【學習課件】第六節(jié)腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎病人的護理

1、腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 腸結(jié)核腸結(jié)核 定義定義：腸結(jié)核腸結(jié)核是結(jié)核分支桿菌感染引起的腸是結(jié)核分支桿菌感染引起的腸 道慢性特異性感染性疾病，病變主要位道慢性特異性感染性疾病，病變主要位 于于回盲部回盲部。 臨床上常有腹痛及腹部壓痛、排便異常、腹部臨床上常有腹痛及腹部壓痛、排便異常、腹部 腫塊和結(jié)核中毒癥狀。腫塊和結(jié)核中毒癥狀。 本病患者多為青壯年，本病患者多為青壯年，2040歲約占歲約占6070%； 女性多于男性，約呈女性多于男性，約呈3：1 （一）病因與發(fā)病機制（一）病因與發(fā)病機制 致病菌致病菌 人型結(jié)核菌人型結(jié)核菌 占絕大多數(shù)占絕大多數(shù) 牛型結(jié)核菌牛型結(jié)核菌 感染途徑感染途

2、徑 （1）經(jīng)口感染經(jīng)口感染-主要途徑主要途徑 自身結(jié)核自身結(jié)核吞下帶結(jié)核菌的痰吞下帶結(jié)核菌的痰 與肺結(jié)核病人共餐，與肺結(jié)核病人共餐，吞下帶菌食物吞下帶菌食物 飲用飲用結(jié)核桿菌污染的牛奶結(jié)核桿菌污染的牛奶 （2）血行播散血行播散：粟粒性肺結(jié)核，結(jié)核桿菌：粟粒性肺結(jié)核，結(jié)核桿菌 經(jīng)血行播散至腸壁經(jīng)血行播散至腸壁 （3）直接蔓延直接蔓延：腹腔內(nèi)鄰近結(jié)核病灶（輸：腹腔內(nèi)鄰近結(jié)核病灶（輸 卵管結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核等）直接蔓延卵管結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核等）直接蔓延 類型：類型： 潰瘍性腸結(jié)核潰瘍性腸結(jié)核 增生型腸結(jié)核增生型腸結(jié)核 混合性腸結(jié)核混合性腸結(jié)核 （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 典型臨床表現(xiàn)：典型臨床

3、表現(xiàn)： 腹痛腹痛 排便異常排便異常 腹部包塊腹部包塊 腸外結(jié)核的表現(xiàn)（全身癥狀）腸外結(jié)核的表現(xiàn)（全身癥狀） 1、腹痛、腹痛 部位：部位：最常見于最常見于右下腹右下腹，并向上腹、臍周牽，并向上腹、臍周牽 涉，但壓痛點仍位于右下腹。涉，但壓痛點仍位于右下腹。 性質(zhì)：性質(zhì)：呈呈隱痛隱痛或鈍痛，亦有表現(xiàn)為或鈍痛，亦有表現(xiàn)為間歇性間歇性疼疼 痛，常于痛，常于進餐誘發(fā)，排便后緩解進餐誘發(fā)，排便后緩解。 合并腸梗阻時：合并腸梗阻時：可出現(xiàn)絞痛，伴腹脹、腸鳴可出現(xiàn)絞痛，伴腹脹、腸鳴 音亢進。音亢進。 2 2、腹瀉與便秘、腹瀉與便秘 腹瀉腹瀉 ：多見于潰瘍型腸結(jié)核多見于潰瘍型腸結(jié)核，每天多則，每天多則10余余

