視神經(jīng)脊髓炎匯編

1、 概概 述述 l中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病是指發(fā)生在腦和脊髓中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病是指發(fā)生在腦和脊髓 的以髓鞘脫失為主要特征，神經(jīng)元胞體及其軸的以髓鞘脫失為主要特征，神經(jīng)元胞體及其軸 索受累相對較輕的一組疾病，包括遺傳性和獲索受累相對較輕的一組疾病，包括遺傳性和獲 得性兩大類。得性兩大類。 l視神經(jīng)脊髓炎（視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica,NMO） 是一種主要累及視神經(jīng)和脊髓的炎性脫髓鞘疾是一種主要累及視神經(jīng)和脊髓的炎性脫髓鞘疾 病。病。 l1894年由年由Devic首次描述，故又稱為首次描述，故又稱為Devic病病 或或Devic綜合征。綜合征。 概概 述述 l以視神經(jīng)和脊

2、髓同時或相繼受累為主要特征，以視神經(jīng)和脊髓同時或相繼受累為主要特征， 呈進行性或緩解與復(fù)發(fā)病程。呈進行性或緩解與復(fù)發(fā)病程。 l我國多見。我國多見。 l青壯年居多。青壯年居多。 l女性患病率高于男性并且更容易復(fù)發(fā)。女性患病率高于男性并且更容易復(fù)發(fā)。 l性別比在單時相病例接近性別比在單時相病例接近1:1，在復(fù)發(fā)病例中，在復(fù)發(fā)病例中 女女:男男4:1。 l平均發(fā)病年齡接近平均發(fā)病年齡接近40歲，比典型多發(fā)性硬化晚歲，比典型多發(fā)性硬化晚 10年，亦有嬰兒和年，亦有嬰兒和80歲人群發(fā)病。歲人群發(fā)病。 病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制 l病因與發(fā)病機制不明。病因與發(fā)病機制不明。 l可能與可能與HIV、登革熱、

3、傳染性單核細胞增多癥、登革熱、傳染性單核細胞增多癥、 甲型肝炎等病毒感染及結(jié)核分枝桿菌、肺炎支甲型肝炎等病毒感染及結(jié)核分枝桿菌、肺炎支 原體感染有關(guān)，免疫接種也可引發(fā)原體感染有關(guān)，免疫接種也可引發(fā)NMO。 lNMO-IgG診斷診斷NMO的敏感性和特異性分別為的敏感性和特異性分別為 73%和和91%。 lNMO-IgG特異性靶點為位于特異性靶點為位于CNS血腦屏障上血腦屏障上 的星形膠質(zhì)細胞足突上的水通道蛋白的星形膠質(zhì)細胞足突上的水通道蛋白-4 （AQP-4）。）。 病病 理理 l病變主要累及視神經(jīng)和脊髓。而病變主要累及視神經(jīng)和脊髓。而CNS其他部位較少受其他部位較少受 累。累。 l視神經(jīng)損害多

4、位于視神經(jīng)和視交叉部位，偶累及視束，視神經(jīng)損害多位于視神經(jīng)和視交叉部位，偶累及視束， 表現(xiàn)為髓鞘脫失，輕度炎性細胞浸潤。表現(xiàn)為髓鞘脫失，輕度炎性細胞浸潤。 l腦組織大致正常，或有小范圍斑點狀髓鞘脫失、膠質(zhì)腦組織大致正常，或有小范圍斑點狀髓鞘脫失、膠質(zhì) 細胞增生和血管周圍炎性細胞浸潤。細胞增生和血管周圍炎性細胞浸潤。 l脊髓病灶可累及多個節(jié)段，大體觀可見腫脹、軟化和脊髓病灶可累及多個節(jié)段，大體觀可見腫脹、軟化和 空洞形成，鏡下可見灰質(zhì)和白質(zhì)血管周圍輕度炎性脫空洞形成，鏡下可見灰質(zhì)和白質(zhì)血管周圍輕度炎性脫 髓鞘至出血、壞死等不同程度改變。髓鞘至出血、壞死等不同程度改變。 l典型病灶位于脊髓中央，少

