嗜酸細(xì)胞肺病

1、嗜酸細(xì)胞性肺炎 概述 來源 可見于 哮喘 肺肉芽腫病及血管炎 部分肺間質(zhì)病 肺寄生蟲感染 原發(fā)和繼發(fā)性肺嗜酸細(xì)胞增多癥 歷史及分類 Loffler,1936 Weingaren, 1943 Crofton, 1952 1，單純性肺嗜酸細(xì)胞增多癥 2，遷延性肺嗜酸細(xì)胞增多癥 3，哮喘性肺嗜酸細(xì)胞增多癥 4，熱帶型肺嗜酸細(xì)胞增多癥 5，多動(dòng)脈炎 Allen 單純性肺嗜酸細(xì)胞增多癥 慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎 急性嗜酸細(xì)胞性肺炎 Churg-Strauss綜合征（變態(tài)反應(yīng)性肉芽腫及血管炎） 高嗜酸細(xì)胞綜合征 ABPA 支氣管中心肉芽腫 寄生蟲感染 藥物和化學(xué)反應(yīng) 特發(fā)性嗜酸細(xì)胞疾病 單純性肺嗜酸細(xì)胞增多癥

2、急性嗜酸細(xì)胞性肺炎 慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎 高嗜酸細(xì)胞綜合征 單純性肺嗜酸細(xì)胞增多癥(1) 定義 以肺實(shí)質(zhì)局限性實(shí)變?yōu)樘卣?，一過性血嗜酸 細(xì)胞增多及胸片異常改變。 病理 間質(zhì)及肺泡水腫，伴大量嗜酸細(xì)胞浸潤。 影像學(xué)特點(diǎn) 游走性肺實(shí)質(zhì)實(shí)變影，單發(fā)或多發(fā)，邊界不 清，密度均一，無明顯的肺段分布； 無胸膜浸潤、淋巴結(jié)腫大及心臟擴(kuò)大。 單純性肺嗜酸細(xì)胞增多癥(2) 鑒別診斷 ABPA等由于粘液阻塞引起的疾病，嚴(yán)格按肺段分布 慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎，與此相似，但遷延時(shí)間長 臨床表現(xiàn) 常無癥狀 多有哮喘和過敏史 血WBC20000/mm3，以嗜酸細(xì)胞增多為主 肺功能：間質(zhì)受累時(shí)，限制性通氣障礙，彌散容積減少 病程

3、1月 急性嗜酸細(xì)胞性肺炎(1) 概述 表現(xiàn)為急性發(fā)熱伴低氧性呼吸衰竭，有時(shí)需機(jī)械通氣， 發(fā)病與年齡無關(guān)，僅1/3患者外周血嗜酸細(xì)胞增高。 發(fā)病機(jī)制 不明，可能與機(jī)體對某種抗原高度敏感有關(guān)； IL-1，IL-5與發(fā)病有關(guān) 病理 彌漫性肺泡損害，伴肺間質(zhì)及氣腔中大量嗜酸細(xì)胞。 急性嗜酸細(xì)胞性肺炎(2) 影像學(xué)特點(diǎn) 與肺水腫相似，病變?yōu)榉侵苓呅?與慢性者 不同)。 早期：肺內(nèi)網(wǎng)狀陰影，Keyley B線 數(shù)小時(shí)至數(shù)天后： 胸片：迅速進(jìn)展至雙肺，下肺重 ，可見少量胸 腔積液； CT：肺組織毛玻璃樣改變，葉間裂增厚，偶見 局部實(shí)變影和小結(jié)節(jié)；很少侵及周圍肺組織 急性嗜酸細(xì)胞性肺炎(3) 臨床表現(xiàn) 呼吸困

