三級綜合醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建立

1、書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。三級綜合醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建立 級綜合醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建立 已有628次閱讀2021-5-1411：28|質(zhì)量管理，醫(yī)療 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院各項工作和綜合實力的集中體現(xiàn)，是評價醫(yī)院整體水平的重要指標。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)院所面臨的醫(yī)療市場競爭日趨激烈，作為醫(yī)療市場競爭的核心，醫(yī)療質(zhì)量已直接影響到醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力。作為三級綜合醫(yī)院，應(yīng)清醒的認識到當前醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的形勢，采取切實有效的策略和措施，探索三級綜合醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系，使綜合醫(yī)院在新的醫(yī)療形勢下立于不敗之地。 一、醫(yī)療質(zhì)量管理的基本理念： 自改革開放以來，通過引進全

2、面質(zhì)量管理、持續(xù)性質(zhì)量改進、系統(tǒng)管理等國外先進的醫(yī)院質(zhì)量管理理論和方法，尤其是自1989年開始在全國醫(yī)院實施分級管理，2021年實施醫(yī)院管理年活動以來，我國醫(yī)院的質(zhì)量管理快速發(fā)展，現(xiàn)代化的醫(yī)院質(zhì)量管理理論逐漸形成體系。 1、全面質(zhì)量管理（totalqualitymanagement，tqm）。是指組織內(nèi)部的所有部門、所有組織、所有人員都以質(zhì)量為核心，融專業(yè)技術(shù)、管理技術(shù)、數(shù)理統(tǒng)計技術(shù)于一體，通過科學(xué)嚴密高效的質(zhì)量保證體系，控制影響質(zhì)量的因素，全面提高質(zhì)量，其核心工作就是pdca循環(huán)。全面質(zhì)量管理應(yīng)用于醫(yī)院管理，就是要采用全程、全員、全面質(zhì)控的理念，通過發(fā)現(xiàn)問題-反饋問題-修正問題-持續(xù)改進，如

3、此循環(huán)反復(fù)，來達到提高醫(yī)療質(zhì)量的目標。 2、持續(xù)質(zhì)量改進（continuousqualityimprovement，cqi）。cqi是在tqm基礎(chǔ)上發(fā)展起來的、更注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論。通過質(zhì)量的cqi強調(diào)以患者的需求為導(dǎo)向，不斷改進來提高患者滿意度。而是創(chuàng)造一cqi同時體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療工作不應(yīng)僅限于達到最低質(zhì)量指標，種氛圍。在這種氛圍中，所有成員都積極參與，不斷提高質(zhì)量，追求最佳。另外，還可以把持續(xù)性質(zhì)量改進理論和方法運用于個人素質(zhì)的提高，形成pcqi理論（personalcontinuousqualityimprovement）對醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員個體素質(zhì)加以持續(xù)

4、性改進。 3、系統(tǒng)管理（systemmanagement）。該理論表現(xiàn)為任何機構(gòu)或組織的管理本身是一個相互關(guān)聯(lián)、相互影響的系統(tǒng)，應(yīng)全面分析和綜合控制系統(tǒng)中的每一因素，以確保管理職能的有效性。整體醫(yī)療、整體護理都是系統(tǒng)管理理論在醫(yī)院工作中的延伸與實踐，應(yīng)用系統(tǒng)管理理論就是要求醫(yī)院作為一個現(xiàn)代質(zhì)量管理整體，應(yīng)將全院醫(yī)療質(zhì)量及其可能的影響因素，如人的管理、藥械的管理、醫(yī)療流程的管理、相關(guān)醫(yī)療保障系統(tǒng)的管理納入質(zhì)量管理體系。 二、三級綜合醫(yī)院質(zhì)量管理特點 三級綜合醫(yī)院由于地位特殊、管理體系復(fù)雜等特點，醫(yī)療質(zhì)量管理需求也相應(yīng)具有特殊性： 1、持續(xù)高負荷的工作狀態(tài)。由于我國長期的醫(yī)療資源相對缺乏和分布不均

5、，與人民群眾的醫(yī)療需求矛盾日益突出，因此在大型綜合性醫(yī)院普遍存在醫(yī)療服務(wù)需求量不斷擴大，衛(wèi)生人力匱乏，醫(yī)務(wù)人員因工作量大而超負荷工作的現(xiàn)狀。因此，在大型綜合性醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理中，重中之重是如何持續(xù)優(yōu)化診療流程和診療服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)效率以確保醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。 2、高度復(fù)雜的組織結(jié)構(gòu)工作背景。三級綜合醫(yī)院由其工作性質(zhì)決定了其管理要求高，執(zhí)行管理職能的組織結(jié)構(gòu)高度復(fù)雜；同時，三級綜合性醫(yī)院專業(yè)細分的特點突出，科室呈現(xiàn)亞專業(yè)化發(fā)展。因此，在綜合性醫(yī)院管理中，如何強化組織管理，有效提高管理效率，并避免過度專業(yè)化導(dǎo)致的全科醫(yī)療能力缺陷，是醫(yī)療質(zhì)量管理中不可忽視的關(guān)鍵問題。 3、承擔的社會責(zé)任大。三

6、級綜合醫(yī)院通常在所處區(qū)域內(nèi)具有一定特殊的影響，是公眾和社會關(guān)注的焦點，承擔的社會責(zé)任重大。公眾和社會一向?qū)θ壘C合醫(yī)院普遍存在醫(yī)療心理需求高、期望值也高的態(tài)勢。這種期望值與實際診療效果之間的落差，通常是大型綜合醫(yī)院持續(xù)提高醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量的需求和源動力。 三、三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系的構(gòu)建 積極借鑒質(zhì)量管理方面的經(jīng)典理論及先進管理方法，針對醫(yī)療工作中的隱患、質(zhì)控工作的難點和重點，在全院范圍內(nèi)構(gòu)建一個以病人為中心、六個方位（組織機構(gòu)建設(shè)、質(zhì)量文化建設(shè)、規(guī)章制度建設(shè)、病種質(zhì)量控制、信息體系建設(shè)、管理系統(tǒng)建設(shè)）、四個層次（四級質(zhì)控組織）、一個督導(dǎo)的立體網(wǎng)狀式全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系，推行量化管理，突出