5、突膠質(zhì)細胞丟失明顯，病典型病灶位于脊髓中央，少突膠質(zhì)細胞丟失明顯，病 灶內(nèi)可見巨噬細胞、小膠質(zhì)細胞及淋巴細胞浸潤。灶內(nèi)可見巨噬細胞、小膠質(zhì)細胞及淋巴細胞浸潤。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎急性脊髓炎急性脊髓炎 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-視神經(jīng)損害視神經(jīng)損害 l多表現(xiàn)為：視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎，雙眼常同時或多表現(xiàn)為：視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎，雙眼常同時或 先后受累，開始時視力下降伴眼球脹痛，尤其在眼球先后受累，開始時視力下降伴眼球脹痛，尤其在眼球 活動時更為明顯?；顒訒r更為明顯。 l急性起病患者受累眼幾小時或幾天內(nèi)部分或完全視力急性起病患者受累眼幾小時或幾天內(nèi)部分或完全視力

6、 喪失。喪失。 l視野改變主要表現(xiàn)為中心暗點及視野向心性縮小，也視野改變主要表現(xiàn)為中心暗點及視野向心性縮小，也 可出現(xiàn)偏盲或象限盲。可出現(xiàn)偏盲或象限盲。 l急性期患者視力下降雖較嚴重，但大部分在數(shù)日、數(shù)急性期患者視力下降雖較嚴重，但大部分在數(shù)日、數(shù) 周后顯著恢復(fù)，尤其是單時相病程者。周后顯著恢復(fù)，尤其是單時相病程者。 l復(fù)發(fā)型病例則可導(dǎo)致不斷累積的視力損傷。復(fù)發(fā)型病例則可導(dǎo)致不斷累積的視力損傷。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-視神經(jīng)損害視神經(jīng)損害 l 眼底檢查早期有視乳頭眼底檢查早期有視乳頭 水腫，晚期出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。水腫，晚期出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。 l 早期眼底正常，晚期出早期眼底正常，晚期出 現(xiàn)原發(fā)性視神經(jīng)

7、萎縮。現(xiàn)原發(fā)性視神經(jīng)萎縮。 以視神經(jīng)炎形式發(fā)病者以視神經(jīng)炎形式發(fā)病者 以球后視神經(jīng)炎形式發(fā)病者以球后視神經(jīng)炎形式發(fā)病者 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-脊髓損害脊髓損害 l典型表現(xiàn)為脊髓完全橫貫性損害，在數(shù)小時至典型表現(xiàn)為脊髓完全橫貫性損害，在數(shù)小時至 數(shù)天內(nèi)雙側(cè)脊髓的運動、感覺和自主神經(jīng)功能數(shù)天內(nèi)雙側(cè)脊髓的運動、感覺和自主神經(jīng)功能 嚴重受損，運動障礙可迅速進展為截癱或四肢嚴重受損，運動障礙可迅速進展為截癱或四肢 癱，偶可發(fā)生脊髓休克。癱，偶可發(fā)生脊髓休克。 l若病變在頸段，繼而出現(xiàn)若病變在頸段，繼而出現(xiàn)Lhermitte征，重癥征，重癥 患者由于嚴重的脫髓鞘使神經(jīng)沖動擴散，導(dǎo)致患者由于嚴重的脫髓鞘使神經(jīng)沖

8、動擴散，導(dǎo)致 痛性痙攣發(fā)作、陣發(fā)性抽搐。痛性痙攣發(fā)作、陣發(fā)性抽搐。 l少數(shù)患者病變?yōu)榉菍ΨQ性，可表現(xiàn)為少數(shù)患者病變?yōu)榉菍ΨQ性，可表現(xiàn)為Brown- Sequard綜合征或脊髓中央綜合征。綜合征或脊髓中央綜合征。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l1.常伴其他自身免疫性疾病，如甲狀腺炎、干燥綜合常伴其他自身免疫性疾病，如甲狀腺炎、干燥綜合 征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。 l2.一般呈急性或亞急性起病，分別在數(shù)天內(nèi)和一般呈急性或亞急性起病，分別在數(shù)天內(nèi)和1-2個個 月內(nèi)達到高峰。月內(nèi)達到高峰。 少數(shù)慢性起病者病情在數(shù)月內(nèi)穩(wěn)步進展，呈進行性加少數(shù)慢性起病者病情在數(shù)月內(nèi)穩(wěn)步進展，呈進行性加 重。重。