4、難，肌痛，胸痛，發(fā)熱 雙肺底或彌漫性濕羅音 喘鳴(并發(fā)支氣管炎時(shí)) 肺泡灌洗液嗜酸細(xì)胞增多(可高達(dá)80%) 肺功能：限制性通氣功能障礙，彌散容積下降。 治療 部分可自發(fā)緩解腎上腺皮質(zhì)激素 不易復(fù)發(fā)肺功能可恢復(fù)正常 慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎(1) 概述 男女發(fā)病比例1：2 高發(fā)年齡30-39歲 病因 曲霉菌 類風(fēng)濕疾病 免疫復(fù)合物性血管炎 慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎(2) 發(fā)病機(jī)制 不明；特異質(zhì)；IgE升高； 受累肺組織中的IL-5,6,10升高； BAL中活化的輔助淋巴細(xì)胞； 免疫復(fù)合物沉積及IgA分泌至嗜酸性顆粒釋 放； CD69HLA-DR表達(dá) 慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎(3) 病理 肺泡內(nèi)以嗜酸細(xì)胞為主的炎性

5、細(xì)胞浸潤； 肺實(shí)質(zhì)壞死少見； 壞死的嗜酸細(xì)胞聚集，周圍包繞柵欄樣組織細(xì)胞； 氣腔及巨噬細(xì)胞內(nèi)可見夏科-雷登結(jié)晶； 組織間隙中見炎性細(xì)胞浸潤，有成纖維細(xì)胞增殖及 少量膠原 可見典型的壞死性肉芽腫； 肺血管外膜和中膜可與嗜酸細(xì)胞及其它炎癥細(xì)胞浸 潤； 無血管壞死和血栓的表現(xiàn) 慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎(3) 影像學(xué)表現(xiàn) 與單純性肺嗜酸細(xì)胞增多癥表現(xiàn)一致，表現(xiàn)為雙側(cè)周圍肺組織的實(shí)變， 不按肺段分布； 持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，直至激素治療干預(yù)； 如出現(xiàn)可逆性肺水腫樣的肺實(shí)變，尤其病變集中于上葉時(shí)，應(yīng)高度懷疑 本?。?1988年，119例中 74例實(shí)變分布于肺中外2/3 30例局限于肺周邊 5例空洞 2例胸腔積液 2例

6、肺不張 3例結(jié)節(jié) 治療后實(shí)變影立即好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)平行于胸膜的帶狀不透明區(qū)； CT上，分布在周圍肺組織的實(shí)變影，可見毛玻璃樣改變，存在于實(shí)變區(qū) 或單獨(dú)存在； 少數(shù)可有縱隔淋巴結(jié)腫大。 慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎(4) 臨床表現(xiàn) 多數(shù)有哮喘或特異質(zhì) 高熱，不適； 體重減輕； 咳嗽； 呼吸困難； 咯血； 胸痛； 肌痛。 慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎(5) 實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血嗜酸細(xì)胞增多； 肺功能：限制性通氣障礙，彌散容積減少，換氣功能受損； 急性期可有低氧血癥； 隨病情緩解，有阻塞性通氣功能障礙； BAL：大量嗜酸細(xì)胞 治療及預(yù)后 激素效果好，可在24小時(shí)內(nèi)使臨床及影像學(xué)表現(xiàn)緩解； 多數(shù)患者2周內(nèi)完全緩解；個(gè)別病人需治療

7、數(shù)月至數(shù)年，激素 減量或停藥后復(fù)發(fā)或惡化。 長期預(yù)后好。 高嗜酸細(xì)胞綜合征(1) 概述(HES) 也稱嗜酸細(xì)胞性白血病、播散性嗜酸細(xì)胞性膠原病。是遷延 性嗜酸細(xì)胞血癥伴組織嗜酸細(xì)胞浸潤為特點(diǎn)的多器官疾病。 發(fā)病年齡多在20-50歲，以男性多發(fā)。 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)嗜酸細(xì)胞高于1500/mm3,至少6月；或有典型癥狀但6月內(nèi)死 亡； (2)排除寄生蟲感染，過敏或其它可引起高嗜酸細(xì)胞血癥的原 因； (3)受累器官的癥狀和體征與嗜酸細(xì)胞血癥直接相關(guān)，或無法 用已知臨床情況解釋。 高嗜酸細(xì)胞綜合征(2) 病因 不明 少數(shù)患者發(fā)病時(shí)有潛在疾病如，嗜酸細(xì)胞性白血?。?有些患者表現(xiàn)為免疫系統(tǒng)紊亂，如循環(huán)免疫復(fù)

