運動心電圖精編版

1、 、運動時的心血管反應(yīng) 一、最大氧耗量（VO2max） 氧耗量隨運動量增加相應(yīng)增加，最大運動能力取決于 最大氧耗量，最大氧耗量是氧運輸系統(tǒng)綜合功能的結(jié)果， 包括呼吸功能、血液攜氧能力、周圍組織攝氧能力以及心 血管系統(tǒng)的泵血功能。當(dāng)這些因素發(fā)揮到最大限度時所能 提供的氧，為最大氧耗量。在呼吸功能正常、無貧血與周 圍組織攝取氧能力障礙時，最大氧耗量反映了心血管的功 能：VO2max = 心率心搏量動靜脈血氧差。因動靜脈 血氧差相對不變，因此，最大氧耗量主要取決于心排血量 （心率心搏量）。最大氧耗量正常應(yīng)大于20ml/kgmin， 小于該值提示心功能下降。最大氧耗量主要與年齡、性別、 運動習(xí)慣以及心

2、血管系統(tǒng)功能有關(guān)。 二、代謝當(dāng)量（MET） 運動量大小和氧耗量呈平行關(guān)系，氧耗量可作 為運動量的計量單位。仰臥休息時，每分鐘每公斤 體重氧耗量的毫升數(shù)（ml/kgmin）在不同個體是相 同的，為3.5ml/kgmin，稱為1個代謝當(dāng)量（MET）。 METs普遍作為運動量的計算單位，尤其是活動平板 運動試驗。靜息狀態(tài)下氧耗量為1METs，每分鐘水 平行走2km氧耗量約為2METs，每分鐘水平行走 34km氧耗量為34METs。小于65歲的人如果運動 代謝當(dāng)量不超過5個METs，即使其運動試驗結(jié)果正 常，也表明預(yù)后較差。如果運動代謝當(dāng)量超過13個 METs，表明預(yù)后良好。靜息時左室射血分?jǐn)?shù)與運動

3、耐量并沒有明顯的相關(guān)性。 三、心率反應(yīng) 心率隨運動量增大而增加是保證氧供應(yīng)的主要 因素，稱為心臟的變時性儲備。運動量可從心率推 算。 四、血壓反應(yīng) 隨著運動量增加，收縮壓成比例上升。前后負(fù)荷 不變的情況下收縮壓反映了心肌收縮力，稱為心肌 收縮力儲備。收縮壓增加幅度如果MET為單位，正 常人平均1.0kPa/MET，如1.6kPa / MET為高血壓 反應(yīng)，低于0.47kPa/MET為低血壓反應(yīng)。正常人極 量運動試驗，收縮壓平均增加8.8kPa，舒張壓一般 不增加，如增加超過1.33kPa為高血壓反應(yīng)。 、運動試驗的并發(fā)癥 一、心源性： 心動過速；心動過緩；低 血壓、暈厥和休克；急性冠脈綜合征；

4、 死亡。 二、非心源性：骨骼肌創(chuàng)傷；軟組織損 傷。 三、混合性：嚴(yán)重疲勞持續(xù)數(shù)天；頭暈、 虛弱；體痛及延遲的疾病感。 、運動試驗的適應(yīng)證與禁忌證 一、適應(yīng)證 （一）診斷目的 1、幫助診斷胸痛原因。 2、檢出早期高危人群中的冠狀動脈疾病。 3、檢出早期高血壓。 4、了解運動引起的心律失常。 5、了解各種和運動有關(guān)癥狀（如胸悶、心悸）的原因。 6、鑒別多支冠脈病變中的“罪犯血管”。 7、鑒別冠狀動脈再血管化后的再狹窄。 8、鑒別MI后有無存活心肌。 （二）研究目的 1、評估抗心律失常藥物的療效。 2、評估治療冠心病藥物的療效。 3、評估冠狀動脈再血管化的療效。 4、了解各種心血管病對運動的反 應(yīng)。

5、 （三）評估目的 1、評估缺血性心臟病的預(yù)后。 2、檢出冠心病高危病人，篩選冠脈 造影病人。 3、評估冠心病藥物及再血管化治療 效果。 4、評估MI病人的預(yù)后。 5、評估冠心病缺血閾值、冠脈儲備 及心功能。 （四）康復(fù)治療 1、制訂MI后病人運動方案。 2、制訂心絞痛病人治療后運動方案。 3、制訂其他心血管病的康復(fù)治療。 二、運動試驗的禁忌證 （一）絕對禁忌證 1、AMI（2天內(nèi)）； 2、高危不穩(wěn)定型心絞痛； 3、未控制的有癥狀的或累及血流動力學(xué)的心律失常； 4、活動性心內(nèi)膜炎； 5、有癥狀的嚴(yán)重主動脈瓣狹窄； 6、未控制的癥狀性心力衰竭； 7、急性肺動脈栓塞或肺梗塞； 8、影響運動過程或運動

