血栓栓塞性疾病的診斷與治療

1、血栓性疾病血栓性疾病 血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 急診診斷與治療急診診斷與治療 血栓栓塞性疾病的現(xiàn)狀血栓栓塞性疾病的現(xiàn)狀 n高發(fā)病率高發(fā)病率 n高致殘率、病死率高致殘率、病死率 n全球每年有全球每年有15001500萬萬人死于人死于 血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 n我國每年病死人數(shù)我國每年病死人數(shù)100100萬萬 n治療不規(guī)范治療不規(guī)范 n少預(yù)防少預(yù)防 認(rèn)識血栓：認(rèn)識血栓： 1 1、栓塞、栓塞與與血栓形成血栓形成 栓塞栓塞: :外外來來的的 交叉性栓塞： 逆流栓塞：逆流栓塞：極極罕罕見見 血流量的影響 血栓形成：局部因素血栓形成：局部因素 2、血栓分類 （1）靜脈血栓）靜脈血栓 紅色血栓：發(fā)

2、生在血流極度緩慢或者停止之后，由 門靜脈系統(tǒng)血栓，腦靜脈竇血栓門靜脈系統(tǒng)血栓，腦靜脈竇血栓 淤血表現(xiàn)： 抗凝藥 （2）動脈血栓）動脈血栓 血栓類型早期多為血小板血栓，隨后為纖維蛋白血栓。 白色血栓：發(fā)生于血流速度較快的部位（如動脈、心 室），主要由纖維素和紅細(xì)胞含量相對較 少； 缺血表現(xiàn)： 抗血小板藥 （3）心臟附壁血栓）心臟附壁血栓 （4）微血管血栓 表現(xiàn)為現(xiàn)為微血管內(nèi)內(nèi)形成 。 由微血管內(nèi)內(nèi)皮細(xì)細(xì)胞表達(dá)達(dá) 或血循環(huán)環(huán)中出現(xiàn)現(xiàn) 引起。 由形成 引起 （5）感染性血栓）感染性血栓 血栓由細(xì)菌和中性粒細(xì)血栓由細(xì)菌和中性粒細(xì) 胞殘體構(gòu)成，栓子外觀胞殘體構(gòu)成，栓子外觀 呈現(xiàn)綠色或灰黃色。呈現(xiàn)綠色或灰

3、黃色。 血栓可由于菌血癥、血血栓可由于菌血癥、血 管壁的炎癥或細(xì)菌所致管壁的炎癥或細(xì)菌所致 的管壁損傷而使血管內(nèi)的管壁損傷而使血管內(nèi) 皮抗栓能力下降所致皮抗栓能力下降所致。 生物被膜（生物被膜（BifilmBifilm） 菌落（菌落（腦腦）栓塞）栓塞 血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜 (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura,TTP) 微血管內(nèi)內(nèi)彌散性血栓阻塞引起的一 種較種較少見見的綜綜合征,是一種種有多系 統(tǒng)損統(tǒng)損害的嚴(yán)嚴(yán)重疾病,臨臨床表現(xiàn)為現(xiàn)為： 血小板減減少、微血管病性溶血性 貧貧血、神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)功能障礙、腎腎功 能不全和發(fā)熱發(fā)熱等五聯(lián)聯(lián)征,

4、易誤診誤診。 不少學(xué)學(xué)者認(rèn)為認(rèn)為： 只要具備備微血管病性溶血性貧血微血管病性溶血性貧血、 血小板減少血小板減少和神經(jīng)精神異常神經(jīng)精神異常三聯(lián) 征，就可診斷TTP， 3、急診容易失誤的：血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 急性心肌梗死；急性心肌梗死； 缺血性腸??；缺血性腸病； 肺栓塞肺栓塞 腦干梗死；腦干梗死； 腹型過敏性紫癜腹型過敏性紫癜 常見血栓栓塞性疾病常見血栓栓塞性疾病 急性冠脈綜合癥（急性冠脈綜合癥（ACS） 不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛（UA） 非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 （NSTEMI） ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 （STEMI） 心臟性猝死心臟性猝死（SD） 動

