體外循環(huán)PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1 體外循環(huán)體外循環(huán) 一、體外循環(huán)的基本目的和概念一、體外循環(huán)的基本目的和概念 將回心的血液引出體外，使手術(shù)野達到將回心的血液引出體外，使手術(shù)野達到“無血無血” 在心臟停止泵血期間，以氧合血灌注外周臟器在心臟停止泵血期間，以氧合血灌注外周臟器 心臟安全的停搏在舒張期，手術(shù)野達到心臟安全的停搏在舒張期，手術(shù)野達到“安靜安靜” 第1頁/共33頁 把靜脈血引至體外用人工肺進行氧和， 排出二氧化碳，用人工心把氧和血泵入動脈 ，這樣用體外的人工心肺機代替心臟和肺臟 的功能的血液循環(huán)，稱作 體外循環(huán)（體外循環(huán)（Extracorporeal circulation, ECC） 心肺轉(zhuǎn)流（心肺轉(zhuǎn)流（Ca

2、rdiopulmonary bypass, CPB） 心肺灌注（心肺灌注（Cardiopulmonary perfusion） 第2頁/共33頁 現(xiàn)代體外循環(huán)技術(shù)的臨床應(yīng)用現(xiàn)代體外循環(huán)技術(shù)的臨床應(yīng)用 1、心臟、大血管直視手術(shù) 2、器官移植 3、其他系統(tǒng)疾病的呼吸循環(huán)支持 4、晚期腫瘤的全身熱療、肢體腫瘤的局部化療+熱療 5、循環(huán)輔助（ventricular assist device, VAD）、 呼吸輔助（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO） 第3頁/共33頁 二、現(xiàn)代體外循環(huán)的基本構(gòu)成和建立二、現(xiàn)代體外循環(huán)的基本構(gòu)成和建立 人工心（ 血泵）

3、人工肺（氧和器） 變溫器 濾器 附屬裝置 Stocker 型體外循環(huán)裝置 第4頁/共33頁 人工心人工心血泵（血泵（blood pump） 1、滾柱泵（目前使用最多的泵） 優(yōu)點：流量大，調(diào)節(jié)方便， 血流破壞少，造價低 缺點：非搏動血流，不符合生理 2、離心泵 優(yōu)點：血流破壞少，長時間轉(zhuǎn)流避免空氣進入血循環(huán) 缺點：非搏動血流 3、搏動泵 優(yōu)點：能產(chǎn)生30mmHg以上壓差的脈動血流，符合生理 缺點：構(gòu)造復(fù)雜，造價高，動脈插管粗，損傷大 第5頁/共33頁 人工肺人工肺氧和器（氧和器（oxygenator） 人工肺不僅能夠進行氧和，同時也可以排除二氧化碳，因 此稱做氣體交換器比較合適，氧和器只是習(xí)慣稱

4、謂。 1、膜式氧和器（membrane oxygenator） 優(yōu)點：氣血不直接接觸， 血液細胞破壞極小， 適合長時間轉(zhuǎn)流 缺點：造價昂貴 2、鼓泡式氧和器（bubble oxygenator） 優(yōu)點：氣體交換充分，氧和性能好，造價低 缺點：血液破壞嚴重；必須使用的去泡劑容易形成微栓 （用于預(yù)計體外循環(huán)時間小于2小時的手術(shù)） 第6頁/共33頁 變溫器（變溫器（heat exchanger） 通過循環(huán)水箱和熱交換器在 體外循環(huán)過程中精確調(diào)控患者的 體溫，能方便的作到降溫、復(fù)溫 。 第7頁/共33頁 微栓過濾器（微栓過濾器（filter） 體外循環(huán)過程中可能產(chǎn)生氣泡 、 血小板微栓、脂肪顆粒、去泡

5、劑顆 粒等微栓。為保證患者安全，必須 使用過濾器。 過濾器的網(wǎng)眼直徑在2040um 。 第8頁/共33頁 附屬裝置附屬裝置 包括心肌灌注裝置、 各種監(jiān)控裝置、 血液吸引回收系統(tǒng) 以及各種管道、接頭等。 第9頁/共33頁 常見的體外循環(huán)建立方式常見的體外循環(huán)建立方式 上下腔靜脈升主動脈轉(zhuǎn)流 右心房升主動脈轉(zhuǎn)流 股動、靜脈轉(zhuǎn)流 第10頁/共33頁 三、體外循環(huán)的相關(guān)問題三、體外循環(huán)的相關(guān)問題 （一）心肌保護（myocardial protection） 心內(nèi)直視手術(shù)時，冠脈血流暫時阻斷，出現(xiàn)心 肌的“缺血再灌注損傷”。 在術(shù)中主要是降低心肌氧耗（心臟停搏） ，減輕心肌的再灌注損傷 第11頁/共33

6、頁 （二）抗凝和拮抗 常用抗凝方法：常用抗凝方法： 肝素（肝素（heparin）：體內(nèi)）：體內(nèi)3mg/kg管道預(yù)充液管道預(yù)充液3mg/100ml 目標：ACT（activited clotting time）延長56倍， 達480600秒，使用抑肽酶時ACT延長至700秒以上 拮抗方法：拮抗方法： 1mg 魚精蛋白魚精蛋白（protamine）拮抗拮抗1mg 肝素（肝素（1 1：1 1） 第12頁/共33頁 （三）血液稀釋 低溫血液粘滯度增加微循環(huán)灌注不良 血泵和循環(huán)管道的機械性破壞血細胞損傷 一般在體外循環(huán)進行中，應(yīng)用“無血預(yù)充 法”使紅細胞壓積（Hct）維持在2025。 同時可以減少異體血