7、全程全時的質(zhì)量監(jiān)控，進一步強化醫(yī)療質(zhì)量管理。 1、健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織，各級組織嚴格履行職責(zé) 醫(yī)院應(yīng)建立一個全員參與由醫(yī)院質(zhì)控、職能科室、科室質(zhì)控、科室質(zhì)控員質(zhì)控組成的四級醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，制定質(zhì)控目標，明確各個質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的工作職能及責(zé)任分工，各級組織定期開展監(jiān)督檢查，有效地進行自控和互控，實施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)控，促進院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和業(yè)務(wù)科室之間管理上的互動，形成全員共參與、全院齊抓共管醫(yī)療質(zhì)量的良好格局。 （1）一級網(wǎng)絡(luò)的自控和互控使科室每個醫(yī)務(wù)人員切實做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。各科質(zhì)控員（質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護師、質(zhì)控技師）嚴格按照醫(yī)院的規(guī)章制度、質(zhì)控標準實時監(jiān)控本科的醫(yī)療質(zhì)量

8、動態(tài)，如檢查各項規(guī)章制度、操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療文書書寫質(zhì)量，提出改進醫(yī)療質(zhì)量的合理化建議。 （2）由各科室主任、科護士長、醫(yī)療組組長組成的科室質(zhì)控小組實施第二級質(zhì)控，每月有計劃地組織本科室醫(yī)療、護理質(zhì)量的自測自評工作，根據(jù)相應(yīng)質(zhì)控指標隨時檢查全科醫(yī)務(wù)人員履行工作職責(zé)的情況，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣，在科內(nèi)通報正反典型及抓重點教育講評，并及時制定質(zhì)量改進方案、措施和設(shè)計新的質(zhì)量目標。 （3）第三級質(zhì)控為醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的職能部門，如信息科及時準確地統(tǒng)計各科室的基礎(chǔ)質(zhì)量、終末質(zhì)量及環(huán)節(jié)質(zhì)量指標的數(shù)據(jù)；護理部每季度進行一次院內(nèi)護理質(zhì)量檢查；醫(yī)院

9、感染管理科對院內(nèi)感染進行全面綜合性的監(jiān)控和目標監(jiān)控，隨時掌握醫(yī)院感染動態(tài)，并做好院內(nèi)感染的調(diào)查、預(yù)防、消毒、隔離等控制工作；醫(yī)務(wù)科或質(zhì)控科負責(zé)督促、協(xié)調(diào)上述職能部門對各科室的考評工作，收集反饋各層面質(zhì)控信息，定期或不定期有重點地深入科室開展醫(yī)療調(diào)研工作，調(diào)查核實醫(yī)療缺陷情況，將檢查結(jié)果及時書面反饋至有關(guān)科室，并制訂考評標準和質(zhì)量控制方案，組織每季度一次的醫(yī)療質(zhì)量專項檢查工作，不定期抽查各種醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量及醫(yī)生值班在崗情況等。 （4）第四級質(zhì)控為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由醫(yī)院院長、各職能科室科長、臨床科室主任等組成，作為院級咨詢、督查及決策層，定期召開會議研討、分析、處理質(zhì)量管理工作中的重要問題

10、，對醫(yī)療質(zhì)量典型案例進行評議，綜合評價醫(yī)療質(zhì)量，制定質(zhì)量管理戰(zhàn)略、質(zhì)量方針目標、質(zhì)量管理方案、質(zhì)量體系建設(shè)等醫(yī)療管理決策。 2、加強質(zhì)量文化建設(shè)，樹立質(zhì)量戰(zhàn)略意識。 （1）加強質(zhì)量安全意識和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。 圍繞“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”原則，每年對醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療質(zhì)量與安全、服務(wù)理論、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培育質(zhì)量心態(tài)，學(xué)習(xí)先進的服務(wù)理念、服務(wù)文化及服務(wù)藝術(shù)，灌輸醫(yī)患溝通技巧和人本管理思想，充分調(diào)動全員參與質(zhì)量管理的積極性、主動性和創(chuàng)造性，增強質(zhì)量意識、責(zé)任意識及標準意識，使醫(yī)療質(zhì)量貫穿到每個工作角落，每個醫(yī)務(wù)人員自覺地規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度，在全院形成一個質(zhì)量就是生命、質(zhì)量就是效益的共識。

11、（2）認真抓好在崗人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每年對全院職工加強基礎(chǔ)理論、基本操作、基本技能、臨床診療指南、醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)章制度等的學(xué)習(xí)，醫(yī)院有計劃、有重點地進行形式多樣的新知識、新技術(shù)培訓(xùn)，對?？迫藛T突出“高、精、尖”腫瘤專科技術(shù)培訓(xùn)，選派技術(shù)骨干到國內(nèi)外進修，提高各專業(yè)技能水平。 3、建立健全各項醫(yī)療規(guī)章制度，制定各種操作標準和工作流程。 （1）建立健全各項規(guī)章制度。根據(jù)國家衛(wèi)生法律法規(guī)如執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、病歷書寫規(guī)范、侵權(quán)責(zé)任法、三級綜合醫(yī)院評審標準等為依據(jù)，結(jié)合實際情況，組織各部門制定和完善一系列科學(xué)的、合理的、可操作的醫(yī)療規(guī)章制度及各種工作流程，健全各級人員崗位職責(zé)。同時加強制度創(chuàng)新，對頻發(fā)的醫(yī)

