高磷血癥病例分享

1、 v 陳某，男，63歲，干部 v 既往史：高血壓病史18年 v 2010-10-19開(kāi)始腹膜透析，DAPD，1.5%Baxter PDF（鈣1.75mmol/L） 2000ml3次/天，出超200ml/d；尿量15001800ml/d v 長(zhǎng)期使用藥物：科素亞（100mg qd）、伲福達(dá)(20mg bid)、倍他樂(lè)克 (25mg bid)、羅鈣全（0.25ug qd） v2013-8出現(xiàn)乏力明顯、爬樓后氣喘、夜間陣發(fā)性胸悶、雙下肢浮腫、血壓高(最高 190/100mmHg)、尿量減少（800ml/d），貧血加重（Hb 63g/L），體重增加。之后調(diào) 整腹膜透析方案：1.5% Baxter PD

2、F 2000ml3次+2.5% Baxter PDF 2000ml1次， DAPD，出超增加到400-500ml/d，并加強(qiáng)利尿，尿量700800ml/d，輸血及使用促紅 細(xì)胞生成素（益比奧 1萬(wàn)u 皮下 qw）、多糖鐵復(fù)合物（力蜚能 0.15 qd），癥狀逐漸改 善。 vPET：D/Pcr=0.62，D/D0=0.42，提示腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)為低平均轉(zhuǎn)運(yùn) v殘腎Kt/V：0.11，腹膜Kt/V：1.43，總Kt/V：1.55；殘腎Ccr： 6.11L/W，腹膜Ccr： 51.58L/W，標(biāo)準(zhǔn)化總Ccr： 56.26L/W v 身高：1.65m；體重：67kg；BMI 24.6kg/m2 v BP：

3、164/95mmHg，慢性病容，貧血貌，顏面眼瞼無(wú)水腫，頸靜 脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率72次/分，律 齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音，腹膨隆，移動(dòng)性濁音（+）， 雙腎區(qū)叩擊痛（），雙下肢輕度凹陷性水腫。 v 心電圖（2013-10-22，本院）：竇性心律，HR86次/分，T波低平，左心室肥厚； v 胸部CT（2013-10-22，本院）：左肺少許感染；兩肺多發(fā)纖維索條影；兩肺胸膜 下小結(jié)節(jié)影；主動(dòng)脈壁及冠脈壁鈣化；心包積液；兩側(cè)少量胸腔積液；腹腔積液； v 心超（2013-10-22，本院）：左心腔增大，左室心肌增厚，二尖瓣中度、三尖瓣中 度、主動(dòng)脈瓣輕度反流，中度肺動(dòng)脈

4、高壓（54mmHg），左室舒張功能減退，EF 58%，舒張期心包腔探及微量液性暗區(qū)。 v血常規(guī)（2013-10-22，本院）：WBC6.6109/L，N60.9%，Hb 76g/L，PLT 254109/L； v尿常規(guī)（2013-10-22，本院）：隱血+，蛋白+； v生化全套（2013-10-22，本院）：白蛋白35.4g/L，白/球比例1.36，尿素氮 25.2mmol/L，肌酐 971umol/L，甘油三酯 2.19mmol/L，膽固醇6.65mmol/L，H-膽固醇0.88mmol/L，L-膽固醇4.52mmol/L，鈣2.65mmol/L，磷1.87mmol/L，鉀 4.65mmol

5、/L； v甲狀旁腺素（2013-10-22，本院）：5.73pmol/L（54pg/ml）停用羅鈣全 v鈣 2.65mmol/L，白蛋白 35.4g/L，計(jì)算校正鈣為2.75mmol/L（11mg/dl） v磷磷 1.87mmol/L(5.84mg/dl) v鈣磷乘積 64.28mg2/dl2 v甲狀旁腺素 5.73pmol/L（54pg/ml） 注：當(dāng)白蛋白40g/L時(shí)，K/DOQI和 KDIGO均推薦采用下列公式計(jì)算校正鈣：校正鈣 (mg/dl)= 血清 總鈣(mg/dl)+0.84血清白蛋白(g/dl)。 v高磷血癥如何產(chǎn)生的？ v高磷血癥的危害有哪些？ LOGO 吸收 吸收部位小腸、空

6、腸 吸收形式：酸性磷酸鹽(H2PO4-) 影響吸收的因素 pH-酸性條件 不溶性鹽：Ca2+，Mg2+，Al2+，F(xiàn)e2+ ，La2+ 食物中的鈣量 磷的排泄 腎臟 70% 腸道 30% LOGO GFR60ml/min 血磷磷排除PTH分泌 腎小管排磷血磷 血磷正常 GFR30ml/min 腎單位 腎小管對(duì)PTH反應(yīng) 血磷腎臟排磷 DOPPS(Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study )研究顯示， 我國(guó)血液透析患者的高磷血癥患病 率為57.4%，腹膜透析患者高磷血 癥患病率為47.4%。 BMC Nephrol. 2012 Sep 21;13:

7、116 LOGO 直接刺激PTH合成 直接刺激甲狀旁腺細(xì)胞 減低腎臟1-羥化酶的活性，降低血漿1，25(OH)2D3 的水平 加重代謝性酸中毒 鈣磷乘積增高，軟組織鈣化 誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)化成為類(lèi)成骨細(xì)胞，血管鈣化 l繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) l礦物質(zhì)和骨代謝異常 l心血管合并癥（心臟瓣膜、血管等轉(zhuǎn)移性鈣化） 14項(xiàng)研究109670例CKD（主 要是接受透析治療）患者， 結(jié)果顯示患者血清磷增高與 死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，血清磷 水平每增加1mg/dl，其死亡 風(fēng)險(xiǎn)增加18%，心血管死亡 風(fēng)險(xiǎn)增加10% 納入22937例血液透析患者的隊(duì)列研究，隨訪至少2年。旨在評(píng)估血液透析患者實(shí)驗(yàn)室檢查 指標(biāo)(甲狀旁

8、腺激素、鈣、磷)達(dá)標(biāo)情況及其對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響。 死亡相對(duì)危險(xiǎn)(RR) 3/12個(gè)月6/12個(gè)月9/12個(gè)月12/12個(gè)月 血磷水平維持在3.5-5.5mg/dL的時(shí)間 死亡風(fēng)險(xiǎn)下 降38% Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1423-1429. 持續(xù)降低血磷水平顯著降低透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)38% 如何治療高磷血癥？ 臨床上常用的三種治療策略包括1 ： n控制飲食磷攝入（800-1000mg/天） n透析清除體內(nèi)蓄積的磷 n磷結(jié)合劑治療（減少磷經(jīng)胃腸道吸收） 1.Bellinghieri G, et al. Expert Opin

9、 Emerg Drugs 2007;12:355365. LOGO 通過(guò)查找不同食物磷/蛋 白質(zhì)比值表讓患者來(lái)選擇 合適的食物，以達(dá)到既保證 營(yíng)養(yǎng)狀況又不增加磷負(fù)荷的 目的 v 磷主要分布于細(xì)胞和組織中，從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)運(yùn)速度 很慢，往往需要長(zhǎng)時(shí)間的透析才能達(dá)到降磷目的。 v 延長(zhǎng)PD時(shí)間：1.5% Baxter PDF 2000ml3次+2.5% Baxter PDF 2000ml2次，CAPD。 日期日期2013-10-312013-11-7 尿素氮(mmol/L)19.924.2 肌酐(umol/L)866869 白蛋白(g/L)-36.1 血鈣校正值 mmol/L(mg/dl) 2.

10、68(10.72)2.77(11.08) 血磷 mmol/L(mg/dl) 1.9(5.93)2.02(6.31) 甲狀旁腺素 pmol/L(pg/ml) -6.25（60） 鈣磷乘積(mg2/dl2)63.6569.91 血紅蛋白(g/L)7787 限磷飲食及透析治療不足以控制血磷水平，尤其對(duì)于CKD 5 期的患者，需使用磷結(jié)合劑控制血磷水平1,2 1.Hutchison AJ. Oral phosphate binders. Kidney Int 2009;75:906914. 2.Emmett M. Kidney Int 2004;66(Suppl. 90):S2532. 磷結(jié)合劑如何選

11、擇？為什么要用碳 酸鑭？ v含鋁磷結(jié)合劑，如：氫氧化鋁，由于鋁在人體蓄積易導(dǎo) 致鋁中毒，因此氫氧化鋁目前已很少使用。 v含鈣磷結(jié)合劑，如：碳酸鈣、醋酸鈣，長(zhǎng)期服用增加體 內(nèi)鈣負(fù)荷，易發(fā)生高血鈣，增加血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)，使用受限 制。 v非鋁非鈣類(lèi)磷結(jié)合劑，如：碳酸鑭、司維拉姆，新一代 磷結(jié)合劑，不含鋁和鈣元素，是高磷血癥患者的新選擇。 KDIGO CKD-MBD Work group. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130. nCKD3-5D期伴高磷血癥的患者，下列四類(lèi)患者應(yīng)限制限制 使用含鈣磷結(jié)合劑使用含鈣磷結(jié)合劑： n老年患者 n血管鈣化的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而

