講課課件妊娠期高血壓疾病的護理

1、妊娠期高血壓疾病治療及護理 2 本節(jié)內(nèi)容 o 妊娠期高血壓疾病概述妊娠期高血壓疾病概述 o 病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制 o 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) o 處理原則處理原則 o 護理評估護理評估 o 常見護理診斷常見護理診斷 o 護理措施護理措施 3 一、妊娠期高血壓疾病概述 o 妊娠期高血壓疾?。ㄈ焉锲诟哐獕杭膊。╤ypertensive disorders complicating pregnancy）是妊娠期特有的疾）是妊娠期特有的疾 病，包括病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高 血壓并發(fā)子癇前期血壓并發(fā)子癇前期以及以及慢性高血壓慢性高血壓。其中前三者

2、以。其中前三者以 往統(tǒng)稱為妊娠高血壓綜合征（往統(tǒng)稱為妊娠高血壓綜合征（pregnancy induced hypertension，PIH）。）。 o 本病以妊娠本病以妊娠20周后周后高血壓、蛋白尿、水腫高血壓、蛋白尿、水腫為特征，為特征， 并伴有全身多臟器的損害并伴有全身多臟器的損害 o 該病嚴重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病及該病嚴重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病及 死亡的主要原因之一。死亡的主要原因之一。 4 一、妊娠期高血壓疾病概述 妊娠期高血壓妊娠期高血壓 子癇前期子癇前期 子癇子癇 慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓并發(fā)子癇前期 妊娠合并慢性高血壓妊娠合并慢性高血壓 國際國際

3、 分類分類 標準標準 5 二、病因及發(fā)病機制 （一）好發(fā)因素（一）好發(fā)因素 o 年輕初產(chǎn)婦或高齡初產(chǎn)婦（年輕初產(chǎn)婦或高齡初產(chǎn)婦（20歲或歲或35歲）歲） o 精神過度緊張或受刺激使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊精神過度緊張或受刺激使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊 亂者亂者 o 寒冷季節(jié)或氣溫變化過大，特別是氣溫升高時寒冷季節(jié)或氣溫變化過大，特別是氣溫升高時 o 有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕 婦婦 6 二、病因及發(fā)病機制 o 營養(yǎng)不良，如貧血、低蛋白血癥者營養(yǎng)不良，如貧血、低蛋白血癥者 o 體形矮胖者，即體重指數(shù)體形矮胖者，即體重指數(shù)BMI24者者 o 子宮張力過高（

4、羊水過多、雙胎妊娠、糖尿病子宮張力過高（羊水過多、雙胎妊娠、糖尿病 巨大兒及葡萄胎等）者巨大兒及葡萄胎等）者 o 家族中有高血壓病史，尤其是孕婦之母有重度家族中有高血壓病史，尤其是孕婦之母有重度 妊娠期高血壓者妊娠期高血壓者 7 二、病因及發(fā)病機制 免疫學(xué)說免疫學(xué)說 1 子宮胎盤缺血缺氧子宮胎盤缺血缺氧 學(xué)說學(xué)說 2 血管內(nèi)皮功能血管內(nèi)皮功能 障礙學(xué)說障礙學(xué)說 3 營養(yǎng)缺乏及其他因素學(xué)說營養(yǎng)缺乏及其他因素學(xué)說 4 （二）病因?qū)W說 8 二、病因及發(fā)病機制 （三）病理生理（三）病理生理 o 全身小動脈痙攣全身小動脈痙攣是本病的基本病理生理改變。是本病的基本病理生理改變。 9 管腔狹窄，管腔狹窄，

5、外周阻力增加外周阻力增加 腎小動脈痙攣，血流量減少腎小動脈痙攣，血流量減少,腎缺血缺氧腎缺血缺氧 腎小球通透性增加腎小球通透性增加 血漿蛋白漏出血漿蛋白漏出 腎小球濾過率降低腎小球濾過率降低 血漿膠體血漿膠體 滲透壓降低滲透壓降低 激活激活 RAS系統(tǒng)系統(tǒng) 胎盤胎盤 腦腦心臟心臟 肝臟肝臟 激活激活RAS系統(tǒng)系統(tǒng) 10 血液循環(huán)系統(tǒng)血液循環(huán)系統(tǒng) 主要臟器的生理變化主要臟器的生理變化 11 主要臟器的病理變化 1.腦 腦血管痙攣缺血出血、水腫感 覺遲鈍；昏迷，腦疝；視物模糊失明；頭疼 2.心臟 冠狀血管痙攣心肌缺血，間質(zhì)水腫，外周阻 力增加，血壓升高， 嚴重致心衰 3.肝 重癥者門靜脈周圍組織可

