第二節(jié)四肢與關(guān)節(jié)檢查

1、2021/3/231 二、四肢與關(guān)節(jié) 四肢及其關(guān)節(jié)的檢查通常運(yùn)用視診與觸 診,兩者相互配合,特殊情況下采用叩診和 聽(tīng)診。四肢檢查以關(guān)節(jié)檢查為主。 2021/3/232 (一) 上肢 雙上肢長(zhǎng)度可以用目測(cè),囑被檢者雙上肢 向前手掌并攏比較其長(zhǎng)度,也可用帶尺測(cè) 量肩峰至橈骨莖突或中指指尖的距離為 全上肢長(zhǎng)度。上臂長(zhǎng)度則從肩峰至尺骨 莖突的距離。雙上肢長(zhǎng)度正常情況下等 長(zhǎng),長(zhǎng)度不一見(jiàn)于先天性短肢畸形,骨折重 疊和關(guān)節(jié)脫位等,如肩關(guān)節(jié)脫位時(shí),患側(cè)上 臂長(zhǎng)于健側(cè),肱骨頸骨折患側(cè)短于健側(cè)。 1.長(zhǎng)度 2021/3/233 （1）外形 囑被檢者脫去上衣,取坐位,在良好的照明情況 下,觀察以下內(nèi)容,雙肩姿勢(shì)外

2、形有無(wú)傾斜。正 常雙肩對(duì)稱,雙肩呈弧形,如肩關(guān)節(jié)弧形輪廓消 失肩峰突出,呈 “方肩”,見(jiàn)于肩關(guān)節(jié)脫位或三 角肌萎縮。兩側(cè)肩關(guān)節(jié)一高一低,頸短聳肩,見(jiàn) 于先天性肩胛高聳癥及脊柱側(cè)彎。鎖骨骨折, 遠(yuǎn)端下垂,使該側(cè)肩下垂,肩部突出畸形如戴肩 章?tīng)?見(jiàn)于外傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位,鎖骨外端過(guò)度 上翹所致。 2.肩關(guān)節(jié) 2021/3/234 （2）運(yùn)動(dòng) 囑患者做自主運(yùn)動(dòng),觀察有無(wú)活動(dòng)受限,或檢查 者固定肩胛骨,另一手持前臂進(jìn)行多個(gè)方向的 活動(dòng)。肩關(guān)節(jié)外展可達(dá)90 ,內(nèi)收45 ,前屈 90 ,后伸35 旋轉(zhuǎn)45 。 肩關(guān)節(jié)周圍炎時(shí), 關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)均受限,稱凍結(jié)肩。岡上肌 腱炎時(shí)肩關(guān)節(jié)外展達(dá)60 范圍時(shí)感疼痛,

3、超過(guò) 120 時(shí)則消失。 2021/3/235 肩關(guān)節(jié)外展開(kāi)始即痛,但仍可外展,見(jiàn)于肩關(guān)節(jié) 炎;輕微外展即感疼痛見(jiàn)于肱骨或鎖骨骨折;肩 肱關(guān)節(jié)或肩鎖骨關(guān)節(jié)脫位搭肩試驗(yàn)常為陽(yáng)性 (dugas氏征)陽(yáng)性。做法是囑患者用患側(cè)手掌 平放于對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)前方,如不能搭上而前臂不 能自然貼緊胸壁,提示肩關(guān)節(jié)脫位。 2021/3/236 （3）壓痛點(diǎn) 肩關(guān)節(jié)周圍不同部位的壓痛點(diǎn),對(duì)鑒別診斷很 有幫助,肱骨結(jié)節(jié)間的壓痛見(jiàn)于肱二頭肌長(zhǎng)頭 腱鞘炎,肱骨大結(jié)節(jié)壓痛可見(jiàn)于岡上肌腱損傷。 肩峰下內(nèi)方有觸痛,可見(jiàn)于肩峰下滑囊炎。 2021/3/237 3.肘關(guān)節(jié) （1）形態(tài) 正常肘關(guān)節(jié)雙側(cè)對(duì)稱、伸直時(shí)肘關(guān)節(jié)輕度外翻, 稱攜物

