患者早期評(píng)估與血管通路工具的選擇

1、患者早期評(píng)估與血管通路工具的選擇患者早期評(píng)估與血管通路工具的選擇 靜脈治療 被動(dòng)輸液 主動(dòng)輸液 血管通路工具選擇 主要主要 內(nèi)容內(nèi)容 靜脈治療概況靜脈治療概況 v靜脈治療：指將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通 過(guò)靜脈注入血液循環(huán)的治療方法 v90%的住院病人都進(jìn)行血管通路治療 85%護(hù)士75%工作時(shí)間用于靜脈輸液工作 臨床護(hù)士每天進(jìn)行大臨床護(hù)士每天進(jìn)行大 量的靜脈輸液工作量的靜脈輸液工作 病人風(fēng)險(xiǎn)病人風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)務(wù)工作者風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)務(wù)工作者風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn) 靜脈治療的風(fēng)險(xiǎn)靜脈治療的風(fēng)險(xiǎn) 我們一起來(lái)關(guān)注一組數(shù)據(jù) 中國(guó)每天每家醫(yī)院至少發(fā)生1起用藥錯(cuò)誤 因護(hù)士疏忽，沒(méi)把封管液放在規(guī)定位置，而

2、將使用過(guò)的封管液 重復(fù)用于病人，廣州大良醫(yī)院承諾承擔(dān)病人半年的病毒檢查， 并與賠償。 中國(guó)，2012,5月24日 美國(guó)估計(jì)每年有9.8萬(wàn)人死于用藥差錯(cuò)為主的醫(yī)療差錯(cuò)（用 藥錯(cuò)誤、時(shí)間、計(jì)量等） 因不同計(jì)量的肝素包裝相同，人為過(guò)敏致2個(gè)早產(chǎn)兒死亡。 輸液風(fēng)險(xiǎn)輸液風(fēng)險(xiǎn) 導(dǎo)管斷裂 或破損 血管損傷 藥液浪費(fèi)、 藥效影響 藥物反應(yīng) 并發(fā)癥 醫(yī)療差錯(cuò) 病人風(fēng)險(xiǎn)病人風(fēng)險(xiǎn) 針刺傷、銳器傷針刺傷、銳器傷 形象形象 生物性（藥物配置）生物性（藥物配置） 心理性（壓力）心理性（壓力） 法律后果：醫(yī)療差錯(cuò)法律后果：醫(yī)療差錯(cuò) 物理性（腰肌勞損）物理性（腰肌勞損） 造成職業(yè)發(fā)展影響，吊造成職業(yè)發(fā)展影響，吊 銷執(zhí)照銷執(zhí)照

3、 輸液風(fēng)險(xiǎn)輸液風(fēng)險(xiǎn) 嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)報(bào)告的給藥途徑以靜脈為主，占73.4%。 2011健康報(bào) 故輸液是極其復(fù)雜且?guī)в酗L(fēng)險(xiǎn)的 輸液安全嗎？輸液安全嗎？ 能不執(zhí)行輸液?jiǎn)?？能不?zhí)行輸液?jiǎn)幔?科學(xué)進(jìn)步，醫(yī)學(xué)發(fā)展 v工具多樣化 v 技術(shù)多元化 v交流國(guó)際化 v發(fā)展專業(yè)化 v理念安全化 v管理信息化 輸液目的輸液目的 液液 體體 管管 理理 營(yíng)營(yíng) 養(yǎng)養(yǎng) 支支 持持 疼疼 痛痛 管管 理理 抗抗 生生 素素 治治 療療 急急 救救 護(hù)護(hù) 理理 家家 庭庭 護(hù)護(hù) 理理 靜脈輸液最常見(jiàn)并發(fā)癥 靜脈炎靜脈炎 藥物外滲和滲出（發(fā)生率藥物外滲和滲出（發(fā)生率0.1-6%0.1-6%） 化學(xué)性外滲化學(xué)性外滲 非化學(xué)性外滲

