2019年頸椎后路手術(shù)加速康復(fù)外科實(shí)施流程專家共識(shí)(上)完整版

1、2019年頸椎后路手術(shù)加速康復(fù)外科實(shí)施流程專家共識(shí)（上）完整版摘要頸椎后路手術(shù)是治療多節(jié)段頸椎退行性脊髓病和（或）神經(jīng)根病最常 用的手術(shù)方式之一。通過(guò)引入加速康復(fù)外科（ERAS ）理念，優(yōu)化圍手 術(shù)期處理措施，可進(jìn)一步提高脊柱外科患者的診療效果。為了規(guī)范ERAS臨床路徑在脊柱外科不同術(shù)式中的應(yīng)用，在脊柱外 科加速康復(fù)一一圍手術(shù)期管理策略專家共識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合頸椎后 路手術(shù)自身特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)全國(guó)專家組反復(fù)討論，達(dá)成頸椎后路手術(shù)ERAS 實(shí)施流程專家共識(shí),供脊柱外科醫(yī)師在臨床工作中參考。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS ）是基于循 證醫(yī)學(xué)證據(jù)而采

2、用的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減少圍手術(shù)期的生 理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到加速康復(fù)的目的2】。研究表明，ERAS的實(shí)施可以減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減少 醫(yī)療費(fèi)用。脊柱外科病種多，手術(shù)方式復(fù)雜多變，因此，脊柱手術(shù)ERAS 臨床路徑的實(shí)施需結(jié)合不同術(shù)式的自身特點(diǎn)，采取針對(duì)性強(qiáng)、導(dǎo)向更 加明確的圍手術(shù)期策略。頸椎后路手術(shù)是脊柱外科最常見(jiàn)、最基本的術(shù)式之一，經(jīng)全國(guó)脊柱外 科專家組多次討論，在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，針對(duì)頸推后路手術(shù)ERAS 實(shí)施流程達(dá)成共識(shí),供廣大脊柱外科醫(yī)師在臨床工作中參考和應(yīng)用。需要強(qiáng)調(diào)的是，本臨床路徑的實(shí)施需要脊柱外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、康 復(fù)醫(yī)師、病房護(hù)士及手術(shù)室護(hù)士等

3、多個(gè)科室成員共同配合完成。為了 更便于臨床操作，特制定了各科室成員的表單，詳見(jiàn)表1 5。01頸椎后路手術(shù)的定義頸椎后路手術(shù)適用于治療多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出、椎管狹窄、后縱韌帶 骨化、黃韌帶骨化/鈣化所導(dǎo)致的脊髓型頸椎病、混合型頸椎病和頸椎 后縱韌帶骨化癥等疾病。手術(shù)方式包括頸后路推管擴(kuò)大椎板成形術(shù)、 頸后路椎板切除、頸椎側(cè)塊螺釘/推弓根螺釘內(nèi)固定、植骨融合術(shù)等。02頸椎后路手術(shù)相關(guān)疾病的特點(diǎn)及影響圉手術(shù)期ERAS進(jìn)程的主要問(wèn)題頸椎后路手術(shù)適用于多節(jié)段頸脊髓壓迫造成的頸脊髓病和（或）神經(jīng)根病。多數(shù)患者病程長(zhǎng)，神經(jīng)功能損害程度重，范圍廣，生活質(zhì)量低，生理功能、心理功能和社會(huì)職能均有明顯障礙，致殘率高。

4、頸椎后路手術(shù)的目的是通過(guò)推板成形或椎板切除,擴(kuò)大椎管容積，直 接去除致病的椎管狹窄因素，并通過(guò)硬膜囊張力的改變、脊髓后移實(shí) 現(xiàn)間接減壓的目的。同時(shí)，通過(guò)對(duì)頸后部肌肉韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)的保護(hù) 或重建，必要時(shí)輔以內(nèi)固定，維持或重建頸椎生理曲度和穩(wěn)定性。頸 椎后路椎板成形、椎管擴(kuò)大術(shù)還是一種頸椎非融合手術(shù)，保持了頸椎 的生理活動(dòng)。頸椎后路手術(shù)切口大，骨結(jié)構(gòu)、軟組織破壞嚴(yán)重，對(duì)頸椎穩(wěn)定性、生 理曲度的影響較大，因此頸推后路手術(shù)在去除致病因素的同時(shí)也會(huì)造 成患者心理、機(jī)體一系列的應(yīng)激反應(yīng)。如何加速圍手術(shù)期的康復(fù)，將涉及以下幾個(gè)主要問(wèn)題：圍手術(shù)期的疼 痛管理；各種醫(yī)療管道的管理,尤其是引流管的管理；頸椎后路術(shù)