4、角,約515,檢查此角時(shí)囑病人伸 直兩上肢,手掌向前,左右對(duì)比。此角15為肘 外翻:15為肘內(nèi)翻。肘部骨折,脫位可引起肘 關(guān)節(jié)外形改變,如肱骨髁上骨折時(shí),可見(jiàn)肘窩上 方突出,為肱骨下端向前移位所致;橈骨頭脫位 時(shí),肘窩外下方向橈側(cè)突出;肘關(guān)節(jié)后脫位時(shí),鷹 嘴向肘后方突出。檢查肘關(guān)節(jié)時(shí)應(yīng)注意雙側(cè)及 肘窩部是否飽滿、腫脹。肘關(guān)節(jié)積液和滑膜增 生常出現(xiàn)腫脹。 2021/3/238 讓病人伸直肘關(guān)節(jié),檢查 者觸摸其鷹嘴及肱骨內(nèi)、 外上髁三個(gè)骨性突起。 正常人的三個(gè)骨性突起 在伸肘時(shí)為一直線,檢查 時(shí)應(yīng)注意直線關(guān)系是否 破壞。肘直線關(guān)系被破 壞可見(jiàn)于肱骨髁部骨折、 鷹嘴骨折移位和肘關(guān)節(jié) 后脫位 。 20

5、21/3/239 （2）運(yùn)動(dòng) 肘關(guān)節(jié)活動(dòng)正常時(shí)屈135150,伸10,旋前 (手背向上轉(zhuǎn)動(dòng))8090,旋后(手背向下轉(zhuǎn) 動(dòng))8090。 （3）觸診 注意肘關(guān)節(jié)周圍皮膚溫度,有無(wú)腫塊,肱動(dòng)脈搏動(dòng),橈 骨小頭是否壓痛,滑車淋巴結(jié)是否腫大。 2021/3/2310 4.腕關(guān)節(jié)及手 （1）外形 手的功能位置為腕背伸30并稍偏尺側(cè),拇指 于外展時(shí)掌屈曲位,其余各指屈曲,呈握茶杯姿 勢(shì)。手的自然休息姿勢(shì)呈半握拳狀,腕關(guān)節(jié)稍 背伸約20,向尺側(cè)傾斜約10,拇指尖靠達(dá)示 指關(guān)節(jié)的橈側(cè),其余四指呈半屈曲狀,屈曲程度 由示指向小指逐漸增大,且各指尖均指向舟骨 結(jié)節(jié)處。 2021/3/2311 （2）局部腫脹與隆起

6、 腕關(guān)節(jié)腫脹可因外傷、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核而腫 脹,腕關(guān)節(jié)背側(cè)或旁側(cè)局部隆起見(jiàn)于腱鞘囊腫, 腕背側(cè)腫脹見(jiàn)于腕肌腱腱鞘炎或軟組織損傷。 下尺橈關(guān)節(jié)半脫位可使尺骨小頭向腕背側(cè)隆起。 手指關(guān)節(jié)出現(xiàn)梭形腫脹見(jiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎, 骨性關(guān)節(jié)炎也出現(xiàn)指關(guān)節(jié)梭形腫脹。如單個(gè)指 關(guān)節(jié)出現(xiàn)梭形腫脹,可能為指骨結(jié)核或內(nèi)生軟 骨瘤,手指?jìng)?cè)副韌帶損傷可使指間關(guān)節(jié)側(cè)方腫 脹。 2021/3/2312 （3）畸形 腕部手掌的神經(jīng)、血管、肌腱及骨骼的損傷或 先天性因素及外傷等均可引起畸形,常見(jiàn)的有: 腕垂癥:橈神經(jīng)損傷所致; 猿掌:正中神經(jīng)損傷; 爪形手:手指呈鳥(niǎo)爪樣,見(jiàn)于尺神經(jīng)損傷,進(jìn)行性 肌萎縮;脊髓空洞癥和麻風(fēng)等; 餐叉樣

7、畸形:見(jiàn)于colles骨折。 2021/3/2313 2021/3/2314 杵狀指(趾):手指或足趾末端增生、肥厚、增寬、 增厚,指甲從根部到末端拱形隆起呈杵狀。其發(fā) 生機(jī)制可能與肢體末端慢性缺氧、代謝障礙及 中毒性損害有關(guān),缺氧時(shí)末端肢體毛細(xì)血管增生 擴(kuò)張,因血流豐富軟組織增生,末端膨大。 2021/3/2315 2021/3/2316 杵狀指(趾)常見(jiàn)于: 呼吸系統(tǒng)疾病,如慢性肺膿腫、支氣管擴(kuò)張和 支氣管肺癌; 某些心血管疾病,如發(fā)紺型先天性心臟病,亞急 性感染性心內(nèi)膜炎; 營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病,如肝硬化。 2021/3/2317 匙狀甲:又稱反甲,特 點(diǎn)為指甲中央凹陷, 邊緣翹起,指甲變薄,