4、次，少則次，少則24次，不伴里急后重。呈糊樣次，不伴里急后重。呈糊樣 或水樣便，可含少量粘液、膿液，少見便或水樣便，可含少量粘液、膿液，少見便 血。血。 腹瀉、便秘交替腹瀉、便秘交替 ：腸結(jié)核腸結(jié)核致胃腸功能紊亂致胃腸功能紊亂， 臨床上表現(xiàn)為腹瀉、便秘交替。臨床上表現(xiàn)為腹瀉、便秘交替。 便秘便秘 ：多見于增生型腸結(jié)核多見于增生型腸結(jié)核，呈羊糞或算珠，呈羊糞或算珠 狀狀 3、腹部腫塊、腹部腫塊 l主要見于增生型腸結(jié)核主要見于增生型腸結(jié)核 l也可見于潰瘍型腸結(jié)核和周圍組織粘連，或也可見于潰瘍型腸結(jié)核和周圍組織粘連，或 并有腸系膜淋巴結(jié)核等，均可形成腫塊而被并有腸系膜淋巴結(jié)核等，均可形成腫塊而被 捫

5、及。捫及。 l腹塊常腹塊常位于右下腹位于右下腹，中等硬度，可有輕、中，中等硬度，可有輕、中 度度壓痛壓痛，有時表面不平，移動度小、邊緣不，有時表面不平，移動度小、邊緣不 甚規(guī)則、表面不平。甚規(guī)則、表面不平。 4、全身癥狀和腸外結(jié)核的表現(xiàn)、全身癥狀和腸外結(jié)核的表現(xiàn) l潰瘍型腸結(jié)核潰瘍型腸結(jié)核： 常有結(jié)核毒血癥，如常有結(jié)核毒血癥，如午午 后低熱，后低熱，伴有伴有盜汗盜汗，乏力，消瘦，貧血，乏力，消瘦，貧血 等癥狀和體征。等癥狀和體征。 l增生型腸結(jié)核增生型腸結(jié)核 多無結(jié)核中毒癥狀多無結(jié)核中毒癥狀，病程，病程 較長，全身情況較好。較長，全身情況較好。 5 5、并發(fā)癥、并發(fā)癥 （1 1）腸梗阻）腸梗阻

6、 ： 最常見最常見，主見增生型，主見增生型 原因：肉芽組織增生原因：肉芽組織增生 潰瘍瘢痕收縮潰瘍瘢痕收縮 （2 2）腸出血）腸出血 ： 少見少見 （3 3）腸穿孔）腸穿孔 （三）輔助檢查（三）輔助檢查 （1 1）實驗室檢查）實驗室檢查 l血常規(guī)：血常規(guī)： 貧血，貧血，WBCWBC正常，淋巴細胞正常，淋巴細胞 l血沉血沉ESRESR：明顯：明顯 l結(jié)核菌素試驗：強陽性結(jié)核菌素試驗：強陽性 l糞便檢查糞便檢查 常規(guī)：糊狀、少量常規(guī)：糊狀、少量WBCWBC、RBCRBC 病原：結(jié)核桿菌（病原：結(jié)核桿菌（+ +） （2 2）X X線檢查線檢查 鋇餐透視鋇餐透視 首選首選 潰瘍型：潰瘍型：激惹征象激惹

7、征象跳躍征跳躍征 增生型：增生型：腸腔狹窄腸腔狹窄 充充 盈盈 缺缺 損損 （3 3）結(jié)腸鏡檢查）結(jié)腸鏡檢查 臨床意義：臨床意義：有確診價值有確診價值 鏡下表現(xiàn)：腸粘膜充血、水腫鏡下表現(xiàn)：腸粘膜充血、水腫 環(huán)繞腸周潰瘍（邊緣呈鼠咬狀）環(huán)繞腸周潰瘍（邊緣呈鼠咬狀） 炎性息肉炎性息肉 腸腔狹窄腸腔狹窄 組織學檢查：干酪性肉芽腫組織學檢查：干酪性肉芽腫 結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌 潰潰 瘍瘍 肉肉 芽芽 腫腫 （四）治療要點（四）治療要點 1 1、抗結(jié)核藥物治療、抗結(jié)核藥物治療 （1）用藥原則：早期、適量、規(guī)律、聯(lián)合、）用藥原則：早期、適量、規(guī)律、聯(lián)合、 全程。全程。 （2）聯(lián)合用藥：三或四聯(lián)，療程：）聯(lián)合用