5、動脈粥樣樣血栓形成 ACS的疾病譜的疾病譜 ACS的病理生理基礎(chǔ)的病理生理基礎(chǔ) ACS治療的發(fā)展歷程回顧治療的發(fā)展歷程回顧 ACS的救治要點的救治要點 STEMI患者的急診轉(zhuǎn)運與再灌注策略患者的急診轉(zhuǎn)運與再灌注策略 急診室處理ACS的快速識別處理流程 缺血性胸痛患者 評價18導(dǎo)聯(lián)心電圖 心電圖高度懷疑缺血 （ST段下移T波倒置） ST段抬高或新發(fā) 左束支傳導(dǎo)阻滯 正常或非特 征性心電圖 有無缺性或梗死證據(jù) 入院 開始抗缺血治療 留觀、評價、治療和監(jiān)測 血清心肌標(biāo)志物濃度 考慮UCG 有無 觀察12 -24h 若出現(xiàn)ST段抬高 開始再灌注治療 出院 入院 評價溶栓禁忌癥 開始再灌注治療 目標(biāo)：3

6、0min內(nèi)開始溶栓或 90min內(nèi)開始急診PTCA 入院時作常規(guī)血液檢查 血脂 血糖 凝血功能 電解質(zhì) 鑒別診斷并測基礎(chǔ) 血清心肌標(biāo)志物濃度 10min內(nèi)完成 STEMI的診斷的診斷 急診室處理急診室處理ACS的快速診斷的快速診斷 急診室處理急診室處理ACS的快速診斷的快速診斷 急診室處理急診室處理ACS的快速診斷的快速診斷 急診病史采集重點急診病史采集重點 有關(guān)病人主 訴的評估應(yīng) 著重于胸部 不適、相關(guān) 癥狀、與性 別和年齡相 關(guān)的病情差 異、高血壓 、糖尿病等 確定病人是 否有心肌缺 血的發(fā)作史 如穩(wěn)定型或 不穩(wěn)定型心 絞痛、心肌 梗死、 CABG或 PCI； 臨床腦血管 ?。ㄒ贿^性 黑蒙

7、、面部/ 四肢無力、 麻木或感覺 消失、共濟 失調(diào)或眩暈 ）。 主動脈夾層 破裂的可能 性、出血的 危險性 不要遺漏不典型的不要遺漏不典型的ECG 超急期的超急期的“高大高大T T波波” S-TS-T普遍壓低普遍壓低 V1-6 RV1-6 R波規(guī)律失常波規(guī)律失常 新的左束支傳導(dǎo)阻滯新的左束支傳導(dǎo)阻滯 原為倒立的原為倒立的T T波突然直立波突然直立 右室梗死右室梗死 RV3-5RV3-5 后壁梗死后壁梗死 V1V1、V7-9V7-9 急診室處理急診室處理ACS的快速診斷的快速診斷 急診應(yīng)警惕急診應(yīng)警惕AMI的特殊表現(xiàn)！的特殊表現(xiàn)！ 胸痛癥狀不典型或胸痛癥狀不典型或AMIAMI超急性期心電圖改變不

8、明顯超急性期心電圖改變不明顯 造成誤診或漏診的常見原因造成誤診或漏診的常見原因 急診室處理急診室處理ACS的快速診斷的快速診斷 ACS急診應(yīng)鑒別的疾病急診應(yīng)鑒別的疾病 ACS危險分層的的臨床意義 急診室處理急診室處理ACSACS的一般治療的一般治療 連續(xù)監(jiān)測心律，準(zhǔn)備好除顫連續(xù)監(jiān)測心律，準(zhǔn)備好除顫 吸氧，最好是面罩吸氧，最好是面罩 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 安定酌情應(yīng)用安定酌情應(yīng)用 止痛止痛 注射止痛藥注射止痛藥 標(biāo)準(zhǔn)化治療標(biāo)準(zhǔn)化治療 抗血小板藥及抗凝藥物、抗血小板藥及抗凝藥物、 硝酸酯類、硝酸酯類、 -受體阻受體阻 滯劑、滯劑、ACE-IACE-I、CaCa拮抗拮抗 劑、溶栓、劑、溶栓、PCIPCI、CAB

