外科營養(yǎng)支持病人的護理

1、-作者xxxx-日期xxxx外科營養(yǎng)支持病人的護理【精品文檔】第二章外科營養(yǎng)支持病人的護理第一節(jié)概述外科病人的營養(yǎng)不良比較常見，常因進食障礙或禁食，引起機體糖原、脂肪以及蛋白質迅速消耗。多發(fā)性損傷、嚴重感染、大手術等都可以使機體處于高代謝狀態(tài)，特別是分解代謝增強，很快出現(xiàn)機體營養(yǎng)不良。由此引起免疫力低下，處于外科感染的高危狀態(tài)。另外由于體內酶、激素、介質以及其他蛋白質合成不足和能源短缺，引起心、肝、腎、胃腸等系統(tǒng)功能障礙，導致機體手術耐受力下降，術后組織修復極度困難，引起多種并發(fā)癥，因此外科病人的營養(yǎng)是一個需要重視的問題。（一）手術、創(chuàng)傷、嚴重感染后營養(yǎng)代謝特點人體營養(yǎng)基質一般分為三類：第一是

2、供應能量的物質，主要是糖類和脂肪；第二是蛋白質，是人體構成的主要成分，是生命的物質基礎；第三是構成人體和生命活動的其他物質，包括各種電解質、微量元素和多種維生素等。人體的能量來自于三大營養(yǎng)要素，包括糖原、脂肪、蛋白質。糖原儲備有限，在饑餓狀態(tài)下只可供能12小時。蛋白質構成體內組織、器官，沒有儲備，一旦消耗必定損傷其結構和影響功能。體內脂肪是饑餓時的主要能源。人體在手術、創(chuàng)傷、感染等應激狀態(tài)下體內三大營養(yǎng)要素分解代謝加強，合成減少。1.糖代謝 在應激早期，人體葡萄糖消耗一般維持在120gd，肝糖原分解增強，合成并沒有增加，同時胰島素水平沒有提高，呈現(xiàn)高血糖，其變化水平與應激程度呈正相關。2.蛋白

3、質代謝 在應激狀態(tài)下，體內儲備糖原耗盡后，肌肉蛋白分解，糖原異生增強，供給能量，大量氮自尿中排出，呈現(xiàn)氮的負平衡。3.脂肪代謝 隨著饑餓時間的延長，機體大部分組織利用脂肪分解來增加能量的供給，尤其在應激狀態(tài)下。兒茶酚胺更使體內脂肪分解增強，此時即使供給外源性脂肪，也難以控制體內脂肪的分解。（脂肪代謝-應激時供給脂肪乳，也難以控制體內脂肪分解）電解質、微量元素和維生素，無論人體組織構成還是生命活動都不可缺少，當人體處于應激狀態(tài)時，對這些物質的需要更為重要。（電解質、微量元素和維生素-必須補給，按需使用）（二）營養(yǎng)不良的分類1.消瘦型營養(yǎng)不良 能量缺乏為主，又稱能量缺乏型營養(yǎng)不良。2.低蛋白型營養(yǎng)

4、不良 蛋白質缺乏為主，多為低蛋白水腫，又稱水腫型營養(yǎng)不良。3.混合型營養(yǎng)不良 能量和蛋白質均有不足。（三）營養(yǎng)不良的診斷1.病史 病人處于嚴重損傷、多發(fā)感染、大手術后等應激狀態(tài)；患有慢性疾病長期消耗，如高位腸瘺；為了治療需要較長時間的禁食，如出血性壞死性胰腺炎；進食困難或消化吸收障礙，如食管癌、放射性腸炎等。2.人體測量（1）體重：體重下降是營養(yǎng)不良的重要指標之一。體重下降10%即有意義。（2）體質指數(shù)：體質指數(shù)體重（kg）身高（m）2，正常值為18.523，18.5為消瘦，23為超重。（3）三頭肌皮褶厚度：間接測定脂肪量，正常值男性11.3，女性14.9。（4）臂肌圍：判斷骨骼肌量。臂肌圍上