4、非化學(xué)性外滲 - -血管活性藥血管活性藥 - -造影劑造影劑 - -高濃度電解質(zhì)高濃度電解質(zhì) 80.33%護(hù)士在工作中遇到化療刺激藥物外滲情況：對(duì)不典型外滲判斷肯定率低于60% 護(hù)士防止非藥物刺激性藥物外滲之色的認(rèn)知調(diào)查護(hù)理學(xué)雜志-外科版.2011,26卷第8期 血管保護(hù)是重中之重血管保護(hù)是重中之重 早期評(píng)估 “On admission，the patient will have a vascular access plan That meet his（her）needs。The plan will be re-evaluated at regular intervals or as pati

5、ent condition changes.” 從治療伊始，就應(yīng)該為病人制定一個(gè)完善的血管通路規(guī)劃來(lái) 滿足他的治療需求，而且這個(gè)規(guī)劃應(yīng)當(dāng)隨著病人的治療進(jìn)展 定期的進(jìn)行再評(píng)估和必要的調(diào)整 Barton & Dandk.“Improving patientoutcome thru CQI vascular Access planning.J N rsg Qual care 1998 13（2）77-85” 入院時(shí)，評(píng)估病人使用最合適的血管裝置是很重要的。 被動(dòng)輸液VS主動(dòng)輸液 初 期 治療 中 晚期 試圖用外周留 置針來(lái)解決所 有問(wèn)題 重復(fù)地植入外重復(fù)地植入外 周留置針周留置針 在耗盡所有血管 后

6、，不得不選擇 中心靜脈通路 （PICC,Port） 優(yōu)先考慮末端血管 耗盡所有可用血管 被動(dòng)輸液治療模式 治療中斷 費(fèi)時(shí)費(fèi)力， 甚至不能完成 中心靜脈 給藥延誤 重復(fù)穿刺， 喪失外周 穿刺機(jī)會(huì) 引發(fā) 嚴(yán)重并發(fā)癥 被動(dòng)輸 液 被動(dòng)輸液的后果被動(dòng)輸液的后果 外周留置針穿刺成本 v美國(guó)統(tǒng)計(jì)： 各種材料：12.11美元+人工成本=32美元 時(shí)間：199520min 201015min 疑難病例可達(dá)45min 1010條留置針等于條留置針等于1 1條條PICCPICC成本成本 在治療一開(kāi)始 就對(duì)病人進(jìn)行 血管評(píng)估 根據(jù)評(píng)估結(jié)果 使用一種通路 完成治療 治療過(guò)程中 定期評(píng)估患者 血管狀況 主動(dòng)輸液治療模式

7、主動(dòng)輸液治療模式 評(píng)估依據(jù)評(píng)估依據(jù) 藥物PH值和滲透壓 治療周期長(zhǎng)度 病人診斷 病人相關(guān)情況 便于早期、 順利地進(jìn)行治療 提高病人 滿意度 提高病人 治療效果 降低并發(fā)癥的 發(fā)生而節(jié)約資金 最大限度 保護(hù)血管 降低并發(fā) 癥發(fā)生率 主動(dòng)輸液 主動(dòng)輸液治療后果主動(dòng)輸液治療后果 被動(dòng)選 擇 應(yīng)用狀 況參差 不齊 輸液工具 多樣化 藥物外滲發(fā) 生率高，后 果嚴(yán)重 國(guó)內(nèi)血管通路的現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)血管通路的現(xiàn)狀 輕者出現(xiàn)局部紅斑、腫脹、皮輕者出現(xiàn)局部紅斑、腫脹、皮 下硬解，輕中度疼痛，重下硬解，輕中度疼痛，重 者出現(xiàn)組織壞死、潰瘍、者出現(xiàn)組織壞死、潰瘍、 甚至植皮、手術(shù)甚至植皮、手術(shù) 主動(dòng)輸液治療 v美國(guó)護(hù)理雜志

8、2001年的一次調(diào)查：當(dāng)您的病人 需住院一次以上靜脈治療時(shí)，您是否會(huì)在病人 住院3天內(nèi)作出評(píng)估，并為患者向醫(yī)生提出血管 通路建議？ 77%回答：他們沒(méi)有常規(guī)的靜脈狀況評(píng)估，也不做導(dǎo)管的選擇建議。 靜脈輸液治療概述 血管通路工具選擇 患者早期評(píng)估 Infusion Nursing Standards of Practice 2011 INS指南, 2011 vTherapies not appropriate for short peripheral catheters include: 不適宜用外周留置針進(jìn)行的治療 Continuous vesicant therapy 持續(xù)的發(fā)泡劑注射 Pa

