慢性腎衰竭相關介紹

1、慢性腎衰竭相關介紹 講授主要內(nèi)容 概述 病因與發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 慢性腎臟病的定義 n腎臟損傷（腎臟結構或功能異常）3個月，有 或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面任何一條： n病理學檢查異常 n腎損傷的指標：包括血、尿成分異常或影像學檢查 異常 nGFR0.2 mg/mg(大約250mg/24h) GFR:根據(jù) Cockcroft-Gault公式估測 CHADBAN SJ, JASN,2003,14:S131 全球透析人群的增長趨勢全球透析人群的增長趨勢 人口人口 透析人群透析人群 分布分布 (100%分布分布) 發(fā)達國家發(fā)達國家 20% 90% 其它其它 80% 10% 常見病因 n腎

2、小球腎炎 n糖尿病腎病 n高血壓腎病 n多囊腎 n梗阻性腎病 病因與發(fā)病機制 固縮腎固縮腎 腎小球硬化腎小球硬化小管間質(zhì)硬化小管間質(zhì)硬化血管硬化血管硬化 腎臟病慢性進展的機制腎臟病慢性進展的機制 原發(fā)、繼發(fā)性腎臟病變原發(fā)、繼發(fā)性腎臟病變 病因病因 腎單位不斷破腎單位不斷破 壞壞 健存腎單位日益減少健存腎單位日益減少 腎功能失代償腎功能失代償 腎功能衰腎功能衰 竭竭 發(fā)病機制1.健存腎單位日益減少 GFR (矯枉矯枉) 濃度正常濃度正常 機體損害機體損害 (失衡失衡) ( (促進排泄促進排泄) ) 血中某物質(zhì)血中某物質(zhì)(P) 某因子某因子(PTH) 發(fā)病機制2.矯枉失衡 高灌注、高血壓和高濾過等

3、代償性變化是導致 腎小球硬化和殘存腎單位進行性毀損的重要原因 發(fā)病機制3.腎小球過度濾過 發(fā)病機制4.腎小管腎間質(zhì)損害 腎小管-間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展 至終末腎衰竭的主要原因 限制蛋白質(zhì)攝入量，可減輕尿毒癥的癥 狀，透析清除代謝廢物明顯改善尿毒癥癥狀 發(fā)病機制5.尿毒癥毒素學說 發(fā)病機制6.脂質(zhì)代謝紊亂 高脂血癥可激活單核-巨噬細胞，釋放生 物活性物質(zhì)，導致腎臟損害 細胞因子的作用 nTGF-b nIL-1 nMCP-1 nAngII nET-1 nAGE nMMP/TIMP 尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制 1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 2、尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積 小分子含氮物質(zhì)（尿素、尿酸

4、等） 中分子毒性物質(zhì)（PTH等） 大分子毒性物質(zhì)（胰升糖素,b2微球蛋白等） 3、腎的內(nèi)分泌功能障礙 一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 1、鈉、水平衡失調(diào) 2、鉀的平衡失調(diào) 3、代謝性酸中毒 4、鈣和磷的平衡失調(diào) 5、高鎂血癥 臨床表現(xiàn) 鈣磷代謝紊亂的發(fā)生機制 （1）高血壓和左心室肥厚 （2）心力衰竭 （3）心包炎 可分為尿毒癥性或透析相關性 （4）血管鈣化和動脈粥樣硬化 (5) 尿毒癥心肌病 （5）呼吸系統(tǒng)癥狀 二、心血管和肺癥狀 CKD AND CKD n1、CVD是CKD第一位的死亡原因 n2、CKD是心血管事件的極高危人群 n3、CKD患者中CVD的發(fā)病率極高 1. 貧血：正常色素性正細胞

5、性貧血 三、血液系統(tǒng)表現(xiàn) EPO生成減少 CRF時潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成 RBC破壞加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，鈉泵失靈，RBC膜 的脆性，易于破壞 *腎血管內(nèi)纖維蛋白沉著，RBC流動，機械損傷 鐵的再利用障礙 出血 貧血發(fā)生的機制： 2. 出血傾向 表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴重出血、 消化道出血等 多認為是血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板 粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等 WBC可減少，白細胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱， 易發(fā)生感染 3. 白細胞異常 四、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀 n早期：疲乏、失眠、注意力不集中 n性格改變、抑郁、記憶力減

6、退、判斷錯誤，神經(jīng)肌肉興 奮性增加，如肌肉顫動、痙攣和嗝逆等 n尿毒癥時精神異常、驚厥、昏迷等 五、胃腸道癥狀 n食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)） n惡心、嘔吐 n口氣常有尿味 n消化道出血 n病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高） 六、皮膚癥狀 n皮膚搔癢（常見癥狀） n面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感 （尿毒癥面容） n下肢浮腫或皮膚粗糙、彈性差 七、腎性骨營養(yǎng)不良癥 為尿毒癥時骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為： n 纖維性骨炎 n 腎性軟化癥(小兒為腎性佝僂病) n 骨質(zhì)疏松癥 n 腎性骨硬化癥 腎性骨營養(yǎng)不良機制： 鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進 骨質(zhì)疏松和骨硬化 VitD代謝障礙佝僂病和骨軟化

