)費用扣減自付比例費用后納入 大病統(tǒng)籌基金補償范圍。（具體政策詳見特 殊政策一次性醫(yī)用材料類。） 一、新農(nóng)合補助報銷范圍 v三、新農(nóng)合不予補助報銷范圍 v（一）不予補助的藥品范圍： 1藥物目錄以外的各種藥品、保健品及 使用超出醫(yī)院限制等級類別的藥品不予補助； 2血液制品、蛋白類制品及藥物目錄外 生物制品不予補助。注：新規(guī)定符合醫(yī)學(xué)輸 血條件的使用血液可以報銷。 一、新農(nóng)合補助報銷范圍 v（二）不予補助的診療項目范圍： 1服務(wù)項目類： （1）

25、掛號費、門診病歷工本費、陪護費、護工費、 伙食費、生活用品費、空調(diào)費、電視電話費、書報 費、文娛活動費、食品保溫箱使用費、公物損壞賠 償費、健身費、衛(wèi)生費、煎藥費、洗理費（含洗滌 費、擦浴費）及本人要求享受的特殊病房、包床費 等不予補助； （2）就（轉(zhuǎn)）診交通費、救護車費、出診費、會 診費、手術(shù)點名附加費、檢查治療加急費、特殊檢 查費、功能訓(xùn)練費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、保險費； （3）尸體料理費、尸體存放費。 一、新農(nóng)合補助報銷范圍 v2非疾病治療項目： v （1）各種美容、非功能性整容、健美、矯形手術(shù)（先天缺陷、疾病后 遺癥、營養(yǎng)發(fā)育不良等缺陷）等項目。如牙齒的清潔、正畸、修補治療， 除皺、祛斑、粉刺

26、、色素沉著、平疣、白發(fā)、多毛癥、腋臭、豐乳、隆 胸、減肥、增胖、增高等治療； （2）戒煙、戒毒及保健相關(guān)診療項目等； （3）有關(guān)醫(yī)療咨詢（心理咨詢、健康咨詢、婚育及性咨詢）、疾病預(yù)測、 醫(yī)學(xué)鑒定、司法鑒定、勞動鑒定、工傷鑒定、驗傷費等； （4）各種健康、保健體檢； （5）圍產(chǎn)期保健、計劃生育手術(shù)、遺傳學(xué)檢查及基因分析等；圍產(chǎn)期保健、計劃生育手術(shù)、遺傳學(xué)檢查及基因分析等； （職工包括圍產(chǎn)期疾病、分娩不能補助） （6）各種預(yù)防保健性診療項目。如預(yù)防接種、普查普治、調(diào)查跟蹤、預(yù) 防接種并發(fā)癥治療等費用。 一、新農(nóng)合補助報銷范圍 v3特殊設(shè)備診療及醫(yī)用材料類： （1）應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET

27、）、單光 子發(fā)射計算機掃描裝置（SPECT）、電子束CT、 非腦部腫瘤立體定向放射裝置（X刀）治療、全身 骨掃描、經(jīng)顱多普勒（TCD）、微循環(huán)測定、中風(fēng) 預(yù)報、近視眼矯正術(shù)等項目； （2）各種自用的診療器具。如體溫表、血壓計、 聽診器、頻譜儀、降壓儀、按摩器、氧氣瓶（袋） 等； 一、新農(nóng)合補助報銷范圍 v（3）功能替代用品及康復(fù)性器具。如助聽器、 腎胃托、眼鏡、義眼、義齒、義肢、拐仗、 輪椅、腰圍、腹帶、藥墊、藥泵、皮鋼背甲、 鋼頭頸、各種牽引器、護膝帶、人工肛門袋 等； （4）避孕藥品、用具，一次性接尿器、熱敷 袋等； （5）省衛(wèi)生、物價部門規(guī)定的不可單獨收費 的一次性醫(yī)用材料。 一、新農(nóng)合