5、后 可能出現(xiàn)的C5神經(jīng)根麻痹及軸性癥狀。這些問(wèn)題均可直接或間接影 響患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的進(jìn)程。因此，圍手術(shù)期加速康復(fù)需考慮重點(diǎn)優(yōu)化術(shù)前相關(guān)各項(xiàng)評(píng)估，進(jìn)行充 分的溝通、宣教，強(qiáng)化圍手術(shù)期疼痛、尿管/引流管的管理，重視術(shù)后 相關(guān)康復(fù)鍛煉以及保障圍手術(shù)期安全。XZ頸椎退行性疾病的鑒別診斷03頸椎退變性疾病常需與頸椎其他類型疾病，尤其是與神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)疾 病相鑒別，在結(jié)合癥狀、體征、影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)上，重視相關(guān)輔助 檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。必要時(shí)應(yīng)完善臂叢MRI、頸推增強(qiáng)MRI、顱腦 MRI、肌電圖等檢查，以除外脊髓感染性、占位性疾病、平山病、運(yùn) 動(dòng)神經(jīng)元病等其他疾病。若存在異常，需追因溯源，避免漏診、誤診。0

6、4XZ評(píng)估加速康復(fù)措施的個(gè)體化，應(yīng)以患者的全面評(píng)估為基礎(chǔ)。頸椎退行性疾 病圍手術(shù)期ERAS實(shí)施策略應(yīng)從評(píng)估開(kāi)始，以評(píng)估結(jié)束。4.1脊柱外科手術(shù)基本評(píng)估4.1.1 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthebiologists, ASA )分級(jí)評(píng)估：根據(jù)ASA分級(jí)對(duì)患者全身健康情況與疾病嚴(yán)重程度 進(jìn)行評(píng)估，初步判斷患者對(duì)圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的耐受力。4.1.2心肺功能評(píng)估：采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York Heart Association, NYHA )心功能分級(jí)和代謝當(dāng)量(metabolic equivalent of task, MET )評(píng)估患者心功能。

7、常規(guī)檢查胸部X線檢查判斷有無(wú)呼 吸系統(tǒng)合并癥。對(duì)疑有呼吸功能異?；颊咄ㄟ^(guò)肺功能檢查判斷有無(wú)通 氣及換氣功能障礙。通過(guò)屏氣試驗(yàn)來(lái)評(píng)估患者的心肺儲(chǔ)備能力，預(yù)測(cè) 其對(duì)缺氧的耐受性。4.1.3凝血功能評(píng)估：通過(guò)病史采集、體格檢查及術(shù)前實(shí)驗(yàn)室凝血功能 檢查可發(fā)現(xiàn)患者是否存在可能増加圍手術(shù)期出血的相關(guān)疾病。4.1.4血糖評(píng)估：建議將空腹血糖控制在5.610.0mrnol/L ,隨機(jī)血 糖應(yīng)控制在12.0mmol/L以內(nèi)。術(shù)前應(yīng)將原有降糖方案過(guò)渡至胰島 素，并根據(jù)禁食情況減去控制餐后血糖的胰島素劑量。糖尿病患者手 術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑，停藥期間監(jiān)測(cè)血糖，使用 常規(guī)胰島素控制血糖水平。4.1.

8、5高血壓評(píng)估：術(shù)前了解患者高血壓病因、病程、程度、靶器官受 累情況。建議擇期手術(shù)前中青年患者血壓控制v 130/85mmHg (1mmHg = 0.133kPa )，老年患者 140/90mmHg 為宜。合并糖 尿病的高血壓患者,應(yīng)降至1 30/80mmHg以下。必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科 醫(yī)師會(huì)診并指導(dǎo)治療。4.1.6營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：術(shù)前采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002量表評(píng)估手術(shù)患者 是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。有風(fēng)險(xiǎn)者給予術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持。4.1.7 術(shù)后惡心口區(qū)吐(post-operative nausea and vomiting, PONV ) 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)于女性、不吸煙、暈動(dòng)癥或既往有惡心嘔吐病史，以及 術(shù)后應(yīng)用

9、阿片類藥物的患者，注意識(shí)別并采取相應(yīng)的防治措施。4.1.8 術(shù)后謹(jǐn)妄(post-operative delirium, POD )易感因素評(píng)估:高齡、認(rèn)知功能障礙、合并多種內(nèi)科疾病、攝人減少、生理功能儲(chǔ)備減 少、多種藥物應(yīng)用、酗酒為術(shù)后澹妄的易感因素，對(duì)于此類患者應(yīng) 識(shí)別并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。4.1.9尿潴留風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)于年齡50歲、男性、術(shù)前存在尿道梗阻 癥狀和與尿潴留相關(guān)的神經(jīng)性疾病以及圍手術(shù)期應(yīng)用抗膽堿能藥物、P 受體阻滯劑的患者，可采用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score, IPSS )評(píng)估術(shù)前膀胱功能，并預(yù)測(cè)術(shù)后尿 潴留的風(fēng)險(xiǎn)【

