定量霧化吸入器在哮喘治療中的應(yīng)用.

1、定量霧化吸入器在哮喘治療中的應(yīng)用作者黃珍鳳542400廣西桂林平樂(lè)縣人民醫(yī)院支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是當(dāng)前全球中最常見(jiàn)的慢性病之一。最近幾十年在全球范圍 內(nèi)，無(wú)論是成人還是兒童，哮喘的發(fā)病率和死亡率都在不斷的上升。在我國(guó)隨著城市化的 發(fā)展，哮喘也越來(lái)越成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，哮喘的病死率居全球之首。全球哮喘 防治指南到哮喘控制目標(biāo)的患者不足十個(gè)(GINA)推行已近十年，按GINA要求達(dá)百分點(diǎn)1 O目前緩解和控制哮喘的主要藥物為 P2受體激動(dòng)劑，抗膽堿藥和腎上腺糖皮質(zhì)激 素(簡(jiǎn)稱激素)，多是通過(guò)吸入給藥的。常用的吸 入裝置主要有定量霧化吸入器(MDI)，并在哮喘治療中廣泛使用，本文就這方面的進(jìn)

2、展作 一綜述。哮喘的發(fā)病機(jī)制在過(guò)去50年中，哮喘一直被認(rèn)為是一種氣道平滑肌功能異常性疾病。直到近十年 來(lái)，人們才真正認(rèn)識(shí)到哮喘是氣道的慢性炎癥性疾病。哮喘的現(xiàn)代概念為：哮喘是由嗜酸 性粒細(xì)胞(EOS)、肥大細(xì)胞和T細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥。在 易感患者中，哮喘是多種基因遺傳病，受多種因素影響，如吸入變應(yīng)原、氣候變化、心理 因素及食物或藥物過(guò)敏等都可誘發(fā)哮喘發(fā)作，具有反復(fù)、持續(xù)發(fā)作及夜間高發(fā)的特點(diǎn)最近研究認(rèn)為，白三烯、白介素1、4、5、13、18等，巨噬細(xì)胞集落刺激因子，干 擾素，骨髓等均參與哮喘；哮喘具有很強(qiáng)的遺傳傾向，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)一些基因位點(diǎn)與遺傳易 感染性密切相尖；神經(jīng)內(nèi)

3、分泌免疫系統(tǒng)中各環(huán)節(jié)相互影響，整體調(diào)節(jié)失衡導(dǎo)致哮喘發(fā)病3。定量霧化吸入器在哮喘治療中的地位美國(guó)Frost&sullivan公司的一項(xiàng)市場(chǎng)研究表明，2005年全球哮喘和COPD藥物的 市場(chǎng)規(guī)模大約為200億美元，預(yù)測(cè)2015年全球哮喘/COPE藥的銷售額將 達(dá)到300億美 元。其中吸入給藥物市場(chǎng)銷售額為130億美元，占到65%勺市場(chǎng)份額。2005年哮喘藥 銷售額進(jìn)入世界前200位的品種中有5個(gè)是吸入給藥類，可見(jiàn)吸入給藥產(chǎn)品已成位全球 哮喘市場(chǎng)的主流藥物4 o MDI在哮喘治療中占有十分重要的地位，以其價(jià)廉、攜帶方便，患者耐受性好，可以定量吸入而使用最為廣 泛。定量霧化吸入器的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：

4、全球哮喘防治指南(GINA)和我國(guó)哮喘防治指南5推薦以吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)和長(zhǎng)效P2受體激動(dòng)劑(LABA)聯(lián)合治療作為哮喘長(zhǎng)期規(guī)范化 治療的首選藥物。糖皮質(zhì)激素是治療哮喘最有效的藥物，其作用機(jī)制：抗炎作用，主要 表現(xiàn)為吸入激素后支氣管上皮和黏膜下組織肥大細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量減少。降低呼吸道高反應(yīng)性，吸入性激素不 僅使呼吸道對(duì)致痙物的敏感性降低，亦限制了呼吸道對(duì)致痙物反應(yīng) 的呼吸道狹窄程度。 表面激素吸入對(duì)黏附因子表達(dá)有直接抑制作用，從而間接抑制細(xì)胞黏附。激素能直接作 用于毛細(xì)血管后靜脈上皮細(xì)胞，減少炎性介質(zhì)所致的呼吸道內(nèi)微血管的滲漏6。分 子機(jī)制，激素抗哮喘作用可

