抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)管理制度

1、-黃岡市中心醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)管理制度為加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范我院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)管理，根據(jù)處方管理辦法、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等及黃岡市中心醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度特制訂本制度。一、抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)參照我院藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、超常預(yù)警及干預(yù)制度，每月對(duì)全院抗菌藥物銷售情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)排名，向全院公示排名前十位藥品，同時(shí)每季度進(jìn)行匯總，連續(xù)三個(gè)月排名前三位的抗菌藥物或用量異常的抗菌藥物，將進(jìn)行預(yù)警，同時(shí)采取干預(yù)制度。二、抗菌藥物使用處方點(diǎn)評(píng)參照黃岡市中心醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度與實(shí)施細(xì)則，每月隨機(jī)抽取100 張門診使用抗菌藥物處方，進(jìn)行

2、點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果每季度匯總，通過紅景天地、醫(yī)院藥訊公示，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科、藥劑科，與各科室醫(yī)療質(zhì)量考核掛鉤。三、抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查監(jiān)測(cè)（一）、隨機(jī)抽查臨床科室抗菌藥物臨床使用情況1、從出院病歷查看出院人數(shù)、病情、診斷、用藥情況及使用率。2、各科抗菌藥物使用率，是否有應(yīng)用指征、應(yīng)用目的（治療、預(yù)防、診斷、無）、應(yīng)用時(shí)間、療效（顯效、有效、無效）、不良反應(yīng)、評(píng)價(jià)（合理、不合理）。3、抗菌藥物的合理應(yīng)用必須遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則分級(jí)使用。4、主要抗菌藥物應(yīng)用情況，包括藥名、劑型、總用藥量、總用藥天數(shù)、極量標(biāo)準(zhǔn)、極量數(shù)。5、調(diào)查各科用藥前臨床標(biāo)本送檢率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗菌藥物

3、。6、由藥劑科每季度提供住院病人使用抗菌藥物金額最高的前3位科室和5位醫(yī)生個(gè)人，在醫(yī)院辦公會(huì)上通報(bào)， 連續(xù)二次通報(bào)者， 由院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組指派專案組進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)確有不合理現(xiàn)象給予處罰。（二）、全院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)調(diào)查在同一時(shí)間內(nèi)隨機(jī)抽查全院各科室三天抗菌藥物使用情況，內(nèi)容包括第一種方法，另加抗菌藥物聯(lián)用情況、聯(lián)用天數(shù)、感染情況、手術(shù)類型、手術(shù)日期等。（三）、圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況調(diào)查在一定時(shí)間內(nèi)檢查一個(gè)或幾個(gè)科室術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用情況，除患者一般情況外， 包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型、手術(shù)前的抗菌藥物應(yīng)用情況，清潔手術(shù)是否按圍手術(shù)期預(yù)防用藥要求。（四）、監(jiān)督與評(píng)價(jià)1、各科

4、室應(yīng)切實(shí)履行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理的職能，將抗菌藥物合理應(yīng)用納入其管理中。2、各科室要貫徹執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治”活動(dòng)要求。各類人員要履行崗位職責(zé)。認(rèn)真學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。3、對(duì)抗菌藥物應(yīng)用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，力爭(zhēng)控制在60%以下。4、臨床標(biāo)本送檢率力爭(zhēng)達(dá)到30%以上，所選抗菌藥物與感染微生物相適應(yīng)。5、清潔手術(shù)病人要求按圍手術(shù)期預(yù)防用藥規(guī)定實(shí)施。6、抗菌藥物臨床應(yīng)用必須遵循分級(jí)使用原則。7、以上要求做不到按醫(yī)療質(zhì)量管理扣分處罰。好的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)方法與扣分處罰同步。-黃岡市中心醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度為加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范我院抗菌藥物臨床應(yīng)用持續(xù)改進(jìn)管理，

5、根據(jù)處方管理辦法、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行） 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理辦法 、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等及黃岡市中心醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度特制訂本制度。一 醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查。二 醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度。對(duì)各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排對(duì)排名情況予以公名，示；對(duì)排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，情況嚴(yán)重的予以通報(bào)。三 醫(yī)院組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核依據(jù)。四 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3 次以上且無正當(dāng)理

6、由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2 次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。五 醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方權(quán)：（一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；（二）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；（三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的；（四）開具抗菌藥物處方牟取私利的。六 藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。七 醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師的，法第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月

7、以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥物處方的；（二）未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；（三）使用未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；（四）索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)財(cái)物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的；（五）違反本辦法其他規(guī)定的。有關(guān)規(guī)定，八 藥師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門按照藥品管理法給依法給子降級(jí)、撤職、予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，開除處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：第二十六條、 三十四條的規(guī)定，違法購入未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物（一）違反

