譫妄的識別和處理---2匯編

1、 2 譫妄譫妄(delirium) 定義定義 危險因素危險因素 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 識別識別 處理處理 3 定義定義 一種中等程度或嚴(yán)重的意識混濁，且至少一種中等程度或嚴(yán)重的意識混濁，且至少 下述四者之一表現(xiàn)明顯下述四者之一表現(xiàn)明顯 錯覺或幻覺等知覺障礙錯覺或幻覺等知覺障礙 言語不連貫言語不連貫 精神運(yùn)動性不安、行為瓦解，動作是習(xí)慣性精神運(yùn)動性不安、行為瓦解，動作是習(xí)慣性 的或無目標(biāo)導(dǎo)向的的或無目標(biāo)導(dǎo)向的 短暫而片斷的妄想短暫而片斷的妄想 4 危險因素危險因素 高發(fā)生率和低識別率（高發(fā)生率和低識別率（10-80%；17%） ICU精神障礙精神障礙 在住院的老年患者中譫妄是最常見的障在住院的老年患

2、者中譫妄是最常見的障 礙，在礙，在25的患者中是即將死亡的標(biāo)記的患者中是即將死亡的標(biāo)記” （Folstein et al 991 p169） 住院時間更長住院時間更長; 未來的認(rèn)知功能的下降；未來的認(rèn)知功能的下降； 應(yīng)用更多的醫(yī)療資源；術(shù)后合并癥多應(yīng)用更多的醫(yī)療資源；術(shù)后合并癥多 5 發(fā)生率發(fā)生率 人群人群 發(fā)生率（發(fā)生率（%） 住院的軀體疾病患者住院的軀體疾病患者 10-30 住院的老年患者住院的老年患者 10-40 腫瘤患者腫瘤患者 25 AIDS患者患者 30-40 術(shù)后患者術(shù)后患者 10-51 臨終患者臨終患者 80 共患大腦結(jié)構(gòu)性疾病患者共患大腦結(jié)構(gòu)性疾病患者 81 6 高風(fēng)險人群高

3、風(fēng)險人群 老年（通常有癡呆和軀體共病）老年（通常有癡呆和軀體共?。?兒童兒童 CNS障礙（如中風(fēng)、帕金森病、障礙（如中風(fēng)、帕金森病、HIV感染）感染） 術(shù)后（心臟術(shù)后、移植術(shù)后、髖關(guān)節(jié)術(shù)后）術(shù)后（心臟術(shù)后、移植術(shù)后、髖關(guān)節(jié)術(shù)后） 燒傷燒傷 酒精、藥物依賴酒精、藥物依賴 低血清蛋白水平：營養(yǎng)不良、慢性疾病、老低血清蛋白水平：營養(yǎng)不良、慢性疾病、老 齡化、腎病綜合征齡化、腎病綜合征 以及肝功能不足以及肝功能不足 7 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 前驅(qū)癥狀前驅(qū)癥狀 坐立不安、焦慮、易激惹、注意力不集坐立不安、焦慮、易激惹、注意力不集 中、睡眠障礙中、睡眠障礙 8 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 彌散的認(rèn)知損害彌散的認(rèn)知損害

4、定向障礙：醫(yī)護(hù)人員；近親屬；自身；地點(diǎn)定定向障礙：醫(yī)護(hù)人員；近親屬；自身；地點(diǎn)定 向障礙向障礙-常見常見 注意缺陷：渙散、轉(zhuǎn)移困難注意缺陷：渙散、轉(zhuǎn)移困難 記憶損害：即刻、短時記憶受損明顯記憶損害：即刻、短時記憶受損明顯 視空間障礙：畫鐘表測試視空間障礙：畫鐘表測試 9 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 錯覺或幻覺錯覺或幻覺 思維和語言障礙：接觸性離題、病理性贅述、思維和語言障礙：接觸性離題、病理性贅述、 聯(lián)想松弛聯(lián)想松弛 情感的不穩(wěn)定性：焦慮、驚恐、害怕、生氣、情感的不穩(wěn)定性：焦慮、驚恐、害怕、生氣、 憤怒、悲傷、情感淡漠、欣快憤怒、悲傷、情感淡漠、欣快 睡眠睡眠覺醒周期紊亂覺醒周期紊亂 精神運(yùn)動障礙：高活

5、動性、低活動性、混合性精神運(yùn)動障礙：高活動性、低活動性、混合性 10 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 體格檢查：無特異性的體征體格檢查：無特異性的體征 腦電圖：腦電圖： 生理性的、彌散性的腦電基礎(chǔ)頻率的減慢生理性的、彌散性的腦電基礎(chǔ)頻率的減慢 低電壓快波（低電壓快波（波波）出現(xiàn)在震顫譫妄）出現(xiàn)在震顫譫妄 與正常的腦電比較：可以均在與正常的腦電比較：可以均在波頻率范圍內(nèi)，波頻率范圍內(nèi)， 但頻率下降如從但頻率下降如從13Hz13Hz降到降到9Hz9Hz 11 病程特點(diǎn)病程特點(diǎn) 突然突然/急性起病急性起病 波動性波動性 幾天幾天-2月，典型月，典型10-12天，天， 不超過不超過6 個月個月 12 診斷診斷 金標(biāo)