12、療缺陷問題出臺相應(yīng)的具體可操作的管理制度，如針對質(zhì)量管理工作的薄弱環(huán)節(jié)，制定異常醫(yī)療信息報告制度、危急值報告制度、死亡患者上報制度、醫(yī)患溝通制度等管理制度，落實各級醫(yī)務(wù)人員的責(zé)、權(quán)、利，建立預(yù)防措施監(jiān)控和防范醫(yī)療質(zhì)量管理中可能出現(xiàn)的危機，有效控制醫(yī)療風(fēng)險。 （2）制定各專業(yè)操作標準，使操作常規(guī)化。 根據(jù)衛(wèi)生部制定的各專業(yè)臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床路徑，結(jié)合醫(yī)院實際，制定適合自己專業(yè)特點的診療指南、操作規(guī)范及臨床路徑，規(guī)范各項診療工作，使診療標準化，操作常規(guī)化。 （3）制定各種檢查標準、考核標準，把可考核可量化的服務(wù)質(zhì)量指標如診斷質(zhì)量指標、治療質(zhì)量指標、工作量和工作效率指標、醫(yī)學(xué)檢驗技

13、術(shù)指標、病人效用指標、病歷質(zhì)量指標、質(zhì)量成本控制指標、機器運作指標等，按照三個最?。ㄎ锘阶钚?、量化到最小、考核到最?。┰瓌t，制定出一套醫(yī)療質(zhì)量標準化評估體系，涵蓋三級醫(yī)療管理（基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量）的定量與定性指標及各項醫(yī)療服務(wù)流程的質(zhì)量標準；在質(zhì)控內(nèi)容上強調(diào)對質(zhì)量問題是否有整改措施、改進措施是否及時，突出對醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，形成質(zhì)控的良性循環(huán)。 4、堅持依法執(zhí)業(yè)，嚴格醫(yī)療準入管理，防范醫(yī)療風(fēng)險，保證醫(yī)療安全 （1）嚴格各級醫(yī)務(wù)人員的準入管理。醫(yī)務(wù)科、護理部定期組織執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士資格考試和注冊，嚴格規(guī)定從事診療工作的醫(yī)務(wù)人員必須有足夠的業(yè)務(wù)水平持證上崗，并根據(jù)個人工作時間和工作

14、能力授予不同的診療工作權(quán)限； （2）健全各項醫(yī)療服務(wù)技術(shù)應(yīng)用的準入制度。嚴把醫(yī)療技術(shù)準入關(guān)，認真執(zhí)行各級手術(shù)準入制度，規(guī)定引進應(yīng)用的新技術(shù)、新項目必須符合國家的有關(guān)法律法規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學(xué)倫理道德，并嚴格執(zhí)行新技術(shù)新項目申報論證制度，在技術(shù)隊伍、設(shè)備、醫(yī)療安全、應(yīng)急措施等方面做好充分調(diào)查和論證評估。 （3）嚴格手術(shù)分級管理制度。手術(shù)醫(yī)師根據(jù)業(yè)務(wù)技術(shù)水平實行不同級別的手術(shù)，疑難、危重、新開展的手術(shù)必須要進行術(shù)前病歷討論，重大手術(shù)還要填寫重大手術(shù)審批報告單。 5、突出重點，把握關(guān)鍵，加強薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)控 實施以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點的全程控制管理模式，尤其抓重點環(huán)節(jié)、重點科室、重點人群，對易出醫(yī)療安全問題

15、的重點質(zhì)量環(huán)節(jié)采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應(yīng)控制措施，及時糾正存在的質(zhì)量問題。 （1）加強對病案文書的質(zhì)量管理。對住院病歷實施三級質(zhì)量控制：科室質(zhì)控員負責(zé)科室所有住院病歷歸檔前的質(zhì)量監(jiān)控工作；病案室工作人員檢查病歷的完整性及內(nèi)涵質(zhì)量，嚴格按照病歷書寫基本規(guī)范、綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評價標準，對有缺陷病歷（如資料缺失和記錄不全等）及時登記并通知修正，經(jīng)再次質(zhì)檢合格后方能歸檔入庫；由臨床專家組成的病歷質(zhì)量檢查小組每季度抽查運行病歷和出院歸檔病歷，按病歷評分標準進行評分，質(zhì)控科將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)科室，督促其提出整改措施，不斷提高病案書寫的完整性和準確性。 （2）加強急診科、手術(shù)室、icu、

16、供應(yīng)室、輸血科、麻醉科、檢驗、病理、藥事、護理、門診、感染等重點部門和重要崗位的質(zhì)量管理，有關(guān)職能科室每月至少檢查一次，監(jiān)控有記錄。 （3）加強質(zhì)量關(guān)鍵過程流程管理。主要是指危重患者的管理、圍手術(shù)期患者的管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作的管理等。制定規(guī)范的管理流程和工作制度，有明確的監(jiān)控指標和內(nèi)容。 （4）認真落實各項醫(yī)療規(guī)章制度。尤其是首診醫(yī)師負責(zé)制度、疑難、危重、死亡病例討論、查對制度、會診制度、急危重病人搶救制度、分級護理制度、交接班制度、臨床用血審核制度、三級醫(yī)師查房制度、新技術(shù)準入制度等醫(yī)療核心制度的落實。 6、推行臨床路徑管理，加強病種質(zhì)量控制在臨床科室積極推行臨床路徑工作，

17、對衛(wèi)生部控制病種及醫(yī)院前幾位的病種進行重點管理。積極開展多學(xué)科協(xié)作，為患者制定一套具有規(guī)范性、先進性的診療方案，完善單病種診療質(zhì)控標準，更直觀地將質(zhì)量評價落實到疾病的診療過程中，明確各單病種檢查診斷質(zhì)量、療效判定標準、出院標準、費用成本控制標準，做到合理診斷、合理檢查、合理用藥、合理治療，提高了治療效果，縮短了平均住院日，促進了醫(yī)療費用合理化，使患者得到優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、適宜的?？圃\療服務(wù)。 7、健全質(zhì)量信息體系，拓寬質(zhì)控信息渠道 （1）收集內(nèi)部質(zhì)量信息 通過定期召開臨床、護理、醫(yī)技人員協(xié)調(diào)會議，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會專題會議，行政查房、院長質(zhì)量查房，醫(yī)療糾紛案例專題討論會議等多渠道、多途徑、多層