6、使其惡化的急性非心臟性疾?。?9、妨礙安全和充分試驗的體力勞動喪失； 10、急性心肌炎和心包炎、嚴(yán)重高血壓或低血壓； 11、急性主動脈夾層； 12、不能獲得同意。 （二）相對禁忌證 1、左主干狹窄； 2、中度狹窄的瓣膜性心臟病； 3、電解質(zhì)異常； 4、嚴(yán)重的高血壓； 5、心動過速或心動過緩； 6、肥厚型心肌病和其他形式的流出道阻 塞； 7、不能運動合作的身心傷害； 8、高度房室傳導(dǎo)阻滯； 9、未控制心室率的房顫。 、運動試驗分類 一、極量運動試驗 二、次極量運動試驗 三、癥狀限制性運動試驗 常用的運動心電圖試驗 一、分級運動試驗 1、活動平板運動試驗 是目前世界上最常用的運動心電圖試驗，是引起

7、肌耗 氧量最高的運動方式，因參與作功的肌群多，包括雙下肢、 軀干部和雙臂，活動平板運動試驗是最接近理想的生理運 動形式，每級運動時間3min，運動中連續(xù)監(jiān)測12導(dǎo)聯(lián)心 電圖和血壓，安全性較高。 2、踏車運動試驗 所用工具為蹬車功量計。受檢者坐在車上，下肢作蹬 車運動。運動量以kgm/min為單位。每級運動時間 23min，每級遞增運動量150300kgm/min（或者 2550W）。 二、二階梯運動試驗 臨床上基本不用。 運動試驗的終止指標(biāo) 終止運動試驗的標(biāo)準(zhǔn)有兩類，即達(dá)到目標(biāo)心率 和出現(xiàn)癥狀。 一、極量運動試驗和次極量運動試驗 目標(biāo)心率反映人類能夠達(dá)到的最大氧耗量，預(yù) 期最大心率在同一年齡組

8、個體差異較大，運動員比 普通同齡組平均低7次/min，女性比同齡組男性平均 低5次min。我國普遍應(yīng)用的是簡化標(biāo)準(zhǔn)，即目標(biāo) 心率=220年齡；次極量是（85%）目標(biāo)心率=195 年齡。 運動試驗的終止指標(biāo) 二、癥狀限制性運動試驗 （一）普通病人運動終止指標(biāo) 1、達(dá)到目標(biāo)心率。 2、進(jìn)行性加重的心絞痛。 3、ST段水平型或下斜型下降0.15mV，或ST段抬高0.20mV。 4、發(fā)生惡性心律失常，例如室性心動過速、心室纖顫、RonT、 室上性心動過速、頻發(fā)多源室性期前收縮。 5、收縮壓不升或降低超過1.3kPa。 6、血壓過高 超過29.3kPa。 7、明顯癥狀和體征 呼吸困難、蒼白、紫紺、頭暈、

9、眼花、步 態(tài)不穩(wěn)、運動失調(diào)、缺血性跛行。 8、運動引起室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。 9、病人要求。 10、AMI。 11、儀器故障，無法監(jiān)測血壓和心電圖。 運動試驗的終止指標(biāo) （二）MI后運動終止指標(biāo) 1、病人要求。 2、明顯癥狀和體征 呼吸困難、蒼白、紫紺、頭暈、疲勞、胸痛、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。 3、出現(xiàn)惡性心律失常 例如室性心動過速、心室纖顫、RonT、 室上性心動過速、房顫、頻發(fā)多源室性期前收縮。 4、最大心率120次/min（應(yīng)用-阻滯劑者110次min）。 5、運動時血壓低于靜息時血壓。 6、心率對于運動反應(yīng)不良。 7、ST段下降0.20mV，或抬高0.20mV。 8、運動引起室內(nèi)阻滯。 9、運

10、動引起心臟停搏。 運動試驗的結(jié)果判斷 一、運動試驗引起非缺血性心電圖改變 1、P波 運動試驗時P波振幅增加，以下壁導(dǎo)聯(lián)P波增加明顯，P 波時間則無明顯變化。 2、P-R段 運動試驗時下壁導(dǎo)聯(lián)P-R段縮短及下斜型下降，已被 證實是心房復(fù)極，容易造成下壁ST段下降的假陽性結(jié)果。 3、QRS波群 Q波在運動試驗中并無多大變化。R波在運動高峰 及恢復(fù)的最初階段明顯降低。而在側(cè)壁和下壁導(dǎo)聯(lián)（V5和aVF）運 動高峰時S波明顯加深，運動結(jié)束后逐漸恢復(fù)到靜息時的原狀。 4、J點下降 運動常常引起J點下移并隨之形成ST段上斜型下移， 且斜度很大，運動高峰時側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)J點下降到最大，以后逐漸恢復(fù) 到運動前的形狀。