28、補助報銷范圍 v4治療項目類：器官移植或組織移植所需的 人體組織源、器官源費用，如腎臟、骨髓、 骨骼、皮膚、角膜等。 5康復(fù)理療項目類：氣功療法、音樂療法、 營養(yǎng)療法、藥浴、藥物蒸氣、磁療等輔助性 理療項目。 一、新農(nóng)合補助報銷范圍 v6其他： （1）違法、違紀、行兇斗毆、酗酒、自殺、 自殘等人為造成的傷害及工傷、交通事故、 醫(yī)療事故、意外傷害和其他有明顯責(zé)任方所 發(fā)生的費用； （2）育齡婦女計劃外懷孕流產(chǎn)、墮胎及計劃 生育手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費用； （3）非生產(chǎn)性農(nóng)藥中毒等原因發(fā)生的醫(yī)藥費 用； 一、新農(nóng)合補助報銷范圍 v（4）非定點醫(yī)療機構(gòu)就診、治療的各項醫(yī)藥 費用、診療費用； （5）掛名住院

29、及住院期間與病情無關(guān)的藥費、 檢查和治療費，自行外出檢查、購藥所發(fā)生 的醫(yī)療費用； （6）經(jīng)新農(nóng)合管理部門認定，應(yīng)當出院而拒 不出院，從認定治療終結(jié)之日起所發(fā)生的醫(yī) 療費用； 一、新農(nóng)合補助報銷范圍 v（7）將合作醫(yī)療證轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)賣他人使用所發(fā) 生的醫(yī)療費用； （8）各種性病、性功能障礙、不育癥、不孕 癥、變性手術(shù)等病癥的檢驗、檢查治療費； （9）各種科研性、臨床驗證性診療項目； （10）其他不符合新農(nóng)合補助政策規(guī)定的費 用。 二、新農(nóng)合藥品目錄 v（一）、我院適用2013年版藥品目錄; v（二）、實行分類報銷政策，甲類全額納入 報銷，乙類藥品80%納入報銷。 v（三）、本目錄中準予支付費用的西

30、藥1149 個,中成藥700個, 中藥飲片單味或復(fù)方均不支 付費用28種單味使用不予支付費用的中藥飲 片及藥材99種. 二、新農(nóng)合藥品目錄 v（四）、限制使用范圍 v1.標注了適應(yīng)癥的藥品，應(yīng)有相應(yīng)的臨床體 征、實驗室和輔助檢查證據(jù)，以及相應(yīng)的臨 床診斷依據(jù)。 v2.標注為“限二級用藥”的藥品，應(yīng)有使用 藥物目錄一線藥品無效或不能耐受的依 據(jù)。 v3.對于自費藥品要有告知書手續(xù)。 二、新農(nóng)合藥品目錄 二、新農(nóng)合藥品目錄 二、藥品目錄相關(guān) 根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理總局辦公廳關(guān)于嚴格中藥飲片 炮制規(guī)范及中藥配方顆粒試點研究管理等有關(guān)事宜的通知 （食藥監(jiān)辦藥化管201328號）有關(guān)規(guī)定，中藥配方顆粒

31、 （俗稱中藥免煎顆粒）仍處于科研試點研究階段，不納入新 農(nóng)合補償范圍，也不得對照為中藥飲片予以補償。 三、特殊政策 部分一次性醫(yī)用材料類新農(nóng)合最高支付限額標準部分一次性醫(yī)用材料類新農(nóng)合最高支付限額標準 部分一次性醫(yī)用材料類新農(nóng)合最高支付限額標準部分一次性醫(yī)用材料類新農(nóng)合最高支付限額標準 部分一次性醫(yī)用材料類新農(nóng)合最高支付限額標準部分一次性醫(yī)用材料類新農(nóng)合最高支付限額標準 部分一次性醫(yī)用材料類新農(nóng)合最高支付限額標部分一次性醫(yī)用材料類新農(nóng)合最高支付限額標 準準 v1、一次性醫(yī)用材料類項目，新農(nóng)合最高限額標準 內(nèi)所發(fā)生費用的70%納入新農(nóng)合補償范圍，按規(guī)定 比例進行報銷，超出最高支付限額部分，新農(nóng)合

32、基 金不予支付。 v2、未設(shè)定最高支付限額的一次性醫(yī)用材料類項目， 新農(nóng)合最高支付限額為2萬元。 v3、在質(zhì)量標準相同的情況下，新農(nóng)合定點醫(yī)療機 構(gòu)要優(yōu)先使用價格在最高支付限額標準內(nèi)的一次性 醫(yī)用材料。 四、洛陽市新農(nóng)合特殊疾病門診補助 管理辦法 v 新農(nóng)合特殊疾病門診包括：重大疾病門診救治和特殊慢性新農(nóng)合特殊疾病門診包括：重大疾病門診救治和特殊慢性 病門診治療。病門診治療。 v（一）新農(nóng)合重大疾病門診救治病種（一）新農(nóng)合重大疾病門診救治病種 v 1. 終末期腎病門診血液透析、腹膜透析終末期腎病門診血液透析、腹膜透析 v 2. 血友病凝血因子治療血友病凝血因子治療 v 3. 慢性粒細胞性白血病