8、合物 和IgE升高，T細(xì)胞減少； 有些病人體內(nèi)發(fā)現(xiàn)不正常的T輔助細(xì)胞單克 隆增生； 嗜酸性物質(zhì)如堿性蛋白和陽離子蛋白有組織破壞作 用，HES患者血清中堿性蛋白增高。 高嗜酸細(xì)胞綜合征(3) 臨床表現(xiàn) 最初表現(xiàn)不特異。 咳嗽及呼吸困難可反應(yīng)肺或心臟受累； 肺實(shí)變，胸腔積液，ARDS； 房室瓣纖維化引起二尖瓣或三尖瓣功能不全可至死 亡； 血栓栓塞性疾病見于2/3患者； 高血壓，蛋白尿； 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀見于2/3病人，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常 (行為或意識(shí))，腦膜炎；周圍神經(jīng)系統(tǒng)異常；或由于心內(nèi)栓 塞或血管炎導(dǎo)致的局灶病變。 皮膚病變，皮膚心源性水腫； 脾腫大； 部分病人診斷HES后3-12月發(fā)生急性白血病

9、，常為淋巴細(xì)胞型。 高嗜酸細(xì)胞綜合征(4) 影像學(xué) 胸片：最初顯示短暫的肺部煙霧樣陰影或?qū)嵶冇?，可自行?解，有時(shí)伴支氣管痙攣。 CT：局灶的肺部病變。也可正常。 實(shí)驗(yàn)室檢查 無特異性，WBC持續(xù)增多，嗜酸細(xì)胞浸潤，骨髓嗜酸細(xì)胞達(dá) 25-75%。 治療及預(yù)后 早期報(bào)道3年死亡率77%； Parrillo：26例中5例未治療無進(jìn)展；6例對激素反應(yīng)好；8例對 激素?zé)o反應(yīng)者中6例對羥基脲反應(yīng)好2例有部分反應(yīng)； 3年死亡 率僅4%。 繼發(fā)性嗜酸細(xì)胞性肺病 藥物(1) 藥物 是引起肺嗜酸細(xì)胞病的最主要原因。 可能出現(xiàn)于初次暴露，更多見于多次用藥后。 可類似于單純性肺嗜酸細(xì)胞增多癥，也可出現(xiàn)急性嗜酸 細(xì)胞

10、肺炎的表現(xiàn)。發(fā)熱常為低熱。 表現(xiàn)為多器官受累，如皮膚硬化，嚴(yán)重肌痛，腹痛，胸 腔積液，肺動(dòng)脈高壓，呼吸困難，慢性間質(zhì)性肺病等。 肺功能：彌散容積下降，限制性通氣障礙。 繼發(fā)性嗜酸細(xì)胞性肺病 藥物(2) 白介素-2，3 L-色氨酸 美加明 米諾環(huán)素 呋喃妥英 副氨基水楊酸 青霉素 苯妥英 丙卡巴肼 乙胺嘧啶 磺胺 曲唑酮 曲米帕明 丙咪嗪 氨基水楊酸 非甾體類抗炎藥 吸入性倍氯米松 bicalutamide 博萊霉素 卡托普利 卡馬西平 氯丙嗪 可卡因 色甘酸鈉 乙胺丁醇 金制劑 海洛因 雙氫克尿噻 寄生蟲感染(1) 后睪吸蟲 并殖吸蟲 類圓線蟲 弓蛔蟲 旋毛蟲 血吸蟲 板口線蟲 鉤蟲 蛔蟲 布

