肺部感染完整版

1、 肺肺 炎炎 肺炎是肺部 感染的代表性疾 病，包括終末氣 道、肺泡腔及肺 間質(zhì)等在內(nèi)的肺 實(shí)質(zhì)炎癥 近二三十年來(lái)，雖然抗生素 和其它抗微生物藥物迅速發(fā)展，重癥 護(hù)理水平不斷提高，但由于病原體的 變遷、細(xì)菌耐藥菌株的增多、人口的 老化以及免疫損害宿主的增多等，使 肺部感染的總體死亡率并沒(méi)有明顯下 降。 病病 因因 肺部感染的病原體為生物性因素 ，主要有微生物和寄生蟲(chóng)。以微生物 常見(jiàn)，微生物以病毒、細(xì)菌感染常見(jiàn) ，肺炎以細(xì)菌感染常見(jiàn)。 肺炎的細(xì)菌變化趨勢(shì)肺炎的細(xì)菌變化趨勢(shì) 致病菌以往主要是革蘭氏陽(yáng)性球菌 ，尤其是肺炎鏈球菌。近二三十年來(lái)， 由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，致病菌發(fā)生 了很大的變化，革蘭氏陽(yáng)

2、性球菌感染有 所下降，而革蘭氏陰性桿菌以及耐藥菌 感染則有所上升，尤其是院內(nèi)感染，如 肺炎桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、 流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、金黃色葡萄 球菌等。但肺炎鏈球菌仍是主要的致 病菌。但肺炎鏈球菌肺炎臨床上輕癥 或不典型的病例較為多見(jiàn)。在非細(xì)菌 性肺炎中，病毒性、支原體肺炎很常 見(jiàn)，尤其是支原體肺炎。近來(lái)真菌性 肺炎亦逐漸上升。 是否發(fā)生肺炎取決于兩方面因素是否發(fā)生肺炎取決于兩方面因素 一、病原體 高細(xì)菌負(fù)荷 細(xì)菌的致病力 二、宿主 抗病力：防御力（支氣管內(nèi)粘液-纖毛運(yùn) 載系統(tǒng)、肺泡巨噬細(xì)胞等）和免疫力。 分分 類類 病因：細(xì)菌性、病毒性、真菌性 患病環(huán)境：社區(qū)獲得性、醫(yī)院獲得性

3、解剖：大葉性、小葉性、間質(zhì)性 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)：寒戰(zhàn)（畏寒）、 發(fā)熱等。 局部表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)的癥狀、體征 確定肺炎診斷確定肺炎診斷 首先，把肺炎與上呼吸道感染和下 呼吸道感染區(qū)別開(kāi)來(lái)。 其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾 病區(qū)別開(kāi)來(lái)。 評(píng)估肺炎嚴(yán)重程度評(píng)估肺炎嚴(yán)重程度 肺炎嚴(yán)重性取決于 局部炎癥程度 肺部炎癥的播散 全身炎癥反應(yīng)程度 如果患者需要通氣支持、循環(huán)支持和加強(qiáng)監(jiān) 護(hù)和治療可認(rèn)為重癥肺炎 危險(xiǎn)判斷因素危險(xiǎn)判斷因素 一、病史：年齡、存在基礎(chǔ)疾病。 二、體征：呼吸頻率、脈搏、血壓、體 溫 、意識(shí)狀態(tài)等。 三、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常：血白細(xì)胞、動(dòng) 脈血氧和二氧化碳分壓 、血尿素氮

4、和肌酐 等。 重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn) 符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或三項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診 斷： 一一 、主要標(biāo)準(zhǔn)：、主要標(biāo)準(zhǔn)： 1、 需行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。 2、感染性休克需要血管收縮劑治療。 二、次要標(biāo)準(zhǔn)二、次要標(biāo)準(zhǔn) 1、呼吸頻率30次/分 2、 氧合指數(shù)PaO2/FiO2250 3、多肺葉浸潤(rùn) 4、 意識(shí)障礙/定向障礙 5、氮質(zhì)血癥（BUN20mg/dL) 6、白細(xì)胞減少. 、血小板減少. 、低體溫 、低血壓需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇 確定病原體確定病原體 痰液鏡檢+培養(yǎng):病原菌濃度107CFU/ml 經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引物鏡檢+培養(yǎng) (105CFU/ml) 防污染樣本毛刷（PSB） 支氣管肺泡灌洗液的鏡檢+