8、藥：三或四聯(lián)，療程：69月月 （3）用藥方法：同肺）用藥方法：同肺TB 2 2、對癥治療、對癥治療 （1 1）休息：活動性者：臥床休息）休息：活動性者：臥床休息 （2)2)飲食：高營養(yǎng)、富含維生素、易消化飲食：高營養(yǎng)、富含維生素、易消化 不能進食者：靜脈高營養(yǎng)不能進食者：靜脈高營養(yǎng) (3)(3)支持治療支持治療: :給予阿托品等抗膽堿能藥物緩解給予阿托品等抗膽堿能藥物緩解 腹痛；糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡；不完性腸腹痛；糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡；不完性腸 梗阻時可行胃腸減壓梗阻時可行胃腸減壓 3 3、手術(shù)治療、手術(shù)治療 急性腸穿孔急性腸穿孔 完全性腸梗阻完全性腸梗阻 腸道大量出血內(nèi)科積極搶救不能

9、止血者腸道大量出血內(nèi)科積極搶救不能止血者 腸瘺內(nèi)科治療未能閉合者腸瘺內(nèi)科治療未能閉合者 結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎 結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎 定義：定義：結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌是由結(jié)核分枝桿菌 感染引起的腹膜慢性彌漫性炎癥。感染引起的腹膜慢性彌漫性炎癥。 發(fā)病情況：我國常見病之一，中青年多發(fā)病情況：我國常見病之一，中青年多 見，女性多見，男女比見，女性多見，男女比1：2。 （一）病因及發(fā)病機制（一）病因及發(fā)病機制 病因：由病因：由結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌感染腹膜引起。感染腹膜引起。 感染途徑：感染途徑： 直接蔓延直接蔓延為主為主 腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、卵巢腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、卵巢 輸

10、卵管結(jié)核、腸結(jié)核為常見原發(fā)病。輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核為常見原發(fā)病。 血行播散血行播散少見少見 活性肺結(jié)核，關(guān)節(jié)、骨、活性肺結(jié)核，關(guān)節(jié)、骨、 睪丸結(jié)核等。并可伴結(jié)核性多漿膜炎、結(jié)睪丸結(jié)核等。并可伴結(jié)核性多漿膜炎、結(jié) 核性腦膜炎。核性腦膜炎。 病病 理理 本病病理特點：本病病理特點：滲出、粘連、干酪滲出、粘連、干酪三型，三型， 前兩型多見，前兩型多見，粘連型最多粘連型最多，其次為滲出，其次為滲出 在本病的發(fā)展過程中可兩型或三型病變在本病的發(fā)展過程中可兩型或三型病變 并存，稱為并存，稱為混合型混合型。 1 1、癥狀：、癥狀： （1 1）全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀）全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀 發(fā)熱和盜汗發(fā)熱和盜汗

11、。低熱或中度發(fā)熱為主，。低熱或中度發(fā)熱為主，1/31/3 可有馳張熱，少數(shù)稽留熱?？捎旭Y張熱，少數(shù)稽留熱。 后期后期營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良（消瘦、疲乏、浮腫、貧（消瘦、疲乏、浮腫、貧 血、舌炎、口角炎等）。血、舌炎、口角炎等）。 （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) （2 2）腹痛：）腹痛： l早期腹痛不明顯，以后早期腹痛不明顯，以后持續(xù)性隱痛持續(xù)性隱痛或鈍痛，或鈍痛， 少數(shù)也可無腹痛出現(xiàn)。少數(shù)也可無腹痛出現(xiàn)。 l部位在部位在臍周、下腹臍周、下腹，有時全腹。，有時全腹。 l當發(fā)生腸梗阻時，可出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛。當發(fā)生腸梗阻時，可出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛。 （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) （3）腹瀉）腹瀉： 腹瀉常見，腹瀉常