6、準(zhǔn)：臨床診斷（金標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷（ICD-10/DSM-IV) EEG是最有價值的實(shí)驗(yàn)室診斷是最有價值的實(shí)驗(yàn)室診斷 13 病因識別病因識別 常多種病因并存，尤其是重癥患者或常多種病因并存，尤其是重癥患者或 老年患者老年患者 56%有一種（可能的）病因，有一種（可能的）病因，44%有有 平均平均2.8個病因個病因 14 基本的實(shí)驗(yàn)室檢查基本的實(shí)驗(yàn)室檢查每個譫妄患者均應(yīng)每個譫妄患者均應(yīng) 考慮考慮 血生化（電解質(zhì)、糖、鈣、鋁、血生化（電解質(zhì)、糖、鈣、鋁、 血尿素氮、血尿素氮、 肌酸肌酐、肌酸肌酐、AST、堿性磷酸酯酶、鎂和磷酸鹽、堿性磷酸酯酶、鎂和磷酸鹽 水平水平 ） 全血細(xì)胞計數(shù)全血細(xì)胞計數(shù) 血清藥

7、物濃度檢測（如地高辛、茶堿、苯巴比血清藥物濃度檢測（如地高辛、茶堿、苯巴比 妥、環(huán)孢霉素妥、環(huán)孢霉素 A） 病因識別病因識別 15 血?dú)夂脱躏柡投葴y試血?dú)夂脱躏柡投葴y試 尿培養(yǎng)尿培養(yǎng) 尿藥物檢測尿藥物檢測 心電圖心電圖 胸部放射線胸部放射線 16 其他實(shí)驗(yàn)室檢查其他實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)臨床情況選根據(jù)臨床情況選 擇擇 腦電圖腦電圖 腰椎穿刺腰椎穿刺 CT 或或MRI 其他化學(xué)檢查（如重金屬、維生素其他化學(xué)檢查（如重金屬、維生素B12和和 葉酸、尿卟啉水平）葉酸、尿卟啉水平） 抗核抗體試驗(yàn)、抗核抗體試驗(yàn)、HIV病毒檢測病毒檢測 病因識別病因識別 17 可能的病因識別可能的病因識別 I WATCH D

8、EATH Infection ：腦炎、腦膜炎、梅毒、：腦炎、腦膜炎、梅毒、HIV、敗血、敗血 癥癥 Withdrawal ：酒精、巴比妥、鎮(zhèn)靜：酒精、巴比妥、鎮(zhèn)靜催眠藥催眠藥 Acute metabolic ：酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)：酸中毒、堿中毒、電解質(zhì) 紊亂、肝衰竭、腎衰紊亂、肝衰竭、腎衰 18 可能的病因識別可能的病因識別 T Trauma rauma ：閉合性腦損傷、中暑、術(shù)后的、嚴(yán)：閉合性腦損傷、中暑、術(shù)后的、嚴(yán) 重?zé)齻責(zé)齻?C CNS pathology NS pathology ：膿腫、出血、腦積水、硬膜：膿腫、出血、腦積水、硬膜 下血腫、感染、癲癇發(fā)作、中風(fēng)、腫瘤、轉(zhuǎn)移下血腫

9、、感染、癲癇發(fā)作、中風(fēng)、腫瘤、轉(zhuǎn)移 灶、脈管炎灶、脈管炎 H Hypoxia ypoxia ：貧血、一氧化碳中毒、低血壓、肺：貧血、一氧化碳中毒、低血壓、肺 或心臟衰竭或心臟衰竭 D Deficiencies eficiencies ：VitB12 VitB12 、葉酸、葉酸 、煙酸、煙酸 、 VitB1 VitB1 19 可能的病因識別可能的病因識別 Endocrinopathies ：腎上腺皮質(zhì)功能亢：腎上腺皮質(zhì)功能亢 進(jìn)進(jìn)/減退、高血糖減退、高血糖/低血糖、粘液水腫、甲低血糖、粘液水腫、甲 亢亢 Acute vascular ：高血壓腦病、中風(fēng)、：高血壓腦病、中風(fēng)、 心律不齊、休克心律不

10、齊、休克 Toxins or drugs ：藥物、違禁藥物、殺：藥物、違禁藥物、殺 蟲劑、溶劑蟲劑、溶劑 Heavy metals ：鉛、錳、汞：鉛、錳、汞 20 處理處理 對因治療對因治療 對癥處理對癥處理 21 處理對因治療處理對因治療 糾正病因糾正病因 監(jiān)測生命體征、液體的出入和氧氣供應(yīng)監(jiān)測生命體征、液體的出入和氧氣供應(yīng) 停用不必要的藥物停用不必要的藥物 避免同時加入多種藥物避免同時加入多種藥物 22 處理對癥處理處理對癥處理 非藥物措施非藥物措施 鼓勵家人在場鼓勵家人在場 提供熟悉的線索（如鐘表、日歷）提供熟悉的線索（如鐘表、日歷） 提供足夠的日間和夜間照明（如應(yīng)用夜提供足夠的日間和夜