5、培養(yǎng)（BAL） 血和胸腔積液培養(yǎng) 肺組織活檢找病原體 血清學(xué)檢查 治治 療療 抗感染：是肺炎治療最主要環(huán)節(jié)。 理想的抗菌藥物理想的抗菌藥物 必須具備對(duì)病原體有效。使用方便， 既可口服，又可注射。對(duì)人類腸道菌群不造 成選擇性作用，而不引起耐藥菌株的產(chǎn)生。 對(duì)全身組織有良好的滲透性。有良好的藥代 動(dòng)力學(xué)特性。毒性低，妊娠、哺乳婦女能安 全使用。價(jià)格低廉。 肺部感染抗菌藥物的選用肺部感染抗菌藥物的選用 主要原則主要原則：是高效、低毒，對(duì)病變組織有 良好的滲透性，不易產(chǎn)生耐藥菌株。 方法方法：有經(jīng)驗(yàn)性選藥和病原學(xué)診斷選藥。 抗菌藥物在肺的分布抗菌藥物在肺的分布 -內(nèi)酰胺類抗生素在支氣管分泌物中藥物 濃

6、度僅達(dá)血藥濃度的10%，氨基糖甙類抗生 素在支氣管分泌物中藥物濃度稍高約占10- 40%，大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗生素、氯霉 素和甲氧芐啶等在支氣管分泌物中具有較高 藥物濃度，達(dá)血藥濃度的50%以上 病原學(xué)診斷選藥病原學(xué)診斷選藥 是指根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及其藥物敏感試驗(yàn) 結(jié)果，選擇敏感抗生素進(jìn)行治療的選藥方 法。在選擇藥物時(shí)，當(dāng)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果 顯示同時(shí)對(duì)數(shù)種藥物敏感，則選擇敏感度 高、抗菌譜窄、低毒、在呼吸道分泌物中 濃度較高、價(jià)廉的藥物。 經(jīng)驗(yàn)性選藥經(jīng)驗(yàn)性選藥 是指根據(jù)臨床資料，結(jié)合以往積累的病 原學(xué)診斷和治療經(jīng)驗(yàn)，以及本地區(qū)肺部感染 的常見(jiàn)病原體及其耐藥規(guī)律，分析本次可能 感染的病原體和藥物敏感特

7、點(diǎn)，選擇可能敏 感的抗生素，積極進(jìn)行抗感染治療的選藥方 法。 經(jīng)驗(yàn)性選藥必須遵循的原則經(jīng)驗(yàn)性選藥必須遵循的原則 參考流行病學(xué)、病原學(xué)、以及臨床資 料推測(cè)可能感染的病原體。熟悉抗生素的 抗菌譜、抗菌活性、藥代動(dòng)力學(xué)、不良反應(yīng) 等。了解病情的嚴(yán)重程度和影響用藥的有 關(guān)因素如肝、腎功能。本地區(qū)細(xì)菌的耐藥 情況及細(xì)菌的變遷。既往用藥史及療效。 治治 療療 一、經(jīng)驗(yàn)性治療 1.青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者： 常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體 、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物選擇：青霉素、第一代頭孢菌 素、大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類(如左氧氟沙星 、司帕沙星、曲伐沙星等)。 2.老年人、有基礎(chǔ)疾病患者：

8、常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿 菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌 、卡他莫拉菌等。 抗菌藥物選擇：第二、三代頭孢菌素、 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán) 內(nèi)酯類、新喹諾酮類。 3. 醫(yī)院獲得性肺炎患者： 常見(jiàn)病原體：流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包 括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡 萄球菌、肺炎鏈球菌、等。 抗菌藥物選擇：第三代頭孢菌素; 或聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖甙類； 內(nèi)酰 胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑；碳青霉烯類類。 4.重癥肺炎： 常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰 性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、金葡菌等。 抗菌藥物選擇：廣譜強(qiáng)力抗菌藥物，足 量聯(lián)合用藥。大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或 頭孢曲松；具

