泌尿系統(tǒng)感染精編版

1、 定義： 尿路感染（urinary tract infection,UTI） 是指病原體在尿路及尿液中生長(zhǎng)繁殖，并 侵犯尿路粘膜和組織。其病原體以細(xì)菌最 多見 。 分類： 上尿路感染：腎盂腎炎、輸尿管 下尿路感染：膀胱炎、前尿道及附屬腺 病因 G-桿菌最常見，70%大腸桿菌，初次感 染約占80%以上、無癥狀性菌尿及單純性 UTI多由大腸桿菌所致。 綠膿桿菌醫(yī)源性感染 金黃色葡萄球菌敗血癥 表皮葡萄球菌機(jī)體抵抗力低下 變形桿菌、克雷白桿菌尿路梗阻 發(fā) 病 機(jī) 制 上行感染 致病菌從尿道口沿尿道上行進(jìn) 入膀胱，引起膀胱感染性炎癥，然后膀胱 內(nèi)的細(xì)菌經(jīng)輸尿管上行至腎臟，引起腎盂 腎炎。 a、致病菌腸

2、道菌群、肛門、尿道口很近 b、尿道口細(xì)菌多，易反復(fù)感染 c、性生活后，膀胱穿刺能培養(yǎng)出尿道口周圍 的細(xì)菌 d、腎輸尿管返流 感染途徑感染途徑 發(fā) 病 機(jī) 制 血行感染 少見，機(jī)體任何部位的細(xì)菌感染， 導(dǎo)致菌血癥或敗血癥，血流中的細(xì)菌 播散到腎實(shí)質(zhì)，尤其是毒力強(qiáng)大的金 黃色葡萄球菌，可在腎實(shí)質(zhì)形成膿腫 及急性腎盂腎炎。 淋巴感染 直接感染 感染途徑感染途徑 發(fā) 病 機(jī) 制 機(jī)體抵抗力： 1、尿液動(dòng)力作用 腎臟每分每秒不停地生成尿液，由輸尿管流 入膀胱，在膀胱中起到?jīng)_洗和稀釋作用，周期性排尿?qū)⒓?xì)菌沖洗 出去。 2、粘膜的抗菌作用 膀胱粘膜表面覆蓋一層粘多糖或糖蛋白粘液 層，可防止細(xì)菌直接與粘膜接觸

3、， 3、 尿路粘膜有殺菌能力，分泌IgA。尿路感染病人尿中分泌型 IgA(SIgA)降低，認(rèn)為SIgA局部合成減少，不能防止細(xì)菌在局部 粘附，易導(dǎo)致感染。 4、尿PH低，高滲或低滲不利于細(xì)菌生長(zhǎng)。 5、前列腺液有殺菌作用。 機(jī)體抗病能力機(jī)體抗病能力 發(fā) 病 機(jī) 制 尿流梗阻（最主要） 尿路梗阻易誘發(fā)感染，尤其是下尿路梗 阻。 復(fù)雜性尿感定義：尿路中存在復(fù)雜情況，如 結(jié)石、腫瘤、異物等，為臨床上最常見的易易 感因素感因素 泌尿系畸形或結(jié)構(gòu)異常：腎發(fā)育不全、多囊腎、 海綿腎、蹄鐵腎、游走腎、雙腎盂或雙輸尿 管畸形及巨大輸尿管等均易發(fā)生尿路感染。 尿道內(nèi)或周圍炎癥 易感因素易感因素 發(fā) 病 機(jī) 制

4、尿路器械的使用： 尿路器械檢查屬于創(chuàng)傷性方法，不僅能把致病菌帶入膀胱 或上尿路，還常使粘膜損傷而導(dǎo)致感染。 機(jī)體抵抗力下降： 糖尿病、慢性腎臟疾病、低血鉀及高血鈣等疾病，長(zhǎng)期使 用皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑的病人，尿路感染的發(fā)病率較高。 遺傳缺陷，尿道粘膜防御力下降。 易感因素易感因素 發(fā) 病 機(jī) 制 細(xì)菌對(duì)尿路上皮細(xì)胞的吸附能力（細(xì)菌表面菌毛+尿路上皮細(xì)胞的特殊受 體，吸附） 細(xì)菌表面的菌毛（pili或fimbriae）是重要的毒力因素，尿路 感染的致病菌都具有菌毛，菌毛愈濃密，粘附力愈大。 大腸桿菌O、K或H血清型 尿路感染的大腸桿菌菌株中的血清型以01、02、04、06、07、 025、05

