阿司匹林治療進展課件

1、阿司匹林治療進展1 從從2008年指南看年指南看 糖尿病抗血小板治療糖尿病抗血小板治療 北京大學(xué)北京大學(xué) 第一醫(yī)院第一醫(yī)院 高妍高妍 2008 10 24 阿司匹林治療進展2 糖尿病患者糖尿病患者 心血管疾病死亡率顯著增高心血管疾病死亡率顯著增高 Balkau B, et al. Lancet 1997; 350:1680. 對照對照 糖尿病糖尿病 Whitehall Study 死亡率死亡率 (每每1000病人年的死亡數(shù)病人年的死亡數(shù)) Paris Prospective Study 0 5 10 15 20 25 30 35 10,025 616,629 27963124 患者數(shù)患者數(shù) 糖

2、尿病心血管疾病死亡率是對照組的2倍以上 阿司匹林治療進展3 動脈粥樣硬化血栓形成 不穩(wěn)定性心絞痛 心肌梗死 缺血性中風(fēng)/TIA 嚴(yán)重下肢缺血 心血管死亡 血栓形成血栓形成 心腦血管事件共同發(fā)病基礎(chǔ)心腦血管事件共同發(fā)病基礎(chǔ) 動脈粥樣硬化斑塊形成，血流動力學(xué)障礙 器官缺血 斑塊破裂，激活血小板，血小板聚集，形成血栓，造成急性血栓性閉塞 阿司匹林治療進展4 糖尿病患者血小板更易聚集糖尿病患者血小板更易聚集 糖尿病 血小板血小板 TXA2合成合成 內(nèi)皮損傷部位內(nèi)皮損傷部位 PGI2合成合成 血管對腎上血管對腎上 腺素敏感性腺素敏感性 血小板聚集血小板聚集 預(yù)防血栓性疾病、降低死亡率預(yù)防血栓性疾病、降低

3、死亡率-糖尿病重要的治療目標(biāo)糖尿病重要的治療目標(biāo) 阿司匹林治療進展5 抗血小板藥物的作用機制抗血小板藥物的作用機制 纖溶纖溶 抗凝抗血小板 血栓 血細胞 血小板激活血小板激活 黏附、聚集黏附、聚集 纖維蛋 白原 凝血瀑凝血瀑 布激活布激活 纖維 蛋白 纖維蛋 白交聯(lián) 動脈粥樣硬化斑塊破裂 血管內(nèi)皮 細胞 血漿酶原血漿酶 血漿酶原激活劑 斑塊破裂血小板激活，激活凝血瀑布，形成血栓。血栓又激活纖溶系統(tǒng) 抗血小板Antiplatelet agents inhibit platelet activity- Low-dose acetylsalicylic acid. 抗凝Anticoagulant a

4、gents enzymes and cofactors. 纖溶劑Fibrinolytic agents- dissolve thrombithe. 阿司匹林治療進展6 阿司匹林抗血小板作用機制阿司匹林抗血小板作用機制 細胞膜磷脂 花生四烯酸 內(nèi)過氧化物 PGG2、PGH2 血小板活化 血管收縮 平滑肌細胞增生 刺激 環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶 PGI2 抑制抑制促進促進 TXA2 作用機制作用機制 COX1COX2 TXA2促進血小板聚集 血栓形成 收縮血管 血管平滑肌增生 阿司匹林減少血栓素A2，能使無核的血小板 在其710天的生命周期中不可逆的失去聚集 能力 阿司匹林治療進展7 兒童時期免疫和戒煙兩

5、種預(yù)防措施在中國已經(jīng)成為共識，而對阿司匹林的認(rèn)識還遠遠不夠 阿司匹林治療進展8 1998年，高血壓最佳治療研究 循證數(shù)載，堅實之據(jù)循證數(shù)載，堅實之據(jù) 阿司匹林治療進展9 二級預(yù)防二級預(yù)防-ATC薈萃分析薈萃分析 287項隨機對照研究的薈萃分析 135,000例 抗血小板治療與安慰劑比較* 77,000例 不同抗血小板治療方案的比較 觀察終點：各種心腦血管事件 *2/3試驗為阿司匹林 BMJ2002;324:7186 阿司匹林治療進展10 ATC薈萃分析結(jié)論薈萃分析結(jié)論 阿司匹林使阿司匹林使嚴(yán)重血管事件嚴(yán)重血管事件風(fēng)險下降約風(fēng)險下降約 阿司匹林使阿司匹林使非致死性心肌梗死非致死性心肌梗死風(fēng)險下降