6、發(fā)生出血，嚴重時肝包 膜下出血。若小動脈痙攣持續(xù)時間超過2h，肝細胞可 因缺血而發(fā)生不同程度、不同范圍的壞死 12 4.腎 缺血、缺氧腎小球擴張20%，內(nèi)皮細 胞腫脹血漿蛋白自腎小球漏出蛋白尿，蛋 白尿的多少標志著妊高征的嚴重程度。腎血流 量使得腎小球濾過量下降血尿酸、肌酐濃度 升高少尿和腎功衰竭 5.胎盤 子宮小血管痙攣致胎盤供血不足，影響胎 兒營養(yǎng)物質(zhì)及氧的供給，造成胎兒生長遲緩、胎 盤早剝甚至死亡 主要臟器的病理變化 13 主要臟器的病理變化 6.血液系統(tǒng) 血管壁滲透性增加，血液濃縮； 妊高征患者伴有一定量凝血因子缺乏或變異 所致的高凝狀態(tài)，血漿粘稠度增加，影響微 循環(huán)灌注，導(dǎo)致DIC

7、14 三、臨床表現(xiàn) （一）妊娠期高血壓（一）妊娠期高血壓 （gestational hypertension） o 高血壓：高血壓：20周之前無高血壓，而周之前無高血壓，而20周之后周之后 BP開始升高開始升高140/90mmHg（間隔間隔6h， 至少測量兩次至少測量兩次） o 無蛋白尿和水腫無蛋白尿和水腫 15 三、臨床表現(xiàn) （二）子癇前期（二）子癇前期（preeclampsia） 輕度輕度 v妊娠妊娠2020周以后周以后首次首次 出現(xiàn)出現(xiàn)BP140/90mmHgBP140/90mmHg 但但160/110mmHg160/110mmHg（間（間 隔隔6h6h，至少測量兩次），至少測量兩次）

8、v尿蛋白尿蛋白 0.3g/24h0.3g/24h 或或(+)(+)（間隔（間隔4h4h，至少，至少 測量兩次）測量兩次） 重度重度 v收縮壓收縮壓160 mmHg 160 mmHg 和（或）舒張壓和（或）舒張壓 110mmHg110mmHg v尿蛋白尿蛋白2.0g/24h2.0g/24h 或或(+)(+) v在上述兩者的基礎(chǔ)在上述兩者的基礎(chǔ) 上上伴隨以下至少一種伴隨以下至少一種 臨床癥狀或體征者臨床癥狀或體征者( (腦、腦、 眼、肝腎、循環(huán)、血眼、肝腎、循環(huán)、血 液、妊娠改變液、妊娠改變) ) 16 n 少尿，少尿，2424小時尿小時尿500ml500ml； n 肺水腫，心力衰竭；肺水腫，心力

9、衰竭； n 血小板血小板100106mol/L106mol/L； n 凝血功能障礙；凝血功能障礙； n 微血管病性溶血（血微血管病性溶血（血LDHLDH升高）；升高）； n 胎兒生長受限，羊水過少，胎盤早剝胎兒生長受限，羊水過少，胎盤早剝 （二）子癇前期（二）子癇前期（preeclampsia） 17 n 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙； n 精神狀態(tài)改變和嚴重頭痛（頻發(fā)，常規(guī)鎮(zhèn)痛藥不緩精神狀態(tài)改變和嚴重頭痛（頻發(fā)，常規(guī)鎮(zhèn)痛藥不緩 解）；解）； n 視力模糊，眼底點狀出血，極少數(shù)患者發(fā)生皮質(zhì)性盲；視力模糊，眼底點狀出血，極少數(shù)患者發(fā)生皮質(zhì)性盲； n 肝細胞功能障礙，肝細胞損傷，血清