18、面、多形式收集來自各臨床醫(yī)技科室、職能部門、后勤科室員工反饋的準確、及時的質(zhì)量信息，并在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站建立信息交流論壇，為醫(yī)務(wù)人員提供在網(wǎng)上交流醫(yī)療質(zhì)量信息的討論平臺，并有利于質(zhì)控科實時收集來自醫(yī)院內(nèi)部各層面的反饋信息。 （2）收集外部質(zhì)量信息 通過定期召開陪人座談會、患者滿意度調(diào)查等形式，及時了解外界對醫(yī)療質(zhì)量方面的意見建議，認真分析和評價病人滿意度的調(diào)查結(jié)果，及時了解患者對醫(yī)院的需求和查找質(zhì)量隱患。 8、加強信息管理系統(tǒng)建設(shè)，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平 利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對醫(yī)療質(zhì)量進行實時動態(tài)監(jiān)控是近年來的一個新的趨勢，醫(yī)院應(yīng)當建立醫(yī)療質(zhì)量信息管理系統(tǒng)，通過網(wǎng)絡(luò)隨時準確地捕捉和報告相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)

19、過程，加強各醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷的防范，使醫(yī)院質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)化、信息化、數(shù)字化、平臺化，提高了質(zhì)控的效率與水平。如病案質(zhì)檢室工作人員利用病歷質(zhì)量檢查系統(tǒng)實時監(jiān)控每份出院歸檔病歷的質(zhì)量，各科室醫(yī)務(wù)人員在計算機工作站跟蹤監(jiān)控具有時效性的診療操作、臨床用藥、手術(shù)、有創(chuàng)檢查的過程，并可以實時采集、傳遞、反饋及數(shù)字化處理各種醫(yī)療質(zhì)量信息如科室質(zhì)量成本指標（床日藥費、均次藥費、藥物比例）數(shù)據(jù)，提高了對質(zhì)量問題的預(yù)警與應(yīng)變能力。 9、嚴格實施獎懲制度，做到獎罰分明、責(zé)任明確 （1）將每季度醫(yī)療質(zhì)量檢查的考評分數(shù)納入科室綜合目標考核，作為科室的績效評價指標，與科室獎金分配、人員評聘晉升晉級掛鉤，增強質(zhì)控工作的約束力；

20、（2）設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)勝獎、質(zhì)量控制獎，每年評選一次，并對質(zhì)量管理工作突出的科室和個人給予精神和物質(zhì)獎勵； （3）建立醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制度，對違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅決嚴肅處理，視情節(jié)輕重按員工獎懲條例給予相應(yīng)的經(jīng)濟處罰，延遲責(zé)任人評聘及晉升，對發(fā)生重大醫(yī)療糾紛、嚴重差錯事故的科室，取消年終評優(yōu)資格并承擔相應(yīng)的經(jīng)濟賠償責(zé)任。 四、體會和思考 醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)控體系的構(gòu)建符合實施全程監(jiān)控的思路，通過完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，建立醫(yī)療質(zhì)量管理四級質(zhì)控體系，建立醫(yī)療質(zhì)量管理信息管理系統(tǒng)以及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督制度等管理方式，逐步建立起全過程、全方位、全覆蓋的規(guī)范化、精細化、現(xiàn)代化的醫(yī)院管理制度

21、及制度執(zhí)行保障體系，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的新形式下，增強醫(yī)院的核心競爭力，使醫(yī)院在日趨激勵的競爭中立于不敗之地，促進醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。 第二篇。全面質(zhì)量管理體系的建立及實施近年來，我國檢驗醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，質(zhì)量管理是檢驗學(xué)科建設(shè)的核心，以人為本、一切為了病人的服務(wù)宗旨也就成為空話。隨著我國法制建設(shè)的推進，病人的自我保護意識逐漸增強，對醫(yī)療質(zhì)量的要求更高。從2021年4月1日起，國家明確規(guī)定因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)承擔舉證責(zé)任。論文發(fā)表一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有病人投訴，醫(yī)療機構(gòu)必須要“舉證倒置”，拿出證據(jù)證明在檢驗工作中一切行

22、為是正確的。如何在圍繞檢驗報告數(shù)據(jù)是否準確產(chǎn)生糾紛時，檢驗科如何舉證自己的報告是準確的，全面質(zhì)量管理體系的建立和實施是最重要的證據(jù)和手段。 1.必須建立全面質(zhì)量管理體系 為了保證實驗結(jié)果的質(zhì)量，必須對實驗全過程進行控制，按系統(tǒng)學(xué)的原理建立起一個質(zhì)量管理體系，認真分析、研究這個體系中各項要素的相互聯(lián)系和相互制約關(guān)系，以整體優(yōu)化的要求處理好各項質(zhì)量活動的協(xié)調(diào)和配合，使可能影響結(jié)果的各種因素和環(huán)節(jié)都處于受控狀態(tài)，從而保證檢測結(jié)果的準確可靠。 我們要求做到。1）檢驗科工作人員應(yīng)掌握每項檢驗項目的實驗診斷原理和臨床意義，不斷進行信息交流，掌握過硬的本領(lǐng)。2）應(yīng)熟悉每項實驗對標本的要求，知道在病人服用哪些

23、藥物或處于哪些病理生理狀態(tài)下采集標本，會影響標本的檢測結(jié)果。3）應(yīng)知道標本送檢時需要什么條件以及如何保證這些條件。4）檢驗人員應(yīng)進行儀器的校準、實驗方法的選擇、試劑好壞、質(zhì)量控制，在發(fā)出報告前根據(jù)申請單提供的臨床診斷和實驗室的記錄，對本次結(jié)果與前次同項目結(jié)果作垂直分析，對報告的準確性進行再確認。如何進行這些過程的控制，就是全面質(zhì)量體系的重要內(nèi)容。實驗室全面質(zhì)量控制體系的建立與實施是實驗報告準確的保證，也是舉證的重要依據(jù)。 2.加強科室人員的責(zé)任意識 作為一個檢驗工作者，必須有良好的思想政策作風(fēng)，愛崗敬業(yè)，病人至高無尚，有責(zé)任感和使命感，要求自己必須注意各項記錄的保存、完整、詳細的記錄是質(zhì)量重要