12、增加。 n糖尿病患者 n易發(fā)生低動(dòng)力性骨病。 n糖尿病通常被認(rèn)為是血管鈣化的危險(xiǎn)因素。 n慢性炎癥患者 n炎癥增加鈣化風(fēng)險(xiǎn)。 n絕經(jīng)后患者 n雌激素的存在有助于女性腎病患者較少發(fā)生動(dòng)脈鈣化，絕經(jīng)后 的女性動(dòng)脈鈣化的發(fā)生率顯著升高。 Cozzolino M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(2)402-407. v血清校正鈣2.5 mmol/L viPTH 持續(xù)降低 v血管（冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈管壁）鈣化 鑭元素：1839年由Mosander發(fā)現(xiàn) 分子量：139道爾頓（有兩個(gè)穩(wěn)定同位素） 廣泛存在于自然界和食物中，正常人每日可經(jīng)食物攝入微量的鑭1 正三

13、價(jià)鑭離子(La3+)與磷酸根離子(PO43-)有高度親和力2 26 1.Crooker BA, et al. J Nutr. 1982;112(7):1353-1361. 2.Cetiner ZS, et al. Chem Geol. 2005;217:147-169. v與磷結(jié)合的最佳pH：35，結(jié)合力97% vpH17 范圍內(nèi)仍具有較高的磷結(jié)合能力，胃或十二 指腸和空腸均能與磷高效結(jié)合 v攝入的鑭經(jīng)膽系從腸道排泄，排泄不依賴(lài)于腎功能 v幾乎不被人體吸收，無(wú)組織的蓄積 v無(wú)肝臟毒性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，不抑制促紅細(xì)胞 生成素 v不良反應(yīng)少 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 2.0

14、 1.01.0 0.75 相對(duì)碳酸鈣的磷結(jié)合系數(shù) 司維拉姆碳酸鈣醋酸鈣碳酸鑭 1.5 氫氧化鋁 使用碳酸鑭如何選擇合適的劑量？ vXu J, Zhang YX, Yu XQ, et al. Lanthanum carbonate for the treatment of hyperphosphatemia in CKD 5D: multicenter, double blind, randomized, controlled trial in mainland China. BMC Nephrol, 2013, 14:29. vChiang SS, Chen JB, Yang WC. Lant

15、hanum carbonate (Fosrenol) efficacy and tolerability in the treatment of hyperphosphatemic patients with end -stage renal disease. Clin Nephrol, 2005, 63(6):461-470. vShigematsu T, Lanthanum Carbonate Research G. Lanthanum carbonate effectively controls serum phosphate without affecting serum calciu

16、m levels in patients undergoing hemodialysis. Ther Apher Dial, 2008, 12(1):55-61. 血磷水平血磷水平(mmol/L)碳酸鑭劑量碳酸鑭劑量 1.78血磷1.78 1.78 mmol/Lmmol/L）會(huì)導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，血清磷每 升高1 mg/dl， CKD患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加18%， 心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加10% 歐洲的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究(7970 例CKD 5D期的HD患者，隨訪21個(gè)月) 發(fā)現(xiàn)，血清磷水平低于低于1.13 1.13 mmol/Lmmol/L會(huì)增加患者的死亡率 2013-11-19將碳酸鑭減量至50

17、0mg/d 處方 Rx：碳酸鑭 500mg qd 日期日期2013-12-17 尿素氮(mmol/L)25.3 肌酐(umol/L)896 白蛋白(g/L)35 血鈣校正值 mmol/L(mg/dl) 2.68(10.72) 血磷mmol/L(mg/dl)1.86(5.76) 甲狀旁腺素 pmol/L(pg/ml) 6.12（57.7） 鈣磷乘積(mg2/dl2)61.74 血紅蛋白(g/L)114 加量至加量至1片、片、 2片隔天交替片隔天交替 日期日期 2013-10- 22 2013-10- 31 2013-11-72013-11-182013-12-17 尿素氮(mmol/L)25.2

18、19.924.219.625.3 肌酐(umol/L)971866869834896 白蛋白(g/L)37.4-36.137.435 血鈣校正值 mmol/L(mg/dl) 2.75(11)2.68(10.72)2.77(11.08)2.72(10.88)2.68(10.72) 血磷 mmol/L(mg/dl) 1.87(5.84)1.9(5.93)2.02(6.31)1.4(4.38)1.86(5.76) 甲狀旁腺素 pmol/L(pg/ml) 5.73（54）-6.25（60）-6.12（57.7） 鈣磷乘積(mg2/dl2)64.2863.6569.9147.661.74 血紅蛋白(g/L)72778797114 限制磷的攝入， CAPD 該患者采用碳酸鑭治療該患者采用碳酸鑭治療10天后血磷就有天后血磷就有 明顯降低，降磷速度快。