腦水腫護(hù)理精編版

1、 病史病史 趙敬明，男，趙敬明，男，5454歲，病人因歲，病人因 “ “突發(fā)意識(shí)障礙伴右突發(fā)意識(shí)障礙伴右 側(cè)肢體無(wú)力側(cè)肢體無(wú)力15+15+小時(shí)小時(shí)”于于20142014年年0808月月0505日日10:3710:37急診以急診以 “腦出血腦出血”入住我科。既往訴有高血壓，未服藥治療入住我科。既往訴有高血壓，未服藥治療 一般情況：體溫一般情況：體溫36.936.9C C，脈搏，脈搏7676次次/min/min，呼吸，呼吸1616次次 /min/min，血壓，血壓173/101mmhg173/101mmhg，血糖，血糖11.5mol/l11.5mol/l。 身體評(píng)估身體評(píng)估 ?？茩z查：神智嗜睡，雙

2、側(cè)瞳孔等大等圓約?？茩z查：神智嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3cm0.3cm， 對(duì)光反射靈敏。右側(cè)肢體肌力對(duì)光反射靈敏。右側(cè)肢體肌力0 0級(jí)，左側(cè)肢體肌力級(jí)，左側(cè)肢體肌力V V級(jí)，左級(jí)，左 側(cè)病理征陽(yáng)性。側(cè)病理征陽(yáng)性。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 v 實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板8080* *109/L109/L， 肝腎功，血糖未見異常。肝腎功，血糖未見異常。 v 輔助檢查：院外頭部輔助檢查：院外頭部CTCT： 左側(cè)基底節(jié)腦內(nèi)血腫，量約左側(cè)基底節(jié)腦內(nèi)血腫，量約 35ml 35ml，中線右移。，中線右移。 入院后治療入院后治療 v 一般治療：吸氧，心電監(jiān)護(hù)，平臥休息。一般治療：吸氧，

3、心電監(jiān)護(hù)，平臥休息。 v 手術(shù)治療：患者血小板手術(shù)治療：患者血小板8080* *109/L109/L，為手術(shù)相對(duì)禁忌癥，暫，為手術(shù)相對(duì)禁忌癥，暫 停手術(shù)停手術(shù) 。 v 控制腦水腫控制腦水腫: :是腦出血急性期處理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。是腦出血急性期處理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 1.20% 1.20%甘露醇甘露醇250ml250ml靜脈快速滴注，每天靜脈快速滴注，每天3 3次。次。 2.2.周圍水腫增加后，增加速尿周圍水腫增加后，增加速尿20mg20mg與甘露醇聯(lián)合間隔使與甘露醇聯(lián)合間隔使 用控制腦水腫。速尿每天用控制腦水腫。速尿每天3 3次。次。 3. 3.病情平穩(wěn)后加用甘油果糖病情平穩(wěn)后加用甘油果糖250ml25

4、0ml靜滴與甘露醇間隔使靜滴與甘露醇間隔使 用，每天用，每天2 2次。次。 v 調(diào)控血壓：患者入院血壓調(diào)控血壓：患者入院血壓173/101mmhg173/101mmhg，予以硝酸甘油控，予以硝酸甘油控 制血壓制血壓 v 止血藥和凝血藥止血藥和凝血藥: :予以氨甲環(huán)酸及血凝酶止血予以氨甲環(huán)酸及血凝酶止血 ，加用奧美，加用奧美 拉唑靜滴預(yù)防消化道出血。拉唑靜滴預(yù)防消化道出血。 v 對(duì)癥治療：胞二磷膽堿、小牛血清去蛋白注射液營(yíng)養(yǎng)神對(duì)癥治療：胞二磷膽堿、小牛血清去蛋白注射液營(yíng)養(yǎng)神 經(jīng)經(jīng) ；復(fù)方甘草酸苷保肝；輸血小板治療；甘精胰島素餐；復(fù)方甘草酸苷保肝；輸血小板治療；甘精胰島素餐 后后2 2小時(shí)皮下注射