33、門診酪氨酸激酶抑制劑治療（限省慢性粒細胞性白血病門診酪氨酸激酶抑制劑治療（限省 定定5家醫(yī)院）家醫(yī)院） v 4. I型糖尿病門診胰島素治療型糖尿病門診胰島素治療 v 5. 甲狀腺機能亢進門診治療甲狀腺機能亢進門診治療 v 6. 耐多藥肺結(jié)核門診抗結(jié)核藥治療耐多藥肺結(jié)核門診抗結(jié)核藥治療 v 7. 再生障礙性貧血門診藥物治療再生障礙性貧血門診藥物治療 四、洛陽市新農(nóng)合特殊疾病門診補助 管理辦法 v（二）新農(nóng)合特殊慢性病門診救治病種（二）新農(nóng)合特殊慢性病門診救治病種 v1. 惡性腫瘤的門診放療、化療惡性腫瘤的門診放療、化療 v2. 器官移植術(shù)后門診抗排異藥物治療器官移植術(shù)后門診抗排異藥物治療 v3.

34、 肝硬化失代償期合并腹水的門診基本藥物肝硬化失代償期合并腹水的門診基本藥物 治療治療 四、洛陽市新農(nóng)合特殊疾病門診補助 管理辦法 v（三）（三） 補償標準補償標準 v以上門診救治病種，新農(nóng)合按照以上門診救治病種，新農(nóng)合按照80%的比例的比例 對政策內(nèi)醫(yī)療費用予以補償，不設(shè)起付線。對政策內(nèi)醫(yī)療費用予以補償，不設(shè)起付線。 各門診救治病種補償封頂線與當年實際獲得各門診救治病種補償封頂線與當年實際獲得 的大病統(tǒng)籌補償金額累計計算，不超過當年的大病統(tǒng)籌補償金額累計計算，不超過當年 統(tǒng)籌基金累計最高支付限額。統(tǒng)籌基金累計最高支付限額。 四、洛陽市新農(nóng)合特殊疾病門診補助 管理辦法 v特殊規(guī)定特殊規(guī)定 v納入

35、門診救治管理的參合農(nóng)民，在門診治療納入門診救治管理的參合農(nóng)民，在門診治療 期間使用相關(guān)救治范圍內(nèi)化驗、檢查項目的，期間使用相關(guān)救治范圍內(nèi)化驗、檢查項目的， 其費用不能超過同期特殊疾病門診總費用的其費用不能超過同期特殊疾病門診總費用的 20%，超出部分由患者自理。，超出部分由患者自理。 五、相關(guān)文件 v下面是 v洛衛(wèi)合管20097號及 v洛衛(wèi)合管201217號 v洛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)201412號文件主要內(nèi)容 五、完善新農(nóng)合資金管理 簡化新農(nóng)合補償程序 v一、降低特殊診療項目、一次性醫(yī)用材料的 自付比例 v參合農(nóng)民使用特殊診療項目自付比例由原 30%下調(diào)至15%；一次性醫(yī)用材料自付比例 由原40%下調(diào)至30

36、%，原省廳規(guī)定的35種一 次性醫(yī)用材料按照省廳最高支付限額執(zhí)行， 其他可報銷一次性材料最高支付限額提高至2 萬元。 五、完善新農(nóng)合資金管理 簡化新農(nóng)合補償程序 v二、規(guī)范以下診療項目的使用 v（一）、診療項目： v1監(jiān)護類診療項目：嚴格根據(jù)病情使用，最 大限度地方便參合農(nóng)民，一次住院過程新農(nóng) 合補償時間限制在14天以內(nèi)。 v2CT 、磁共振類診療項目： CT 、磁共振 類診療項目，參合農(nóng)民同一次住院，包括在 門診已進行此類檢查的，新農(nóng)合最多補償3次。 五、完善新農(nóng)合資金管理 簡化新農(nóng)合補償程序 v3超聲類診療項目：根據(jù)病情選擇適用黑白 超、彩色B超，據(jù)實結(jié)算。 v以上三類診療項目使用必須具備相