11、魯絲蟲 支睪吸蟲 惡絲蟲 棘球蚴(絳蟲) 溶組織阿米巴 班氏吳策線蟲 寄生蟲感染(2) 發(fā)展中國家的常見病因 蛔蟲最為常見 第三代幼蟲經(jīng)肺部時(shí)引起的變態(tài)反應(yīng)性疾病。胸片：均質(zhì)的實(shí)變影， 短暫，無明確的肺段分布，WBC20-25*109/l，活動(dòng)期嘔吐物或痰中 可發(fā)現(xiàn)幼蟲。肺部病變無需治療，腸道感染需口服甲苯達(dá)唑治療。 糞類圓線蟲 幼蟲自肺毛細(xì)血管移行到肺泡腔中引起。導(dǎo)致單純肺嗜酸細(xì)胞增多 癥?？稍诔醮胃腥竞髷?shù)十年出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為血白細(xì)胞輕至中度增 多，伴嗜酸細(xì)胞血癥。重度感染者可表現(xiàn)為肺部彌漫性浸潤，敗血 癥及呼吸衰竭。 十二指腸鉤口線蟲/美洲板口線蟲 肺部癥狀較類圓線蟲少見。嚴(yán)重感染可引發(fā)咳

12、嗽、咯血及胸片上非 肺段分布的短暫的均質(zhì)實(shí)變影。 巴西鉤蟲 引起皮疹，50%伴發(fā)無癥狀的肺浸潤。 寄生蟲感染(3) 班氏吳策線蟲 引起熱帶嗜酸細(xì)胞增多癥的最常見原因。蚊蟲叮咬至感染。 表現(xiàn)為哮喘，乏力，體重減輕，厭食。 胸片：彌漫性網(wǎng)狀及結(jié)節(jié)影，有時(shí)有淋巴結(jié)腫大，偶有不清楚的陰 影或完全正常，少見單側(cè)或雙側(cè)均質(zhì)實(shí)變影。HRCT：肺實(shí)質(zhì)病變及 縱隔淋巴結(jié)病變。影像學(xué)肺部病變程度與肺功能及血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù) 不相關(guān)。 血白細(xì)胞增多，但很少超過60*109/l。嗜酸細(xì)胞有時(shí)達(dá)60%，嗜酸細(xì) 胞有典型的空泡樣改變。 血及BAL液中可有微絲蚴特異的IgE和IgG升高，其水平與病情活動(dòng) 相關(guān)。 肺功能：阻塞性

13、通氣功能障礙及彌散容積減少。 治療：海群生6-12mg/kg/d*3周。 有些病人經(jīng)治療不能完全緩解，而轉(zhuǎn)為限制性肺間質(zhì)疾病，伴嗜酸 性肺泡炎。 寄生蟲感染(4) 弓形體 貓犬糞便污染食物引起。胸片：局灶性或彌漫性斑 片影。WBC達(dá)40*109/l或更高。嗜酸細(xì)胞大于等于 30%。診斷靠酶聯(lián)免疫吸附法及BAL中嗜酸細(xì)胞計(jì) 數(shù)。 血吸蟲 唯一扁蟲感染引起。由后囊蚴在肺毛細(xì)血管中移動(dòng) 引起局部反應(yīng)。 細(xì)菌、真菌、病毒感染 變態(tài)反應(yīng)性支氣管-肺曲霉菌?。ˋBPA） 侵蝕性曲菌病 毛孢子菌病 球孢子菌病 結(jié)核 非結(jié)核分枝桿菌感染 布氏桿菌病 呼吸道合胞病毒感染 ABPA 哮喘 血嗜酸細(xì)胞增高500-2000/ul X線：游走性浸潤影，多見于上肺，肺葉或肺 段不張。擴(kuò)張的支氣管呈指套征（縱切面）， 葡萄串狀或牙托狀（橫切面），雙軌征為支氣 管壁增厚的影像，近端支氣管擴(kuò)張。 曲霉菌抗原皮試陽性 血清IgE升高，正?？勺鳛橥Ｓ闷べ|(zhì)激素指標(biāo)。 治療：糖皮質(zhì)激素0.5-20mg/kg；伊曲康唑 200mg Bid*16周，200mg/d*16周 結(jié)締組織病和血管炎 類