12、見，3 34 4次次/ /日。呈糊樣。日。呈糊樣。 原因與腹膜炎所致的原因與腹膜炎所致的腸功能紊亂腸功能紊亂有關(guān)；部分有關(guān)；部分 病人有腹瀉及便秘交替。病人有腹瀉及便秘交替。 （4 4）可伴有）可伴有腹脹腹脹。 （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 2、體征：體征： （1 1）腹部）腹部柔韌感柔韌感（揉面感揉面感）是）是結(jié)核性腹膜炎的結(jié)核性腹膜炎的 常見體征常見體征。腹部柔韌感：腹膜受到輕微刺激或。腹部柔韌感：腹膜受到輕微刺激或 有慢性炎癥的一種表現(xiàn)。有慢性炎癥的一種表現(xiàn)。 （2 2）腹部壓痛腹部壓痛一般輕微，腹部壓痛明顯伴有反一般輕微，腹部壓痛明顯伴有反 跳痛，見于干酪型結(jié)核性腹膜炎；跳痛，見于干酪

13、型結(jié)核性腹膜炎； （3 3）中等以上腹水者，叩診有移動性濁音。）中等以上腹水者，叩診有移動性濁音。 （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) （4 4）腹部包塊）腹部包塊 多見于粘連型或干酪型，常位于多見于粘連型或干酪型，常位于臍周臍周，亦，亦 可見于其它部位。可見于其它部位。 腫塊以增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴腫塊以增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴 結(jié)、粘連成團的腸曲或干酪樣壞死膿性物聚結(jié)、粘連成團的腸曲或干酪樣壞死膿性物聚 集而成，集而成，大小不一，邊緣不整，表面不平大小不一，邊緣不整，表面不平， 有時呈結(jié)節(jié)感，活動度小。有時呈結(jié)節(jié)感，活動度小。 （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床

14、表現(xiàn) 3、并發(fā)癥、并發(fā)癥 腸梗阻多見腸梗阻多見，可有腸瘺、腹腔膿腫等形成。，可有腸瘺、腹腔膿腫等形成。 （三）輔助檢查（三）輔助檢查 （1 1）實驗室檢查：）實驗室檢查： 血白細胞計數(shù)一般正常，腹腔結(jié)核病灶血白細胞計數(shù)一般正常，腹腔結(jié)核病灶 急性擴散或急性擴散或干酪型患者，白細胞計數(shù)升高干酪型患者，白細胞計數(shù)升高，以，以 淋巴細胞升高為主。淋巴細胞升高為主。 病程長或病變活動者，可有貧血。病程長或病變活動者，可有貧血。 血沉增快，提示病變活動。血沉增快，提示病變活動。 （2 2）腹水檢查：）腹水檢查： 腹水為滲出液，腹水為滲出液，草黃色草黃色，靜置后可有自，靜置后可有自 然凝固塊，少數(shù)可為血性

15、，偶見乳糜性。然凝固塊，少數(shù)可為血性，偶見乳糜性。 細胞數(shù)增高，細胞數(shù)增高， 以以淋巴細胞增高淋巴細胞增高為主，為主， 腹水普通細菌培養(yǎng)一般為陰性，結(jié)核分腹水普通細菌培養(yǎng)一般為陰性，結(jié)核分 枝桿菌培養(yǎng)陽性率低。枝桿菌培養(yǎng)陽性率低。 （3 3）腹部）腹部B B型超聲：型超聲： 可發(fā)現(xiàn)少量可發(fā)現(xiàn)少量腹水腹水，定位穿刺定位穿刺，鑒別腹部包塊。，鑒別腹部包塊。 （4 4） X X線檢查：線檢查： 發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸瘺、腸外腫塊、腹水等。發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸瘺、腸外腫塊、腹水等。 胸片可發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核、胸膜炎等。胸片可發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核、胸膜炎等。 腹平片可見到腹平片可見到鈣化影鈣化影。 （5 5）腹腔鏡：）腹腔鏡： 適應證