5、，阿卡波糖小時(shí)皮下注射，阿卡波糖50mg tid50mg tid三餐時(shí)嚼服控制血三餐時(shí)嚼服控制血 糖；左氧氟沙星、頭孢他啶抗炎，柴胡降溫糖；左氧氟沙星、頭孢他啶抗炎，柴胡降溫 。 v 康復(fù)治療：高壓氧治療康復(fù)治療：高壓氧治療 腦水腫的病因腦水腫的病因 v 顱腦損傷顱腦損傷 v 顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)占位性病變 v 顱內(nèi)炎癥顱內(nèi)炎癥 v 腦血管病變腦血管病變 v 腦缺氧腦缺氧 v 外源性或內(nèi)源性中毒外源性或內(nèi)源性中毒 v 腦代謝障礙腦代謝障礙 v 腦的放射性損害腦的放射性損害 腦水腫的病理生理機(jī)制腦水腫的病理生理機(jī)制 v 血管源性腦水腫血管源性腦水腫 v 細(xì)胞性水腫細(xì)胞性水腫 v 滲透壓性水腫滲透壓

6、性水腫 v 腦積水性腦水腫腦積水性腦水腫 腦水腫的臨床表現(xiàn)腦水腫的臨床表現(xiàn) v 腦損害癥狀腦損害癥狀 常見的癥狀為癲癇與癱瘓癥狀加重，或因水常見的癥狀為癲癇與癱瘓癥狀加重，或因水 質(zhì)范圍擴(kuò)大，波及語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)中樞引起運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。腦損傷質(zhì)范圍擴(kuò)大，波及語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)中樞引起運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。腦損傷 后，如癥狀逐漸惡化，應(yīng)多考慮腦水腫所致。彌漫性腦水后，如癥狀逐漸惡化，應(yīng)多考慮腦水腫所致。彌漫性腦水 腫，可因局限性腦水腫未能控制，繼續(xù)擴(kuò)展為全腦性，或腫，可因局限性腦水腫未能控制，繼續(xù)擴(kuò)展為全腦性，或 一開始即為彌漫性腦水腫，例如彌漫性軸索損傷。一開始即為彌漫性腦水腫，例如彌漫性軸索損傷。 v 顱內(nèi)壓增高癥狀顱內(nèi)壓

7、增高癥狀 表現(xiàn)為頭痛、嘔吐加重，躁動(dòng)不安，嗜表現(xiàn)為頭痛、嘔吐加重，躁動(dòng)不安，嗜 睡甚至昏迷。眼底檢查可見視乳頭水腫。早期出現(xiàn)生命體睡甚至昏迷。眼底檢查可見視乳頭水腫。早期出現(xiàn)生命體 征變化，脈搏與呼吸減慢，血壓升高的代償癥狀，如腦水征變化，脈搏與呼吸減慢，血壓升高的代償癥狀，如腦水 腫與顱內(nèi)壓高繼續(xù)惡化則可導(dǎo)致發(fā)生腦疝。腫與顱內(nèi)壓高繼續(xù)惡化則可導(dǎo)致發(fā)生腦疝。 v 其他癥狀腦水腫影響額葉、顳葉、丘腦前部可以引起精神其他癥狀腦水腫影響額葉、顳葉、丘腦前部可以引起精神 障礙，嚴(yán)重者神志不清、昏迷。顱內(nèi)壓增高也可引起精神障礙，嚴(yán)重者神志不清、昏迷。顱內(nèi)壓增高也可引起精神 癥狀。有時(shí)體溫中度增高，腦水腫