9、l3.半數(shù)患者起病前幾日至數(shù)周有上感或消化道感染病半數(shù)患者起病前幾日至數(shù)周有上感或消化道感染病 史，少數(shù)可能在病前數(shù)日至數(shù)周出現(xiàn)低熱、咽痛、頭史，少數(shù)可能在病前數(shù)日至數(shù)周出現(xiàn)低熱、咽痛、頭 痛、眩暈、全身不適、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等前痛、眩暈、全身不適、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等前 驅(qū)癥狀。以后相繼或同時出現(xiàn)視神經(jīng)及脊髓損害征象，驅(qū)癥狀。以后相繼或同時出現(xiàn)視神經(jīng)及脊髓損害征象， 間隔時間為數(shù)天至數(shù)月達高峰。間隔時間為數(shù)天至數(shù)月達高峰。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l4.多數(shù)復(fù)發(fā)病程患者視神經(jīng)炎和脊髓炎間隔期多數(shù)復(fù)發(fā)病程患者視神經(jīng)炎和脊髓炎間隔期 為為5個月左右。個月左右。 發(fā)生在發(fā)生在1個月內(nèi)的雙側(cè)視神

10、經(jīng)炎和脊髓炎通常個月內(nèi)的雙側(cè)視神經(jīng)炎和脊髓炎通常 預(yù)示為單相病程。預(yù)示為單相病程。 l5.復(fù)發(fā)型脊髓炎常伴有復(fù)發(fā)型脊髓炎常伴有Lhermitte征、痛性痙征、痛性痙 攣和神經(jīng)根痛，而單相病程患者少見。攣和神經(jīng)根痛，而單相病程患者少見。 l6.復(fù)發(fā)型復(fù)發(fā)型NMO患者的其他獨立危險因素包括：患者的其他獨立危險因素包括： 女性、首次發(fā)作脊髓炎時運動障礙不重、發(fā)病女性、首次發(fā)作脊髓炎時運動障礙不重、發(fā)病 年齡較晚以及伴發(fā)系統(tǒng)性自身免疫病。年齡較晚以及伴發(fā)系統(tǒng)性自身免疫病。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l7.NMO很少出現(xiàn)視神經(jīng)和脊髓之外的癥狀，很少出現(xiàn)視神經(jīng)和脊髓之外的癥狀， 如果出現(xiàn)，癥狀也較輕微，或者只是主

11、觀感受，如果出現(xiàn)，癥狀也較輕微，或者只是主觀感受， 一般發(fā)生較晚，包括眩暈、面部麻木、眼震、一般發(fā)生較晚，包括眩暈、面部麻木、眼震、 頭痛及體位性震顫等。頭痛及體位性震顫等。 l極少數(shù)極少數(shù)NMO患者有眼外肌麻痹、癲癇、共濟患者有眼外肌麻痹、癲癇、共濟 失調(diào)、構(gòu)音障礙及周圍神經(jīng)損害等。失調(diào)、構(gòu)音障礙及周圍神經(jīng)損害等。 l如有累及大腦和腦干的癥狀和體征，則如有累及大腦和腦干的癥狀和體征，則NMO 診斷應(yīng)慎重。診斷應(yīng)慎重。 輔助檢查輔助檢查 NMO CSF 血清血清NMO-IgG 血清自身抗體血清自身抗體 MRI 誘發(fā)電位誘發(fā)電位 是是NMO的特異性自身抗體的特異性自身抗體 標(biāo)志物，標(biāo)志物，91-

