中醫(yī)中風(fēng)住院病歷.doc

1、入院記錄姓名 :xxxxx出生地 : 江西省新建縣性別: 男入院日期 :2012 年 03月 21日 9時(shí)年齡 :68 歲記錄日期 :2012 年 03 月 21 日 11 時(shí)婚姻 : 已婚發(fā)病節(jié)氣 : 春分第二天職業(yè) : 無病史陳述者 : 本人可靠民族 : 漢住址 : 新建縣 xxxxx主訴： 右側(cè)肢體活動(dòng)不利二月現(xiàn)病史： 患者于二月前無明顯誘因感右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓：200/100mmHg，查頭顱 CT 示：腦干、右側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)及左側(cè)小腦梗塞灶及軟化灶。住院經(jīng)活血溶栓、降壓等治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。現(xiàn)仍有右側(cè)肢體活動(dòng)不利，為求進(jìn)一步康

2、復(fù)，故來本院就診。既往史：高血壓病史 10 余年。無吸煙史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史傳染病接觸史否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)藥物過敏及其他過敏史。預(yù)防接種史不詳。其他情況： 出生于原籍，無不良生活史，無疫水接觸史及疫區(qū)生活史。 22 歲結(jié)婚，愛人及子女體健，家族遺傳病史及先天性疾病史。體格檢查T：36.5 P： 85 次 / 分R ： 21 次/ 分BP ： 140/80mmHg發(fā)育正常 , 營養(yǎng)良好 , 神清，精神軟。舌淡，苔白膩，脈弦。全身皮膚無黃染及出血點(diǎn) , 淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛 , 咽部無充血，雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)語顫音正常 , 雙肺叩清

3、音 , 心肺聽診無異常。伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，言語無明顯障礙，左側(cè)肌力級(jí)，右側(cè)上肢肌力級(jí)，右側(cè)下肢肌力- 級(jí)，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺存在，右Babiski征陽性。輔助檢查：暫缺姓名： xxxxx性別：男年齡： 68 歲初步診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻科別：中醫(yī)科床號(hào)：八床住院號(hào)： 2035首次病程記錄2012-03-2109:00Am患者 xxxxx ，男， 68 歲, 農(nóng)民，江西新建人，右側(cè)肢體活動(dòng)不利二月2012 年 03 月 21日 9 時(shí)由門診擬“中風(fēng)”收我科住院治療?；颊哂诙虑盁o

4、明顯誘因感右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓：200/100mmHg，查頭顱 CT 示：腦干、右側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)及左側(cè)小腦梗塞灶及軟化灶。住院經(jīng)活血溶栓、降壓等治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。現(xiàn)仍有右側(cè)肢體活動(dòng)不利， 為求進(jìn)一步康復(fù)， 故來本院就診。 查體 :T ：36.5 ，P ：85 次/ 分，R： 21次 / 分， BP： 140/80mmHg,發(fā)育正常 , 營養(yǎng)良好 , 神清，精神軟。舌淡，苔白膩，脈弦。全身皮膚無黃染及出血點(diǎn) , 淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛 , 咽部無充血，雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)語顫音正常 , 雙肺叩

5、清音 , 心肺聽診無異常。伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，言語無明顯障礙，左側(cè)肌力級(jí)，右側(cè)上肢肌力級(jí)，右側(cè)下肢肌力 - 級(jí)，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺存在，右Babiski 征陽性。輔助檢查 : 暫缺辨病辨證依據(jù)：中醫(yī)辨病依據(jù)：根據(jù)患者右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，左側(cè)肌力級(jí)，右側(cè)上肢肌力級(jí)，右側(cè)下肢肌力 - 級(jí)，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺存在，右 Babiski 征陽性等，中醫(yī)診斷為：中風(fēng)。中醫(yī)辯證依據(jù)：根據(jù)患者右

6、側(cè)肢體活動(dòng)不利，伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，左側(cè)肌力級(jí)，右側(cè)上肢肌力級(jí)，右側(cè)下肢肌力 - 級(jí)，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺存在，右 Babiski 征陽性，舌淡，苔白膩，脈弦等，辯為：氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻。病因病機(jī)分析：年老體衰，元?dú)饧忍摚職馓摬荒芄膭?dòng)血脈運(yùn)行，血行乏力，脈絡(luò)不暢而形成氣虛血瘀之證。瘀阻腦脈，則見半身不遂，肢體癱軟；血行不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)，故見肢體麻木；瘀血內(nèi)停，氣虛血不上榮故面色晄白；心脈失養(yǎng)，故心自悸動(dòng)；氣虛不攝，則自汗，短氣乏力，舌淡，苔白膩，脈弦為氣虛血瘀之象。中醫(yī)病證鑒別： 1中風(fēng)與痙證痙證