24、的組成部分。必須詳細填寫實驗室記錄，對標本的驗收，不合格標本的處理，標本采集、送檢、發(fā)出報告的時間，室內(nèi)、室間質(zhì)量評價結(jié)果，儀器的維護、維修，試劑的批間差異，實驗中發(fā)現(xiàn)明顯異常結(jié)果及時與臨床醫(yī)生聯(lián)系等，都應(yīng)有詳細記錄。另外，報告人員和試驗人員必須在記錄本上簽名，一旦病人投訴時，這些記錄就是表明本實驗室質(zhì)量的證據(jù)。 3.全科人員必須明確每項檢驗的誤差允許范圍 由于方法學(xué)的不同，每項實驗都有測定值的可接受范圍（誤差允許范圍），即同一份標本同時間重復(fù)操作測定值可不同，但一定要在允許的范圍內(nèi)。例如美國clia88能力對比檢驗分析質(zhì)量要求中，白細胞計數(shù)的可接受范圍是靶值15%。如果檢驗報告為wbc1.0

25、109/l，病人提出質(zhì)疑，實驗室可取出保存的標本（在規(guī)定的保存期內(nèi)）再重復(fù)檢測，檢測值落在 （0.851.15）109/l范圍內(nèi)，就可以證明檢驗報告是準確的。因此，也就是臨床可接受范圍。 4.檢驗科室人員必須精通儀器和試劑、要符合國家衛(wèi)生部門要求 認真學(xué)習(xí)新技術(shù)新知識，不斷創(chuàng)新，瞄準尖端的項目，使科室的發(fā)展后勁有力和有連續(xù)性。掌握現(xiàn)有的儀器、試劑、校準物和質(zhì)控物等都是保證檢驗分析準確的關(guān)鍵因素，也是室內(nèi)質(zhì)控的核心。所購置的儀器、試劑必須有國家藥品監(jiān)督管理局的許可證。應(yīng)盡量使用與儀器配套的原裝試劑。 5.標本的重要性 全科人員認真學(xué)習(xí)標本的注意事項，強調(diào)檢驗報告的數(shù)據(jù)僅對所檢測的標本負責(zé)，影響檢

26、驗結(jié)果的因素是多方面的。標本的采集過程以及采集標本時病人的生理、病理狀態(tài)及使用的藥物均可影響結(jié)果，甚至有可能在采集或運送標本的過程中就不符合要求。因此，標本是質(zhì)量關(guān)鍵，也是最不易控制的環(huán)節(jié)，建議檢驗報告單上明確標示“本報告僅對所檢測的標本負責(zé)”。實驗室應(yīng)根據(jù)實際條件和檢測要求，規(guī)定標本檢測后在實驗室內(nèi)保存的時間，以便在醫(yī)生或病人對檢測報告的準確性提出異議時進行重復(fù)檢驗。 6.嚴格的規(guī)章制度建立 每個實驗室都應(yīng)該建立嚴格的操作規(guī)范，編制實用而完整的操作規(guī)程，這也是全面質(zhì)量管理的重要組成部分。操作規(guī)程的內(nèi)容應(yīng)包括標本收集、運送、保存、處理和要求，實驗方法原理、操作步驟、試劑和儀器的要求、論文發(fā)表實

27、驗室工作條件、儀器校準方法及校準物、質(zhì)控物規(guī)格、方法的有限性和干擾因素的影響、分析物參考范圍、測定值可接受范圍、實驗注意事項、質(zhì)量控制措施、室內(nèi)質(zhì)量控制規(guī)則和失控等。嚴格的操作規(guī)程和實施及記錄是舉證的重要依據(jù)。 7.加強室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評 完整的室內(nèi)質(zhì)控是監(jiān)測儀器穩(wěn)定性和試劑質(zhì)量的重要方法，也是保證檢驗結(jié)果準確的重要措施。若有失控現(xiàn)象，必須有失控的調(diào)查記錄和改正措施。室間質(zhì)評是對實驗室檢測結(jié)果準確性進行考核的重要方法。優(yōu)良的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評成績，也是在檢驗報告準確性舉證中的重要參考證據(jù)。因此，我們實驗室應(yīng)盡可能地做好被檢測項目的室內(nèi)質(zhì)控，并積極參加國際、國家或地區(qū)性的室間質(zhì)評工作。 8.服務(wù)

28、是我們永遠不變的主題 檢驗科是為臨床服務(wù)的醫(yī)技科室，我們的工作對象是臨床醫(yī)護人員和病人，離開了病人，我們就是無源之水，離開了臨床醫(yī)護人員我們就是無本之木，我們的目標必須確定于一切為了病人和臨床，一切服務(wù)于病人和臨床。只有這樣清晰定位，才能使科室的發(fā)展始終立于市場競爭的不敗之地。發(fā)出的每一項檢驗報告單必須做到心中有數(shù)，注意檢驗報告單的書寫方式，一定要書寫規(guī)范、整潔，不得涂改，要注明報告時間。對檢測結(jié)果的描述要科學(xué)、嚴謹。綜上所述，檢驗科的所有工作人員必須通過學(xué)習(xí)，增強質(zhì)量意識，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和檢驗操作規(guī)范、遵守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，這樣才能保證醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，防

29、范醫(yī)療事故的發(fā)生。另外，隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，許多新的檢測方法、新的參數(shù)不斷涌現(xiàn)，作為檢驗科，在開展某項實驗之前，一定要經(jīng)過文獻復(fù)習(xí)和醫(yī)療實踐甚至多中心協(xié)作，對擬開展的項目進行方法學(xué)的研究、臨床價值的探討、經(jīng)濟學(xué)的評估，循求證據(jù)，認清哪些實驗是用于疾病篩選的、哪些幫助確診的、哪些只是作為一般的參考、選擇最直接、最合理、最有效、最經(jīng)濟的項目或組合，并經(jīng)常與臨床進行信息交流，為臨床合理選擇實驗項目，正確分析檢驗報告，準確用于患者的診斷與治療，使檢驗科的工作更好地為臨床為病人服務(wù)作出自己應(yīng)有的貢獻。 參考文獻： 1謝志賢.淺談檢驗醫(yī)師的作用與任務(wù)j.中華醫(yī)院管理雜志，1997，13：13