7、的使用量，減少并發(fā) 癥，節(jié)省血源 第13頁/共33頁 （四）器官灌注 1、灌注“量”： 常溫下，成人灌注流量2.42.6 L/m2/min， 兒童為2.63.0 L/m2/min； 28時，成人灌注流量不低于1.8 L/m2/min即可 2、灌注“壓力”：一般成人需維持血壓在6080mmHg， 兒童應(yīng)維持在5070mmHg 第14頁/共33頁 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 四、體外循環(huán)對機體的影響四、體外循環(huán)對機體的影響 a. 灌注流量不足 b. 低溫下血液粘度升高 c. 低溫下血管收縮 d.非搏動性血流導(dǎo)致微循環(huán)栓塞 這些原因?qū)е陆M織灌注不良、缺氧，無氧代謝增強 第15頁/共33頁 電解質(zhì)紊亂

8、四、體外循環(huán)對機體的影響四、體外循環(huán)對機體的影響 低鉀： a. 稀釋性利尿 b. 排鉀性利尿藥 c. 低溫下K向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 第16頁/共33頁 血液破壞 四、體外循環(huán)對機體的影響四、體外循環(huán)對機體的影響 由于非血管內(nèi)膜性物質(zhì)表面粗糙、血液與氣體直接接觸以及血泵的擠壓作用而導(dǎo)致血液成份破壞。 a. PLT（platelet）下降 5080； b. 纖維蛋白原下降60，并且凝血因子、破壞導(dǎo)致術(shù)后出血； c. 紅細胞破壞血游離血紅蛋白升高血尿 d.白細胞數(shù)量下降抗感染能力降低 第17頁/共33頁 腦 四、體外循環(huán)對機體的影響四、體外循環(huán)對機體的影響 腦缺氧 原因：a. 灌注流量低腦供血不足 b. 人

9、工肺氧合不良血氧分壓下降 c. 過度血液稀釋血液攜氧能力下降 d. 血二氧化碳分壓低于30mmHg 腦血管痙攣 腦水腫 原因：a. 腦缺氧血管通透性增強 b. 腦靜脈回流受阻腦靜脈壓升高，滲出增加 c. 過度血液稀釋水鈉儲留 d. 極度低蛋白膠體滲透壓下降，滲出增加 腦出血 原因：a. 凝血成份大量破壞 b. 肝素過量 c. 灌注中血壓過高，靜脈壓升高 d. 腦血管畸形，腦動脈硬化 腦栓塞 主要是氣栓、血栓、硅膠栓 第18頁/共33頁 肺 四、體外循環(huán)對機體的影響四、體外循環(huán)對機體的影響 體外循環(huán)術(shù)后出現(xiàn)的肺功能損傷，呼吸功能不全（灌注肺） 原因：a. 左心引流效果差肺瘀血肺水腫 b. 過度稀

10、釋、低蛋白肺間質(zhì)水腫 c. 凝血因子水平降低肺出血 d. 血栓、氣栓、硅栓肺栓塞 e. 低溫肺泡活性物質(zhì)減少 創(chuàng)傷 氣管分泌物增多 肺不張 咳痰無力 第19頁/共33頁 腎 四、體外循環(huán)對機體的影響四、體外循環(huán)對機體的影響 急性腎功能不全 a. 大量RBC破壞，游離Hb增多，阻塞腎小管 b.術(shù)中低血壓，腎缺血 c. 應(yīng)用收縮血管的血管活性藥物腎血管痙攣 第20頁/共33頁 腦 四、體外循環(huán)對機體的影響四、體外循環(huán)對機體的影響 腦缺氧 原因：a. 灌注流量低腦供血不足 b. 人工肺氧合不良血氧分壓下降 c. 過度血液稀釋血液攜氧能力下降 d. 血二氧化碳分壓低于30mmHg 腦血管痙攣 腦水腫

11、原因：a. 腦缺氧血管通透性增強 b. 腦靜脈回流受阻腦靜脈壓升高，滲出增加 c. 過度血液稀釋水鈉儲留 d. 極度低蛋白膠體滲透壓下降，滲出增加 腦出血 原因：a. 凝血成份大量破壞 b. 肝素過量 c. 灌注中血壓過高，靜脈壓升高 d. 腦血管畸形，腦動脈硬化 腦栓塞 主要是氣栓、血栓、硅膠栓 第21頁/共33頁 經(jīng)過數(shù)十年的努力，現(xiàn)代體外循環(huán)技術(shù)已成 為一門成熟、安全的治療方法，它可以安全的代 替病人的心肺功能時間長達一個月甚至更長，為 患者獲得進一步治療贏得了寶貴的時間。 目前，體外循環(huán)術(shù)后總體合并癥的發(fā)生率已 降至5以下。 第22頁/共33頁 五、循環(huán)輔助裝置五、循環(huán)輔助裝置 1、主動脈內(nèi)球囊反搏主動脈內(nèi)球囊反搏 intra-aotic balloom pump/pulsation, IABP 第23頁/共33頁 第24頁/共33頁 第25頁/共33頁 第26頁/共33頁 有輔助的舒張末壓有輔助的舒張末壓 MVO2 需求需求 第27頁/共33頁 第28頁/共33頁 IABP的主要用途的主要用途 各種原因?qū)е碌男g(shù)前、術(shù)后急性左心功能不全 不穩(wěn)定性心絞痛持續(xù)不緩解 缺血性心律失常藥物難以控制 急性心肌梗塞導(dǎo)致循環(huán)衰竭 人工心臟、心室輔助植入前后過渡措施 心臟移植前輔助措施 第29頁/共33頁 2、心室輔助心室輔助 ventricul