氣管插管規(guī)范

1、氣管插管Christopher Kabrhel, M.D., Todd W. Thomsen, M.D., Gary S. Setnik, M.D.,and Ron M. Walls, M.D.N En gl J Med 2007;356:e15.刖言任何需要控制氣道的情形是氣管插管的指征。氣管插管最常用于需要便利地控制氣道的全麻病人中，也被用于多系統(tǒng)疾病和創(chuàng)傷的危、急重病人的搶救的一個(gè)組成部分。急診氣管插管指征為心跳呼吸暫停、有返流誤吸可能、氧合或通氣不足，存在或預(yù)計(jì)將會(huì)出現(xiàn)氣道梗阻。氣管插管的禁忌癥在緊急情況或緊急狀態(tài)下，如當(dāng)病人心跳暫停時(shí)，氣道處理是首要，因此很少有氣管插管的禁忌癥。在部

2、分器官橫斷時(shí)，直接喉鏡下氣管插管有一些禁忌，因?yàn)榇瞬僮鞒绦驅(qū)?huì)導(dǎo)致完全的器官橫斷和氣道不能維持通氣。故在這種情況下，外科手術(shù)是必須的。不穩(wěn)定型頸部脊椎損傷雖不是氣管插管的禁忌癥，但是在氣管插管時(shí)，必須嚴(yán)格保證頸部脊椎穩(wěn)固在一條直線上，需要?dú)夤懿骞苤终驹诖策?，保護(hù)病人的頭、頸、肩處于解剖中性位。頸圈（同 于穩(wěn)定保護(hù)損傷的頸部脊椎）前部打開(kāi)或除去以使得病人的口腔能完全張開(kāi)。如果氣管插管并不是急需的，必須對(duì)困難氣道予以評(píng)估。該評(píng)估將會(huì)在鎮(zhèn)靜和肌松下氣Figure 1. in-line stabilization of the管插管準(zhǔn)備部分予以詳述。cervica sPne器官插管的設(shè)備您需要一下配

3、置：手套、保護(hù)性的口罩、工作狀態(tài)的吸引器、連接氧氣源的 活瓣-儲(chǔ)氣型通氣面罩、帶導(dǎo)芯的氣管插管導(dǎo)管、10ml的注射器、氣管插管鉗和呼氣末二氧化碳濃度探測(cè)儀、聽(tīng)診器和合適鏡片的喉鏡。彎曲型的Macintosh型鏡片和直型的Miller型鏡片是兩種主要的鏡片。各種型號(hào)均具備，操作方法也幾 乎相似。對(duì)鏡片的選擇取決于操作者的個(gè)人偏好和熟悉程度。3號(hào)或4號(hào)Maci ntosh 型鏡片和2號(hào)或3號(hào)Miller型鏡片可適用于大多數(shù)的成人。氣管插管導(dǎo)管的大小根據(jù)導(dǎo)管的內(nèi)徑，7.0-, 7.5-,或8.0-mm的導(dǎo)管適合于大多數(shù) 的成人。在兒童，合適的氣管插管導(dǎo)管的大小可以用以下的公式計(jì)算： 導(dǎo)管的大 ?。ㄖ?/p>

4、國(guó)型號(hào)如3號(hào)）=【年齡（歲）/4】+4,（注：原文錯(cuò)誤還是導(dǎo)管型號(hào)中外 有別？現(xiàn)行中國(guó)導(dǎo)管型號(hào)如3號(hào)導(dǎo)管計(jì)算公式如上，不知老外是否按導(dǎo)管內(nèi)徑計(jì) 算？）而氣管導(dǎo)管的外徑大小于兒童的小指末端指節(jié)寬度相似，也可以用根據(jù)兒 童的體重和身高來(lái)估計(jì)。氣管插管導(dǎo)管有帶套囊和不帶套囊的。成人和年長(zhǎng)兒童需要帶套囊的導(dǎo)管， 而較小病人如導(dǎo)管小于5.5mm的，可以用不帶套囊的導(dǎo)管。在插入帶有套囊的導(dǎo) 管后，將位于導(dǎo)管遠(yuǎn)端的套囊充氣，充氣的套囊在導(dǎo)管和氣管腔之間形成密封圈。 這個(gè)密封圈將防止氣體泄露和胃內(nèi)容物誤吸。氣管插管前的準(zhǔn)備在準(zhǔn)備氣管插管前，明確所有所需的設(shè)備已經(jīng)準(zhǔn)備好并處于應(yīng)用狀態(tài)，全體 操作人員均已待命、如