9、有抗假單胞菌活性的廣譜青 霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前 二者之一聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖甙類碳 青霉烯類；必要時(shí)萬(wàn)古霉素 二、抗病原體治療： 根據(jù)培養(yǎng)及 藥敏結(jié)果選擇用藥 三、療效評(píng)價(jià)（48-72小時(shí)后） 1、體溫下降、癥狀改善 2、臨床狀態(tài)穩(wěn)定 3、血象白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 肺炎鏈球菌屬鏈球菌科的鏈球菌屬。其 主要寄生于人的上呼吸道，在呼吸道上皮 層無(wú)損傷時(shí)，細(xì)菌與人處于共生狀態(tài)。當(dāng) 機(jī)體的防御機(jī)能受損或下降時(shí)，細(xì)菌侵入 下呼吸道而致病。致病力主要是莢膜對(duì)組 織的侵襲作用。它不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素，不 引起組織的化膿性壞死 。 主要線索主要線索 呼吸道局部 進(jìn)

10、入 下呼吸道 全身抵抗力下降 生 繁 長(zhǎng) 殖 肺炎 鏈球菌 炎癥 充血 水腫 滲出 炎癥性實(shí)變 寒戰(zhàn)、高熱； 咳嗽、咳痰、胸痛、 呼吸困難、肺實(shí)變征 誘發(fā)機(jī)體抵抗力 下降的因素 上呼吸道感染表現(xiàn) 咳嗽、咳痰、呼吸 困難、 肺實(shí)變征等； 休克、心肌炎、彌 散性血管內(nèi)凝血等。 誘 因 先驅(qū)癥狀 呼吸系統(tǒng) 表現(xiàn) 肺外表現(xiàn) 治治 療療 一經(jīng)診斷立即用抗生素治療 ，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。青霉素為 首選藥物。用藥劑量及途徑視病情輕 重、有無(wú)不良征兆和并發(fā)癥而定。對(duì) 青霉素過(guò)敏，可用紅霉素、林可霉素 、喹諾酮類，亦可用復(fù)方新諾明、四 環(huán)素類、氯霉素等。 控制感染 輕度耐藥：可增加青霉素的用量。 中度耐藥：可

11、選用頭孢菌素類， 頭孢菌素類對(duì)耐藥菌株有效。 重度耐藥：可用萬(wàn)古霉素，萬(wàn)古 霉素對(duì)多重耐藥菌株有效。 耐藥菌 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 一、氣體交換受損：與氣道阻塞，通氣不足有關(guān)一、氣體交換受損：與氣道阻塞，通氣不足有關(guān) 目標(biāo)：病人一周內(nèi)能進(jìn)行有效呼吸，氣喘癥狀緩解目標(biāo)：病人一周內(nèi)能進(jìn)行有效呼吸，氣喘癥狀緩解 1.吸氧：一般持續(xù)低流量吸氧，流量12L/min，并給與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī) 輔助呼吸，必要時(shí)行氣管插管。 2.休息與活動(dòng)：指導(dǎo)絕對(duì)臥床休息，床上解二便，協(xié)助生活 3.環(huán)境：室內(nèi)保持合適溫濕度，注意保暖。 4.病情觀察:觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難程度。 5.用藥護(hù)理：遵囑使用抗生素、止喘藥和祛痰藥，并注意觀

12、察療效及 不良反 應(yīng)。 6.功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸 二、清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠，咳痰無(wú)力有二、清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠，咳痰無(wú)力有 關(guān)關(guān) 目標(biāo)：病人一周內(nèi)能有效排痰目標(biāo)：病人一周內(nèi)能有效排痰 1.保持呼吸道通暢:指導(dǎo)有效咳嗽的方法，協(xié)助病人拍背 2.指導(dǎo)病人少量多次飲水. 3.病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰的顏色、性狀、 量， 以及咳痰是否順暢,給予霧化吸入，必要時(shí)吸痰。 4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用止咳、化痰藥物，觀察藥物的療效及 不良反 應(yīng) 三、活動(dòng)無(wú)耐力：與心肺功能減退有關(guān)三、活動(dòng)無(wú)耐力：與心肺功能減退有關(guān) 目標(biāo)：病人活動(dòng)耐力逐漸提高。目標(biāo)：病人活動(dòng)耐力逐漸提高。 1.