30、 2劉杰.醫(yī)學(xué)檢驗與臨床的關(guān)系j.中華醫(yī)院管理雜志，1999，15：168 第三篇：醫(yī)療器械企業(yè)質(zhì)量管理體系的建立醫(yī)療器械企業(yè)質(zhì)量管理體系的建立 2.1、優(yōu)先培訓(xùn)決策層導(dǎo)入iso13485質(zhì)量管理體系的前奏 現(xiàn)代的質(zhì)量管理觀念強調(diào)?！辟|(zhì)量從頭頭開始，從頭開始?！币簿褪菑娬{(diào)質(zhì)量觀念的更新、根植，質(zhì)量策劃的運籌，都需要從領(lǐng)導(dǎo)做起。 2.2、決策層的關(guān)鍵作用 1994版iso9000標準中曾將一個企業(yè)選用質(zhì)量管理體系標準的驅(qū)動動機分為兩類：管理者驅(qū)動和受益者推動。而實際上，無論管理者（此為決策領(lǐng)導(dǎo)）自主推動，亦或是來自于受益者的推動壓力而被動選用，最終都要經(jīng)過決策領(lǐng)導(dǎo)的導(dǎo)入決定。最高管理者是企業(yè)成功

31、推行iso13485標準的關(guān)鍵，應(yīng)在企業(yè)內(nèi)形成一種重視質(zhì)量、關(guān)注顧客的氛圍，并提供充足的資源，為推行iso13485標準做好領(lǐng)導(dǎo)作用。 2.3、決策層的培訓(xùn) 決策領(lǐng)導(dǎo)是企業(yè)的核心，其決策及表現(xiàn)對整個企業(yè)具有決定性影響和放大效應(yīng)。 （1）選擇適宜的培訓(xùn)方式。我公司選擇有經(jīng)驗的咨詢老師到企業(yè)進行培訓(xùn)，確保企業(yè)在正常生產(chǎn)的同進完成培訓(xùn)工作。 （2）確保重點培訓(xùn)內(nèi)容。決策領(lǐng)導(dǎo)需要掌握的iso13485知識至少應(yīng)包括：iso13485標準的產(chǎn)生背景，發(fā)展形式和趨勢，成功運作iso13485質(zhì)量管理體系的成功組織的案例，質(zhì)量方針和目標的設(shè)定，質(zhì)量意識的強化、管理職責(zé)，質(zhì)量策劃，管理評審，質(zhì)量成本管理、質(zhì)量

32、管理體系與企業(yè)管理其他部分的關(guān)系等等。 3、醫(yī)療器械企業(yè)質(zhì)量管理體系文件的建立 3.1、根據(jù)iso13485標準的要求策劃質(zhì)量管理體系。 3.2、識別iso13485，確定標準中適用的條款和不適用的條款。 3.3、根據(jù)標準的要求確定文件的等級，一般文件的等級如下： a）第一層次文件：質(zhì)量手冊 b）第二層次文件：程序文件 c）第三層次文件：作業(yè)指導(dǎo)書類，即是操作類文件 3.4、起草企業(yè)的質(zhì)量手冊。 a）根據(jù)質(zhì)量手冊的要求確定程序文件的個數(shù)和所屬的三級作業(yè)指導(dǎo)書。 b）根據(jù)iso13485標準的要求確定所需要起草的程序的個數(shù)，并根據(jù)產(chǎn)品的生產(chǎn)流程和生產(chǎn)過程中的gmp規(guī)范來確定各個程序文件中下屬作業(yè)

33、指導(dǎo)書。 c）根據(jù)各部門職能，把程序文件分配到各個部門，起草程序文件。 d）根據(jù)程序文件的要求，各部門起草所需的作業(yè)指導(dǎo)書 醫(yī)療器械企業(yè)如何建立iso13485質(zhì)量管理體系 建立的總體流程如下：識別要求（4.1）實施培訓(xùn)（4.2）策劃建立體系（4.3）運行體系（4.4） 1識別醫(yī)療器械企業(yè)質(zhì)量管理體系的特殊要求 醫(yī)療器械是一種特殊的商品，是救死扶傷的工具，其質(zhì)量好壞直接關(guān)系到人民的身體健康，所以醫(yī)療器械企業(yè)必須堅持”質(zhì)量第一”的方針，加強質(zhì)量管理，建立有效的質(zhì)量管理體系，從根本上保證產(chǎn)品質(zhì)量，提高社會效益和經(jīng)濟效益。 1.1醫(yī)療器械必須遵循法律法規(guī)的要求 每個國家都對醫(yī)療器械規(guī)定了一些法律法規(guī)

34、，滿足法律法規(guī)的要求是其企業(yè)生產(chǎn)的首要條件，法律法規(guī)將是醫(yī)療器械企業(yè)質(zhì)量管理體系的基礎(chǔ)。 1.2出口的醫(yī)療器械產(chǎn)品要遵循到岸國家的法律法規(guī) 出口的醫(yī)療器械，就必須遵循到岸國家的醫(yī)療器械指令，否則產(chǎn)品將不能在當?shù)厣鲜校鐨W盟的三個醫(yī)療器械指令是： a）有源植入性醫(yī)療器械指令（90/385/eec，aimdd） b）醫(yī)療器械指令（93/42/eec，mdd） c）實驗室用診斷醫(yī)療器械指令（98/79/ec，ivd） 1.3在建立質(zhì)量管理體系時，以iso13485為標準 iso13485是基于iso9001基礎(chǔ)上的對醫(yī)療器械的專用標準，從2021年開始成為一個獨立的標準，名為醫(yī)療器械質(zhì)量管理體系用