5、病情允許，已經(jīng)病人或病人的健康監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。 將套囊充氣以檢查套囊有沒(méi)有漏氣。 將導(dǎo)管導(dǎo)芯置入導(dǎo)管，使導(dǎo)管保持在自然彎 曲狀態(tài)，明確導(dǎo)管導(dǎo)芯沒(méi)有露出于氣管導(dǎo)管的末端。如有必要，用導(dǎo)管芯將氣管導(dǎo)管形狀重塑成曲棍球棒狀，以利于順利通過(guò)喉前部。保證吸引管能用并且操作者能方便 取到。開(kāi)放靜脈通路，如時(shí)間和條件允許，將病人與監(jiān)護(hù)儀器連通。指派一名助手在氣管插 管期間，密切關(guān)注監(jiān)護(hù)儀并及時(shí)報(bào)告任何的數(shù)據(jù)改變。調(diào)整病床，使病人的頭低于操作者的胸骨位置。如果沒(méi)有禁忌癥，在病人枕部墊上一個(gè) 枕頭或折疊的毛巾使病人處于嗅花位。Figure 2. The snifTing position該體位聯(lián)合了病人頭

6、部屈曲和伸展， 使得口腔和咽喉更位于一條直線上， 故更容 易顯露聲門。因?yàn)閶雰狠^大的枕部使其自然地處于嗅花位，故在嬰兒氣管插管時(shí)，您一般無(wú)需另外調(diào)整病人的頭部體位。如果病人的臨床表現(xiàn)允許，可以在氣管插管前預(yù)充氧，即用無(wú)重復(fù)吸入面罩 或活瓣-儲(chǔ)氣型通氣面罩給病人吸入100%濃度的氧氣至少3分鐘。預(yù)充氧中的氧 氣可以置換出肺功能性余氣量中占主要成分的氮?dú)猓@可以提高通氣不足和呼吸暫停的病人的去飽和作用間隙期（即無(wú)氧氣供應(yīng)期，氣管插管操作時(shí)間）。這個(gè) 重要的步驟可以使氣管插管期間的正壓通氣的需要降至最低，從而減少了胃內(nèi)容物誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。病人如果有上下牙床的假牙，在插管前需立即除去。如果活瓣-儲(chǔ)氣型通氣

7、面罩通氣時(shí)需要增加密閉性，再按上假牙。如果病人的精神狀態(tài)淡漠或使用了藥物鎮(zhèn)靜，一位助手需給病人的環(huán)狀軟骨施以重壓（Sellick操作手法），這種手法壓迫了位于環(huán)狀軟骨和頸部脊椎之間的食管 軟壁，理論上可以防止胃內(nèi)容物的別動(dòng)返流。如因此氣道變形，可以解除該壓迫以提高聲門的可視鎮(zhèn)靜和肌松在許多病例中，為使得插管順利需要用神經(jīng)肌肉阻滯劑和強(qiáng)效的鎮(zhèn)靜劑。上述兩類藥 物可以幫助操作者清楚的顯示病人的聲帶和防止病人的嘔吐和胃內(nèi)容物的誤吸。如果操作者決定要用該藥物，用藥以前必須評(píng)估是否存在困難氣道。如病人有困難插管的病史、頸部移動(dòng)受限、小頜骨、長(zhǎng)大嘴巴拉出舌頭后咽部結(jié)構(gòu)無(wú)法看清、喉結(jié)與下頦之間的距離過(guò)短（甲

8、頦間距），一般來(lái)說(shuō)，您可以預(yù)測(cè)到插管存在困難。解剖構(gòu)造上的畸變（如腫瘤、創(chuàng)傷和炎 癥），水腫、氣道阻塞等均可能導(dǎo)致插管困難。當(dāng)遇見(jiàn)潛在的插管困難時(shí)，您可以選擇臨時(shí) 變通的插管方法，如彈性樹(shù)膠探條、喉罩通氣道、纖維支氣管鏡或外科手術(shù)。F- i r e- J . PrjjjIt Hecurved (Ponel A) and straight (Panl B) kirynpc? LJ盤氣管插管操作程序調(diào)整操作者的體位，保持與病人合適的距離，使得雙眼視覺(jué)最佳。左手持喉鏡，右手張開(kāi)病人的嘴巴。 將喉鏡從病人舌頭右邊置入，逐漸的將鏡片推至口腔的中部，同時(shí)將病人的舌頭隨鏡片推至口腔的左部，慢慢將鏡片深入及至