13、休息與活動(dòng)：讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢 復(fù)。在心肺功能失代償期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，協(xié)助取舒 適體位，以減少機(jī)體的耗氧量；鼓勵(lì)進(jìn)行呼吸功能鍛煉 提高活動(dòng)耐力。 2.減少體力消耗：指導(dǎo)取既利于氣體交換又省力的姿勢(shì)； 臥位時(shí)抬高床頭，并略抬床尾，使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲。 3.病情觀察：觀察病生命體征、意識(shí)、有無(wú)發(fā)紺和呼吸困 難；觀察病人有無(wú)頭痛、煩躁不安、神志改變等肺性腦 病的表現(xiàn)。 四、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)四、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于基體需要量低于基體需要量 與食欲減低，不思與食欲減低，不思 飲食有關(guān)飲食有關(guān) 目標(biāo)：病人一周內(nèi)進(jìn)食量增加 1.向患者講解飲食治療的重要性，指導(dǎo)其低鹽低脂飲食。 2.指導(dǎo)病人保持口腔清潔

14、舒適，增進(jìn)食欲。 3.為患者提供整潔、安靜的進(jìn)食環(huán)境，減少不良 刺激。避免進(jìn) 食時(shí)進(jìn)行治療護(hù)理。 五、有皮膚完整性受損的可能五、有皮膚完整性受損的可能 床單位 翻身 營(yíng)養(yǎng) 皮膚 六、有效血容量減少有效血容量減少 與難以進(jìn)食有關(guān)與難以進(jìn)食有關(guān) 目標(biāo)：恢復(fù)正常有效血容量目標(biāo)：恢復(fù)正常有效血容量 合理補(bǔ)液，建立靜脈通路 迅速建立12條靜脈輸液通道 嚴(yán)密觀察病情變化 ，觀察意識(shí)表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳 孔及尿量 。 應(yīng)用血管活性藥物 ，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥過(guò)程中，監(jiān)測(cè)血壓的變化。 預(yù)防感染嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程 ，遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗 生素 。 七、體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)七、體溫過(guò)高：與肺部感染

15、有關(guān) 目標(biāo)：體溫恢復(fù)正常目標(biāo)：體溫恢復(fù)正常 1、降溫的護(hù)理 物理：逐漸降溫 ；藥物：注意三系，防止虛脫 2、病情觀察 :生命體征：重點(diǎn)是熱型 ；藥物副作用 3、一般護(hù)理：（環(huán)境、飲食、休息） 健康指導(dǎo) 1.1.疾病預(yù)防指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo) 1 生活起居 忌辛辣刺激及油膩食品。蘿卜、黃瓜、百合、銀耳、芹菜 、西瓜、橘子等蔬菜水果較為適宜。 2、戒煙。避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對(duì)呼吸道的影響。 3、保暖，防受涼感冒。 4、心理：樂(lè)觀心態(tài) 2.疾病知識(shí)指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo) 遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，了解藥物的作用，用法，療程和不良反應(yīng)，定期隨 訪。出現(xiàn)發(fā)熱，心率增快，咳嗽咳痰，胸痛等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。 氣管插管（切