9、renteral nutrition 腸外營(yíng)養(yǎng) Infusates with pH9 pH9的藥物 Infusates with osmolarity 600mosm/L 滲透壓大于600 血管通路的選擇血管通路的選擇 護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)與醫(yī)師、藥劑師一同根據(jù)治療方案來(lái)未患者選擇最為理想的輸液工具。 評(píng)估-通路工具選擇 v臨床醫(yī)護(hù)應(yīng)基于以下原因?yàn)榛颊哌x擇合適的 輸液工具。 Prescribed thera treatment regine 治療方案 Length of treatment-duration of dwell 治療周期 Vascular integrity 血管條件 Patient p

10、reference-resources available to care for the device. 病人偏好及后期護(hù)理因素 2011 INS 輸液工具多樣化 v頭皮鋼針 v靜脈留置針 v中長(zhǎng)靜脈導(dǎo)管 vCVC vPICC v輸液港 滿足不同治療需求減輕 患者痛苦 常見(jiàn)輸液工具 正確的輸液工具意味著成功的開(kāi)始正確的輸液工具意味著成功的開(kāi)始 合理選擇輸液工具的原則 v滿足輸液治療需要 v穿刺次數(shù)最少 v留置時(shí)間最長(zhǎng) v對(duì)病人損傷最小 v風(fēng)險(xiǎn)最小 INS 標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細(xì)，長(zhǎng)度最短的導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細(xì)，長(zhǎng)度最短的導(dǎo)管 治療的需求治療的需求

11、 加入溶液加入溶液 的類型的類型 滲透壓滲透壓 ？ PHPH值值 流率流率 治療的需求治療的需求 黏稠度黏稠度 治療期治療期 短或長(zhǎng)的療程短或長(zhǎng)的療程 靜脈保存的必要靜脈保存的必要 及早考慮長(zhǎng)期的選擇及早考慮長(zhǎng)期的選擇 常見(jiàn)輸液工具 如何選用？適用范圍？如何選用？適用范圍？ 有無(wú)禁忌癥有無(wú)禁忌癥 輸液工具 頭皮鋼針 宜用于短期或單劑量的給藥，腐蝕性藥物不宜使用 2011版INS 適用范圍適用范圍 靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物 輸液量 9或 5的藥物 滲透壓大于600mosm/L的液體 發(fā)泡性及腐蝕性藥物輸注靜脈炎、外滲 輸液工具 CVC 又叫非隧道式中心靜脈，末端開(kāi)口于腔靜脈 適用范圍適用范圍

12、 用于任何性質(zhì)的藥物輸注 危重病人的監(jiān)護(hù)與搶救 監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP） 外周靜脈穿刺困難者 醫(yī)生操作 輸液工具 CVC 缺點(diǎn)缺點(diǎn) 操作復(fù)雜 穿刺并發(fā)癥：氣胸、大血管穿孔 感染發(fā)生率高 保留時(shí)間短 不用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外） 輸液工具 CVC 不宜穿刺不宜穿刺 v乳癌根治術(shù)或腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患側(cè) v有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管 v安裝起搏器側(cè)不宜置管 輸液工具 PICC 又叫經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 （Peripherally Inserted Central Catheter） 導(dǎo)管末端位于上腔靜脈 為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（7天1年） 護(hù)士操作 輸液工具 PICC 適用范圍適用范圍 用于任何性質(zhì)的藥物輸注 需長(zhǎng)期反復(fù)靜脈輸液、輸血、血制品的患者 多種藥物聯(lián)合靜脈治療 PICC與CVC的比較 PICC 外周穿刺 穿刺危險(xiǎn)小 穿刺成功率高 外周置管 感染率低（ 26%） 短期留置 急重癥、大手術(shù)、短期留置 PICC 的優(yōu)勢(shì) v降低頸、胸部插管的嚴(yán)重并 發(fā)癥：氣胸 v減少反復(fù)穿刺的痛苦和不適 v感染率低（3%） v保留外周靜脈，作為遠(yuǎn)期靜 脈治療的血管通路 v由護(hù)士操作 輸液工具 輸液港 是一種完全植入體內(nèi)的靜脈輸液裝置， 主要由共穿刺的注射座和靜脈導(dǎo)管2部分