12、100%患者的患者的 血清血清NMO-IgG（+）。）。 常可檢出一個或多個自身抗體如?？蓹z出一個或多個自身抗體如 抗核抗體、抗雙鏈抗核抗體、抗雙鏈DNA、可提取、可提取 性核抗原抗體（性核抗原抗體（ENA）和抗甲狀）和抗甲狀 腺抗體腺抗體 壓力與外觀正常。壓力與外觀正常。 細胞數(shù)輕度增多，以淋巴細胞為主，通常不超細胞數(shù)輕度增多，以淋巴細胞為主，通常不超 過過100106/L。 30%患者急性期患者急性期CSF白細胞白細胞50106/L，且以，且以 中性粒細胞為主。中性粒細胞為主。 蛋白含量正常蛋白含量正常/輕度增高，多在輕度增高，多在1g/L以下；以下； 免疫球蛋白輕度增高，以免疫球蛋白輕度

13、增高，以IgA和和IgG為主，復(fù)發(fā)為主，復(fù)發(fā) 型患者型患者CSF蛋白含量顯著高于單相病程患者；蛋白含量顯著高于單相病程患者； 蛋白電泳可見寡克隆區(qū)帶，陽性率蛋白電泳可見寡克隆區(qū)帶，陽性率20-40%， 明顯低于明顯低于MS。 輔助檢查輔助檢查 NMO CSF 血清血清NMO-IgG 血清自身抗體血清自身抗體 MRI 誘發(fā)電位誘發(fā)電位 急性視神經(jīng)炎患者急性視神經(jīng)炎患者MRI可見視神經(jīng)或視交可見視神經(jīng)或視交 叉腫脹，可有或無強化，隨病程進展和反叉腫脹，可有或無強化，隨病程進展和反 復(fù)，復(fù)，MRI可見視神經(jīng)變細、萎縮?？梢娨暽窠?jīng)變細、萎縮。 脊髓病灶表現(xiàn)為受累脊髓節(jié)段腫脹增粗，脊髓病灶表現(xiàn)為受累脊髓

14、節(jié)段腫脹增粗， 病灶呈條狀長病灶呈條狀長T1、長、長T2異常信號，增強異常信號，增強 掃描有不規(guī)則斑片狀強化或均勻強化。掃描有不規(guī)則斑片狀強化或均勻強化。 病灶主要見于頸段、胸段或頸胸段同時病灶主要見于頸段、胸段或頸胸段同時 受累，常同時累及受累，常同時累及3個或個或3個以上錐體節(jié)個以上錐體節(jié) 段，后期可有空洞形成及脊髓萎縮。當(dāng)段，后期可有空洞形成及脊髓萎縮。當(dāng) 脊髓病變縱向融合，可表現(xiàn)出一定占位脊髓病變縱向融合，可表現(xiàn)出一定占位 征象和增強效應(yīng)，易與腫瘤相混淆，常征象和增強效應(yīng)，易與腫瘤相混淆，常 誤診為膠質(zhì)瘤。治療后異常信號及異常誤診為膠質(zhì)瘤。治療后異常信號及異常 強化消失。強化消失。 治

15、療后異常信號及異常強化消失。治療后異常信號及異常強化消失。 輔助檢查輔助檢查 NMO CSF 血清血清NMO-IgG 血清自身抗體血清自身抗體 MRI 誘發(fā)電位誘發(fā)電位 多數(shù)患者有視覺誘發(fā)電位異常，主多數(shù)患者有視覺誘發(fā)電位異常，主 要表現(xiàn)為要表現(xiàn)為P100潛伏期延長及波幅降潛伏期延長及波幅降 低。低。 少數(shù)患者腦干聽覺誘發(fā)電位異常，少數(shù)患者腦干聽覺誘發(fā)電位異常， 提示腦內(nèi)有潛在的脫髓鞘病灶。提示腦內(nèi)有潛在的脫髓鞘病灶。 診診 斷斷-2005年年Wingerchuk推薦推薦NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 必備條件必備條件支持條件支持條件 1.視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎 1.脊髓脊髓MRI T2加權(quán)像提示病灶超過加