16、開(kāi)）病人的護(hù)理氣管插管（切開(kāi)）病人的護(hù)理 氣管插管 氣管插管分為：經(jīng)口氣管插管氣管插管分為：經(jīng)口氣管插管 經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)鼻氣管插管 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 經(jīng)口氣管插管適用于以下情況：上呼吸道梗阻需 迅速建立人工氣道者；麻醉時(shí)需要維持人工呼吸 者；各種呼吸衰竭、危重患者搶救和復(fù)蘇時(shí)；需 利用氣管插管吸痰者；需要進(jìn)行人工輔助呼吸、 改善通氣功能的患者。 經(jīng)鼻氣管插管適用于慢性通氣功能障礙，需行呼 吸機(jī)治療的患者。 氣管插管氣管插管 定義 作用和意義 指征 禁忌癥 插管方法及置管成功確認(rèn) 護(hù)理 氣管插管的定義氣管插管的定義 將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo) 管經(jīng)聲門(mén)置入氣管的 技術(shù)稱為氣管插管， 這一技術(shù)能為氣道通 暢、

17、通氣供氧、呼吸 道吸引和防止誤吸等 提供最佳條件。 作用及意義作用及意義 緊急氣管插管技術(shù)已成為心肺復(fù)蘇及伴有呼吸功能障礙的 急危重癥患者搶救過(guò)程中的重要措施。氣管插管術(shù)是急救 工作中常用的重要搶救技術(shù) ,是呼吸道管理中應(yīng)用最廣泛 、最有效最快捷的手段之一 ,是醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握的 基本技能 ,對(duì)搶救患者生命、降低病死率起到至關(guān)重要的 作用。且能夠及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物或異物 ,防止異物進(jìn) 入呼吸道 ,保持呼吸道通暢,進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣 ,防 止患者缺氧和二氧化碳潴留氣管插管是否及時(shí)直接關(guān)系著 搶救的成功成否、患者能否安全轉(zhuǎn)運(yùn)及患者的預(yù)后情況。 指征指征 患者自主呼吸突然停止; 不能滿足

18、機(jī)體的通氣和氧供的需要而需機(jī)械通氣者; 不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物返流或出血隨 時(shí)有誤吸者; 存在有上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等影響 正常通氣者; 急性呼吸衰竭; 中樞性或周?chē)院粑ソ摺?禁忌癥禁忌癥 無(wú)絕對(duì)禁忌癥。 但有喉頭急性炎癥，由于插管可以使炎癥擴(kuò)散，故應(yīng)謹(jǐn)慎。 喉頭嚴(yán)重水腫者，不宜行經(jīng)喉人工氣道術(shù)，嚴(yán)重凝血功能 障礙，宜待凝血功能糾正后進(jìn)行。 巨大動(dòng)脈瘤，尤其位于主動(dòng)脈弓部位的主動(dòng)脈瘤，插管有 可能是動(dòng)脈瘤破裂，宜慎重，如需插管，則操作要輕柔、 熟練，患者要安靜，避免咳嗽和躁動(dòng)。 如果有鼻息肉、鼻煙部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插管。 插管方法插管方法 臥位：肩下墊枕

19、，取頸部過(guò)伸臥位 由舌右側(cè)進(jìn)入，見(jiàn)懸雍垂，將舌根推向左側(cè)，挑起會(huì)厭可 見(jiàn)聲門(mén)，以右手拇指、食指及中指如持筆式持住導(dǎo)管的中、 上段，借助管芯插管 。 插管標(biāo)志：門(mén)齒舌頭懸雍垂會(huì)厭聲門(mén) 導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為45cm，導(dǎo)管尖端至門(mén)齒的 距離約1822cm。 置管成功確認(rèn)置管成功確認(rèn) 壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流。 人工呼吸時(shí)，可見(jiàn)雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，并可聽(tīng)到清晰的 肺泡呼吸音。 如用透明導(dǎo)管時(shí)，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見(jiàn)明顯的 “白霧”樣變化。 病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見(jiàn)呼吸囊隨呼吸而張 縮。 如能監(jiān)測(cè)呼氣末ETCO2則更易判斷，ETCO2圖形有顯示 則可確認(rèn)無(wú)誤。 護(hù)理護(hù)理 插管前準(zhǔn)備插管前準(zhǔn)