9、GCABG等等 病情交待及記錄病情交待及記錄 STEMI應(yīng)選擇何種再灌注治療？應(yīng)選擇何種再灌注治療？ STEMI應(yīng)選擇何種再灌注治療？應(yīng)選擇何種再灌注治療？ 直接直接PCI治療治療 直接直接PCI治療治療 直接直接PCI治療治療 溶栓治療的首選條件溶栓治療的首選條件 不具備不具備24h急診急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運 條件的醫(yī)院；條件的醫(yī)院； 具備具備24h急診急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀治療條件，患者就診早（癥狀 持續(xù)持續(xù)3h），而且直接），而且直接PCI明顯延遲；明顯延遲； 具備具備24h急診急診PCI治療條件，患者就診時癥狀持治療條件，患者就診時癥狀

10、持 續(xù)續(xù) 3h，但就診，但就診-球囊擴張與就診球囊擴張與就診-溶栓時間相溶栓時間相 差（差（PCI相關(guān)的延誤）超過相關(guān)的延誤）超過60min或就診或就診-球囊球囊 擴張時間超過擴張時間超過90min。 溶栓后冠脈再通的判斷溶栓后冠脈再通的判斷 NSTE-ACS的藥物治療的藥物治療 常見血栓栓塞性疾病常見血栓栓塞性疾病 靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥 （VTEVTE） 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥(PTE)(PTE) 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成(DVT)(DVT) PTEPTE的常見臨床表現(xiàn)的常見臨床表現(xiàn) 呼吸困難呼吸困難 8080 -90%-90% 胸痛胸痛 59.9 %59.9 % 心絞痛樣胸痛

11、心絞痛樣胸痛 40-70%40-70% 胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛 4-12%4-12% 咳嗽咳嗽 20-37% 20-37% 咯血咯血 11-30% 11-30% 心悸心悸 10-18%10-18% 暈厥暈厥 11-20%11-20% 驚恐、瀕死感驚恐、瀕死感 55%55% PTEPTE的常見臨床表現(xiàn)的常見臨床表現(xiàn) ：n 心動過速心動過速 30-40%30-40% n發(fā)紺發(fā)紺 11-16%11-16% n發(fā)熱發(fā)熱 43%43% n頸靜脈充盈頸靜脈充盈 12%12% n濕濕啰啰音音 18-51%18-51% n哮鳴音哮鳴音 5%5% n三尖瓣區(qū)雜音三尖瓣區(qū)雜音 7.8%7.8% nP2P2亢進(jìn)亢

12、進(jìn) 23%23% n胸腔積液胸腔積液 24-30%24-30% DVTDVT的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛 淺靜脈擴張淺靜脈擴張 皮膚色素沉著皮膚色素沉著 行走后患肢易疲勞或腫脹加重行走后患肢易疲勞或腫脹加重 血栓形成條件及危險因素血栓形成條件及危險因素 高凝狀態(tài) 腫瘤 肥胖 雌激素 家族史 炎性腸病 全身感染 腎病綜合癥 血栓形成傾向 血栓形成傾向血栓形成傾向 活化蛋白活化蛋白C抵抗抵抗 凝血酶原基因突變凝血酶原基因突變 抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 肝素誘導(dǎo)性血小板肝素誘導(dǎo)性血小板 缺乏缺乏 抗磷脂綜合癥抗磷脂綜合癥 同型半胱氨酸血癥同型半胱

13、氨酸血癥 狼瘡抗凝劑狼瘡抗凝劑 PTEPTE的常規(guī)篩查方法的常規(guī)篩查方法 動脈血氣分析動脈血氣分析 常表現(xiàn)為低氧血癥常表現(xiàn)為低氧血癥, 但超過但超過20%患者患者PaO2正常。低正常。低 碳酸血癥碳酸血癥,肺泡動脈血氧分壓差增大，但肺泡動脈血氧分壓差增大，但15%-20%已已 確診的確診的PTE其肺泡動脈氧分壓差正常其肺泡動脈氧分壓差正常 心電圖心電圖 表現(xiàn)為右心室負(fù)荷過重（表現(xiàn)為右心室負(fù)荷過重（SQT征，征，V1一一V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) T波倒置，右束支阻滯），但這種改變通常與嚴(yán)重的波倒置，右束支阻滯），但這種改變通常與嚴(yán)重的 PTE相關(guān)聯(lián)相關(guān)聯(lián) PTEPTE的常規(guī)篩查方法的常規(guī)篩查方法 胸部胸部X