16、權(quán)像提示病灶超過3個個 脊椎節(jié)段脊椎節(jié)段 2.急性脊髓炎急性脊髓炎 2.頭顱頭顱MRI不符合多發(fā)性硬化影像學(xué)診不符合多發(fā)性硬化影像學(xué)診 斷標(biāo)準(zhǔn)斷標(biāo)準(zhǔn) 3.NMO-IgG血清陽性血清陽性 診斷：需要所有必備條件，加上至少兩項支持條件。診斷：需要所有必備條件，加上至少兩項支持條件。 鑒別診斷鑒別診斷 NMO鑒別診斷鑒別診斷 MS 其他自身免疫性疾病其他自身免疫性疾病 急性脊髓炎急性脊髓炎 視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎 ADEM 治治 療療 NMO治療治療 單時型單時型NMO治療治療 復(fù)發(fā)型復(fù)發(fā)型NMO急性發(fā)作期治療急性發(fā)作期治療 防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥 康復(fù)鍛煉康復(fù)鍛煉 治治 療療 l1.視神經(jīng)炎和脊髓炎急性期

17、可選擇皮質(zhì)激素：甲潑尼視神經(jīng)炎和脊髓炎急性期可選擇皮質(zhì)激素：甲潑尼 龍龍1000mg，ivgtt，qd，5d，繼之以潑尼松口服，繼之以潑尼松口服， 激素減量需緩慢，甚至需要長期小劑量維持，以預(yù)防激素減量需緩慢，甚至需要長期小劑量維持，以預(yù)防 復(fù)發(fā)型復(fù)發(fā)型NMO的再次發(fā)作。對于激素難以控制的嚴重的再次發(fā)作。對于激素難以控制的嚴重 病例可考慮行血漿置換，約半數(shù)患者可或改善。病例可考慮行血漿置換，約半數(shù)患者可或改善。 l2.復(fù)發(fā)型復(fù)發(fā)型NMO患者由于階梯式的神經(jīng)功能損害，需采患者由于階梯式的神經(jīng)功能損害，需采 取有效的預(yù)防措施保護神經(jīng)功能?？陕?lián)合硫唑嘌呤取有效的預(yù)防措施保護神經(jīng)功能?？陕?lián)合硫唑嘌呤

18、（50mg/d,每次增加每次增加50mg，數(shù)周后增加至，數(shù)周后增加至3mg/kgd） 和潑尼松（和潑尼松（60mg/d）作為復(fù)發(fā)型）作為復(fù)發(fā)型NMO患者一線預(yù)防患者一線預(yù)防 用藥。對長期用激素加硫唑嘌呤治療無效，仍反復(fù)發(fā)用藥。對長期用激素加硫唑嘌呤治療無效，仍反復(fù)發(fā) 作和惡化的作和惡化的NMO患者可改用大劑量丙種球蛋白靜滴患者可改用大劑量丙種球蛋白靜滴 沖擊治療（沖擊治療（ 40mg/kgd,5d），能迅速有效控制癥），能迅速有效控制癥 狀，減少復(fù)發(fā)。狀，減少復(fù)發(fā)。 治治 療療 l硫唑嘌呤起效指標(biāo)：外周血白細胞數(shù)減少、平硫唑嘌呤起效指標(biāo)：外周血白細胞數(shù)減少、平 均紅細胞容積值增大。均紅細胞容積值增大。 l硫唑嘌呤加皮質(zhì)激素需要持續(xù)監(jiān)測：血常規(guī)、硫唑嘌呤加皮質(zhì)激素需要持續(xù)監(jiān)測：血常規(guī)、 肝功能，常規(guī)補鈣、補鉀、使用抗酸劑，同時肝功能，常規(guī)補鈣、補鉀、使用抗酸劑，同時 避免接種活疫苗。避免接種活疫苗。 預(yù)預(yù) 后后 l預(yù)后多與脊髓炎的嚴重程度、并發(fā)癥有關(guān)。預(yù)后多與脊髓炎的嚴重程度、并發(fā)癥有關(guān)。 lNMO臨床表現(xiàn)常較典型臨床表現(xiàn)常較典型MS嚴重，嚴重，MS發(fā)作后通常進發(fā)作后通常進 入緩解期或緩慢進展期，入緩解期或緩慢進展期，NMO多因一連串發(fā)作而加多因一連串發(fā)作而加 劇。劇。 l單相型：病損重于復(fù)發(fā)型，但長期預(yù)后如視力、肌力、