10、轉(zhuǎn)氨酶至少升高肝細胞功能障礙，肝細胞損傷，血清轉(zhuǎn)氨酶至少升高2 2 倍；倍； n 上腹部或右上象限痛等肝包膜腫脹癥狀，肝被膜下出上腹部或右上象限痛等肝包膜腫脹癥狀，肝被膜下出 血或肝破裂；血或肝破裂； （二）子癇前期（二）子癇前期（preeclampsia） 18 三、臨床表現(xiàn) （三）子癇（三）子癇（eclampsia） o 即在即在子癇前期的基礎(chǔ)上子癇前期的基礎(chǔ)上 進而出現(xiàn)的抽搐發(fā)作，或伴昏迷進而出現(xiàn)的抽搐發(fā)作，或伴昏迷 19 三、臨床表現(xiàn) o 典型子癇發(fā)作典型子癇發(fā)作表現(xiàn)為表現(xiàn)為 抽搐、面色青紫、抽搐、面色青紫、呼吸暫停呼吸暫停、口吐白沫、深、口吐白沫、深 昏迷、眼球固定、瞳孔散大，牙關(guān)緊

11、閉昏迷、眼球固定、瞳孔散大，牙關(guān)緊閉 口角口角- -面部肌肉顫動面部肌肉顫動- -全身及四肢肌肉強直全身及四肢肌肉強直 （背側(cè)強于腹側(cè)），雙手緊握，雙臂伸直強烈抽（背側(cè)強于腹側(cè)），雙手緊握，雙臂伸直強烈抽 到。到。持續(xù)約持續(xù)約1-1.51-1.5分鐘分鐘，其間患者無呼吸動作其間患者無呼吸動作 抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，最后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，最后 意識恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁意識恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁（易發(fā)生唇舌（易發(fā)生唇舌 咬傷、摔傷甚至骨折）咬傷、摔傷甚至骨折） 20 四、處理原則 （一）妊娠期高血壓與輕度子癇前期（一）妊娠期高血壓與輕度子癇前期 o 休息：左側(cè)

12、臥位，保證睡眠；休息：左側(cè)臥位，保證睡眠； o 飲食：充足蛋白質(zhì)、蔬菜，鐵劑和鈣劑，避免過多食鹽；飲食：充足蛋白質(zhì)、蔬菜，鐵劑和鈣劑，避免過多食鹽； o 藥物：可給苯巴比妥或地西泮，睡前口服以鎮(zhèn)靜；藥物：可給苯巴比妥或地西泮，睡前口服以鎮(zhèn)靜； o 加強產(chǎn)前檢查次數(shù)，注意病情發(fā)展，隨時入院。加強產(chǎn)前檢查次數(shù)，注意病情發(fā)展，隨時入院。 21 四、處理原則 （二）重度先兆子癇（二）重度先兆子癇 o 一般治療一般治療 o “十字十字”原則原則：解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、（合理）解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、（合理） 擴容、利尿擴容、利尿 o 促胎肺成熟促胎肺成熟 o 終止妊娠準備終止妊娠準備 22 十字用藥原則十字用藥原

13、則 o 解痙：首選解痙：首選硫酸鎂硫酸鎂，適用于重度子癇前期和子癇患者適用于重度子癇前期和子癇患者。 o 降壓：降壓：收縮壓收縮壓160mmHg160mmHg或舒張壓或舒張壓105-110mmHg105-110mmHg時時 用，一般維持在收縮壓用，一般維持在收縮壓140-150mmHg140-150mmHg，舒張壓，舒張壓90-90- 100mmHg100mmHg即可即可（不作為常規(guī)，常用藥物：卡托普利等）（不作為常規(guī)，常用藥物：卡托普利等） o 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 ：一般用于對硫酸鎂有禁忌或療效不明顯時一般用于對硫酸鎂有禁忌或療效不明顯時 （地西泮、冬眠合劑（地西泮、冬眠合劑- -分娩期慎用）分娩期慎

14、用） o 擴容擴容 ：一般不主張擴容治療，僅用于低蛋白血癥、：一般不主張擴容治療，僅用于低蛋白血癥、 貧血病人。貧血病人。擴容應(yīng)在解痙的基礎(chǔ)上進行（擴容應(yīng)在解痙的基礎(chǔ)上進行（白蛋白、全白蛋白、全 血、平衡液、低分右）血、平衡液、低分右）使用過程防止肺水腫、和心力使用過程防止肺水腫、和心力 衰歇發(fā)生衰歇發(fā)生 o 利尿利尿 ：一般不主張，：一般不主張，只有在全身性水腫、左心衰竭、只有在全身性水腫、左心衰竭、 肺水腫、腦水腫、血容量過高且伴有潛在肺水腫者才肺水腫、腦水腫、血容量過高且伴有潛在肺水腫者才 應(yīng)用應(yīng)用（呋塞米、甘露醇）（呋塞米、甘露醇） 23 四、處理原則 促胎肺成熟促胎肺成熟 對于孕周對