5、0及078等8種為最多。 細(xì)菌的致病力細(xì)菌的致病力 流行病學(xué) 老年女性以無癥狀性菌尿多見(約占10%)，有癥狀者以已 婚育齡婦女多見。 男性發(fā)病率為0.23% 未婚女性為2.37% 已婚女性發(fā)病率5%，為男性的10倍以上。 男性上尿路感染發(fā)病率極低，如果發(fā)生均為復(fù)雜性尿感。 病理解剖 單純的尿路感染其炎癥病變多局限在粘膜及粘膜下組織，尤其 是膀胱炎。 上行性感染所致的炎癥，腎充血水腫，皮質(zhì)和髓質(zhì)腫脹，境界 模糊，錐體混濁腫脹，從髓質(zhì)向皮質(zhì)蔓延，散有微膿腫。一般腎小 球不受累。感染區(qū)呈梨形，尖端在髓質(zhì)，腎乳頭、乳頭管、集合管 及部分腎小管均可受累。炎癥波及腎內(nèi)小血管，可引起血栓形成。 炎癥嚴(yán)重者

6、痊愈后遺留疤痕。 血行性感染者，病變由腎實(shí)質(zhì)向皮質(zhì)發(fā)展。 尿路感染的絕大多數(shù)病人是不會(huì)發(fā)展到慢性萎縮性腎盂腎炎 (chronic atrophic pyelonephritis)。造成嚴(yán)重腎實(shí)質(zhì)損害的主要條件是 腎感染與排尿障礙的各種因素同時(shí)存在。 病 理 解 剖 臨 床 表 現(xiàn) 急性膀胱炎 多由上行感染所致，同時(shí) 伴有急性尿道炎(acute urethritis)。占尿 路感染的60%，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、 尿痛，下腹墜脹，恥骨上壓痛等。 無全身癥狀，30%肉眼血尿，致病菌多 為大腸桿菌。大腸桿菌75%，凝固酶陰 性葡萄球菌15% 臨 床 表 現(xiàn) 急性腎盂腎炎 1.全身癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體

7、溫可達(dá)39-40（一般為 馳張熱型），疲乏無力、食欲減退，可有惡心、嘔吐，或有 腹痛，血中性粒細(xì)胞增多。 2.尿路刺激癥：腎盂腎炎多由上行感染所致，故多伴 有膀胱炎，病人出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。尿 液混濁，偶有血尿。 3.局部體征：一側(cè)或兩側(cè)腎區(qū)疼痛，脊肋區(qū)有叩擊痛及 壓痛，此外在季肋點(diǎn)（季肋和鎖骨中線的交叉點(diǎn)）、上輸尿 管點(diǎn)（腹直肌外緣臍平處）、中輸尿管點(diǎn)（髂間線和恥骨結(jié) 節(jié)的垂直線的交叉點(diǎn)）均有深壓痛。 臨 床 表 現(xiàn) 慢性腎盂腎炎 1.有膀胱刺激癥狀 2.有形態(tài)學(xué)改變（如B超或IVP改變） 3.有功能改變（腎小管功能減退） 臨 床 表 現(xiàn) 無癥狀性細(xì)菌尿（隱匿性尿感） 其臨床

8、癥狀缺如，但作常規(guī)細(xì) 菌學(xué)檢查時(shí)有陽性發(fā)現(xiàn)。好發(fā)于老年人 （10%）及孕婦（5%），機(jī)體抵抗力下降 所致。 常見細(xì)菌為大腸桿菌。 實(shí)驗(yàn)室和其它檢查 血常規(guī) WBC血沉 尿常規(guī) 尿沉渣 WBC5/HP，白血球計(jì) 數(shù)板8*109/L或白細(xì)胞酯酶(+) 膿尿不一定為感染（如結(jié)核、AIN 等）。 白細(xì)胞管型上尿路感染 尿細(xì)菌學(xué)檢查 尿路感染的確診主要依靠在尿液 中找到一定數(shù)量的細(xì)菌。如果膀胱尿中 發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，即使病人無臨床癥狀，亦可 診斷為尿路細(xì)菌感染。 中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)在105/ml 或以上者真性菌尿(true bacteriuria )。 實(shí)驗(yàn)室檢查 標(biāo)本收集 中段尿、膀胱穿刺 結(jié)果判斷：尿細(xì)菌定量