8、藥品管理法的；（二）違反藥品管理法第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴(yán)重?fù)p害的；（三）未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；第九十條的規(guī)定，在藥品購銷、臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益（四）違反藥品管理法的；（五）違反本辦法其他規(guī)定的。-抗菌藥物不合理應(yīng)用談話誡勉制度為加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)全國(guó)抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201128號(hào)） 2011年湖北省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案，制定本制度。一、談話誡勉制度適用范圍1、未達(dá)到抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)目標(biāo)并存在嚴(yán)重問題的。2、不合理使用抗菌藥物屢次教育不

9、改的。3、因不合理使用抗菌藥物引發(fā)醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)或事故的。4、對(duì)抗菌藥物管理小組的工作進(jìn)行抵觸、刁難、打擊報(bào)復(fù)者。二、談話誡勉的對(duì)象、臨床科室負(fù)責(zé)人；、相關(guān)醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人；3、相關(guān)行政部門負(fù)責(zé)人。三、談話誡勉的程序談話由抗菌藥物管理工作組提出意見，經(jīng)院長(zhǎng)或書記同意后進(jìn)行。四、談話誡勉工作的實(shí)施談話由院長(zhǎng)或書記主持，分管院長(zhǎng)、人事組織科負(fù)責(zé)人參加。五、談話誡勉應(yīng)注意的事項(xiàng)、進(jìn)行誡勉談話時(shí)，不得少于兩人，并應(yīng)作好記錄。、談話要事先通知被談話人，約定談話時(shí)間及地點(diǎn)。、允許被談話人對(duì)告誡的內(nèi)容進(jìn)行解釋、說明和陳述，并對(duì)其保密。、被談話人接到談話通知后，要自覺接受談話，不得借故推諉、拖延；要實(shí)事求是地回

10、答問題，不得編造隱瞞事實(shí)，不得事后追查或打擊。、談話人可根據(jù)實(shí)際需要，要求被談話人提供書面材料。六、誡勉談話的后續(xù)工作、談話人要明確指出被談話人的問題，對(duì)其進(jìn)行批評(píng)教育，并限期改正。、談話了解問題與事實(shí)不屬實(shí)，應(yīng)教育被談話人正確對(duì)待， 本著有則改之，無則加勉的態(tài)度對(duì)待問題。、經(jīng)談話，發(fā)現(xiàn)被談話人確實(shí)存在嚴(yán)重問題時(shí)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行核查，并根據(jù)其嚴(yán)重程度，依據(jù)有關(guān)規(guī)定和程序處理。七、本制度自下發(fā)之日起開始執(zhí)行。-抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治責(zé)任追究制度1、各科室建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，每月進(jìn)行1次對(duì)抗菌藥物不合理使用專項(xiàng)檢查，對(duì)存在的問題采取有效措施進(jìn)行整改。每月按時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科檢查情況及改進(jìn)措施，違

11、者將直接追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任，并在全院通報(bào)批評(píng)。2、醫(yī)院將加大對(duì)開具不合理抗菌藥物醫(yī)師的處理力度和抗菌藥物處方權(quán)限制，嚴(yán)格控制抗菌藥物的不合理使用；對(duì)多次違規(guī)、 問題較多的醫(yī)生采取扣除績(jī)效工資、降職低聘、限制處方權(quán)、停止處方權(quán)、待崗培訓(xùn)學(xué)習(xí)、調(diào)離崗位等處理措施，并記入在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)檔案中。3、在醫(yī)院每季度醫(yī)療質(zhì)量檢查中，抗菌藥物臨床應(yīng)用問題嚴(yán)重的科室及個(gè)人實(shí)行行風(fēng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)“一票否決”。4、各科室違反用藥原則的，將記錄醫(yī)務(wù)人員不良業(yè)績(jī)，發(fā)現(xiàn)2次以上的，責(zé)任人考核直接確定為不合格，并記錄不良行為記分 1 分，暫停其執(zhí)業(yè)活動(dòng)3個(gè)月，對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育至少3 個(gè)月。暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)期間，只發(fā)

12、放本人工資的70%。暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)期滿后，再次發(fā)現(xiàn)不合理使用抗菌藥物行為的，給予取消其處方資格，調(diào)離臨床工作崗位等處理。 5、對(duì)不重視抗菌藥物臨床合理應(yīng)用工作或違反以上管理要求，因臨床抗菌藥物濫用而由此造成醫(yī)療糾紛或其他嚴(yán)重后果的醫(yī)師，將依照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法、處方管理辦法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例以及其他有關(guān)法律法規(guī)交醫(yī)院院委會(huì)處理，給予相關(guān)責(zé)任人相應(yīng)的行政處罰，直至吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。6、各藥品供應(yīng)公司，違反醫(yī)院購銷活動(dòng)廉政建設(shè)協(xié)議、藥品供應(yīng)協(xié)議、藥品質(zhì)量保證協(xié)議等，按照協(xié)議執(zhí)行。 同時(shí)遵照 黃岡市中心醫(yī)院用藥用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、 超常預(yù)警及干預(yù)制度 ，違者交醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及醫(yī)院院委會(huì)按照相關(guān)法律