20、備 經(jīng)口或經(jīng)鼻插管前應(yīng)充分給氧，并準(zhǔn)備 好插管需要的各種器械和吸引器。為清醒患者插管時(shí) 應(yīng)做好解釋工作，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，減輕患者插管 時(shí)的痛苦，防止躁動(dòng)，減少物理?yè)p傷。 正常位置正常位置 氣管插管的尖端應(yīng)位于氣管隆突上23cm， 相當(dāng)于第3至4后肋水平?？赏ㄟ^(guò)X線攝片了解插管的速 度，亦可仔細(xì)聽(tīng)診兩肺呼吸音，看是否對(duì)稱。如聽(tīng)診 發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼吸音消失，則提示插管過(guò)深，可適當(dāng)回拔， 重新固定。 妥善固定妥善固定 插管期間必須妥善固定插管，防止移位和滑脫。 可用紗布和寸帶固定，固定時(shí)不宜過(guò)緊，防止管腔變形。 經(jīng)口氣管插管者，固定時(shí)要用牙墊，以免管子彎折。每班 記錄插管距門(mén)齒或鼻尖的距離，并做好交班。

21、 防止漏氣防止漏氣 人工輔助通氣須給氣囊充氣，氣囊充氣的壓力 應(yīng)適當(dāng)，過(guò)高的壓力可阻斷氣管黏膜的血流，引起缺血、 潰瘍，甚至引起日后氣管狹窄。用注射器向囊內(nèi)注氣，同 時(shí)用聽(tīng)診器在頸部聽(tīng)診，以剛剛聽(tīng)不到漏氣聲為適宜。目 前臨床普遍使用低壓氣囊，氣囊注氣達(dá)到鼻尖硬度即可。 保持氣道通暢保持氣道通暢 按需吸痰，保持氣道通暢。吸痰前先充 分吸氧，注意無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔迅速，每次吸痰時(shí)間不 超過(guò)15秒。為達(dá)到稀釋痰液，濕化呼吸道的作用，可在吸 痰時(shí)注入少許NaCL，吸痰同時(shí)應(yīng)及時(shí)吸出口腔內(nèi)分泌物， 防止誤吸。 防止喉頭水腫防止喉頭水腫 對(duì)留置時(shí)間72小時(shí)以上者或小兒應(yīng)盡量 改用經(jīng)鼻氣管插管，這可減輕插管

22、對(duì)聲門(mén)的壓迫?；颊叩?頭應(yīng)稍向后仰。以減輕插管對(duì)咽喉壁的壓迫。但頭頸不能 彎曲或過(guò)度后伸。應(yīng)充分鎮(zhèn)靜，防止患者頭頸部自由擺動(dòng)， 引發(fā)喉頭水腫。插管期間應(yīng)固定好雙上肢，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)， 以防患者自行拔管引發(fā)重度喉頭水腫或缺氧。在拔管之前， 應(yīng)推注地塞米松5mg，拔管后行霧化吸入。 做好心理護(hù)理做好心理護(hù)理 插管后患者當(dāng)即失音，故應(yīng)該做好心理 安慰，通過(guò)手勢(shì)或紙筆與患者進(jìn)行交流，了解患者需要。 拔管護(hù)理拔管護(hù)理 氣管插管一般只留置三天，最長(zhǎng)可達(dá)5天，如還 需治療則改行氣管切開(kāi)。原發(fā)病治愈或插管不需保存時(shí)，應(yīng) 適時(shí)拔管，拔管程序如下：a備好吸氧裝置，b吸出口鼻腔的 分泌物，防止拔管時(shí)誤吸。C氣管內(nèi)充分吸