5、臂中點周長（cm）3.14三頭肌皮褶厚度（cm）。正常值：男性22.8，女性20.9。3.實驗室檢查（1）肌酐身高指數(shù)（%）：肌酐是肌肉蛋白的代謝產物，尿中排出的肌酐量與體內骨骼肌群基本成正比，測定該指數(shù)即可了解體內骨骼肌含量。肌酐身高指數(shù)（%）尿肌酐排泄量（mg/24h）身高（cm）10023（女性為18）（2）血清蛋白：血清白蛋白、轉鐵蛋白和前白蛋白。（3）氮平衡：判斷體內蛋白質代謝情況，攝入大于排出為正氮平衡；相反，排出大于攝入為負氮平衡。氮平衡（gd）攝入氮量（gd）排出氮量（gd）排出氮量（gd）尿中尿素氮（gd）4（g），其中2g為糞和汗排出的氮，另2g為尿中其他含氮物質。必要時可

6、應用精確的測定方法。（4）整體蛋白質更新率：更精確判斷體內蛋白質合成與分解狀況。（5）免疫指標1）淋巴細胞計數(shù)：測定細胞免疫狀況的一項指標，但在嚴重感染時可受干擾。2）遲發(fā)性皮膚超敏試驗（DH）（通常不做）：通常以5種抗原分別在前臂不同部位皮內注射，2448小時觀察結果，如皮丘直徑5mm為（），細胞免疫力與陽性反應成正比。（四）營養(yǎng)療法的適應證 1.近期體重下降超過正常體重的10%。2.血清白蛋白30gL。 3.連續(xù)7日以上不能正常進食。4.已確診為營養(yǎng)不良。5.可能發(fā)生高分解代謝的應激狀態(tài)病人。如病人雖然有營養(yǎng)療法的適應證，但當病人處于體液失調、出血和凝血功能障礙以及休克時，應優(yōu)先處理，暫不

7、宜營養(yǎng)療法。（生命征穩(wěn)定時方可營養(yǎng)療法） 第二節(jié)腸內營養(yǎng)優(yōu)點：更符合營養(yǎng)物消化吸收的解剖生理給藥方便，相對安全價格低廉，充分利用胃腸道的免疫防御功能（一）適應證及禁忌證適應證-胃腸有一定功能的，需要營養(yǎng)療法的病人均可采用腸內營養(yǎng)。禁忌證-腸道梗阻、胃腸道有活動性出血、嚴重腸道炎癥、腹瀉及休克病人等。（二）腸內營養(yǎng)劑分類1.大分子聚合物 自制勻漿膳、大分子聚合物。此類營養(yǎng)劑需要消化道的消化和吸收功能。2.要素飲食 營養(yǎng)成分明確，為分子水平，可不經消化直接吸收，因此對胃腸功能要求不高，只要有吸收功能即可應用。3.特殊配方制劑 根據(jù)特殊病人的需要，對常用的配方適當調整，加減某些成分而成。（三）腸內營

8、養(yǎng)的投予方法1.供給途徑（1）經口食入。（2）經鼻胃管或胃造瘺：前者只用于短期腸內營養(yǎng)，并且胃腸功能良好的病人。后者可經手術行胃造瘺或經皮內鏡置管，適用于較長時間腸內營養(yǎng)的病人。（3）經鼻腸管或空腸造瘺：適用于胃功能不良，誤吸危險較大和長期胃腸減壓的病人，空腸造瘺可在腹腔手術時同時進行，或經皮內鏡空腸造瘺。 2.輸注方式（1）分次輸注：適用于胃內給予，每次給予100300ml。分次推注，每次,1020分鐘完成。（2）連續(xù)輸注：適用于胃腸功能較差或腸內置管的病人。（四）護理措施1.保證營養(yǎng)液及輸注用具清潔無菌 營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制，放置于4以下的冰箱內暫時存儲，并于24小時內用完，調制容器、

9、輸注用具保持清潔無菌。2.保護黏膜、皮膚 長期留置鼻胃管或鼻腸管的病人，由于鼻、咽黏膜持續(xù)受壓易出現(xiàn)潰瘍，要每日涂拭油膏，保持鼻腔潤滑，對造瘺口周圍皮膚保持清潔、干燥。3.預防誤吸（1）胃管移位及注意體位：在輸注營養(yǎng)液過程中特別要注意保持鼻胃管的位置，不可上移，對胃排空遲緩、由鼻胃管或胃造瘺輸注營養(yǎng)液的病人取半臥位，防止反流而誤吸。（2）測量胃內殘余液量：在輸注營養(yǎng)液過程中，每4小時抽吸1次胃內殘余量、如大于150ml應暫停輸注。（3）觀察及處理：在輸注營養(yǎng)液過程中要密切觀察病人反應，一旦出現(xiàn)嗆咳，咳出營養(yǎng)液樣物，發(fā)憋或呼吸急促，即可確定為誤吸，鼓勵病人咳嗽，吸出，必要時經氣管鏡清除吸入物。4