8、累及丘腦下部，可引起癥狀。有時(shí)體溫中度增高，腦水腫累及丘腦下部，可引起 丘腦下部損害癥狀。丘腦下部損害癥狀。 輔助檢查輔助檢查 v 根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)和過程：根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)和過程： 腦水腫多繼發(fā)于原發(fā)疾病，腦水腫多繼發(fā)于原發(fā)疾病， 如在短時(shí)間內(nèi)臨床癥狀顯著加重，應(yīng)考慮局限性腦水腫，如在短時(shí)間內(nèi)臨床癥狀顯著加重，應(yīng)考慮局限性腦水腫， 病人迅速出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高癥狀，昏迷，多為廣泛性或病人迅速出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高癥狀，昏迷，多為廣泛性或 全腦水腫全腦水腫 v 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)：顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)： 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)可以顯示和記錄顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)可以顯示和記錄顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài) 變化。變化。 v CTCT或或MRIM

9、RI 腦水腫治療方法腦水腫治療方法 v 手術(shù)治療手術(shù)治療 v 其他治療其他治療 1. 1.改善腦缺氧時(shí)防治腦水腫的重要措施改善腦缺氧時(shí)防治腦水腫的重要措施 首先要保持呼吸首先要保持呼吸 道通暢，如出現(xiàn)低氧血癥與高碳酸血癥時(shí)，需采用輔助呼道通暢，如出現(xiàn)低氧血癥與高碳酸血癥時(shí)，需采用輔助呼 吸，控制性通氣。臨床常見腦出血病人持續(xù)昏迷，當(dāng)即充吸，控制性通氣。臨床常見腦出血病人持續(xù)昏迷，當(dāng)即充 分給氧，解除腦缺氧后，病情多好轉(zhuǎn)，如不及時(shí)解除缺氧，分給氧，解除腦缺氧后，病情多好轉(zhuǎn)，如不及時(shí)解除缺氧， 其治療也難以發(fā)揮作用。其治療也難以發(fā)揮作用。 2. 2.腦水腫與顱內(nèi)高壓的治療腦水腫與顱內(nèi)高壓的治療 3

10、. 3.促進(jìn)和改善腦代謝的功能促進(jìn)和改善腦代謝的功能 尼莫地平作為鈣離子阻斷劑尼莫地平作為鈣離子阻斷劑 有保護(hù)細(xì)胞膜，阻抑鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的作用，胞二磷膽有保護(hù)細(xì)胞膜，阻抑鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的作用，胞二磷膽 堿是卵磷脂在腦內(nèi)生物合成過程中的重要輔酶，而卵磷脂堿是卵磷脂在腦內(nèi)生物合成過程中的重要輔酶，而卵磷脂 是神經(jīng)細(xì)胞膜的重要組成成分腦活素、腦復(fù)康等藥物有促是神經(jīng)細(xì)胞膜的重要組成成分腦活素、腦復(fù)康等藥物有促 進(jìn)細(xì)胞氧化還原作用，增加細(xì)胞能量，加速腦細(xì)胞功能的進(jìn)細(xì)胞氧化還原作用，增加細(xì)胞能量，加速腦細(xì)胞功能的 修復(fù)修復(fù) 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 v 腦組織灌注壓增高：與腦出血，腦水腫有關(guān)腦組織灌注壓增高：

11、與腦出血，腦水腫有關(guān) v 顱內(nèi)適應(yīng)能力下降：與腦出血、腦水腫有關(guān)顱內(nèi)適應(yīng)能力下降：與腦出血、腦水腫有關(guān) v 清理呼吸道低效：與長(zhǎng)期臥床、意識(shí)障礙有關(guān)清理呼吸道低效：與長(zhǎng)期臥床、意識(shí)障礙有關(guān) v 有體液不足的危險(xiǎn)：與嘔吐、高熱、應(yīng)用脫水劑有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)：與嘔吐、高熱、應(yīng)用脫水劑有關(guān) v 受傷的危險(xiǎn)：與活動(dòng)障礙有關(guān)受傷的危險(xiǎn)：與活動(dòng)障礙有關(guān) v 自理能力缺陷：與意識(shí)障礙，肢體活動(dòng)障礙有關(guān)自理能力缺陷：與意識(shí)障礙，肢體活動(dòng)障礙有關(guān) v 肢體活動(dòng)障礙：與左側(cè)外囊區(qū)腦出血有關(guān)肢體活動(dòng)障礙：與左側(cè)外囊區(qū)腦出血有關(guān) v 舒適度改變：與活動(dòng)障礙有關(guān)舒適度改變：與活動(dòng)障礙有關(guān) v 功能障礙性悲哀：與肌力下