11、 5、T波 運動早期所有導(dǎo)聯(lián)的T波振幅都逐漸降低，運動高峰T波 振幅開始增加，1min后側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)T波波幅很快恢復(fù)原狀。健康人運 動時出現(xiàn)T波低平或倒置，可能是運動時血兒茶酚胺增高造成的。 6、U波 運動時U波沒有明顯改變，但是由于運動時心率增加，T 波和P波較近，U波很難區(qū)分。 運動試驗的結(jié)果判斷 二、運動試驗引起的心電圖異常改變 1、ST段改變 由于運動時UP段消失，ST段只能根據(jù)QRS起點 段進(jìn)行測量。ST段抬高是與基礎(chǔ)ST段比較的差別計算的。ST段降 低是根據(jù)等電位的QRS起點水平計算的。如果基礎(chǔ)ST段降低，ST 段的變化是根據(jù)基礎(chǔ)水平與運動或恢復(fù)時的水平差別計算的。測量 ST段水平的點

12、就是QRS起點。只有ST段呈水平型或下斜型，才能 夠測量“J”點后60或80ms時的ST段水平。運動引起心肌缺血的ST 段改變，在心電圖上表現(xiàn)有三種形式：下降、抬高和正常。 （1）ST段下降 ST段下降是運動引起心肌缺血最常見的改變，它 表明心內(nèi)膜下心肌缺血。診斷標(biāo)準(zhǔn)是：運動試驗在標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)以R波 為主的導(dǎo)聯(lián)上，ST段呈水平型或下斜型下降，在“J”點后80ms處 壓低大于或等于0.10mV，至少持續(xù)1min，為運動試驗陽性標(biāo)準(zhǔn)。 下斜型比水平型下降在臨床上更有意義?；€不穩(wěn)時，運動引起ST 段下降診斷心肌缺血的特異性降低。與冠心病有關(guān)的因素還包括ST 段下降的程度、出現(xiàn)的時間、下降持續(xù)時間和下降

13、導(dǎo)聯(lián)的數(shù)量。ST 段下斜型下降的程度越大，冠心病診斷的可能性也越大，其嚴(yán)重程 度也越大。 （2）ST段抬高 ST段抬高必須區(qū)分是發(fā)生在MI 后有QS波的導(dǎo)聯(lián)上，還是發(fā)生在無Q波的導(dǎo)聯(lián)上， 兩者機(jī)制有很大不同。ST段抬高常發(fā)生在前壁MI有 無Q或QS波的導(dǎo)聯(lián)上（V1和V2導(dǎo)聯(lián)）。 下壁MI有Q波的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 無Q波導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 變異性心絞痛的病人ST段抬高 （3）ST段正常 心肌缺血的另外一種心電圖表現(xiàn) 是ST段正?；驘o改變，但無特異性。一些缺血性 心臟病病人靜息時心電圖不正常，包括T波倒置和 ST段下降；心絞痛發(fā)作或運動時心電圖反而恢復(fù)正 常。這種現(xiàn)象很少見，但是應(yīng)該了解。 運動試驗引

14、起的心電圖異常改變 2、R波變化 運動時多種因素都可影響到R波的波 幅，但無診斷價值。 3、T波改變 正常人運動早期所有導(dǎo)聯(lián)T波波幅逐 漸降低，運動高峰時T波波幅增加，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)1min 后恢復(fù)正常。運動引起T波急劇增高、變尖，是急性 心內(nèi)膜下心肌缺血的標(biāo)志。 4、U波改變 U波倒置通常出現(xiàn)在左室肥厚、冠心 病、主動脈瓣和二尖瓣關(guān)閉不全的病人。靜息時心 電圖正常而運動時U波倒置，常常是心肌缺血的標(biāo)志， 其中以左前降支病變多見。 運動試驗結(jié)論 一、動試驗的陽性標(biāo)準(zhǔn) 1、ST段水平型或下斜型下移，J點后80ms處壓低0.1mV（l mm），持續(xù)時間1min。 2、ST段弓背抬高0.1mV（l mm）。 3、運動中出現(xiàn)典型心絞痛。 二、可疑陽性標(biāo)準(zhǔn) 1、ST段水平型或下斜型下移，J點后80ms處壓低在 0.050.10mV之間，持續(xù)時間1min。 2、ST段上斜型下移，J點后60ms處壓低0.15mV（l.5mm）， 或ST段斜率小于1mV /s (25mm/s走紙速度)，持續(xù)時間至少1min。 3、單純U波倒置。 4、運動時收縮壓下降1.33kPa（10mmHg）。 5、運動中出現(xiàn)不