9、105ml（ G-b），如為G球菌103/ml 假陽性：白帶污染；腐敗尿液，放置1小時(shí)；接種錯(cuò)誤 假陰性：抗菌素使用；膀胱內(nèi)保留不足6小時(shí)；混入消毒 藥物等 尿涂片鏡檢細(xì)菌 20個(gè)/視野。 亞硝酸鹽試驗(yàn)：大腸桿菌及副大腸桿菌能將尿中的硝酸鹽還 原成亞硝酸鹽，后者與試劑反應(yīng)，產(chǎn)生紅色的重氮磺胺鹽。 假陽性與假陰性 假陽性：1.污染 2.標(biāo)本室溫下保留時(shí)間過長(zhǎng) 3.檢驗(yàn)的技術(shù)錯(cuò)誤 假陰性：1.抗生素 2.標(biāo)本留取 3.消毒劑的混入 影 像 學(xué) 檢 查 IVP、B超：能明確是否存在復(fù)雜情況。 IVP適應(yīng)癥 女性再發(fā)尿感、復(fù)雜性尿感、腎盂腎炎少見細(xì)菌 持續(xù)感染、妊娠時(shí)有癥狀菌尿 男性首次尿感IVP 小

10、兒反復(fù)發(fā)作性尿感 診 斷 急性腎盂腎炎： 癥狀+體征+實(shí)驗(yàn)室+細(xì)菌學(xué) 診斷 慢性腎盂腎炎： 癥狀體征腎小管功能不全表 現(xiàn)影像學(xué)改變 尿感的定位診斷 膀胱滅菌法尿培養(yǎng) 一次正規(guī)清潔中段尿細(xì)胞定量培養(yǎng)，菌落數(shù)105/ml， 對(duì)尿路感染診斷準(zhǔn)確性80%，連續(xù)兩次培養(yǎng)得到同一菌株，菌落數(shù) CFU105/ml，準(zhǔn)確性達(dá)95%。 恥骨上穿刺法尿培養(yǎng) 免疫熒光技術(shù)檢查尿沉渣中抗體包囊細(xì)菌（ACB） 其他 尿滲透壓，尿2MG。 鑒 別 診 斷 慢性腎盂腎炎 反復(fù)腎盂腎炎發(fā)作史。 腎小管功能減退（夜尿增多、多尿等）。 B超或IVP見腎盂腎炎變形。 尿道綜合征 感染性病原微生物所致性病 非感染性焦慮性精神狀態(tài) 鑒

11、 別 診 斷 腎結(jié)核（有膿尿、尿路刺激癥狀、血尿等） 晨尿結(jié)核桿菌（+）， 尿沉渣可找到抗酸桿菌， 結(jié)核菌素試驗(yàn)（+）， 尿培養(yǎng)（-）， 抗感染治療無效 腎鈣化及腎積水。 治 療 抗生素運(yùn)用原則： 毋需尿培養(yǎng)結(jié)果，選擇抗革蘭氏陰性桿菌殺菌藥 物。 根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素。 治療72小時(shí)以上無效者更換抗生素。 避免使用腎毒性藥物。 重癥者聯(lián)合使用抗生素。 抗生素運(yùn)用療效判斷： 有效、治愈、治療失敗 治療-抗生素的選擇 急性膀胱炎 單劑：SMZco 6#頓服、氧氟沙星 6#頓服 3日療法：SMZco 2#Bid3天、氧氟沙星 0.2 Bid3天 復(fù)診的處理 癥狀消失，尿培養(yǎng)陰性，治愈。 癥狀消

12、失，尿培養(yǎng)陽性，急性腎盂腎炎，抗生素 治療二周 癥狀不消失/消失，尿培養(yǎng)陽性或白細(xì)胞尿，抗 生素治療二周 癥狀不消失/消失，尿培養(yǎng)陰性仍有白細(xì)胞尿， 尿道綜合征（感染性），予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。 癥狀不消失/消失，尿培養(yǎng)陰性、無白細(xì)胞尿， 非感染尿道綜合征 急性腎盂腎炎 毋需尿培養(yǎng)結(jié)果，選擇抗革蘭氏陰性桿菌藥物 治療48-72小時(shí)，無效換藥 敏感無腎毒性抗菌素14天 重癥者聯(lián)合用藥 常用的四類抗生素： 青霉素類、喹諾酮類、呋喃類、頭孢類 治 療 再發(fā)性尿路感染的處理 再發(fā)性(recurrent)UTI按其性質(zhì)不同，可分為 兩類： 復(fù)發(fā)(relapse)是指UTI經(jīng)藥物治療后菌尿消失， 停用抗菌藥

