中國2型糖尿病防治指南解讀2詳解

1、2013中國2型糖尿病防治指南 解讀 n中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查 n糖尿病的診斷與分型 n糖尿病的預(yù)防 n糖尿病的綜合管理 n糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑 n糖尿病相關(guān)并發(fā)癥 n糖尿病的特殊情況 目錄 2 n中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查 n糖尿病的診斷與分型 n糖尿病的預(yù)防 n糖尿病的綜合管理 n糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑 n糖尿病相關(guān)并發(fā)癥 n糖尿病的特殊情況 目錄 3 調(diào)查年份 （診斷標(biāo)準(zhǔn)） 調(diào)查人數(shù) 年齡 （歲） 患病率 （%） IGT患病率 （%） 篩選方法 1980年 (蘭州標(biāo)準(zhǔn)) 30萬全人群0.67 尿糖+饅頭餐 2hPG 篩選高危人群 1986年 (WHO 1985) 10萬25

2、641.040.68 饅頭餐2hPG 篩選高危人群 1994年 (WHO 1985) 21萬25642.282.12 饅頭餐2hPG 篩選高危人群 2002年 (WHO 1999) 10萬18 城市4.5 農(nóng)村1.8 IFG 2.7 IFG 1.6 FPG篩選高危人群 20072008年 (WHO 1999) 4.6萬209.715.5OGTT一步法 中國30年流調(diào)顯示 糖尿病患病率急速增長 4 p特點(diǎn) n 2型糖尿病為主：占90.0%以上 1型糖尿病5.0%，其他類型糖尿病0.7% n 經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與糖尿病患病率有關(guān) 發(fā)達(dá)地區(qū)患病率明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市高于農(nóng)村 n 未診斷的糖尿病比例高于

3、發(fā)達(dá)國家 我國新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%，美國約48% n 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素 男性患病風(fēng)險比女性增加26%，文化程度大學(xué)以下人群 糖尿病發(fā)病風(fēng)險增加57% n 表型特點(diǎn) 我國糖尿病患者BMI約為25kg/m2，餐后高血糖比例高 n 國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，近年來20歲以下的人 群中2型糖尿病患病率顯著增加 n 糖尿病合并心腦血管疾病常見 我國糖尿病流行的特點(diǎn)和原因 p原因 n 城市化 n 老齡化 n 生活方式改變 n 肥胖和超重的比例增 加 n 篩查方法 n 易感性 n 糖尿病患者生存期增 加 5 n中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查 n糖尿病的診斷與分型 n糖尿病的

4、預(yù)防 n糖尿病的綜合管理 n糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑 n糖尿病相關(guān)并發(fā)癥 n糖尿病的特殊情況 目錄 6 p診斷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定 n 糖尿病的臨床診斷應(yīng)依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細(xì)血管血的血糖檢 測結(jié)果 n 采用WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) n 目前不推薦在我國采用HbA1c診斷糖尿病 p糖尿病漏診率 n 指南指出：僅查空腹血糖我國糖尿病的漏診率較高 n 建議：已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的人群，應(yīng)行OGTT檢查 n 理想選擇：同時檢查空腹血糖及OGTT后2hPG值 中國糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定 7 糖代謝分類 靜脈血漿葡萄糖（mmol/L） 空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2h血糖（2hPPG） 正常血糖（NGR

5、）6.17.8 空腹血糖受損（IFG）6.17.07.8 糖耐量減低（IGT）7.07.816.7mmol/L、反復(fù)低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥、合 并急性感染、增殖性視網(wǎng)膜病、嚴(yán)重腎病、嚴(yán)重心腦血管疾?。ú环€(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心 律失常、一過性腦缺血發(fā)作）等情況下禁忌運(yùn)動 p成年糖尿病患者每周至少（如每周運(yùn)動天，每次）中等強(qiáng)度（ 最大心率，運(yùn)動時有點(diǎn)用力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧運(yùn)動。 p中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動包括：快走、打太極拳、騎車、兵乓球、羽毛球和高爾夫球。較強(qiáng)體 育運(yùn)動為舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、騎車上坡 p每周最好進(jìn)行2次抗阻運(yùn)動，訓(xùn)練時阻力為輕或中度。聯(lián)合