12、降有關(guān)功能障礙性悲哀：與肌力下降有關(guān) v 潛在并發(fā)征：再出血、腦疝、壓瘡潛在并發(fā)征：再出血、腦疝、壓瘡 護(hù)理措施護(hù)理措施 v 腦組織灌注壓增高腦組織灌注壓增高 1. 1.體位床頭抬高體位床頭抬高15-3015-30度。有利于靜脈回流，減輕腦水度。有利于靜脈回流，減輕腦水 腫，降低顱內(nèi)壓。腫，降低顱內(nèi)壓。 2. 2.呼吸道護(hù)理呼吸道護(hù)理 3. 3.皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理 4. 4.口腔護(hù)理口腔護(hù)理 5. 5.尿道口護(hù)理尿道口護(hù)理 6. 6.眼部護(hù)理眼部護(hù)理 7. 7.躁動(dòng)護(hù)理躁動(dòng)護(hù)理 v 清理呼吸道低效清理呼吸道低效 保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。病人的嘔吐物、分泌物、保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。病

13、人的嘔吐物、分泌物、 食物殘?jiān)稍斐蓺獾蓝氯?，必須清除口鼻分泌物，勤翻身食物殘?jiān)稍斐蓺獾蓝氯?，必須清除口鼻分泌物，勤翻?勤吸痰，必要時(shí)行氣管切開。認(rèn)真做好口腔護(hù)理，保持室勤吸痰，必要時(shí)行氣管切開。認(rèn)真做好口腔護(hù)理，保持室 內(nèi)清潔。注意加強(qiáng)呼吸道霧化。內(nèi)清潔。注意加強(qiáng)呼吸道霧化。 v 高熱高熱 1、每、每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，高熱時(shí)至少應(yīng)小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，高熱時(shí)至少應(yīng)1次次/4h，監(jiān)測(cè)體溫變化并作好記，監(jiān)測(cè)體溫變化并作好記 錄。待體溫恢復(fù)正常錄。待體溫恢復(fù)正常3天后，改為天后，改為12次次/d。注意發(fā)熱類型、程度及經(jīng)。注意發(fā)熱類型、程度及經(jīng) 過，同時(shí)觀察呼吸、脈搏和血壓的變化過，同時(shí)觀察呼吸、脈搏和血

14、壓的變化 2、降低體溫，體溫超過、降低體溫，體溫超過38.5C可遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的物理降溫，行降溫可遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的物理降溫，行降溫 措施措施30分種后應(yīng)復(fù)測(cè)體溫分種后應(yīng)復(fù)測(cè)體溫 3、飲食護(hù)理輕癥者進(jìn)清淡、富營(yíng)養(yǎng)飲食。發(fā)熱、全身癥狀明顯者，、飲食護(hù)理輕癥者進(jìn)清淡、富營(yíng)養(yǎng)飲食。發(fā)熱、全身癥狀明顯者， 應(yīng)予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，消化道癥狀嚴(yán)重者可靜脈補(bǔ)液，同時(shí)注意口應(yīng)予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，消化道癥狀嚴(yán)重者可靜脈補(bǔ)液，同時(shí)注意口 腔護(hù)理，必要時(shí)遵醫(yī)囑用止嘔劑。腔護(hù)理，必要時(shí)遵醫(yī)囑用止嘔劑。 4、患者臥床休息，有譫妄、意識(shí)障礙時(shí)應(yīng)加床欄或適當(dāng)約束。、患者臥床休息，有譫妄、意識(shí)障礙時(shí)應(yīng)加床欄或適當(dāng)約束。 5、尿