37、應(yīng)醫(yī)學(xué)指 征，并在病情記錄中根據(jù)病情變化如實載明， 不再進行審批。如無醫(yī)學(xué)指征使用或未在病 歷中如實載明，其產(chǎn)生的費用統(tǒng)籌基金不予 支付。醫(yī)療機構(gòu)CT 、磁共振、彩色B超等大 型儀器檢查陽性率不低于70%。 五、完善新農(nóng)合資金管理 簡化新農(nóng)合補償程序 v4三檢、五檢類化驗項目： “三檢”項目 列入內(nèi)鏡檢查前必檢項目；“五檢”類化驗 列入手術(shù)、輸血前必檢項目。乙肝表面抗原 化驗、肝功能化驗項目根據(jù)病情選擇項目進 行檢查，據(jù)實結(jié)算。“三檢”：是指乙肝表 面抗原、丙肝抗體、艾滋病病毒抗體化驗， 五檢：在“三檢”項目基礎(chǔ)上，加梅毒、肝 功能化驗項目。 五、完善新農(nóng)合資金管理 簡化新農(nóng)合補償程序 v5其

38、他診療項目： ECT、DSA、直線 加速器、彩色多普勒、動態(tài)心電圖、x- 刀、r-刀、高壓氧艙、體外震波碎石、 冠脈造影檢查不再審批，根據(jù)病情需要 進行，據(jù)實結(jié)算。 v6心理咨詢、心理治療、腦電治療項 目仍繼續(xù)按照洛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)201217號文 件執(zhí)行。 五、控制過度醫(yī)療 強化基金管理 v“三檢”是指乙肝五項、丙肝抗體、艾滋病病毒化驗，“五 檢”是指在“三檢”項目基礎(chǔ)上加梅毒、肝功能化驗項目。 v2.內(nèi)置材料： v1）骨折固定類內(nèi)置材料：對植入體內(nèi)短期內(nèi)又需取出的此 類材料，原則上限用國產(chǎn)不銹鋼材質(zhì)的骨折固定材料，參合 農(nóng)民堅持要求使用鈦合金材質(zhì)固定材料或進口材料的，收治 醫(yī)院與其簽署知情同意書后，

39、按國產(chǎn)不銹鋼材質(zhì)骨折固定材 料的招標價格（有多個招標價格的，按平均價格計算）計算 補助。因年老體衰內(nèi)置材料不再取出（60歲以上，或不能耐 受再次手術(shù)的），或需較長期（5年以上）植入體內(nèi)的，可 使用國產(chǎn)鈦合金材質(zhì)骨折固定材料。 五、控制過度醫(yī)療 強化基金管理 v2）血管支架類內(nèi)置材料：進行血管支架置入術(shù)的 參合農(nóng)民，其參合年度內(nèi)納入補助范圍的血管支架 數(shù)最多限定3個。單個血管支架最高按1萬元計算補 助（不足1萬元的，據(jù)實計算補助），超出部分和 多使用的血管支架費用自理。 v3）人工關(guān)節(jié)、起搏器、心臟瓣膜類內(nèi)置材料及各 種導(dǎo)管：單個品種最高按1萬元計算補助（不足1萬 元的，據(jù)實計算補助），超出部分

40、個人自理。 v可打開2010版診療目錄講解 五、控制過度醫(yī)療 強化基金管理 v（四）加強參合農(nóng)民意外傷害住院的管理 ： v1.對因意外傷害住院的參合農(nóng)民實行24小時住院報 告制度（節(jié)假日順延）。定點醫(yī)院收治此類病人時， 經(jīng)治醫(yī)師必須在現(xiàn)病史中如實載明患者的受傷原因。 凡因經(jīng)治醫(yī)師未在現(xiàn)病史中如實載明患者受傷原因、 當時情況或經(jīng)查證認定為故意編造受傷原因，或因 醫(yī)院24小時內(nèi)未報告而使意外傷害界定調(diào)查難以進 行的，由定點醫(yī)院承擔(dān)該參合農(nóng)民的補助費用。 五、控制過度醫(yī)療 強化基金管理 v2.加強住院參合農(nóng)民的在院管理 ： v凡突擊檢查發(fā)現(xiàn)住院參合農(nóng)民無原因不在病 區(qū)，所住病房無基本生活用品，同病房