16、：適應證：診斷困難的腹水病人，一般適用于有游診斷困難的腹水病人，一般適用于有游 離腹水的患者；離腹水的患者； 禁忌證：禁忌證：腹膜廣泛粘連者腹膜廣泛粘連者 鏡下表現(xiàn)：鏡下表現(xiàn)：腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚 的的灰白色結(jié)節(jié)灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，混濁粗糙，漿膜失去正常光澤，混濁粗糙 活組織檢查：活組織檢查：干酪樣結(jié)節(jié)，結(jié)核桿菌陽性干酪樣結(jié)節(jié)，結(jié)核桿菌陽性 1 1、抗結(jié)核治療：、抗結(jié)核治療：早期、適量、聯(lián)合、規(guī)則、早期、適量、聯(lián)合、規(guī)則、 全程全程。 療效較腸結(jié)核差，宜聯(lián)合用藥，療程要長。療效較腸結(jié)核差，宜聯(lián)合用藥，療程要長。 2 2、對癥治療：、對癥治療

17、：放腹水。糾正水電解質(zhì)酸堿平放腹水。糾正水電解質(zhì)酸堿平 衡紊亂。注意休息，增加營養(yǎng)。衡紊亂。注意休息，增加營養(yǎng)。 3 3、手術(shù)治療：、手術(shù)治療：并發(fā)急性腸穿孔、完全腸梗阻、并發(fā)急性腸穿孔、完全腸梗阻、 抗結(jié)核治療不能閉合的腸瘺時，應手術(shù)治抗結(jié)核治療不能閉合的腸瘺時，應手術(shù)治 療，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療。療，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療。 （四）治療原則（四）治療原則 護理護理 護理診斷護理診斷/問題問題 1、腹痛、腹痛 ：與與TB桿菌感染腸壁或腹膜、桿菌感染腸壁或腹膜、 腸痙攣、腸蠕動增加、腸梗阻有關(guān)腸痙攣、腸蠕動增加、腸梗阻有關(guān) 2 2、腹瀉：、腹瀉：與與TB桿菌感染腸道或腹膜引起桿菌感染腸道或腹膜引起

18、腸功能紊亂有關(guān)腸功能紊亂有關(guān) 3、營養(yǎng)失調(diào)：、營養(yǎng)失調(diào)：與與TB桿菌感染導致毒血癥桿菌感染導致毒血癥 狀、胃腸功能紊亂有關(guān)狀、胃腸功能紊亂有關(guān) 護理措施護理措施 1.休息與活動：休息與活動：囑病人囑病人臥床休息，減少活動臥床休息，減少活動，以降低代，以降低代 謝，減少毒素的吸收。謝，減少毒素的吸收。 2.飲食護理：飲食護理： 應給予應給予高熱量、高蛋白、高維生素高熱量、高蛋白、高維生素而又易消化的而又易消化的 食物，如新鮮蔬菜、水果、鮮奶、肉類及蛋類等。食物，如新鮮蔬菜、水果、鮮奶、肉類及蛋類等。 與病人及家屬共同制定飲食計劃，提供舒適的進食與病人及家屬共同制定飲食計劃，提供舒適的進食 環(huán)境，

19、促進病人食欲，保證營養(yǎng)攝入。腹瀉明顯的環(huán)境，促進病人食欲，保證營養(yǎng)攝入。腹瀉明顯的 病人應少量乳制品、富含脂肪的食物和粗纖維食物，病人應少量乳制品、富含脂肪的食物和粗纖維食物， 以免加快腸蠕動。以免加快腸蠕動。腸梗阻的病人應禁食腸梗阻的病人應禁食，并給予，并給予靜靜 脈營養(yǎng)脈營養(yǎng)。 3、 病情觀察病情觀察 嚴密觀察嚴密觀察腹痛腹痛的性質(zhì)、特點，正確評估病程進的性質(zhì)、特點，正確評估病程進 展狀況。展狀況。 監(jiān)測病人的監(jiān)測病人的排便排便情況、伴隨癥狀及全身情況及情況、伴隨癥狀及全身情況及 糞便的化驗檢查結(jié)果。糞便的化驗檢查結(jié)果。 有無腸梗阻、腸穿孔、腸出血等并發(fā)癥的發(fā)生有無腸梗阻、腸穿孔、腸出血等