13、法規(guī)處理。藥劑科二甲復(fù)審檔案盒標(biāo)簽1.2.5.( 一 )14.14.4.1基本藥物制度( 二 )3.5.1.1 3.5.1.2 3.5.2.1特殊藥品管理( 三 )4.5.2.3 4.5.2.5 4.5.6.2 4.10.3.1抗菌藥物、激素類藥物、合理用藥指標(biāo)、中藥4.14.1( 四 ).1藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)4.14.1( 五 ).24.14.1.3藥劑科設(shè)置及人員配置4.14.2( 六 ).1藥物遴選貯備( 七 )4.14.2.2 4.14.2.3 4.14.2.4 4.14.2.5 4.14.2.6 4.14.2.9 4.14.2.10質(zhì)量監(jiān)控體系、藥品貯存制度、執(zhí)行特殊藥品管理

14、、急救備用藥品、落實(shí)藥品調(diào)劑制度4.14.3( 八 ).1處方點(diǎn)評(píng)與藥物評(píng)價(jià)體系( 九 )4.14.3.2 4.14.3.3 4.14.3.6處方審核、處方開具4.14.5( 十 ).44.14.5.5抗菌藥物遴選評(píng)估購用管理、臨床應(yīng)用指標(biāo)(十一 )4.14.6.14.14.7.1 4.14.8.1 4.14.8.2藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、突發(fā)事-件藥事管理、臨床藥學(xué)服務(wù)、科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)( 十二 )供貨企業(yè)資質(zhì)（1）( 十三 )供貨企業(yè)資質(zhì)（2）-為進(jìn)一步貫徹落實(shí)國(guó)家基本藥物制度，促進(jìn)合理使用管理基本藥物，有效控制藥品費(fèi)用增長(zhǎng)，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見的

15、通知與江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用管理暫行規(guī)定等文件要求，結(jié)合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求“有促進(jìn)國(guó)家基本藥物目錄優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評(píng)機(jī)制”，重新制定優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物監(jiān)督考評(píng)辦法。1. 合理使用基本藥物：醫(yī)師必須按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和基本藥物處方集指導(dǎo)臨床合理用藥。醫(yī)師使用基本藥物出現(xiàn)的超常處方（醫(yī)囑），嚴(yán)格按醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理實(shí)施細(xì)則等執(zhí)行。對(duì)違反國(guó)家基本藥物制度的處方和醫(yī)囑，藥房將不給予發(fā)藥。2. 藥品排名的監(jiān)控與分級(jí)動(dòng)態(tài)調(diào)控：將分線分級(jí)用藥管理用于動(dòng)態(tài)監(jiān)控與調(diào)控，采取提高用藥級(jí)別控制醫(yī)師使用，可保證患者的必需用藥，又達(dá)到合理調(diào)控用藥的目的。即對(duì)每月使用金額排名前10位的普通西藥、

16、抗菌藥、中成藥作為監(jiān)控對(duì)象（基本藥物與醫(yī)療保險(xiǎn)甲類藥品除外）并調(diào)高一線使用管以保證患者經(jīng)過上級(jí)醫(yī)師會(huì)診后能夠開理，取，下月對(duì)上月排名在前10位的普通西藥、抗菌藥、中成藥而本月未進(jìn)入前10 位的品種調(diào)回原來的分線管理。3. 加強(qiáng)醫(yī)院基本藥物使用的監(jiān)督管理認(rèn)真貫徹執(zhí)行藥品管理法律、法規(guī)和相關(guān)政策規(guī)定，加強(qiáng)基本藥物應(yīng)用管理，嚴(yán)格處方評(píng)價(jià)管理制堅(jiān)持臨床合理用藥制度，度，每月抽查與點(diǎn)評(píng)各臨床醫(yī)師的處方和醫(yī)了解各科室對(duì)國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施情囑，況。建立責(zé)任追究機(jī)制，對(duì)未按照規(guī)定使用基本藥物的科室與醫(yī)師，參照醫(yī)院不合理用藥的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。4. 加強(qiáng)使用國(guó)家基本藥物的考核與獎(jiǎng)懲（1）加強(qiáng)醫(yī)師用藥金額排名：取消按照使用藥品總金額排名，改為使用非基藥總金額排名，即對(duì)所有處方醫(yī)囑用藥的醫(yī)師使用非國(guó)家基本藥物總金額，踢除國(guó)家基本藥物金額后進(jìn)行排名。每月底對(duì)