15、細(xì)菌學(xué)檢查的護(hù)理、尿細(xì)菌學(xué)檢查的護(hù)理 體液不足的危險(xiǎn)體液不足的危險(xiǎn) 脫水劑治療的護(hù)理脫水劑治療的護(hù)理 v 1.意識(shí)狀態(tài)及瞳孔、眼位的觀察：意識(shí)狀態(tài)及瞳孔、眼位的觀察： 病人的意識(shí)狀態(tài)與腦水腫的程度病人的意識(shí)狀態(tài)與腦水腫的程度 有關(guān)，因此注意觀察用藥前后的有關(guān)，因此注意觀察用藥前后的 意識(shí)狀態(tài)是了解顱內(nèi)變化的指針。意識(shí)狀態(tài)是了解顱內(nèi)變化的指針。 v 2.尿量的觀察：使用脫水劑后經(jīng)尿量的觀察：使用脫水劑后經(jīng) 腎小球過濾通過滲透壓作用，阻腎小球過濾通過滲透壓作用，阻 止腎小管對(duì)原尿的再吸收，使尿止腎小管對(duì)原尿的再吸收，使尿 排出量增加，因而觀察尿量有無(wú)排出量增加，因而觀察尿量有無(wú) 增加，亦是判斷脫水

16、劑用量的指增加，亦是判斷脫水劑用量的指 標(biāo)，準(zhǔn)確記錄標(biāo)，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量。小時(shí)尿量。 v 3.皮膚、黏膜的觀察：這是判斷脫水藥物用量的指針，注皮膚、黏膜的觀察：這是判斷脫水藥物用量的指針，注 意保持出入量的基本平衡，必要時(shí)記意保持出入量的基本平衡，必要時(shí)記24小時(shí)出入量。小時(shí)出入量。 v 4.注意觀察腎功能，電解質(zhì)情況：甘露醇對(duì)腎功能有損害，注意觀察腎功能，電解質(zhì)情況：甘露醇對(duì)腎功能有損害， 密切觀察密切觀察24小三尿量，每日配合抽血做腎功能測(cè)定，如發(fā)小三尿量，每日配合抽血做腎功能測(cè)定，如發(fā) 現(xiàn)腎功能有損害，應(yīng)減少用量或停用，改用對(duì)腎功能無(wú)損現(xiàn)腎功能有損害，應(yīng)減少用量或停用，改用對(duì)腎功能無(wú)

17、損 害的甘油果糖，避免出現(xiàn)急性腎功衰，大量使用利尿劑，害的甘油果糖，避免出現(xiàn)急性腎功衰，大量使用利尿劑， 使鉀離子從尿中排出增多，所以使用脫水劑最易出現(xiàn)低鉀使鉀離子從尿中排出增多，所以使用脫水劑最易出現(xiàn)低鉀 癥，如出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、煩躁不安、心律失常，應(yīng)考癥，如出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、煩躁不安、心律失常，應(yīng)考 慮是否低鉀，低鉀可做血清鉀測(cè)定或心電圖檢查。并定期慮是否低鉀，低鉀可做血清鉀測(cè)定或心電圖檢查。并定期 抽血監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況。抽血監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況。 v 5.給藥速度和方法：用給藥速度和方法：用20%甘露醇甘露醇250ml靜脈滴注，速度靜脈滴注，速度 以以10ml/min為宜，即為宜，即250m

18、l25分鐘點(diǎn)完，使藥物在血液分鐘點(diǎn)完，使藥物在血液 中迅速達(dá)到所需濃度，起到治療作用。中迅速達(dá)到所需濃度，起到治療作用。 脫水藥物后療效的判斷脫水藥物后療效的判斷 1.1.用藥后用藥后1212小時(shí)內(nèi)原有癥狀和特征，如：意識(shí)狀態(tài)、頭小時(shí)內(nèi)原有癥狀和特征，如：意識(shí)狀態(tài)、頭 痛。嘔吐及瞳孔變化等有所好轉(zhuǎn)，說明給藥量適當(dāng)，腦部痛。嘔吐及瞳孔變化等有所好轉(zhuǎn)，說明給藥量適當(dāng)，腦部 病灶為水腫壓迫所致，應(yīng)當(dāng)定時(shí)用藥（病灶為水腫壓迫所致，應(yīng)當(dāng)定時(shí)用藥（6868小時(shí)一次）注小時(shí)一次）注 意有無(wú)反跳現(xiàn)象，如癥狀逐漸好轉(zhuǎn)致消失，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。意有無(wú)反跳現(xiàn)象，如癥狀逐漸好轉(zhuǎn)致消失，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。 2.2.用藥用藥1212