11、間照明（如應(yīng)用夜 燈）燈） 將轉(zhuǎn)換最小化（如盡可能在房間進(jìn)行檢將轉(zhuǎn)換最小化（如盡可能在房間進(jìn)行檢 查等）查等） 工作人員的持續(xù)性最大化工作人員的持續(xù)性最大化 23 處理對癥處理處理對癥處理 減少過分的環(huán)境刺激減少過分的環(huán)境刺激 反復(fù)幫助患者對工作人員、周圍環(huán)境和處境進(jìn)反復(fù)幫助患者對工作人員、周圍環(huán)境和處境進(jìn) 行定向，尤其是操作前行定向，尤其是操作前 提供有效的感官輔助措施（如助聽器、眼鏡）提供有效的感官輔助措施（如助聽器、眼鏡） 鼓勵應(yīng)用個人物品鼓勵應(yīng)用個人物品 盡可能避免打斷睡眠盡可能避免打斷睡眠 24 處理對癥處理處理對癥處理 預(yù)防和處理紊亂行為預(yù)防和處理紊亂行為 將患者安置在臨近護(hù)士站的

12、房間將患者安置在臨近護(hù)士站的房間 若出現(xiàn)危險行為，考慮床旁看護(hù)若出現(xiàn)危險行為，考慮床旁看護(hù) 將病床的位置放低，若患者堅持離開床，將病床的位置放低，若患者堅持離開床， 應(yīng)用床邊護(hù)欄應(yīng)用床邊護(hù)欄 25 處理對癥處理處理對癥處理 必要時應(yīng)用約束措施必要時應(yīng)用約束措施 避免將患者與另一個譫妄的患者安置在同避免將患者與另一個譫妄的患者安置在同 一個房間一個房間 避免將患者安置在雜亂的堆放設(shè)備或家具避免將患者安置在雜亂的堆放設(shè)備或家具 的房間的房間 26 處理對癥處理處理對癥處理 藥物治療藥物治療 避免應(yīng)用避免應(yīng)用BZ，除非戒斷性譫妄，除非戒斷性譫妄 （Lorazepam） 避免應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，除非有明顯的疼

13、痛避免應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，除非有明顯的疼痛 避免應(yīng)用抗膽堿能藥物避免應(yīng)用抗膽堿能藥物 低劑量開始應(yīng)用，逐漸增量低劑量開始應(yīng)用，逐漸增量 抗精神病藥物抗精神病藥物 27 處理對癥處理處理對癥處理 抗精神病藥物：抗精神病藥物： 酚噻嗪類：鎮(zhèn)靜、抗膽堿能、酚噻嗪類：鎮(zhèn)靜、抗膽堿能、- -腎上腺腎上腺 受體阻斷導(dǎo)致低血壓受體阻斷導(dǎo)致低血壓加重譫妄加重譫妄 氟哌啶醇氟哌啶醇(有循證基礎(chǔ)有循證基礎(chǔ)) 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜/抗膽堿能弱、無活性代謝產(chǎn)物抗膽堿能弱、無活性代謝產(chǎn)物 QTC延長、室性心動過速、猝死延長、室性心動過速、猝死 新型抗精神病藥物：奧氮平、利培酮、新型抗精神病藥物：奧氮平、利培酮、 奎硫平奎硫平 28 藥物治

14、療藥物治療 1.藥物首選是氟哌啶醇（藥物首選是氟哌啶醇（haloperidol).可口服、肌注和靜注。一般可口服、肌注和靜注。一般 0.5mg-1.0mg im 或或iv，觀察，觀察30分鐘分鐘60分鐘，如果需要還可以重復(fù)。分鐘，如果需要還可以重復(fù)。 一般到病人激動興奮明顯減輕或消失。雖然有最大劑量一般到病人激動興奮明顯減輕或消失。雖然有最大劑量1000mg報道，報道， 但最大劑量沒有確定。副作用是心電圖但最大劑量沒有確定。副作用是心電圖QT間期延長。間期延長。 2.利培酮（維斯通）利培酮（維斯通）0.5mg bid po. 3.苯二氮唑類和巴比妥類慎用。該藥要小心應(yīng)用，因?yàn)榭梢约又鼗蜓娱L苯二氮唑類和巴比妥類慎用。該藥要小心應(yīng)用，因?yàn)榭梢约又鼗蜓娱L 譫妄癥狀。同時有反常興奮，呼吸抑制，過度鎮(zhèn)靜等副作用。做為二譫妄癥狀。同時有反常興奮，呼吸抑制，過度鎮(zhèn)靜等副作用。做為二 線藥物應(yīng)用。但是對由于鎮(zhèn)靜藥或酒精戒斷引起的譫妄可以選用。該線藥物應(yīng)用。但是對由于鎮(zhèn)靜藥或酒精戒斷引起的譫妄可以選用。該 類藥中可以用勞拉西泮（類藥中