7、以四肢抽搐、項(xiàng)背強(qiáng)直、甚至角弓反張為主癥。痙證之神昏多出現(xiàn)在抽搐之后，抽搐時(shí)間長，無半身不遂，口眼歪斜等癥狀。2中風(fēng)與痿證痿證可以有肢體癱瘓，活動(dòng)無力等類似中風(fēng)之表現(xiàn)，痿證一般起病緩慢，以雙下肢癱瘓或四肢癱瘓，或肌肉萎縮，筋惕肉瞤多見，起病時(shí)無神昏。姓名： xxxxx性別：男年齡： 68 歲科別：中醫(yī)科床號(hào)：八床住院號(hào)： 20353中風(fēng)與癇證 癇癥發(fā)作時(shí)起病急驟，突然昏仆倒地，但癇癥為陣發(fā)性神志異常的疾病，卒發(fā)仆倒時(shí)?？谥凶髀暎缲i羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫；癇證之神昏多為時(shí)短暫，移時(shí)可自行蘇醒，醒后一如常人，但可再發(fā)。西醫(yī)診斷依據(jù)：（1）50 歲以上。高血壓病史10 余年。（2）臨床癥狀：右

8、側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐等。（3）體征： BP： 140/80mmHg（4）伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，言語無明顯障礙，左側(cè)肌力級(jí)，右側(cè)上肢肌力級(jí)，右側(cè)下肢肌力- 級(jí)，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺存在，右Babiski征陽性。西醫(yī)鑒別診斷：本病需與腦出血相鑒別。腦出血常于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，發(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐，頭痛和血壓升高，病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識(shí)障礙，偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。多有高血壓病史，腰穿腦脊液多含血和壓力增高。頭部 CT及 MRI可明確診斷。診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)氣虛血滯

9、，脈絡(luò)瘀阻西醫(yī)診斷： 1. 腦梗塞2.高血壓病一級(jí)治則治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)方藥：補(bǔ)陽還五湯加減15g黃芪 30g當(dāng)歸 10g赤白芍各 20g雞血藤 30g桑枝 30g桂枝 10g川芎懷牛膝10g6g桃仁獨(dú)活10g10g紅花杜仲6g15g地龍10g黨參桑寄生 20g7 劑服法：水煎服，每日一劑，每次150ml，每日二次。針灸：肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、昆侖，平補(bǔ)平瀉針法，每日一次，留針 30 分鐘。推拿：治宜益氣通絡(luò)，推拿在脊柱兩側(cè)，患側(cè)為主按揉，患肢肌肉以揉捏法為主，配合四肢關(guān)節(jié)的屈伸等運(yùn)動(dòng)，患側(cè)上肢屈肌，下會(huì)伸肌為手法刺激重點(diǎn)，并用擦法刺激手足陽明經(jīng)筋皮部為重點(diǎn)，手法

10、宜輕柔，并可根據(jù)繆刺方式，在肢體健側(cè)交叉取穴。隔天一次，十次為一療程。西醫(yī)治療：（1）一般治療：臥床休息，保持安靜，避免情緒激動(dòng)。（2）降低顱內(nèi)壓，消除腦水腫?？鼓芩ǎ瑪U(kuò)張血管。（3）其他對(duì)癥手段。辨證調(diào)護(hù)：姓名： xxxxx性別：男年齡： 68 歲科別：中醫(yī)科床號(hào)：八床住院號(hào)： 2035（1）積極防治高血壓。（2）養(yǎng)成健康積極的生活方式。xxxxx2012-X-XX8Amxxxxx主任醫(yī)師查房記錄今天查房，患者一般情況可，右側(cè)肢體活動(dòng)欠佳。查體：體溫36.6 ，P ：86 次/ 分，R： 22 次 / 分，BP：140/80mmHg,神清，心肺聽診無異常。伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角

11、無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，言語無明顯障礙，左側(cè)肌力級(jí)，右側(cè)上肢肌力級(jí)，右側(cè)下肢肌力- 級(jí)，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺存在，右Babiski征陽性。食納可，大小便正常，繼續(xù)針灸上述穴位捻轉(zhuǎn)治療。xxxxx2012-X-XX 8Amxxxxx主任醫(yī)師查房記錄患者一般情況可，右側(cè)肢體活動(dòng)欠佳。查體：體溫36.1 ，P ：86 次/ 分，R： 22 次/ 分， BP：140/80mmHg,神清，心肺聽診無異常。伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，言語無明顯障礙，左側(cè)肌力級(jí)，右側(cè)上肢肌力級(jí)，右側(cè)下肢肌力 - 級(jí)，右上肢屈

12、肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺存在，右Babiski征陽性。舌淡，苔白膩，脈弦。食納可，大小便正常，繼續(xù)針灸上述穴位捻轉(zhuǎn)治療。xxxxx2012-X-XX 8Amxxxxx主任醫(yī)師查房記錄患者一般情況可，右側(cè)肢體活動(dòng)有所好轉(zhuǎn)。查體：體溫36.3 ，P ：84 次 / 分，R： 21次 / 分， BP： 135/80mmHg,神清，心肺聽診無異常。伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，言語無明顯障礙，左側(cè)肌力級(jí)，右側(cè)上肢肌力級(jí)，右側(cè)下肢肌力 - 級(jí)，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺存在，右 Babiski 征陽性。舌淡，苔白膩，脈弦。食納可，大小便正常，繼續(xù)針灸上述穴位捻轉(zhuǎn)治療。xxxxx2012-X-XX 8Amxxxxx主任醫(yī)師查房記錄患者一般情況可，右側(cè)肢體活動(dòng)基本好轉(zhuǎn)，生活可基本自理。查體：體溫36.4 ，P ：82 次/ 分， R： 20 次/ 分， BP：