14、 X線平片線平片 多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。最多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。最 常見的為盤狀肺不張、胸膜滲出和常見的為盤狀肺不張、胸膜滲出和 膈肌抬高，存在于膈肌抬高，存在于15%-45%15%-45%的患者的患者 中。中。 血漿血漿D-D-二聚體二聚體(D-dimer)(D-dimer) D-D-二聚體對二聚體對PTEPTE診斷的敏感性達(dá)診斷的敏感性達(dá)9292 % %100%,100%,但其特異性僅為但其特異性僅為40%40%43%43% 左右。左右。 D-D-二聚體對急性二聚體對急性PTEPTE有較大的排除有較大的排除 診斷價值診斷價值, ,若其含量低于若其含量低于500g/L,500g/

15、L, 可基本除外急性可基本除外急性PTEPTE。 PTEPTE的影像學(xué)檢查的影像學(xué)檢查 超聲心動圖和周圍血管超聲檢查超聲心動圖和周圍血管超聲檢查 核素肺通氣核素肺通氣/ /灌注掃描灌注掃描+ +核素靜脈造影核素靜脈造影 螺旋螺旋/ /電子束（電子束（CTPACTPA） 肺動脈造影（肺動脈造影（PAAPAA） 確診方法確診方法 超聲心動圖超聲心動圖 右心負(fù)荷過重，室壁運動減弱，同右心負(fù)荷過重，室壁運動減弱，同 時時Doppler顯示存在肺動脈高壓的顯示存在肺動脈高壓的 征象，提示或高度懷疑征象，提示或高度懷疑PTE。 具備右室具備右室/左室比值大于及三尖瓣返左室比值大于及三尖瓣返 流峰速度大于兩

16、項特征者，診斷流峰速度大于兩項特征者，診斷PTE 的敏感性為的敏感性為93%，但特異性僅為，但特異性僅為 81%。 右室局部收縮室壁運動異常被認(rèn)右室局部收縮室壁運動異常被認(rèn) 為是診斷急性為是診斷急性PTE的特異征象。的特異征象。 外周血管超聲檢查外周血管超聲檢查 下肢下肢B型加壓超聲造影（型加壓超聲造影（US）有可）有可 能直接看到股靜脈、腘靜脈及探頭能直接看到股靜脈、腘靜脈及探頭 對靜脈的壓迫情況。對靜脈的壓迫情況。. 對于有癥狀的病人，加壓對于有癥狀的病人，加壓US診斷近診斷近 端端DVT敏感性及特異性均較高，分別敏感性及特異性均較高，分別 為為95%和和98%。 作為臨床作為臨床DVT患

17、者的最初檢查，減患者的最初檢查，減 少對肺部影像學(xué)檢查的需要少對肺部影像學(xué)檢查的需要 核素肺通氣核素肺通氣/ /灌注掃描灌注掃描 如結(jié)果正?；蚪咏r可基本除外如結(jié)果正常或接近正常時可基本除外PTE。 如結(jié)果高度可能，對如結(jié)果高度可能，對PE診斷的特異性為診斷的特異性為96%，除非臨床可，除非臨床可 能性極低，基本具有確定診斷價值。能性極低，基本具有確定診斷價值。 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損,并與通氣顯像不匹配。并與通氣顯像不匹配。 如結(jié)果為非診斷性異常，則需要做更進(jìn)一步檢查，包括選做如結(jié)果為非診斷性異常，則需要做更進(jìn)一步檢查，包括選做 肺動脈造影。肺動

18、脈造影。 螺旋螺旋CTCT與肺血管造影與肺血管造影 螺旋螺旋CT 能發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，是能發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，是PTE的確診手段之一的確診手段之一 直接征象為肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包直接征象為肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包 圍在不透光的血流之間圍在不透光的血流之間(軌道征軌道征)，或者呈完全充盈缺損，或者呈完全充盈缺損， 遠(yuǎn)端血管不顯影遠(yuǎn)端血管不顯影(敏感性為敏感性為53%89%，特異性為，特異性為78% 100%) 肺血管造影肺血管造影 為為PTE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)與參比方法在所有非侵入性檢查無診斷的金標(biāo)準(zhǔn)與參比方法在所有非侵入性檢查無 明確結(jié)果的患者，可以選擇