8、 表面粗糙有條紋常 見(jiàn)于缺鐵性貧血和 高原疾病,偶見(jiàn)于風(fēng) 濕熱及甲癬。 2021/3/2318 （4）運(yùn)動(dòng) 腕關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍 關(guān)節(jié)背伸掌屈內(nèi)收（橈側(cè)）外展（尺側(cè)） 腕關(guān)節(jié)30-6050-60 25-30 30-40 掌指伸0屈60-90 近端指間090 遠(yuǎn)端指間060-90 掌拇關(guān)節(jié)20-50 可并攏橈側(cè) 示指 40 指間關(guān)節(jié)90可橫越手掌 2021/3/2319 （二）下肢 下肢包括臀、大腿、膝、小腿、踝和足。檢查 下肢時(shí)應(yīng)充分暴露以上部位,雙側(cè)對(duì)比先做一 般外形檢查,如雙下肢長(zhǎng)度是否一致,可用尺測(cè) 量或雙側(cè)對(duì)比,一側(cè)肢體縮短見(jiàn)于先天性短肢 畸形,骨折或關(guān)節(jié)脫位。并觀察雙下肢外形是 否

9、對(duì)稱,有無(wú)靜脈曲張和腫脹。 2021/3/2320 一側(cè)肢體腫脹見(jiàn)于深層靜脈血栓形成;腫脹并 有皮膚灼熱、發(fā)紅腫脹,見(jiàn)于蜂窩織炎或血管 炎。并觀察雙下肢皮膚有無(wú)出血點(diǎn),皮膚潰瘍 及色素沉著,下肢慢性潰瘍時(shí)常有皮膚色素沉 著,然后作下肢各關(guān)節(jié)的檢查。 2021/3/2321 【視診】 （1）步態(tài) 由髖關(guān)節(jié)疾患引起的異常步態(tài)主要有: 跛行:疼痛性跛行:髖關(guān)節(jié)疼痛不敢負(fù)重行走,患 肢膝部微屈,輕輕落下足尖著地,然后迅速改換健 肢負(fù)重,步態(tài)短促不穩(wěn),見(jiàn)于髖關(guān)節(jié)結(jié)核,暫時(shí)性滑 膜炎,股骨頭無(wú)菌性壞死等。短肢跛行;以足尖 落地或健側(cè)下肢屈膝跳躍狀行走,一側(cè)下肢縮短 3cm以上則可出現(xiàn)跛行,見(jiàn)于小兒麻痹癥后

10、遺癥。 1.髖關(guān)節(jié) 2021/3/2322 鴨步:走路時(shí)兩腿分開(kāi)的距離寬,左右搖擺,如鴨 子行走,見(jiàn)于先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位,髖內(nèi)翻和 小兒麻痹癥所致的雙側(cè)臀中、小肌麻痹。 呆步:步行時(shí)下肢向前甩出,并轉(zhuǎn)動(dòng)軀干,步態(tài)呆 板,見(jiàn)于髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直,化膿性髖關(guān)節(jié)炎。 2021/3/2323 （2）畸形 患者取仰臥位,雙下肢伸直,使病側(cè) 髂前上棘連線與軀干正中線保持垂直,腰部放松, 腰椎放平貼于床面觀察關(guān)節(jié)有無(wú)下列畸形,如果 有多為髖關(guān)節(jié)脫位,股骨干及股骨頭骨折錯(cuò)位。 內(nèi)收畸形:正常時(shí)雙下肢可伸直并攏,如一側(cè)下 肢超越軀干中線向?qū)?cè)偏移,而且不能外展為內(nèi) 收畸形。 2021/3/2324 外展畸形:下肢離開(kāi)