7、酸中毒 ： 促進骨鹽的溶解 干擾1，25-（OH）2D3合成，抑制腸對鈣磷的吸收 八、內(nèi)分泌失調(diào) 胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長 小兒性成熟延遲 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏 九、代謝失調(diào)及其他 體溫過低 碳水化合物代謝異常（CRF時原有的糖尿病需胰島 素量會減少） 高尿酸血癥 脂代謝異常（透析亦不能糾正） 十、易于并發(fā)感染 1. 原因 細胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常 2. 尿毒癥常見的感染 肺部，尿路，皮膚感染 透析患者動靜脈瘺感染 肝炎病毒感染 實驗室及其他檢查 n血常規(guī):正細胞正色素性貧血 n生化:BUN Scr 電解質(zhì)紊亂 低蛋白血癥 n血氣分析:代謝性酸中毒 n尿液檢

8、查:尿蛋白 尿隱血 管型 尿滲透壓 n影像學:雙腎縮小 n一 與急性腎衰相鑒別 病史 腎臟大小結構 并發(fā)癥:低鈣 高磷 貧血 指甲肌酐 診 斷 二、 基礎疾病的診斷 晚期腎衰的基礎疾病診斷較難，但仍重要，因有 一些基礎疾病可能仍有治療價值，如狼瘡腎炎、腎結 核、高鈣血癥腎病等 診 斷 三尋找慢性腎衰急性加重的危險因 素 n原有腎臟病的加重 n血容量不足 n腎臟局部血供急劇減少 n嚴重高血壓未控制 n腎毒性藥物 n泌尿系統(tǒng)梗阻 n嚴重感染 n水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 如高鈣血癥 n心衰 n急性應激狀態(tài) 治 療 一、 治療基礎疾病和去除腎功能惡化的誘因 二、 延緩慢性腎衰竭的發(fā)展 應在慢腎衰的早期進行

9、 1、飲食治療 （1 1）限制蛋白飲食）限制蛋白飲食 GFR20m1min每日可加5g n GFR5m1min每日用約20g n 優(yōu)質(zhì)蛋白 （2 2）高熱量攝入）高熱量攝入 攝入足量的碳水化合物和脂肪，熱量每日約需125.6kJ kg(30kcalkg)，富含維生素B、和葉酸，多食用植物油和食糖 （3 3）GFRGFR其他飲食指導其他飲食指導 n鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鹽 n鉀的攝入: 尿量每日超過1L，無需限制鉀 n低磷飲食，每日不超過600mg n飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴格限水。但尿量 1000ml又無水腫者，則不宜限制水的攝入 2、必需氨基酸的應用 EAA適應證：腎

10、衰晚期，可防止蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的 發(fā)生。酮酸與氨結合成相應的EAA，可利用一部分 尿素，減少血中BUN水平 3、控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力 首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦，氯沙坦， losartanlosartan)。雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以 延緩腎功能減退。在血肌酐3mg/dl者，可能引起腎功 能急劇惡化，故應慎用 4、其他 n高脂血癥治療高脂血癥治療與一般高血脂者相同 n高尿酸血癥通常不需治療高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風，可用別 嘌呤醇 n大黃 n蒲公英 n黃芪 5、中醫(yī)藥療法 1、水、電解質(zhì)失調(diào) （1 1）鈉、水平衡失調(diào)）鈉、水平衡失調(diào) 水腫者應

11、限制鹽和水的攝入 利尿劑的使用 已透析者加強超濾和限制鈉水攝入 三、 并發(fā)癥的治療 （2 2）高鉀血癥的處理）高鉀血癥的處理 停用所有導致高鉀的食物及藥物 l0葡萄糖酸鈣20ml 稀釋 緩慢IV 5NaHCO3 IV 給予袢利尿劑 葡萄糖+胰島素 陽離子交換樹脂 透析 （3 3）代謝性酸中毒）代謝性酸中毒 輕度酸中毒口服碳酸氫鈉g，每日三次 如二氧化碳結合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深 大呼吸，靜脈補堿，使其提高到17.1mmol/L 限磷飲食 口服磷結合藥(CaCO3) 骨化三醇(沖擊療法常規(guī)療法) 治療過程需監(jiān)測Ca P PTH 透析前:PTH 35-110pg/ml 透析后:PTH150-300pg/ml 鈣磷乘積 55mg/dl 或4.52mmol/l （4）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良 （1）高血壓（多為容量依賴性多為容量依賴性） （2）尿毒癥心包炎：強化透析約一周強化透析約一周 （3）心力衰竭 （4）尿毒癥肺炎：透析 、心血管和肺并發(fā)癥 3、血液系統(tǒng)并發(fā)癥 n小量輸新鮮血（HB60g/LHB60g/L不作為首選不作為首選 ） n紅細胞生成素 n 補充造血原料 鐵劑和葉酸 EPO的使用 nHb707mol/L且開始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時，應 開始透析 n 血液透析 n 腹膜透析 四、 替代治療 腎臟替代治療的