19、肺血管造影肺血管造影的敏明確結(jié)果的患者，可以選擇肺血管造影肺血管造影的敏 感性在感性在98%以內(nèi)，特異性介于以內(nèi)，特異性介于95%-98% PTEPTE的輔助檢查的輔助檢查 PTEPTE的臨床表現(xiàn)分型的臨床表現(xiàn)分型 1 2 休克型（大面積肺栓塞） 3 4 5 “不能解釋”的呼吸困難型（最常見） 急性肺原性心臟病型 猝死型 （多為中心肺動脈栓塞） 肺梗死型 （多為周圍肺動脈栓塞） 6 慢性栓塞性肺動脈高壓型 急性急性PTEPTE危險分層危險分層 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 右心功能不全標(biāo)志右心功能不全標(biāo)志 心肌損傷標(biāo)志心肌損傷標(biāo)志 休克休克 低血壓低血壓 低血壓定義：收縮壓低血壓定義：收縮壓 40mmHg

20、40mmHg達(dá)達(dá)1515分鐘分鐘 以上，除外新出現(xiàn)的以上，除外新出現(xiàn)的 心律失常、低血容量心律失常、低血容量 或敗血癥所致低血壓。或敗血癥所致低血壓。 超聲心動圖示右室 擴大、運動減弱或 壓力負(fù)荷過重 螺旋CT示右室擴大 BNP或NT-proBNP 升高 右室導(dǎo)管示右室壓 力升高 心肌肌鈣蛋白T或I 升高 休克或低血壓建議作為高危的分層標(biāo)志，休克或低血壓建議作為高危的分層標(biāo)志， 而其它指標(biāo)用于進(jìn)一步的亞族危險分層而其它指標(biāo)用于進(jìn)一步的亞族危險分層 PTEPTE危險分層及相關(guān)治療危險分層及相關(guān)治療 根據(jù)預(yù)期的PE相關(guān)早期病死率進(jìn)行危險分層 危險指標(biāo) 臨床表現(xiàn)* 右心功能不全心肌損傷 PTE相關(guān)早

21、期 死亡風(fēng)險 處理 高危15% 中危3%-15% 低危2.0 并且穩(wěn)定時（合并且穩(wěn)定時（合 并應(yīng)用并應(yīng)用4-5天至天至 INR達(dá)治療水平達(dá)治療水平 至少至少2天），應(yīng)天），應(yīng) 中斷肝素治中斷肝素治(lA) 抗凝治療抗凝治療基本治療基本治療 DVTDVT的急診治療的急診治療 一旦客觀檢查確定一旦客觀檢查確定DVT診斷應(yīng)立即診斷應(yīng)立即 開始抗凝治療開始抗凝治療 如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱，如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱， 在等待結(jié)果時就應(yīng)開始治療，診斷明確在等待結(jié)果時就應(yīng)開始治療，診斷明確 后繼續(xù)治療。后繼續(xù)治療。 對多數(shù)對多數(shù)DVT患者不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈患者不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈 溶栓治療溶

22、栓治療(1A) 常見血栓栓塞性疾病常見血栓栓塞性疾病 缺血性腦卒中缺血性腦卒中(AIS)與與 心房顫動心房顫動 動脈粥樣硬化性血栓動脈粥樣硬化性血栓 50% 腔隙性梗死腔隙性梗死 25% 心源性栓子心源性栓子 20% 卒中病因眾多卒中病因眾多 心房顫動是缺血性腦卒中的心房顫動是缺血性腦卒中的 獨立危險因素獨立危險因素 15%-20%15%-20%的卒中由房的卒中由房顫顫 引起引起 房顫的危害房顫的危害 心功能（心動過心功能（心動過 速性心肌?。┧傩孕募〔。?栓塞（卒中占栓塞（卒中占80，外，外 周血栓栓塞占周血栓栓塞占20） 臨床癥狀臨床癥狀 FraminghamFramingham研究研究

23、年卒中率平均年卒中率平均5%5% 50-69 50-69歲為歲為15%, 15%, 80-89 80-89歲為歲為23.5%23.5% 非瓣膜病房顫卒中率非瓣膜病房顫卒中率 普通人群的普通人群的2 27 7倍倍 瓣膜病房顫卒中率瓣膜病房顫卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍 非瓣膜病房顫的非瓣膜病房顫的5 5倍倍 約約2/32/3外周栓塞在下肢血管，外周栓塞在下肢血管， 其中上肢占其中上肢占1515，腎動脈，腎動脈 加內(nèi)臟血管占加內(nèi)臟血管占1515 房顫的發(fā)生率房顫的發(fā)生率 Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375 60歲后每歲后每10年增加年增加1倍倍