13、物治療后菌尿消失，停用抗菌藥后1月之 內(nèi)，又出現(xiàn)有意義菌尿，培養(yǎng)證實(shí)其細(xì)菌與先前培養(yǎng) 到的屬同一菌株，甚至需作血清型鑒定。 再感染(reinfection)是指UTI經(jīng)治療后菌尿消 失，?？咕幬?月后，菌尿再出現(xiàn)，菌株與前次培 養(yǎng)到細(xì)菌的不同。 再感染換了一種新細(xì)菌，說明尿路防御能力， 可采用長(zhǎng)程抑菌療法，需長(zhǎng)期服藥半年、一年或 更長(zhǎng)。 治 療 妊娠期尿路感染： 妊娠期發(fā)生尿路感染的抗菌治療，最重要的是抗菌 藥物的選擇問題。既要使細(xì)菌撲滅，又要保證孕婦和胎兒的 安全。 選擇毒副作用小的抗生素，阿莫西林、頭孢等，避免喹諾酮 類、四環(huán)素。 無癥狀性菌尿： 非妊娠婦女一般不治療，孕婦治療 學(xué)齡前兒

14、童要治療 老年人可以不治療 尿路有復(fù)雜情況者治療 尿路感染的并發(fā)癥 腎乳頭壞死。 多見于糖尿病者伴有重癥 腎盂腎炎。 臨床表現(xiàn)：腰痛、高熱、 血尿、腹痛，有壞死組織經(jīng)尿 排出。 腎周圍膿腫 嚴(yán)重腎盂腎炎擴(kuò)展所致。 影像學(xué)檢查有助診斷 敗血癥 預(yù) 后 90%可以治愈，非復(fù)雜性尿感。 復(fù)雜性尿感治愈率低，除非糾正易感因素。 演變成慢性腎盂腎炎 預(yù) 防 多飲水，勤排尿 注意陰部衛(wèi)生 避免使用器械 性交后排尿 二次排尿 第六章 間質(zhì)性腎炎 第一節(jié) 急性間質(zhì)性腎炎 第二節(jié) 慢性間質(zhì)性腎炎 第一節(jié) 急性間質(zhì)性腎炎 急性間質(zhì)性腎炎又稱為急性腎小管間質(zhì) 性腎炎，是一組以腎間質(zhì)（炎細(xì)胞浸潤(rùn)） 及小管（退行性變）

15、急性病變?yōu)橹饕?現(xiàn)的疾病。 根據(jù)病因可分為： 藥物過敏性AIN 感染相關(guān)性AIN 特發(fā)性AIN 病因及發(fā)病機(jī)制 過敏反應(yīng)（超敏反應(yīng)） 藥物（半抗原）+體內(nèi)載體蛋白 機(jī)體超敏反應(yīng) 腎間質(zhì)及小管病變尿液改變、 腎功能改變（AKI） 常見藥物： 抗生素 青霉素類、頭孢類、磺胺藥等 非甾體抗炎藥 病理 光鏡： 腎間質(zhì)水腫，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)， 偶見肉牙腫，腎小管上皮細(xì)胞退行性變。 免疫： （一） 電鏡： 進(jìn)一步證實(shí)小管間質(zhì)炎。 非甾體類抗炎藥可出現(xiàn)MCD。 臨床表現(xiàn) 診斷 臨床表現(xiàn) 全身過敏表現(xiàn)。 藥疹、發(fā)熱、血嗜酸球 尿化驗(yàn)異常。 無菌性膿尿WBC、RBC、蛋白()。 腎功能異常。 ARF伴有或不伴有少尿，常出現(xiàn)腎性糖尿，低 比重及低滲尿。 診 斷 藥物全身過敏+尿異常+腎小管及腎小球功能。 治 療 停用致敏藥物，多數(shù)輕癥AIN可自行緩解。 免疫抑制劑治療，強(qiáng)的松30-40g/日3個(gè) 月，很少使用細(xì)胞毒藥物。 透析治療。ARF 慢性間質(zhì)性腎炎 定義 慢性間質(zhì)腎炎（CIN）是一組以腎間 質(zhì)（纖維化和炎癥）及腎小管（萎縮）慢性 病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病。 病因及發(fā)病機(jī)