15、于孕周小于小于3434周周的患者，如的患者，如7 7日內(nèi)有日內(nèi)有 終止妊娠可能時，可肌肉注射地塞米松。終止妊娠可能時，可肌肉注射地塞米松。 若馬上要終止妊娠，可靜脈注射地塞米若馬上要終止妊娠，可靜脈注射地塞米 松松10mg10mg，以促進胎肺成熟。，以促進胎肺成熟。 24 四、處理原則 （三）子癇（三）子癇 處理原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，在 控制血壓、抽搐基礎(chǔ)上終止妊娠。 o 首先控制抽搐首先控制抽搐(硫酸鎂硫酸鎂) o 靜脈給降壓藥，維持血壓靜脈給降壓藥，維持血壓140-150/100mmHg o 治療腦水腫治療腦水腫(甘露醇甘露醇) o 必要時給速尿必要時給速尿 o 監(jiān)測血壓，保持

16、安靜，防止舌咬傷及誤吸，保持呼吸道監(jiān)測血壓，保持安靜，防止舌咬傷及誤吸，保持呼吸道 通暢，留置尿管，警惕胎盤早剝，子癇抽搐控制后通暢，留置尿管，警惕胎盤早剝，子癇抽搐控制后2小小 時可考慮終止妊娠。時可考慮終止妊娠。 25 五、護理評估 病史病史 身體評估身體評估心理評估心理評估 輔助檢查輔助檢查 26 水 腫 27 水 腫 28 眼底檢查 29 輔助檢查輔助檢查 o 眼底檢查眼底檢查：病情嚴重時，眼底小動脈痙攣 動靜脈比例 出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血，視網(wǎng)膜剝離 （反映妊娠期高血壓病危重程度的一項重要標志） o 尿液檢查尿液檢查（根據(jù)蛋白定量確定病情嚴重程度；根 據(jù)管型判斷腎功能受損切口。）

17、 o 血液檢查血液檢查（了解血液濃縮情況，凝血功能有無異 常） o 肝腎功能檢查肝腎功能檢查 o 其他檢查其他檢查（心電圖、超聲心動圖、胎盤功能、胎 兒成熟度等） 1:22:31:4 30 六、常見護理診斷 o 組織灌注量改變：與全身小動脈痙攣有關(guān)組織灌注量改變：與全身小動脈痙攣有關(guān) o 體液過多、水腫：與各種因素引起水鈉潴留有關(guān)體液過多、水腫：與各種因素引起水鈉潴留有關(guān) o 有受傷的危險：有受傷的危險： （母親）與硫酸鎂治療或子癇抽搐有關(guān)（母親）與硫酸鎂治療或子癇抽搐有關(guān) （胎兒）與胎盤血流量減少致宮內(nèi)缺氧有關(guān)（胎兒）與胎盤血流量減少致宮內(nèi)缺氧有關(guān) o 焦慮：與擔(dān)心疾病對母兒的影響有關(guān)焦慮：

18、與擔(dān)心疾病對母兒的影響有關(guān) o 知識缺乏：與對疾病相關(guān)知識不了解有關(guān)知識缺乏：與對疾病相關(guān)知識不了解有關(guān) o 潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥： 胎盤早剝、心力衰竭等胎盤早剝、心力衰竭等 31 七、護理措施 （一）一般護理（一）一般護理 o 1 1、保證休息（、保證休息（每日休息不少于10 小時）左側(cè)臥位 o 2 2、調(diào)整飲食（、調(diào)整飲食（足夠蛋白質(zhì)100g/d 以上）食鹽不必嚴格限制-長期低鹽低鈉 血癥，但全身水腫者限制食鹽入量。 o 3 3、密切監(jiān)護母兒狀態(tài)、密切監(jiān)護母兒狀態(tài) o 4 4、間斷吸氧、間斷吸氧 32 七、護理措施 （二）用藥護理二）用藥護理 硫酸鎂的用藥護理硫酸鎂的用藥護理（重點）（重