6、約風(fēng)險下降約1/3 阿司匹林使阿司匹林使非致死性卒中非致死性卒中風(fēng)險下降約風(fēng)險下降約1/4 阿司匹林使阿司匹林使血管性死亡血管性死亡風(fēng)險下降約風(fēng)險下降約1/6 Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86 阿司匹林治療進展11 2008指南推薦指南推薦-二級預(yù)防二級預(yù)防 阿司匹林治療進展12 1988 1978 1989 2005 v 阿司匹林治療進展13 美國國立衛(wèi)生研究所（美國國立衛(wèi)生研究所（NIHNIH）發(fā)起）發(fā)起 2207122071名美國健康男性醫(yī)師參與名美國健康男性醫(yī)師參與 阿司匹林阿司匹林325mg/325m

7、g/隔日隔日 隨訪隨訪60.260.2月月 一級預(yù)防 隨機、雙盲、安慰劑對照，原計劃8年 由于阿司匹林療效顯著，5年時提前中止試驗 阿司匹林治療進展14 Physicians Health Study, N Engl J Med 1989,321:129-35 首次致死性首次致死性 MI MI P=0.007 10 20 30 致死性心肌梗死病例數(shù) 安慰劑組安慰劑組 阿司匹林組阿司匹林組 首次首次MI 44MI 44 P0.00001 100 200 250 心肌梗死病例數(shù) 安慰劑組安慰劑組 阿司匹林組阿司匹林組 5 10 15 安慰劑組安慰劑組 阿司匹林組阿司匹林組 糖尿病組首次糖尿病組首次

8、MI 61% 糖尿病亞組糖尿病亞組 內(nèi)科醫(yī)師健康研究內(nèi)科醫(yī)師健康研究, N=22071,ASA325mg/隔日隔日vs. Placebo，5yrs 內(nèi)科醫(yī)師健康研究內(nèi)科醫(yī)師健康研究 糖尿病患者首次心肌梗死危險降低糖尿病患者首次心肌梗死危險降低61% 心肌梗死發(fā)病率% 阿司匹林治療進展15 美國國立衛(wèi)生研究所（美國國立衛(wèi)生研究所（NIHNIH）發(fā)起）發(fā)起 3987639876名美國健康女性醫(yī)務(wù)工作者名美國健康女性醫(yī)務(wù)工作者 阿司匹林阿司匹林100mg/100mg/隔日隔日 隨訪時間隨訪時間1010年年 阿司匹林治療進展16 糖尿病亞組糖尿病亞組 RR值值 P值值 腦卒中腦卒中 0.83 0.04

9、 腦梗死腦梗死 0.76 0.009 腦卒中腦卒中* 0.46 0.01 腦梗死腦梗死 * 0.42 0.01 利于阿司匹林利于安慰劑 100.5 亞組分析 -阿司匹林使65歲以上女性雙重收益 心肌梗死 降低34%，缺血性卒中降低30% Womens Health Study, N Engl J Med 2005, 352:1295 女性健康研究女性健康研究糖尿病亞組：糖尿病亞組： 首次腦梗死危險降低首次腦梗死危險降低58% N=39876, ASA100mg/隔日隔日 vs. Placebo,10yrs 阿司匹林治療進展17 阿司匹林使高血壓人群獲益阿司匹林使高血壓人群獲益 阿司匹林治療進展

10、18 ETDRS研究研究- 糖尿病患者心血管事件顯著降低糖尿病患者心血管事件顯著降低 阿司匹林治療進展19 2008ADA指南一級預(yù)防推薦指南一級預(yù)防推薦 阿司匹林治療進展20 年輕糖尿病患者阿司匹林的使用年輕糖尿病患者阿司匹林的使用 E： Expert consensus or clinical experience 臟器脂肪浸潤引起以腦水腫和肝功能障礙為特征 阿司匹林治療進展21 阿司匹林不增加阿司匹林不增加 糖尿病患者眼部出血糖尿病患者眼部出血 Chew EY; Archives of Ophthalmology, 1995.113 玻璃體/視網(wǎng)膜前出血發(fā)生率% 0 20 10 30 4

11、0 30 32 P=0.48 安慰劑阿司匹林 3711例糖尿病性視網(wǎng)膜、玻璃體病變患者 阿司匹林325mg bid vs 安慰劑，隨訪5年以上 阿司匹林治療進展22 2008ADA指南心亮點指南心亮點 阿司匹林治療進展23 ADA指南一級預(yù)防含義指南一級預(yù)防含義 阿司匹林治療進展24 中國中國2型糖尿病指南型糖尿病指南 一級預(yù)防推薦一級預(yù)防推薦 阿司匹林治療進展25 AACE2008糖尿病前期糖尿病前期管理指南管理指南 推薦使用阿司匹林推薦使用阿司匹林 阿司匹林治療進展26 理想與現(xiàn)實的差距理想與現(xiàn)實的差距 廣州廣州9家三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科調(diào)查家三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科調(diào)查 總共總共991例例2型糖尿病患者型糖尿病患者 平