19、小時(shí)病情平穩(wěn)，體征不增不減，說明病灶進(jìn)展小時(shí)病情平穩(wěn)，體征不增不減，說明病灶進(jìn)展 不明顯，應(yīng)繼續(xù)每不明顯，應(yīng)繼續(xù)每6 6小時(shí)用藥一次，密切觀察病情小時(shí)用藥一次，密切觀察病情24722472 小時(shí)，病情仍穩(wěn)定應(yīng)報(bào)告醫(yī)生逐漸停用脫水劑。小時(shí)，病情仍穩(wěn)定應(yīng)報(bào)告醫(yī)生逐漸停用脫水劑。 3.3.用藥用藥1212小時(shí)后癥狀仍在進(jìn)展和昏迷程度加深，腱反射小時(shí)后癥狀仍在進(jìn)展和昏迷程度加深，腱反射 及肌緊張逐漸降低和大腦去強(qiáng)直樣反應(yīng)等，說明病灶水腫及肌緊張逐漸降低和大腦去強(qiáng)直樣反應(yīng)等，說明病灶水腫 繼續(xù)擴(kuò)大或腦移位繼續(xù)加重，可考慮藥量不足，應(yīng)再加用繼續(xù)擴(kuò)大或腦移位繼續(xù)加重，可考慮藥量不足，應(yīng)再加用 脫水劑，該病人

20、就加用了速尿，與甘露醇聯(lián)合使用，控制脫水劑，該病人就加用了速尿，與甘露醇聯(lián)合使用，控制 腦水腫。如果還不能控制病情時(shí)，報(bào)告醫(yī)生采取其他搶救腦水腫。如果還不能控制病情時(shí)，報(bào)告醫(yī)生采取其他搶救 措施。措施。 4.4.用藥用藥5-65-6小時(shí)后病情繼續(xù)加重，為藥量不足，報(bào)告醫(yī)生小時(shí)后病情繼續(xù)加重，為藥量不足，報(bào)告醫(yī)生 加大脫水劑量，縮短給藥間歇期，做好手術(shù)準(zhǔn)備，要在逐加大脫水劑量，縮短給藥間歇期，做好手術(shù)準(zhǔn)備，要在逐 漸出現(xiàn)腦疝發(fā)生之前消除水腫。漸出現(xiàn)腦疝發(fā)生之前消除水腫。 脫水藥物后療效的判斷脫水藥物后療效的判斷 v 用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)用藥時(shí)機(jī)不當(dāng) v 滴速問題滴速問題 v 用量問題用量問題 v 水電質(zhì)

21、平衡問題水電質(zhì)平衡問題 v 與其他藥物的相互作用問題與其他藥物的相互作用問題 v 護(hù)理問題護(hù)理問題 肢體活動(dòng)障礙的護(hù)理肢體活動(dòng)障礙的護(hù)理 v . .肢體活動(dòng)障礙的患者要注意防止跌倒，確保安全。床肢體活動(dòng)障礙的患者要注意防止跌倒，確保安全。床 邊要有護(hù)欄；走廊、廁所要裝扶手；地面保持平整干燥，邊要有護(hù)欄；走廊、廁所要裝扶手；地面保持平整干燥， 防濕、防滑，去除門檻或其他障礙物；呼叫器應(yīng)置于床頭防濕、防滑，去除門檻或其他障礙物；呼叫器應(yīng)置于床頭 患者隨手可及處；護(hù)士家屬行走時(shí)不要在其身旁擦過或在患者隨手可及處；護(hù)士家屬行走時(shí)不要在其身旁擦過或在 其面前穿過，同時(shí)避免突然呼叫患者，以免分散其注意力，