19、點） o （1）用藥方法：）用藥方法：im,25%硫酸鎂硫酸鎂20ml（5g),臀部深部臀部深部 肌肉注射，每日肌肉注射，每日1-2次。（次。（優(yōu)點：優(yōu)點：血濃度下降緩慢（血濃度下降緩慢（2小時小時 后血藥濃度達高峰）、作用時間長，后血藥濃度達高峰）、作用時間長，缺點缺點：局部刺激性：局部刺激性 強。）強。） iv, 25%硫酸鎂溶液硫酸鎂溶液20ml+10%葡萄糖葡萄糖20ml靜脈注靜脈注 射，射，5-10分鐘內(nèi)推注；或分鐘內(nèi)推注；或25%硫酸鎂硫酸鎂+5%葡萄糖葡萄糖 200ml，靜脈注射（，靜脈注射（1-2g/h),1日日4次。（次。（優(yōu)點優(yōu)點：血藥：血藥 濃度迅速達有效水平（濃度迅速達

20、有效水平（1小時高峰），小時高峰），缺點缺點：停藥后血濃：停藥后血濃 度下降過快）度下降過快） 注射時宜肌肉 深部注射，并 加用普魯卡因。 多采用兩種方式互補長短， 維持體內(nèi)有效治療濃度。 33 （二）用藥護理（二）用藥護理 o （2）毒性反應(yīng)：首先為膝反射消）毒性反應(yīng)：首先為膝反射消 失，進一步出現(xiàn)全身肌肉張力減退失，進一步出現(xiàn)全身肌肉張力減退 及呼吸抑制，嚴重者心跳驟停，危及呼吸抑制，嚴重者心跳驟停，危 及生命。及生命。 通常主張滴注速度以通常主張滴注速度以1g/h為為 宜，不超過宜，不超過2g/h.每天用量每天用量15- 20g. o （3 3）用藥前評估）用藥前評估 靜脈滴注時應(yīng)注意觀

21、察病人情況，靜脈滴注時應(yīng)注意觀察病人情況， 嚴格掌握藥物用量及控制滴速，并嚴格掌握藥物用量及控制滴速，并 教會病人自己觀察鎂離子中毒癥狀，教會病人自己觀察鎂離子中毒癥狀， 如有異常及時報告醫(yī)護人員。如有異常及時報告醫(yī)護人員。 34 （二）用藥護理（二）用藥護理 每次用藥前及用藥過程中均應(yīng)檢每次用藥前及用藥過程中均應(yīng)檢 測以下指標：測以下指標： o 膝反射必須存在；膝反射必須存在； o 呼吸不少于呼吸不少于1616次次/ /分；分； o 尿量不少于尿量不少于600ml/24h600ml/24h（或不少（或不少 于于25ml/h25ml/h）；）； o 治療時，必須備有治療時，必須備有10%10%

22、的葡萄糖的葡萄糖 酸鈣酸鈣10ml10ml作為解毒劑，且中毒解作為解毒劑，且中毒解 救時救時10%10%的葡萄糖酸鈣的葡萄糖酸鈣10ml10ml應(yīng)在應(yīng)在 3min3min以上推完。必要時可每小時以上推完。必要時可每小時 重復(fù)重復(fù)1 1次，但次，但2424小時內(nèi)不超過小時內(nèi)不超過8 8次。次。 35 （4 4）監(jiān)護措施）監(jiān)護措施 o 用藥前及用藥期間監(jiān)測用藥前及用藥期間監(jiān)測 o 測血壓測血壓 o 床邊準備床邊準備10%10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 o 用藥期間監(jiān)測胎心用藥期間監(jiān)測胎心 o 分娩后繼續(xù)用藥，可維持分娩后繼續(xù)用藥，可維持4848小時小時 o 預(yù)防宮縮乏力預(yù)防宮縮乏力 宜用宮縮劑，但禁用麥角！ （二）用藥護理（二）用藥護理 36 七、護理措施 （三）子癇病人的護理（三）子癇病人的護理 o 協(xié)助醫(yī)生控制抽搐；協(xié)助醫(yī)生控制抽搐；硫酸鎂首選硫酸鎂首選 o 專人特護，避免刺激，防止外傷（壓舌板、舌專人特護，避免刺激，防止外傷（壓舌板、舌 鉗），保持呼吸道通暢，配合檢查和藥物治療；鉗