藥品不良反應(yīng)事件報告表完整版

1、藥品不良反應(yīng)事件報告表完整版藥品不良反應(yīng)事件報告表完整版通遼市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心藥品不良反應(yīng)/事件報告表報告基本信息首次報告 報告類型患者基本信息患者姓名原患疾病既往藥品不良反應(yīng)/事件情況有 無 不詳 家族藥品不良反應(yīng)/事件相關(guān)重要信息懷疑藥品序號批準(zhǔn)文號通用名稱（含劑型）生產(chǎn)廠家批號用法用量（次劑量、日次數(shù)）tyjc 2019 年度跟蹤報告 新的 嚴(yán)重 一般 報告單位類別編碼醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營企業(yè) 個人性別男女民族醫(yī)院名稱年齡體重(kg)聯(lián)系電話病歷號/門診號有 無 吸煙史不詳 飲酒史 妊娠期 肝病史 腎病史 過敏史 其他給藥途徑用藥起止時間用藥原因并用藥品序號批準(zhǔn)文號通用名稱（含

2、劑型）生產(chǎn)廠家批號用法用量（次劑量、日次數(shù)）給藥途徑用藥起止時間 用藥原因 不良反應(yīng)/事件詳細信息不良反應(yīng)/事件名稱不良反應(yīng)/事件發(fā)生時間不良反應(yīng)/事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗等）及處理情況（可附頁）該患者年月日時分來我院就診，經(jīng)醫(yī)生診斷為 疾病，護士遵醫(yī)囑在年月日時分給予患者 藥品，用藥后大約年月日時分患者出現(xiàn) 藥品不良反應(yīng)，護士遵醫(yī)囑采取停藥， 措施，經(jīng)采取 措施后年月日時分患者不良反應(yīng)癥狀消失好轉(zhuǎn)至痊愈，患者血壓 mmhg ，體溫 ，心率 次，生命體征正常。不良反應(yīng)/事件的結(jié)果治愈 好轉(zhuǎn) 未好轉(zhuǎn) 不詳 有后遺癥 死亡 直接死因不良反應(yīng)/事件分析停藥或減量后，反應(yīng)/事件是否消失或

3、減輕？再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件？對原患疾病的影響報告人信息關(guān)聯(lián)性評價報告人肯定 很可能 可能 可能無關(guān) 待評價 無法評價 簽名簽名藥師 護士 其他 是 是 否 否 不明 不明 未停藥或未減量 未再使用 表現(xiàn)死亡時間不明顯 病程延長 病情加重 導(dǎo)致后遺癥 導(dǎo)致死亡報告單位肯定 很可能 可能 可能無關(guān) 待評價 無法評價 聯(lián)系電話電子郵箱單位名稱聯(lián)系人醫(yī)療機構(gòu) 經(jīng)營企業(yè) 個人 職業(yè)簽名電話報告日期文獻報道 上市后研究 醫(yī)生報告人信息報告單位信息生產(chǎn)企業(yè)請?zhí)顚懶畔碓磦渥⑵渌麍蟾嫒寺殬I(yè)（醫(yī)療機構(gòu)）注：嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)/事件是指有下列情形之一者：1 導(dǎo)致死亡；2 危及生命；3 致癌、致畸、致出生缺陷；4 導(dǎo)致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷；5 導(dǎo)致