24、 Framingham Framingham 卒中風(fēng)險評估卒中風(fēng)險評估(FSP)(FSP) 1 2345678910 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 累計卒中風(fēng)險累計卒中風(fēng)險 隨訪時間（年）隨訪時間（年） 個體卒中風(fēng)險（個體卒中風(fēng)險（10年后）年后） 注：1磅公斤； 1英尺厘米DAgostino RB et al. Stroke. 1994;25:40-43 AISAIS急性期治療策略急性期治療策略 NIHSS評評分、分、 血液血液學(xué)檢查學(xué)檢查 詢問詢問病史，行全身和神病史，行全身和神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)檢查統(tǒng)檢查 疑疑為為缺血性卒中缺血性卒中 患者患者緊緊急急評評估估

25、 確定確定發(fā)發(fā)病病時間時間 CT掃掃描早期梗死征象描早期梗死征象 確定是否溶栓確定是否溶栓 評價、診斷與接診評價、診斷與接診(0(0小時小時) ) 急性期治療策略急性期治療策略 評價、診斷和接診評價、診斷和接診 緊急藥物治療：緊急藥物治療： 靜脈溶栓靜脈溶栓 預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防復(fù)發(fā) 防止并發(fā)癥防止并發(fā)癥 可能的藥物治療可能的藥物治療: 動脈溶栓動脈溶栓 GP IIb/IIIa 拮抗劑拮抗劑 降纖治療降纖治療 神經(jīng)保護神經(jīng)保護 其他非藥物方法其他非藥物方法 3-8小時小時8-48小時小時 AISAIS急性期治療策略急性期治療策略 靜脈溶栓靜脈溶栓(0-3(0-3小時小時) ) 溶栓方案：推薦靜脈輸注溶

26、栓方案：推薦靜脈輸注kg，最大劑量，最大劑量90 mg)，其中總劑量的，其中總劑量的10 首次靜脈推注，其余劑量在首次靜脈推注，其余劑量在60分鐘內(nèi)靜脈輸注分鐘內(nèi)靜脈輸注(1A) 神經(jīng)系統(tǒng)檢查評估：神經(jīng)系統(tǒng)檢查評估：tPA輸液期間輸液期間 q15min；隨隨 后后6小時小時 q30min；直到治療后直到治療后24小時小時 q4h 測量血壓測量血壓 q15min 2小時；小時；q30min 6小時；小時；q 1h 到治療后到治療后24小時小時 給予給予tPA前至治療后前至治療后24小時，應(yīng)進(jìn)行謹(jǐn)慎的小時，應(yīng)進(jìn)行謹(jǐn)慎的 降壓治療使收縮壓低于降壓治療使收縮壓低于185mmHg， 舒張壓應(yīng)低于舒張壓應(yīng)

27、低于100mmHg（C級）級） 血管造影發(fā)現(xiàn)大腦血管造影發(fā)現(xiàn)大腦 中動脈閉塞、基線中動脈閉塞、基線 CTCT無早期嚴(yán)重梗無早期嚴(yán)重梗 塞征象、且能在癥塞征象、且能在癥 狀發(fā)作狀發(fā)作6h6h內(nèi)開始治內(nèi)開始治 療的患者，建議應(yīng)療的患者，建議應(yīng) 用用tPAtPA進(jìn)行動脈內(nèi)進(jìn)行動脈內(nèi) 溶栓治療溶栓治療(2C)(2C) 急性基底動脈血急性基底動脈血 栓形成、栓形成、CT/MRICT/MRI 檢查未發(fā)現(xiàn)明顯檢查未發(fā)現(xiàn)明顯 梗塞證據(jù)的患者，梗塞證據(jù)的患者， 建議應(yīng)用建議應(yīng)用tPAtPA進(jìn)行進(jìn)行 動脈內(nèi)溶栓治療動脈內(nèi)溶栓治療 (2C)(2C) 不適合溶栓治療的急不適合溶栓治療的急 性卒中患者，不建議性卒中患者，不建議 臨床醫(yī)師靜脈輸注或臨床醫(yī)師靜脈輸注或 皮下注射全量抗凝藥皮下注射全量抗凝藥 物、低分子量肝素或物、低分子量肝素或 類肝素，推薦早期服類