10、90】。4.1.10靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)于癱瘓、高齡、肥胖、靜脈曲張、腦梗 死、血栓病史及家族史、D-二聚體水平增高等具有深靜脈血栓及肺栓 塞高危因素的患者可采用Wells血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估。4.2頸椎后路手術(shù)專項(xiàng)評(píng)估頸椎退行性疾病全面的評(píng)估體系既應(yīng)從醫(yī)師專業(yè)的角度客觀進(jìn)行生理 學(xué)、功能學(xué)評(píng)價(jià)；同時(shí)也應(yīng)反映出從患者角度出發(fā)的，對(duì)治療后生理、 心理及社會(huì)功能狀態(tài)的主觀感受4.2.1疼痛評(píng)估(含疼痛對(duì)患者日常生活能力影響評(píng)估)：推薦使用視 覺(jué)模擬評(píng)分(visual analoguescale, VAS )、頸椎相關(guān)功能障礙指數(shù) 量表(neck disability index, NDI )評(píng)估

11、頸痛及上肢放射痛及其對(duì)功 能的影響4.2.2脊髓、神經(jīng)功能障礙評(píng)估：推薦使用日本骨科學(xué)會(huì)17分法 (Japanese Orthopaedics Association 17 score )及其修訂版本評(píng) 估患者的神經(jīng)功能狀態(tài)口8。4.2.3生活質(zhì)量評(píng)估：推薦使用SF-36或EQ-SD量表評(píng)估患者的生活 質(zhì)量220。4.2.4影像學(xué)評(píng)估：X線：頸椎骨性椎管測(cè)量、頸椎活動(dòng)度評(píng)估、頸 椎曲度評(píng)估、頸椎矢狀面平衡評(píng)估等；CT :后縱韌帶骨化、推板厚 度等；MRI:脊髓壓縮比、脊髓信號(hào)等。4.2.5骨密度：對(duì)于絕經(jīng)后婦女和65歲以上男性，需在圍手術(shù)期進(jìn)行 骨密度測(cè)量。對(duì)于骨質(zhì)疏松的治療，可參考原發(fā)性骨質(zhì)

12、疏松癥診療 指南0】。4.2.6心理評(píng)估：對(duì)于術(shù)前頸痛持續(xù)時(shí)間大于3個(gè)月，既往存在焦慮和 抑郁病史的患者，可采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale, HAD )進(jìn)行心理評(píng)估與干預(yù)。4.2.7康復(fù)評(píng)估:對(duì)于所有患者都應(yīng)進(jìn)行康復(fù)評(píng)估，目的是制定分階段、 個(gè)體化的康復(fù)治療方案。評(píng)定內(nèi)容包括：疼痛：VAS評(píng)分及NDI 量表；頸椎功能：日本骨科協(xié)會(huì)頸椎功能評(píng)價(jià)量表(JOACMEQ ) 22-24；平衡功能:起立行走實(shí)驗(yàn)(timed up-and-go test, TUG ) 1251 ;日常生活活動(dòng)(activity of daily livin

13、g, ADL ):改良 Barthel指數(shù)(modified Barthel index, MBI );生活質(zhì)量(SF-36 或 EQ-5D量表)。表1頸椎后路手術(shù)ERAS實(shí)施流fl外科區(qū)師表單AKU術(shù)曲1 U手術(shù)U代次U-MBd詢何箱史制定r術(shù)方案體位按放內(nèi)科用藥體績(jī)檢仃o確宦濫斥范農(nóng) yss及手術(shù)wi2抗荷藥物化驗(yàn)O確定內(nèi)円定方堂 fftr;豁內(nèi)械物械人便娛引流込時(shí)拔除引洼竹 t科検介O了解忠?guī)崭断 (恥剖樂(lè)開(kāi)門(mén)則1仮切階的止刻對(duì)1；術(shù)后化絵O于術(shù)邯忖你記晞?wù)J內(nèi)ffl物透世影像o 監(jiān)細(xì) ififli 降慢性疾軻用藥力案評(píng)估抗肅藥物皮試帕率您反應(yīng)ig白 VOL止Ik腔制o舛疋貧血?dú)s低蛋白血疔山液傳理備座陽(yáng)臂引流借oar4c電酈質(zhì)#術(shù)注fiw術(shù)加古偵約術(shù)麻醉力案術(shù)中 K!M：lidi WPCAQWWI確方案O ASA分級(jí)術(shù)肋溝適腹銳筑篙裕朋肉說(shuō)皓復(fù)合體的保護(hù)ONSAIhWlffltfiO內(nèi)分泌if佑答？if 術(shù) M.et5關(guān)州切口OAiii壓評(píng)估術(shù)中勒藥C MWottnjisn性肌松劑Oittflll功能評(píng)估俊防性旳圳引淹洽檢介oiatn 關(guān) Ki&iFffiOH%功能評(píng)估o煤牘及修無(wú)郴關(guān)功能紳理