11、中線,向外側(cè)偏移,不能內(nèi) 收,稱外展畸形。 旋轉(zhuǎn)畸形:仰臥位時(shí),正常髕骨及足母趾指向 上方,若向內(nèi)外側(cè)偏斜,為髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋畸形。 2021/3/2325 （3）腫脹及皮膚皺褶 腹股溝異常飽滿,示髖關(guān) 節(jié)腫脹;臀肌是否豐滿,如髖關(guān)節(jié)病變時(shí)臀肌萎 縮;臀部皺褶不對(duì)稱,提示一側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位。 （4）腫塊、竇道瘢痕 注意髖關(guān)節(jié)周圍皮膚有 無(wú)腫塊,竇道及瘢痕,髖關(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)常有以上改 變。 2021/3/2326 【觸診】 （1）壓痛 髖關(guān)節(jié)位置深,只能觸診其體表位置。 腹股溝韌帶中點(diǎn)后下1cm,再向外1cm,觸及此處 有無(wú)壓痛及波動(dòng)感,髖關(guān)節(jié)有積液時(shí)有波動(dòng)感, 如此處硬韌飽滿時(shí),可能為髖關(guān)節(jié)前脫位,若該

12、處空虛,可能為后脫位。 （2）活動(dòng)度 髖關(guān)節(jié)檢查方法及活動(dòng)范圍。 2021/3/2327 【叩診】 患者下肢伸直,醫(yī)師以拳叩擊足跟,如 髖部疼痛,則示髖關(guān)節(jié)炎或骨折。 【聽(tīng)診】 令患者做屈髖和伸髖動(dòng)作,可聞及大 粗隆上方有明顯的“咯噔”聲,系緊張肥厚的 闊筋膜張肌與股骨大粗隆摩擦聲。 2021/3/2328 2.膝關(guān)節(jié) 【視診】 (1)膝外翻:令患者暴露雙膝關(guān)節(jié),處站立位及平 臥位進(jìn)行檢查,直立時(shí)雙腿并攏,二股骨內(nèi)髁及 二脛骨內(nèi)踝可同時(shí)接觸,如兩踝距離增寬,一小 腿向外偏斜,雙下肢呈“X”狀,稱“X形腿”,見(jiàn) 于佝僂病。 2021/3/2329 （2）膝內(nèi)翻 直立時(shí),患者雙股骨內(nèi)髁間 距增大,

13、小腿向內(nèi)偏斜,膝關(guān)節(jié)向內(nèi)形成角 度,雙下肢形成“O”狀,稱“O形腿”,見(jiàn) 于小兒佝僂病。 2021/3/2330 （3）膝反張 膝關(guān)節(jié)過(guò)度后伸形成向前 的反屈狀,稱膝反屈畸形,見(jiàn)于小兒麻痹 后遺癥、膝關(guān)節(jié)結(jié)核。 2021/3/2331 （4）腫脹 膝關(guān)節(jié)勻稱性脹大,雙側(cè)膝眼 消失并突出,見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)積液。髕骨上方 明顯隆起見(jiàn)于髕上囊內(nèi)積液;髕骨前面明 顯隆起見(jiàn)于髕前滑囊炎;膝關(guān)節(jié)呈梭形膨 大,見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)結(jié)核;關(guān)節(jié)間隙附近有突出 物常為半月板囊腫。檢查關(guān)節(jié)腫脹的同 時(shí)應(yīng)注意關(guān)節(jié)周圍皮膚有無(wú)發(fā)紅,灼熱及 竇道形成。 2021/3/2332 （5）肌萎縮 膝關(guān)節(jié)病變時(shí),因疼痛影響 步行,常導(dǎo)致相關(guān)肌肉

14、的失用性萎縮,常見(jiàn) 為股四頭肌及內(nèi)側(cè)肌萎縮。 2021/3/2333 【觸診】 （1）壓痛 膝關(guān)節(jié)發(fā)炎時(shí),雙膝眼處壓痛; 髕骨軟骨炎時(shí)髕骨兩側(cè)有壓痛;膝關(guān)節(jié)間 隙壓痛提示半月板損傷;側(cè)副韌帶損傷,壓 痛點(diǎn)多在韌帶上下兩端的附著處,脛骨結(jié) 節(jié)骨骺炎時(shí),壓痛點(diǎn)位于髕韌帶在脛骨的 止點(diǎn)處。 2021/3/2334 （2）腫塊 對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍的腫塊,應(yīng)注意大小、 硬度、活動(dòng)度,有無(wú)壓痛及波動(dòng)感。髕骨前方 腫塊,并可觸及囊性感,見(jiàn)于髕前滑囊炎,膝關(guān)節(jié) 間隙處可觸及腫塊,且伸膝時(shí)明顯,屈膝后消失, 見(jiàn)于半月板囊腫;脛前上端或股骨下端有局限 性隆起,無(wú)壓痛,多為骨軟骨瘤;腘窩處出現(xiàn)腫塊, 有囊狀感,多為腘窩囊