9、會(huì)厭，根據(jù)操作者使用的喉鏡鏡片為彎曲型或直型，確定理想的鏡片置入位置。如果操作者使用的是彎曲型鏡片，將鏡片頂端至于病人的舌根與會(huì)厭之間的會(huì)厭谷；如果操作者使用的是直型鏡片，將鏡片的頂端至于病人會(huì)厭的后部。當(dāng)鏡片位于正確的位置后，向上、向前45度角提喉鏡以顯露聲帶，上提喉鏡的用力方向 為沿喉鏡柄方向軸，指向天花板，超過(guò)病人腳的水平線。為防止病人的牙齒和軟組織損傷， 操作者應(yīng)避免以病人的牙齒為支點(diǎn)曲腕和移動(dòng)鏡片（該動(dòng)作也并不能夠提高聲門的顯露）。操作者右手持導(dǎo)管， 保持聲帶在操作者的視野里。將導(dǎo)管插入病人右側(cè)口腔， 在這個(gè)關(guān)鍵性操作步驟中，避免讓導(dǎo)管阻擋您對(duì)病人聲帶的視線，將導(dǎo)管插入聲門直至看不見(jiàn)

10、導(dǎo)管套囊。拔出導(dǎo)管導(dǎo)芯，在將導(dǎo)管深入氣管直至套囊越過(guò)聲帶 3-4 厘米。給套囊充氣，使之能夠 達(dá)到擠壓皮囊以潮氣量通氣下氣體不泄露的最小壓力。通常需要不大于10ml的空氣。助手持續(xù)壓迫環(huán)狀軟骨直至操作者明確導(dǎo)管位于氣管內(nèi)。疑難問(wèn)題解決如果您置入鏡片后看不見(jiàn)聲帶或會(huì)厭，可能是您將鏡片置入太深或鏡片不是 位于口腔的中線位置。 沿著中線位置逐漸回收鏡片往往可以看見(jiàn)會(huì)厭或喉頭， 用 右手或請(qǐng)助手對(duì)喉頭施以向后、向上、向右的重推力（ BURP 手法 ），也能夠促使 聲帶的顯露。 助手輕推病人的嘴唇和面頰可以增加聲門的顯露。 如果您看不清聲 帶，可以請(qǐng)助手撤除對(duì)環(huán)狀軟骨的壓迫， 該壓迫有時(shí)會(huì)影響操作者的視

11、覺(jué)。 您應(yīng) 當(dāng)在插入導(dǎo)管之前一直對(duì)聲帶最好的視野。 氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)的確認(rèn)氣管導(dǎo)管的末端應(yīng)當(dāng)位于氣管的中段， 即氣管隆突上 3-7 厘米，成人平均深 度的通用的標(biāo)準(zhǔn)是導(dǎo)管上標(biāo)注的 22c m刻度線剛好位于病人門齒；兒童可以用以 下公式：【年齡（歲）/2】+12 來(lái)確定導(dǎo)管插入的合適深度。將氣管導(dǎo)管連接呼 氣末二氧化碳濃度探頭和通氣皮囊， 給于潮氣量通氣。 氣管導(dǎo)管是否位于氣管的 判斷不能僅僅依靠體格檢查或?qū)Ч軆?nèi)霧氣法， 必須應(yīng)用其他的判斷手段以明確整 個(gè)氣管插管操作中這最關(guān)鍵的一步。 氣管插管后最初 6 次通氣和隨后的呼出氣中 二氧化碳可以被可靠地和連續(xù)的檢測(cè)。 在一些心跳暫停的病人中， 沒(méi)有

12、氣體交換， 即使導(dǎo)管位于氣管內(nèi)也沒(méi)有測(cè)得二氧化碳。在這些病人中需要用自我膨脹燈泡 （食道探測(cè)裝置）或纖維支氣管鏡 顯示環(huán)狀軟骨環(huán)。 第二步通過(guò)正壓通氣期間胃外聽(tīng)診， 對(duì)是否插管入食管進(jìn)行的評(píng)估。 在兩肺腋中 線聽(tīng)診明確兩側(cè)肺內(nèi)同等的空氣移動(dòng)。 如果插管后左肺呼吸音減輕， 可能導(dǎo)管已 插入右側(cè)支氣管內(nèi)，逐漸地撤回導(dǎo)管直至兩肺聽(tīng)診呼吸音對(duì)稱。 運(yùn)用胸部 X 線攝影評(píng)估插管后病人的肺功能狀況和明確氣管導(dǎo)管尖端的不透x 線標(biāo)志線位于氣管中段位置水平而不再左右主支氣管內(nèi)。 X 線攝影并不是探測(cè)插管入食道的可靠方法。導(dǎo)管的固定一旦操作者確定氣管導(dǎo)管已位于氣管內(nèi)的正確位置后需把導(dǎo)管固定于病人 的頭部。您可以用導(dǎo)管固定器固定導(dǎo)管， 該設(shè)施可以防止導(dǎo)管意外位置移動(dòng)。 如 沒(méi)有該設(shè)施， 也可以用膠布或布質(zhì)氣管導(dǎo)管帶固定。 藥物鎮(zhèn)靜和將病人手固定可 以