20、并發(fā)癥的發(fā)生 4、對癥護理、對癥護理 腹痛：腹痛：嚴密觀察嚴密觀察腹痛的性質(zhì)、特點腹痛的性質(zhì)、特點，正確評，正確評 估病程進展狀況。如病人疼痛突然加重，壓痛估病程進展狀況。如病人疼痛突然加重，壓痛 明顯，或出現(xiàn)便血等應及時報告醫(yī)師并積極配明顯，或出現(xiàn)便血等應及時報告醫(yī)師并積極配 合采取搶救措施。當病人出現(xiàn)腹痛癥狀時，護合采取搶救措施。當病人出現(xiàn)腹痛癥狀時，護 理人員可與病人多交流，理人員可與病人多交流，分散其注意力分散其注意力，以提，以提 高疼痛閾值，使疼痛感減輕；或采用高疼痛閾值，使疼痛感減輕；或采用熱敷、按熱敷、按 摩摩、針灸方法，緩解疼痛；根據(jù)醫(yī)囑給病人解、針灸方法，緩解疼痛；根據(jù)醫(yī)囑給

21、病人解 痙、止痛藥物；對腸梗阻所致疼痛加重者，應痙、止痛藥物；對腸梗阻所致疼痛加重者，應 行胃腸減壓。行胃腸減壓。 4、對癥護理、對癥護理 腹瀉：腹瀉：監(jiān)測病人監(jiān)測病人腹瀉的次數(shù)、性狀腹瀉的次數(shù)、性狀伴隨伴隨 癥狀及全身情況，癥狀及全身情況，有無水電解質(zhì)紊亂有無水電解質(zhì)紊亂等。等。 對腹瀉的病人指導其選擇恰當?shù)娘嬍常Ω篂a的病人指導其選擇恰當?shù)娘嬍?，?意腹部保暖，加強肛周皮膚的護理。意腹部保暖，加強肛周皮膚的護理。 5、 用藥護理用藥護理 抗結(jié)核化學藥物：抗結(jié)核化學藥物：介紹其重要性，并堅持介紹其重要性，并堅持 早早期、適量、聯(lián)合、規(guī)則、全程期、適量、聯(lián)合、規(guī)則、全程的原則。的原則。 可幫

22、助病人制定一個卻實可行的用藥計劃，可幫助病人制定一個卻實可行的用藥計劃， 以免漏服。以免漏服。 給予解痙、止痛藥物：給予解痙、止痛藥物：向病人解釋藥物的作向病人解釋藥物的作 用和可能出現(xiàn)的不良反應，如用和可能出現(xiàn)的不良反應，如阿托品阿托品可松弛可松弛 腸道平滑肌腸道平滑肌緩解腹痛緩解腹痛，但由于同時抑制唾液，但由于同時抑制唾液 腺的分泌，可出現(xiàn)腺的分泌，可出現(xiàn)口干現(xiàn)象口干現(xiàn)象，應囑病人多飲，應囑病人多飲 水，以解除不適。水，以解除不適。 6、 心理護理心理護理 由于結(jié)核毒血癥狀，以及腹痛、腹瀉等不適，加由于結(jié)核毒血癥狀，以及腹痛、腹瀉等不適，加 之病程長，需長期服藥，病人易產(chǎn)生焦慮情緒。之病程長，需長期服藥，病人易產(chǎn)生焦慮情緒。 護理人員應多與病人交談，介紹有關(guān)