15、腫,如伴有與動(dòng)脈同步的 搏動(dòng),見(jiàn)于動(dòng)脈瘤。 2021/3/2335 （3）摩擦感 醫(yī)師一手置于患膝前方,另一手 握住患者小腿做膝關(guān)節(jié)的伸屈動(dòng)作,如膝部有 摩擦感,提示膝關(guān)節(jié)面不光滑,見(jiàn)于炎癥后遺癥 及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。推動(dòng)髕骨作上下左右活動(dòng), 如有摩擦感,提示髕骨表面不光滑,見(jiàn)于炎癥及 創(chuàng)傷后遺留的病變。 （4）活動(dòng)度 膝關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)120150,伸 510,內(nèi)旋10,外旋20。 2021/3/2336 （5）幾種特殊試驗(yàn) 浮髕試驗(yàn):患者取平臥位,下肢伸直放松,醫(yī)師 一手虎口卡于患膝髕骨上極,并加壓壓迫髕上 囊,使關(guān)節(jié)液集中于髕骨底面,另一手示指垂直 按壓髕骨并迅速抬起,按壓時(shí)髕骨與關(guān)節(jié)面有 碰觸

16、感,松手時(shí)髕骨浮起,按壓即為浮髕試驗(yàn)陽(yáng) 性,提示有中等量以上關(guān)節(jié)積液。 2021/3/2337 拇指指甲滑動(dòng)試驗(yàn):醫(yī)師以拇指指甲背面沿 髕骨表面自上而下滑動(dòng),如有明顯疼痛,可能為 髕骨骨折。 2021/3/2338 側(cè)方加壓試驗(yàn):患者取仰臥位,膝關(guān)節(jié)伸直,醫(yī) 師一手握住踝關(guān)節(jié)向外側(cè)推抬,另一手置于膝 關(guān)節(jié)外上方向內(nèi)側(cè)推壓,使內(nèi)側(cè)副韌帶緊張度 增加,如膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛為陽(yáng)性,提示內(nèi)側(cè)副韌 帶損傷,如向相反方向加壓,外側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛,提 示外側(cè)副韌帶損傷。 2021/3/2339 【視診】 踝關(guān)節(jié)與足部檢查一般讓患者取站 立或坐位時(shí)進(jìn)行,有時(shí)需患者步行,從步態(tài)觀察 正常與否。 3.踝關(guān)節(jié)與足 2021

17、/3/2340 （1）腫脹 勻稱性腫脹:正常踝關(guān)節(jié)兩側(cè)可見(jiàn)內(nèi)外踝輪 廓,跟腱兩側(cè)各有一凹陷區(qū),踝關(guān)節(jié)背伸時(shí),可見(jiàn) 伸肌腱在皮下走行,踝關(guān)節(jié)腫脹時(shí)以上結(jié)構(gòu)消 失,見(jiàn)于踝關(guān)節(jié)扭傷、結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎及 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 2021/3/2341 局限性腫脹:足背或內(nèi)、外踝下方局限腫脹 見(jiàn)于腱鞘炎或腱鞘囊腫;跟骨結(jié)節(jié)處腫脹見(jiàn)于 跟腱周圍炎,第二、三跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)或跖骨干 局限性腫脹,可能為跖骨頭無(wú)菌性壞死或骨折 引起,足趾皮膚溫度變冷、腫脹,皮膚呈烏黑色 見(jiàn)于缺血性壞死。 2021/3/2342 （2）局限性隆起 足背部骨性隆起可見(jiàn)于外 傷,骨質(zhì)增生或先天性異常,內(nèi)外踝明顯突出,見(jiàn) 于脛腓關(guān)節(jié)分離,內(nèi)外踝骨折;踝關(guān)節(jié)前方隆起, 見(jiàn)于距骨頭骨質(zhì)增生。 2021/3/2343 （3）畸形 足部常見(jiàn)畸形有如下幾種: 扁平足:足縱弓塌陷,足跟外翻,前半足外展,形 成足旋前畸形,橫