10、.防止胃腸道并發(fā)癥（1）置管并發(fā)癥：鼻咽及食管黏膜損傷：系由管質過硬、操作不當或置管時間過長所致；管道堵塞：系由管腔過細、營養(yǎng)液過稠、不勻、凝塊以及流速過慢所致。（2）胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等，系由輸入營養(yǎng)液的溫度、速度、濃度以及由此引起滲透壓的不適宜；營養(yǎng)液污染引起腸道感染；藥物引起腹痛和腹瀉等。感染性并發(fā)癥：吸入性肺炎代謝性并發(fā)癥：高/低血糖及電解質紊亂預防方法:1）配制營養(yǎng)液的濃度及滲透壓：營養(yǎng)液濃度及滲透壓過高易引起惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉。從低濃度開始，一般由12%開始逐漸增至25%，能量從2.09kJml起，遞增至4.18kJml。2）控制液量及輸注速度：液

11、量從少量開始，初起量為250500mld，1周內逐漸達到全量。輸注速度從20mlh開始，逐漸增加到120mlh，1日總液體量約2000ml。3）控制營養(yǎng)液的溫度：營養(yǎng)液的溫度不可過高，以防引起胃腸黏膜燙傷，過低易引起腹脹、腹痛、腹瀉，可在喂養(yǎng)管的近端管外加熱。一般溫度控制在38左右。（3）感染性并發(fā)癥：吸入性肺炎由置管不當或移位，胃排空遲緩或營養(yǎng)液反流，藥物或神經精神障礙引起反射能力低下所致。（4）代謝性并發(fā)癥：高血糖、低血糖及電解質紊亂，由于營養(yǎng)液不勻或配方不當引起。 第三節(jié)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（PN）是指經靜脈途徑供給營養(yǎng)。如病人禁食，全部營養(yǎng)都通過靜脈供給，稱為全胃腸外營養(yǎng)（TPN）。（一）

12、適應證胃腸道消化吸收功能障礙；腹瀉、嘔吐嚴重的；因疾病或治療需要胃腸道休息的；高代謝狀態(tài)，胃腸營養(yǎng)不能滿足的；腫瘤放、化療時期等。（二）營養(yǎng)素制劑1.葡萄糖 是非蛋白質能源之一，成人對葡萄糖的代謝是45g（kgd）。2.脂肪 脂肪乳劑是由植物油、乳化劑和等滲劑組成，供給能量和必需脂肪酸，其供能量占總能量的20%30%，成人12gkg。 氨基酸作為氮源。合成人體的蛋白質，每日氨基酸用量為1kg，為總能量的15%20%。4.維生素和礦物質 維生素種類很多，可分為水溶性和脂溶性兩大類，同時要根據(jù)病人情況補充鈉、鉀、鈣、磷、鎂、氯等電解質。鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等微量元素都參與酶的組成，注意適當補充。

13、（三）輸注方法1.全營養(yǎng)混合液（TNA） 又稱全合一（AIO），其優(yōu)點是合理的熱氮比和多種營養(yǎng)素同時進入體內，增加了節(jié)氮效果；減少了代謝性并發(fā)癥的發(fā)生；不必多次更換，簡化過程和減少感染機會。2.單瓶輸注 由于各營養(yǎng)素非同時輸注，易造成營養(yǎng)素的浪費，引起并發(fā)癥及操作繁瑣。3.輸注途徑（1）周圍靜脈：操作簡單、相對安全，但受到一定的限制，包括所給營養(yǎng)液的濃度、速度、時間，一般不能超過2周。（2）中心靜脈：可以較長時間使用，但并發(fā)癥較多而嚴重。（四）并發(fā)癥及其預防氣胸、血胸、空氣栓塞、導管移位及滲漏、血栓性靜脈炎、穿刺部位感染、導管敗血癥、腸源性感染、非酮性高滲性高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝膽系統(tǒng)損害等。（五）護理措施1.保證營養(yǎng)液及輸注器具清潔無菌 營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制，放置于4以下的冰箱內暫存，并于24小時內用完。2.營養(yǎng)液中嚴禁添加其他治療用藥。3.控制輸注速度 避免輸注過快引起并發(fā)癥和造成營養(yǎng)液的浪費，葡萄糖輸注速度應控制在5m