41、患者 不知道該參合農(nóng)民住院情況或其60分鐘內(nèi)不 能趕回所住病房的，直接認定為掛床住院。 該掛床住院及串換藥品和檢治項目的所有住 院費用新農(nóng)合不予核補，并按協(xié)議約定收取5 倍違約賠償金。違約賠償金從該醫(yī)院的核補 資金中予以扣除。 六、2015版新農(nóng)合協(xié)議重要內(nèi)容 v乙方應(yīng)認真核對住院參合農(nóng)民的身份證明（合作醫(yī) 療證、IC卡、身份證或戶口本），并認真落實住院 登記報告制度（72小時內(nèi)通過新農(nóng)合管理系統(tǒng)進行 報告，意外傷害24小時報告，節(jié)假日順延）與參合 農(nóng)民身份、疾病、治療過程經(jīng)治醫(yī)生、科護士長、 合管辦管理人員三級查驗簽字制度，按要求做好新 農(nóng)合基本政策、補償服務(wù)等宣傳、解釋工作。 v核查中發(fā)現(xiàn)

42、就診者與所持合作醫(yī)療證件不符時，應(yīng) 扣留其合作醫(yī)療證件，并及時通知參合地新農(nóng)合管 理部門。 六、2015版新農(nóng)合協(xié)議重要內(nèi)容 v對參合農(nóng)民進行的MRI、CT、彩色多普勒等 大型儀器檢查的陽性率應(yīng)在70%以上（精神 科病人除外） v對住院參合患者的主要用藥，應(yīng)在病程記錄 中明確記載使用理由。 六、2015版新農(nóng)合協(xié)議重要內(nèi)容 v乙方年度內(nèi)新農(nóng)合住院總費用中，新農(nóng)合目 錄外藥品費用所占比例不得超過藥品總費用 的5，甲類藥物費用所占比例應(yīng)達到規(guī)定標 準（二級醫(yī)院50%，三級醫(yī)院30%），目錄 外診療費用所占比例不得超過診療總費用的 15。超出控制標準的目錄外藥品費用，統(tǒng) 籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)按超出部

43、分藥品費用 的15%從新農(nóng)合補償資金中予以扣除。 六、2015版新農(nóng)合協(xié)議重要內(nèi)容 v參合人員出院帶藥一般不超過7天量，帶藥品 種一般不超過5種。精神科病人可在不違反有 關(guān)規(guī)定前提下適當延長。 七、新農(nóng)合大病保險 v（一）籌資標準。我市2015年度新農(nóng)合大病 保險籌資標準為人均20元，籌資標準可隨區(qū) 域經(jīng)濟社會發(fā)展水平的提高逐步提高。 v（二）資金來源。新農(nóng)合大病保險資金來源 于新農(nóng)合基金，不增加政府和農(nóng)民個人額外 負擔(dān)。 七、新農(nóng)合大病保險 v（三 ）保障對象。新農(nóng)合大病保險保障對象為我市 當年參加新農(nóng)合的農(nóng)民。新生兒出生當年隨參合母 親自動獲得大病保險待遇，自第二年起按規(guī)定繳納 參合費用后

44、獲得大病保險待遇。 v (四)保障范圍。參合農(nóng)民在保險年度內(nèi)住院累計發(fā) 生的合規(guī)醫(yī)療費用，在扣除新農(nóng)合累計補償及各項 社會救助等第三方支付金額后，個人自付超過大病 保險起付標準的部分進入保障范圍。 七、新農(nóng)合大病保險 v以下費用不納入保障范圍： 1.在零售藥店購藥和門 診就醫(yī)(含門診慢性病、門診特定項目等)； 2.超出 中華人民共和國藥典范圍以外的藥品； 3.應(yīng)當 由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)療費 用； 4.超過國家、省價格部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價格 收費標準； 5.各類器官、組織移植的器官源和組織 源； 6.人工器官和體內(nèi)置放材料超過醫(yī)療保險限量 限價規(guī)定； 7.新型昂貴的非必需的特殊檢查項目； 8.非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項目。 9. 在非新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，或未經(jīng)新農(nóng)合管理部門 審批同意自行轉(zhuǎn)診至省外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。 七、新農(nóng)合大病保險 v(五)起付標準及報銷比例 參合農(nóng)民在保險年度內(nèi)住 院累計發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，扣除新農(nóng)合累計補償 及各項社會救助等