35、于法規(guī)的要求，此標準的主要目的是便于實施經(jīng)協(xié)調(diào)的質(zhì)量管理體系的法規(guī)要求，此標準包含了一些醫(yī)療器械的專用要求，刪減了iso9001中不適用于作為法規(guī)要求的某些要求。iso13485的所有要求是針對提供醫(yī)療器械的組織，不論組織的類型或規(guī)模。我公司在咨詢過程中是以iso13485為標準的。 1.4醫(yī)療器械企業(yè)質(zhì)量管理體系中要滲入gmp gmp是英文名goodmanufacturingpractices的縮寫，我國一般稱其為”良好的生產(chǎn)管理規(guī)范”。gmp是人類社會科學(xué)技術(shù)進步和管理科學(xué)發(fā)展的必然產(chǎn)物，它是適應(yīng)保證藥品或醫(yī)療器械生產(chǎn)管理的需要而產(chǎn)生的。醫(yī)療器械最終質(zhì)量的保證必須依靠整個生產(chǎn)過程中的良好管

36、理，才能降低最終產(chǎn)品出現(xiàn)不合格的風(fēng)險，使醫(yī)療器械的安全性加強。所以企業(yè)在建立質(zhì)量管理體系時要立足iso13485，引入gmp，提高產(chǎn)品質(zhì)量，保護消費者的利益。 2醫(yī)療器械企業(yè)質(zhì)量管理體系的建立 2.1優(yōu)先培訓(xùn)決策層導(dǎo)入iso13485質(zhì)量管理體系的前奏現(xiàn)代的質(zhì)量管理觀念強調(diào)：”質(zhì)量從頭頭開始，從頭開始。”也就是強調(diào)質(zhì)量觀念的更新、根植，質(zhì)量策劃的運籌，都需要從領(lǐng)導(dǎo)做起。 2.2決策層的關(guān)鍵作用 1994版iso9000標準中曾將一個企業(yè)選用質(zhì)量管理體系標準的驅(qū)動動機分為兩類：管理者驅(qū)動和受益者推動。而實際上，無論管理者（此為決策領(lǐng)導(dǎo)）自主推動，亦或是來自于受益者的推動壓力而被動選用，最終都要經(jīng)

37、過決策領(lǐng)導(dǎo)的導(dǎo)入決定。最高管理者是企業(yè)成功推行iso13485標準的關(guān)鍵，應(yīng)在企業(yè)內(nèi)形成一種重視質(zhì)量、關(guān)注顧客的氛圍，并提供充足的資源，為推行iso13485標準做好領(lǐng)導(dǎo)作用。 2.3決策層的培訓(xùn) 決策領(lǐng)導(dǎo)是企業(yè)的核心，其決策及表現(xiàn)對整個企業(yè)具有決定性影響和放大效應(yīng)。 （1）選擇適宜的培訓(xùn)方式。我公司選擇有經(jīng)驗的咨詢老師到企業(yè)進行培訓(xùn)，確保企業(yè)在正常生產(chǎn)的同進完成培訓(xùn)工作。 （2）確保重點培訓(xùn)內(nèi)容。決策領(lǐng)導(dǎo)需要掌握的iso13485知識至少應(yīng)包括：iso13485標準的產(chǎn)生背景，發(fā)展形式和趨勢，成功運作iso13485質(zhì)量管理體系的成功組織的案例，質(zhì)量方針和目標的設(shè)定，質(zhì)量意識的強化、管理職責(zé)

38、，質(zhì)量策劃，管理評審，質(zhì)量成本管理、質(zhì)量管理體系與企業(yè)管理其他部分的關(guān)系等等。 3醫(yī)療器械企業(yè)質(zhì)量管理體系文件的建立 3.1根據(jù)iso13485標準的要求策劃質(zhì)量管理體系。 3.2識別iso13485，確定標準中適用的條款和不適用的條款。 3.3根據(jù)標準的要求確定文件的等級，一般文件的等級如下： a）第一層次文件：質(zhì)量手冊 b）第二層次文件：程序文件 c）第三層次文件：作業(yè)指導(dǎo)書類，即是操作類文件 3.4起草企業(yè)的質(zhì)量手冊。 a）根據(jù)質(zhì)量手冊的要求確定程序文件的個數(shù)和所屬的三級作業(yè)指導(dǎo)書。 b）根據(jù)iso13485標準的要求確定所需要起草的程序的個數(shù)，并根據(jù)產(chǎn)品的生產(chǎn)流程和生產(chǎn)過程中的gmp規(guī)

39、范來確定各個程序文件中下屬作業(yè)指導(dǎo)書。 c）根據(jù)各部門職能，把程序文件分配到各個部門，起草程序文件。 d）根據(jù)程序文件的要求，各部門起草所需的作業(yè)指導(dǎo)書。 4質(zhì)量管理體系文件的執(zhí)行 質(zhì)量管理體系文件制定出來以后，要想運行通暢，使其發(fā)揮一定的作用，還必須有一套行之有效的措施。 4.1采用零缺陷管理-全員質(zhì)量意識教育的有效方式 美國質(zhì)量管理大師克勞士提出了是”零缺陷”的質(zhì)量管理?？藙谑勘鹊牧闳毕菟枷牒头椒?，即來自于他早年從醫(yī)的感悟：身體的鍛煉和疾病的預(yù)防重于患病后的及時診治。同樣的道理，企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量缺陷的預(yù)防及員工第一次就正確地工作并符合規(guī)定要求，也遠遠高明于缺陷發(fā)生后進行事后糾正和補救的習(xí)慣和做

40、法。而將全體員工的質(zhì)量意識和質(zhì)量工作習(xí)慣統(tǒng)一到零缺陷的理論框架中，首先需要的是從零缺陷的教育開始，統(tǒng)一理解，統(tǒng)一認識，統(tǒng)一目標，統(tǒng)一行動原則和實施方案。只有這樣，持有”缺陷預(yù)防的態(tài)度”才能使員工對待家庭那樣給予公司同樣的關(guān)注和尊重。零缺陷管理為企業(yè)提供一整套方法和行動方案。實施零缺陷管理必須經(jīng)過以下幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)： （1）決策者與全體員工分別接受零缺陷教育（理論方法、案例）。 （2）決策領(lǐng)導(dǎo)研究制定全公司的質(zhì)量政策，統(tǒng)一質(zhì)量觀念。 （3）管理者制定各種明確的質(zhì)量工作準則-即確定唯一的質(zhì)量要求。 （4）用質(zhì)量成本來考核質(zhì)量工作的績效。 （5）成立專門的改進小組，制定計劃，確定目標，促進實施，回顧評