6、進(jìn)行抗阻運(yùn)動和有氧運(yùn)動可獲得 更大程度的代謝改善 p運(yùn)動項目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)，并定期評估，適時調(diào)整運(yùn)動計劃 p記錄運(yùn)動日記，有助于提升運(yùn)動依從性 p養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體育運(yùn)動融入到日常生活中 p運(yùn)動前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測，運(yùn)動量大或激烈運(yùn)動時應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生 低血糖 運(yùn)動治療 原則 31 低血糖 診斷標(biāo)準(zhǔn) 32 自主神經(jīng)功能障礙 低血糖 非糖尿病患者：血糖2.8mmol/L 接受藥物治療的糖尿病患者：血糖3.9mmol/L p胰島素 p磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑 p其他種類的降糖藥物，如二甲雙胍、 -糖苷酶抑制劑單獨(dú)使用時一般不會 導(dǎo)致低血糖

7、p應(yīng)用DPP-4抑制劑和GLP-1受體激 動劑的低血糖風(fēng)險較小 p臨床表現(xiàn) n 交感神經(jīng)興奮：如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等 n 中樞神經(jīng)癥狀：如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷 n 老年患者：行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀 n 夜間低血糖：難以發(fā)現(xiàn)而得不到及時處理 n 屢發(fā)低血糖：無先兆癥狀的低血糖昏迷 p分類 n 嚴(yán)重低血糖：需要他人幫助，常有意識障礙，低血糖糾正后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 明顯改善或消失 n 癥狀性低血糖：血糖3.9mmol/L，且有低血糖癥狀 n 無癥狀性低血糖：血糖3.9mmol/L，但無低血糖癥狀 p此外，部分患者出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測血糖（稱可疑癥狀 性低血糖），也應(yīng)該及時處理 低

8、血糖 臨床表現(xiàn) 33 誘因預(yù)防對策 胰島素或胰島素促分泌劑 應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎地調(diào) 整劑量 未按時進(jìn)食，或進(jìn)食過少 患者應(yīng)定時定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少則應(yīng) 相應(yīng)減少降糖藥物劑量，有可能誤餐時應(yīng)提 前做好準(zhǔn)備 運(yùn)動量增加運(yùn)動前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入 酒精攝入，尤其是空腹飲酒 酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹 飲酒 嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖 應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控 制目標(biāo) 低血糖 誘因和預(yù)防對策 34 低血糖 診治流程 35 懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理 血糖仍 3.0mmol/L， 再給予葡萄糖口服或 靜脈注射

9、 血糖在3.9mmol/L以上，但距離 下一次就餐時間在1h以上，給予 含淀粉或蛋白質(zhì)食物 血糖仍3.0mmol/L，繼續(xù) 給予50%葡萄糖60ml靜脈注 射 低血糖已糾正： p了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。伴意識障 礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo) p注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病 p建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，有條件者可 進(jìn)行動態(tài)血糖監(jiān)測 p對患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡。 兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn) 低血糖未糾正： p靜脈注射5%或10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激 素 p注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低 血糖不易糾正，且持續(xù)時間較長，可能需要長時 間葡萄糖輸注

10、 p意識恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24-48h 意識障礙者意識清楚者 口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳）給予50%葡萄糖液20-40ml靜推，或胰高血糖素0.5-1mg肌注 每15min監(jiān)測血糖1次 n中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查 n糖尿病的診斷與分型 n糖尿病的預(yù)防 n糖尿病的綜合管理 n糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑 n糖尿病相關(guān)并發(fā)癥 n糖尿病的特殊情況 目錄 36 中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo) 37 注 *：毛細(xì)血管血糖 2型糖尿病高血糖治療路徑 38 一線藥物治療 二甲雙胍-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑 二線藥物治療 胰島素促泌劑/ -糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑 三線藥物治療

11、 基礎(chǔ)胰島素/ 每日1-2次預(yù)混胰島素 胰島素促泌劑/ -糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/ DPP-4抑制劑/GLP-1 受體激動劑 四線藥物治療 基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素 或 每日3次預(yù)混胰島素類似物 基礎(chǔ)胰島素/ 每日1-2次預(yù)混胰島素 生 活 方 式 干 預(yù) 生活方式干預(yù) 主要治療路徑 備選治療路徑 如血糖控制不達(dá)標(biāo)HbA1C7.0%，則進(jìn)入下一步治療 新診斷2型糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療 新診斷2型糖尿病患者HbA1c9%或FPG11.1mmol/L 短期胰島素強(qiáng)化治療方案 基礎(chǔ)+餐時胰島素 每日1-3次注射 持續(xù)皮下胰島素 輸注（CSII） 預(yù)混胰島素每日2-3 次 或或 39 n中國2

12、型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查 n糖尿病的診斷與分型 n糖尿病的預(yù)防 n糖尿病的綜合管理 n糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑 n糖尿病相關(guān)并發(fā)癥 n糖尿病的特殊情況 目錄 40 糖尿病酮癥酸中毒 (diabetic ketoacidosis, DKA) 41 定義 DKA是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂 綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn) 誘因 急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒 中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等。 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重 失代償階段：食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、