22、其面前穿過，同時(shí)避免突然呼叫患者，以免分散其注意力， 并有人陪伴，防止受傷。并有人陪伴，防止受傷。 v 2.2.正確變換體位：正確的體位是保持肢體的功能位置，可正確變換體位：正確的體位是保持肢體的功能位置，可 以減輕患肢的痙攣、水腫，預(yù)防攣縮畸形和疼痛的發(fā)生，以減輕患肢的痙攣、水腫，預(yù)防攣縮畸形和疼痛的發(fā)生， 增加舒適感。增加舒適感。 v 3.床上臥位：床頭不宜過高，盡量避免半臥位，仰臥時(shí)身床上臥位：床頭不宜過高，盡量避免半臥位，仰臥時(shí)身 體與床邊保持平行，而不是斜臥。患側(cè)臥位是所有體位中體與床邊保持平行，而不是斜臥?；紓?cè)臥位是所有體位中 最重要的體位，應(yīng)給予正確引導(dǎo)（如指導(dǎo)患者肩關(guān)節(jié)向前最重

23、要的體位，應(yīng)給予正確引導(dǎo)（如指導(dǎo)患者肩關(guān)節(jié)向前 伸展并外旋，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋前，手掌向上放在最高伸展并外旋，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋前，手掌向上放在最高 處，患腿伸展、膝關(guān)節(jié)輕度屈曲處，患腿伸展、膝關(guān)節(jié)輕度屈曲 等）；仰臥位因受頸牽張性反射等）；仰臥位因受頸牽張性反射 和迷路反射的影響，異常反射活和迷路反射的影響，異常反射活 動(dòng)增加，應(yīng)盡可能少用，不同體動(dòng)增加，應(yīng)盡可能少用，不同體 位均應(yīng)用數(shù)個(gè)不同大小和形態(tài)的位均應(yīng)用數(shù)個(gè)不同大小和形態(tài)的 軟枕給予支持。軟枕給予支持。 v 4.4.加強(qiáng)肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，有利于促進(jìn)肢體肌張力的轉(zhuǎn)變，增加強(qiáng)肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，有利于促進(jìn)肢體肌張力的轉(zhuǎn)變，增 進(jìn)肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，

24、有可能防止其萎縮變性。一般情況進(jìn)肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有可能防止其萎縮變性。一般情況 下，腦出血患者在病情穩(wěn)定后下，腦出血患者在病情穩(wěn)定后2 2周進(jìn)行。一般原則是以健周進(jìn)行。一般原則是以健 側(cè)帶動(dòng)患側(cè)，以下肢促上肢，由臥到坐，由立到走，由支側(cè)帶動(dòng)患側(cè)，以下肢促上肢，由臥到坐，由立到走，由支 架到徒步，由粗大一般動(dòng)作到粗細(xì)協(xié)調(diào)動(dòng)作。架到徒步，由粗大一般動(dòng)作到粗細(xì)協(xié)調(diào)動(dòng)作。 v 5.5.安排好日常訓(xùn)練，可以加速康復(fù)的進(jìn)程。日常訓(xùn)練可在安排好日常訓(xùn)練，可以加速康復(fù)的進(jìn)程。日常訓(xùn)練可在 醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)，家屬成員協(xié)助下進(jìn)行。醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)，家屬成員協(xié)助下進(jìn)行。 步行練習(xí)的禁忌癥步行練習(xí)的禁忌癥 v 血壓在血壓在