41、價。 4.2推行”5s”活動-質(zhì)量管理體系的現(xiàn)場管理基礎(chǔ) 5s活動是一種行之有效的現(xiàn)場管理方法，在實施質(zhì)量管理體系的過程中同樣可以發(fā)揮重要的作用。質(zhì)量管理體系實施過程中推進”5s”活動的好處： （1）帶動企業(yè)整體氛圍。企業(yè)實施iso13485，需要營造一種”人人積極參與，事事符合規(guī)則”的良好氛圍，推行5s可以起到上述作用。這是因為，5s各要素所提出的要求都與員工的日常行為息息相關(guān)，相對來說比較容易獲得共鳴，而且執(zhí)行起來難度也不大，有利于調(diào)動員工的參與感及成就感，從而更容易帶動企業(yè)的整體氛圍。 （2）質(zhì)量管理體系的實施效果在很大程度上取決于生產(chǎn)現(xiàn)場的工作質(zhì)量的提高和改進，而iso13485本身不

42、是用于指導(dǎo)生產(chǎn)現(xiàn)場改善的標準。因此，在現(xiàn)場管理改善上，將質(zhì)量管理體系與專用于現(xiàn)場管理改善的”5s”活動相結(jié)合，可以達到”體現(xiàn)效果，增強信心”的作用。眾所周知，實施質(zhì)量管理體系的效果是長期性的，其效果得以體現(xiàn)需要有一定的潛伏期， 而現(xiàn)場管理的效果是立竿見影的。在推行iso13485的過程中導(dǎo)入5s，可以通過在短期內(nèi)獲得良好的現(xiàn)場管理效果來增強企業(yè)的信心。 （3）落實。5s精神是提升質(zhì)量的必要途徑。5s倡導(dǎo)從小事做起，做每件事情都要認真講究，而產(chǎn)品質(zhì)量正是與產(chǎn)品相關(guān)各項工作質(zhì)量的總體反映，如果每位員工都養(yǎng)成做事認真講究的習(xí)慣，產(chǎn)品質(zhì)量自然沒有不好的道理。反之，即使iso13485的制度再好，沒有好

43、的工作作風(fēng)來保障，產(chǎn)品質(zhì)量無法得到很大提升。 （4）保障現(xiàn)場信息流暢通。因為iso13485質(zhì)量管理體系本身即包括容量較大的文件系統(tǒng)，如何管理和運用好這些文件資料，使其完整準確、適時適用，只靠上級的管理指令和督察，是不可能實現(xiàn)的。而開展辦公現(xiàn)場和生產(chǎn)現(xiàn)場的”5s”活動，則可以規(guī)范、統(tǒng)一在用的必要的文件和資料（其中最重要的是iso13485 質(zhì)量管理體系文件），從而達到文件資料標識醒目、檢索查找迅速、易取易用的要求。同時，生產(chǎn)現(xiàn)場推進”5s”活動，通過持續(xù)的”整理”、”整頓”，可以將不必要的（無效或作廢）的作業(yè)標準書、規(guī)程等及時清理出場，不至于混雜在執(zhí)行的有效文件中，從而確保作業(yè)者正確及時地依據(jù)

44、有效的要求進行生產(chǎn)，并保障現(xiàn)場的信息流暢通有序。 第四篇：三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進臨床資料準備 第一章：應(yīng)急；第二章：繼教、科研、新項目、投述；第六章：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、依法執(zhí)業(yè)；加上第三章所有內(nèi)容融入第四章，臨床科室共14個文件盒。 文件盒1-7相同，8-14是病例質(zhì)量內(nèi)容，故功能輔助科室8-14可根據(jù)第四章?？铺厣膬?nèi)容補充條款，資料盒可曾可減；但新生兒、感染、icu、中醫(yī)、康復(fù)應(yīng)在14個盒基礎(chǔ)上按條款增加專科特色的資料盒；放射、藥事、病案、院感科1-6相同，以后按條款增減；檢驗、病理、麻醉、急診、內(nèi)鏡、輸血、血透1-7相同，以后按條款增減。條款有相同，歸在1-

45、7中。 一、文件資料 1.各種院部文件分類管理2.有傳達學(xué)習(xí)記錄本 二、核心制度、法律法規(guī) 1.院內(nèi)規(guī)章制度成冊、相關(guān)法律法規(guī) 2.核心制度（18項，人手一冊：核心制度：首診、查對、交接班、病歷管理、三級查房、菌藥物、輸血、疑難危重、搶救、危急值、會診、死亡、新技術(shù)、信息安全、手術(shù)分級、術(shù)前討論、手術(shù)安全核查、分級護理）3.科室相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)等 4.醫(yī)療安全、防范醫(yī)療風(fēng)險等院內(nèi)培訓(xùn)記錄、課件、簽到表5.科室核心制度、法律法規(guī)學(xué)習(xí)記錄本 三、診療指南、技術(shù)操作規(guī)范 1.科室相關(guān)疾病最新指南、技術(shù)操作規(guī)范成冊。 2.參加院內(nèi)三基理論培訓(xùn)考試、病案書寫培訓(xùn)記錄、崗前培訓(xùn)的支撐材料3.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、簽到記錄、課件、圖片 4.臨床技能考核成績表（心肺復(fù)蘇、插管穿刺等考核照片、成績、試卷等） 四、突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理 1.應(yīng)急預(yù)案2.各種演練、消防安全及培訓(xùn)記錄 五、科室管理 1.醫(yī)院醫(yī)療管理架構(gòu)圖、床位數(shù)；科室床位數(shù) 2.科室醫(yī)護人員名單、科室質(zhì)控小組人員名單及相應(yīng)職責(zé)；人員資質(zhì)復(fù)印件及人員結(jié)構(gòu)3.科主任每年的詳細工作計劃、培訓(xùn)計劃、發(fā)展規(guī)劃等。 4.科主任工作記錄、