13、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快， 呼氣中有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮?進(jìn)一步發(fā)展：嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱， 血壓下降、四肢厥冷 晚期：各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷 實(shí)驗室檢查 尿糖、尿酮體：陽性或強(qiáng)陽性 血酮體多在3.0 mmol/L以上 血糖升高，一般在16.733.3mmol/L，超過33.3mmol/L多伴有高滲性高血糖狀 態(tài)或腎功能障礙 血鉀水平在治療前高低不定；血尿素氮和肌酐輕中度升高，一般為腎前性 診斷 對昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到DKA的可能性 診斷為DKA：尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳結(jié)合力降低 p單有酮癥者，需補(bǔ)充液體和

14、胰島素治療，持續(xù)到酮體消失 pDKA需要積極治療 n 胰島素：小劑量胰島素靜脈滴注0.1U/(kgh) 第1個小時內(nèi)：血糖下降不明顯，脫水糾正，胰島素劑量可加倍 每12h測定血糖，調(diào)整胰島素用量 血糖降至13.9mmol/L：胰島素減量至0.050.10U/(kgh) n 補(bǔ)液：先快后慢 n 糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒 鉀5.2mmol/L可靜脈補(bǔ)鉀 血pH155mmol/L 血漿滲透壓顯著增高是HHS的重要特征和診斷依據(jù)，一般在350mOsm/L以上 血尿素氮、肌酐和酮體常增高，多為腎前性。 血酮正?；蚵愿?診斷 血糖33.3mmol/L 有效血漿滲透壓320mOsm/L 血清碳酸氫根18mmo

15、l/L，或動脈血pH7.30 尿糖呈強(qiáng)陽性，而尿酮陰性或為弱陽性 p治療 n 積極補(bǔ)液，糾正脫水 n 小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖 n 糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡 n 去除誘因和治療并發(fā)癥 p預(yù)后：HHS的預(yù)后不良，死亡率為DKA的10倍以上，搶救失 敗的主要原因是 n 高齡 n 嚴(yán)重感染 n 重度心力衰竭 n 腎衰竭 n 急性心肌梗死和腦梗死 HHS的治療和預(yù)后 44 n中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查 n糖尿病的診斷與分型 n糖尿病的預(yù)防 n糖尿病的綜合管理 n糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑 n糖尿病相關(guān)并發(fā)癥 n糖尿病的特殊情況 目錄 45 妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠 46 在糖尿病診斷之后妊娠者為

16、糖尿病合并妊娠 在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病稱為妊娠糖尿病 妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 75gOGTT血糖（mmol/L） 空腹5.1 服糖后1h10.0 服糖后2h8.5 注：1個以上時間點(diǎn)高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷 p盡早診斷，盡早管理，12周就診1次 p糖尿病教育 p妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn)：保證孕婦和胎兒能量需要，又能維持血糖在正常 范圍，實(shí)行少量多餐制，每日分56餐 p鼓勵盡量通過血糖自我監(jiān)測檢查空腹、餐前血糖，餐后12hPG及尿酮體 p避免使用口服降糖藥，通過飲食治療血糖不能控制時，使用胰島素治療 p尿酮陽性時，應(yīng)檢查血糖,如血糖正常，考慮饑餓性酮癥，及時增加食物攝入 ，必要

17、時在監(jiān)測血糖的情況下靜脈輸入適量葡萄糖，若出現(xiàn)酮癥酸中毒，按 酮癥酸中毒治療原則處理 p血壓應(yīng)該控制在130/80mmHg以下 p每3個月進(jìn)行一次腎功能、眼底和血脂檢測 p加強(qiáng)胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護(hù)，常規(guī)超聲檢查了解胎兒發(fā)育情況 p分娩方式：無特殊情況可經(jīng)陰道分娩，如合并其他的高危因素，進(jìn)行選擇性 剖宮產(chǎn)或放寬剖宮產(chǎn)指征 p分娩時和產(chǎn)后加強(qiáng)血糖監(jiān)測，保持良好的血糖控制 妊娠期間糖尿病的管理 47 p目前我國兒童及青少年糖尿病仍以1型為主，但2型糖尿病表 現(xiàn)出明顯的上升趨勢，分型包括 n 1型糖尿?。簽槊庖呓閷?dǎo)性和特發(fā)性 n 2型糖尿病 n 成年起病的青少年糖尿?。∕ODY）：特定的基因缺陷，為常染色體 顯性遺傳