23、痰。D提高吸入氧 濃度46升/分.e解除固定氣管插管的寸帶和膠布.f置吸痰管 達(dá)氣管插管最深處,氣囊排氣,邊拔管邊吸痰,同時(shí)鼓勵(lì)患者咳 嗽.g拔管后立即給于面罩吸氧或高流量鼻導(dǎo)管給氧.h嚴(yán)密觀 察生命體征及口唇、面色、監(jiān)測(cè)血氧飽和度，并做好記錄。 拔管后護(hù)理拔管后護(hù)理 小兒拔管后應(yīng)墊肩，開(kāi)放氣道，防止喉頭 水腫至缺氧。觀察有無(wú)鼻翼煽動(dòng)、呼吸急促、嘴唇發(fā)紺、 心率加快等缺氧及呼吸困難的表現(xiàn)，拔管后30分鐘復(fù)查血 氣。囑患者安靜休息，避免多說(shuō)話。觀察患者有無(wú)聲音嘶 啞、喝水嗆咳、吸氣性呼吸困難等。如嗆咳嚴(yán)重或有誤吸 現(xiàn)象，立即禁食，改為鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)。對(duì)嚴(yán)重喉頭水腫、 激素治療無(wú)效者，應(yīng)進(jìn)行緊急氣

24、管插管，改善呼吸后再行 氣管切開(kāi)術(shù)。拔管后應(yīng)協(xié)助和鼓勵(lì)患者咳嗽排痰、定時(shí)變 化體位、拍背、霧化吸入、做深呼吸。必要時(shí)予鼻導(dǎo)管吸 痰。 氣管切開(kāi)的護(hù)理氣管切開(kāi)的護(hù)理 氣管切開(kāi)在搶救危重患者中有重要意義。 氣管切開(kāi)后，不僅立即解除了呼吸危機(jī)， 而且還能長(zhǎng)期用呼吸機(jī)支持呼吸。 氣管切開(kāi)的適應(yīng)癥氣管切開(kāi)的適應(yīng)癥 1喉或喉以上呼吸道梗阻者，如喉、頸部及頜面部手術(shù)的 患者。 2.呼吸功能不全的危重患者，特別是嚴(yán)重的進(jìn)行性阻塞性 呼吸困難而病因難以解除，需長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)輔助呼吸者。 3.氣管插管留置時(shí)間72h，仍需要呼吸機(jī)支持 。 4.痰多而不能有效排痰且出現(xiàn)缺氧癥狀，短期內(nèi)無(wú)法糾正 者。 5.極度消瘦、惡病

25、質(zhì)狀態(tài)、呼吸肌無(wú)力者。 忌癥禁忌癥禁 嚴(yán)重出血性疾病或切開(kāi)部位以下呼吸道梗嚴(yán)重出血性疾病或切開(kāi)部位以下呼吸道梗 阻者阻者 氣管切開(kāi)護(hù)理氣管切開(kāi)護(hù)理 一、切開(kāi)前準(zhǔn)備一、切開(kāi)前準(zhǔn)備 氣管切開(kāi)前應(yīng)向患者及其家屬做好解 釋工作，取得患者配合，備好氣管切開(kāi)包、負(fù)壓吸引器和 充足的光源，并選擇好合適的氣管套管。 二、體位保持頸部伸展位二、體位保持頸部伸展位，保證氣管套管在氣管內(nèi)的 居中位置，防止套管移位、閉塞或脫出而造成窒息。 三、妥善固定三、妥善固定 用寸帶固定好外套管或氣管套管，套管 帶子在頸部的松緊以能容納1指為宜，氣管切開(kāi)當(dāng)日不宜 過(guò)多的變換體位，以防套管脫出，同時(shí)要注意觀察有無(wú)出 血、皮下氣腫等并發(fā)癥。以后變換體位時(shí)隨時(shí)注意患者呼 吸和氣管通氣情況.呼吸機(jī)管道應(yīng)放置于呼吸機(jī)支架下，注 意不要向外、向下?tīng)坷瓪夤芮虚_(kāi)套管，以免使其移位，同 時(shí)也可防止壓迫氣管黏膜。 四、預(yù)防感染四、預(yù)防感染 1.定期進(jìn)行空氣清潔消毒。 2.氣管切開(kāi)處及其周?chē)つw應(yīng)用1%碘伏涂擦，并更換無(wú)菌 敷料，保持敷料清潔干燥，分泌物多時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換。 3.不接呼吸機(jī)時(shí)可用單層紗布覆蓋氣管口，以濕化、濕化 吸入氣體并防止灰塵吸入。 4.使用一次性吸痰管和一次性手套，以