25、200/120mmhg200/120mmhg以上或以上或80/50mmhg80/50mmhg以下；經(jīng)常頭痛、以下；經(jīng)常頭痛、 頭暈者；心力衰竭合并肺部感染者；心律失常、腎功能頭暈者；心力衰竭合并肺部感染者；心律失常、腎功能 不全者。不全者。 潛在并發(fā)癥的護(hù)理潛在并發(fā)癥的護(hù)理 1 1、密切觀察神志、瞳孔及生命體征變化、密切觀察神志、瞳孔及生命體征變化 （1 1）意識(shí)狀態(tài)：如病人的意識(shí)障礙從無(wú)道有，從輕到重，或進(jìn)）意識(shí)狀態(tài)：如病人的意識(shí)障礙從無(wú)道有，從輕到重，或進(jìn) 行性加重，是繼發(fā)出血或腦疝的征兆。行性加重，是繼發(fā)出血或腦疝的征兆。 （2)2)瞳孔：雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射減弱或消失提示有病情瞳孔

26、：雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射減弱或消失提示有病情 變化。變化。 （3 3）生命體征：與意識(shí)障礙和瞳孔變化同時(shí)出現(xiàn)的進(jìn)行性血壓）生命體征：與意識(shí)障礙和瞳孔變化同時(shí)出現(xiàn)的進(jìn)行性血壓 升高，心率減慢、呼吸深慢或不規(guī)則，是顱內(nèi)壓急性增高的升高，心率減慢、呼吸深慢或不規(guī)則，是顱內(nèi)壓急性增高的 表現(xiàn)。表現(xiàn)。 （4 4）嘔吐或煩躁不安：可能為顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，尤其躁動(dòng)時(shí)）嘔吐或煩躁不安：可能為顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，尤其躁動(dòng)時(shí) 無(wú)相應(yīng)的脈搏增快，可能已有腦疝存無(wú)相應(yīng)的脈搏增快，可能已有腦疝存 2、降低顱內(nèi)壓和避免顱內(nèi)壓增高：床頭抬高、降低顱內(nèi)壓和避免顱內(nèi)壓增高：床頭抬高30度，以利于顱度，以利于顱 內(nèi)靜脈回流，減輕

27、腦水腫；持續(xù)低流量吸氧，改善腦供氧，內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；持續(xù)低流量吸氧，改善腦供氧， 減輕腦水腫；控制液體勻速輸入，認(rèn)真記錄減輕腦水腫；控制液體勻速輸入，認(rèn)真記錄24H出入量；給出入量；給 與定時(shí)翻身、扣背、吸痰，保持呼吸道通暢，保持大便通與定時(shí)翻身、扣背、吸痰，保持呼吸道通暢，保持大便通 暢，防止腹壓增加。暢，防止腹壓增加。 3、血壓控制在適當(dāng)范圍。一般收縮壓維持在、血壓控制在適當(dāng)范圍。一般收縮壓維持在160mmHg為宜。為宜。 （1）遵醫(yī)囑按時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，觀察血壓變化）遵醫(yī)囑按時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，觀察血壓變化. （2）與病人溝通交流，保持情緒穩(wěn)定勿激動(dòng)，生氣。）與病人溝通交流，保持情緒穩(wěn)定勿激動(dòng)，生氣。 （3） 低鹽低脂飲食，注意多吃蔬菜水果。低鹽低脂飲食，注意多吃蔬菜水果。 潛在并發(fā)癥的護(hù)理潛在并發(fā)癥的護(hù)理 腦出血高血糖的護(hù)理腦出血高血糖的護(hù)理 1.1.定期監(jiān)測(cè)血糖變化，常規(guī)每日定期監(jiān)測(cè)血糖變化，常規(guī)每日4 4次，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用降糖次，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用降糖 藥物，合理安排治療。高血糖會(huì)加重腦出血所致的腦損害，藥物，合理安排治療。高血糖會(huì)加重腦出血所致的腦損害， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖，可以降低酮癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，每日餐前、餐及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖，可以降低酮癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，每日餐前、餐 后、睡前監(jiān)測(cè)血糖，嚴(yán)防高血糖的發(fā)生。后、睡前監(jiān)測(cè)血糖，嚴(yán)防高血糖的發(fā)生。 2.2.飲食