5、能與改變不同基因的轉(zhuǎn)錄有矢，但最重要的作用可能是抑制與哮喘有矢的細(xì)胞因子基因的 轉(zhuǎn)錄7。各種糖皮質(zhì)激素MDI由于全身副作用小，長(zhǎng)期使用無(wú)明顯副作用，在哮喘的管理中顯得尤為重要。常用藥物有布地奈德(BUD)、單丙酸倍氯米松(BMP)二丙酸倍氯米松(BDP)、氟替卡松(FL)為100800卩g/日。畐M乍用主要是局部的，如口等。一般用能控制癥狀的最彳氐全身副作用HPA軸的抑制，對(duì)生長(zhǎng)的影響等不明劑量為最佳劑量，腔念球菌和聲音嘶啞最常見(jiàn)。顯P2腎上腺受體激動(dòng)劑：P2腎上腺受體激動(dòng)劑可舒張呼吸道平滑肌，增加黏液纖毛清除功能，降低血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞介質(zhì)的釋放。其在低劑量水平時(shí)是一種有力

6、的支 氣管擴(kuò)張劑，作用機(jī)制：即通過(guò)受體與活化的GS蛋白(a S)直接結(jié)合，及其Ca2+活化 的鉀離子通道，引起細(xì)胞超級(jí)化，從而舒張呼吸道平滑肌。這樣以低劑量的 P2受體激 動(dòng)劑就可以引起呼吸道平滑肌松弛而不會(huì)增加細(xì)胞內(nèi)的cAMP水平。其次P2受體激動(dòng)劑也可以通過(guò)活化PKA影響基因轉(zhuǎn)錄，而達(dá)到舒張氣管的作用。82受體激動(dòng)劑的MDI制劑的以其全身不良反應(yīng)少，作用迅速，目前臨床應(yīng)用最為廣泛。其制劑有： 短效P 2受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇(salbutamol)，叔丁喘寧(terbutalin) 通常510分 鐘即可見(jiàn)效5維持46小時(shí)，34次/日。長(zhǎng)效P 2受體 激動(dòng)劑(salmeterol和 form

7、oterol)salmeterol 50卩g/次，2次/日，吸入后的藥物作用持續(xù)8-12h，適用與防 治夜間和清晨哮喘發(fā)作和加劇者。色甘酸二鈉(disodium cromoglycate) ：fe甘酸二鈉是一種預(yù)防哮喘發(fā)作的 吸入型非 類固醇類抗炎藥物。它能穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，阻止其脫顆粒和釋放介質(zhì)，降低呼吸道末梢鳳 受器的興奮性或抑制迷走神經(jīng)反射弧的傳入支，降低呼 吸道的反應(yīng)性，對(duì)嗜堿性粒細(xì)胞膜 亦有保護(hù)作用。能使PEF平均值增加，對(duì)成人嚴(yán)重的口服依賴糖皮質(zhì)激素哮喘患者，吸入色甘酸二鈉若與舒喘靈合用，療效更加明 顯，可以減少口服激素用量。具體用法為，吸入色甘酸二鈉20mg/次，34次/日。健康教

8、育：支氣管哮喘是一種常見(jiàn)的反復(fù)發(fā)作的慢性疾病，做好患者和家屬的健康 教育，使患者得到長(zhǎng)期、合理、充分、有效的治療，從而達(dá)到減少或避免哮喘發(fā)作是十分 重要的。文獻(xiàn)報(bào)道8，通過(guò)對(duì)哮喘患者的教育和護(hù)理干預(yù)，可以提高患者對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí) 和自我管理能力，從而提高長(zhǎng)期治療的依從性。由于各種MDI制劑和哮喘中已廣泛使用 數(shù)十年，并成為治療哮喘和慢性支氣管炎的重要手段，尤其是哮喘病人，多需要長(zhǎng)期通過(guò) MDI吸入類固醇治療， 以減少或防止哮喘反復(fù)發(fā)作?；颊叩挠盟幰缽男院臀爰夹g(shù)均會(huì)影響吸入療法的療效，通 過(guò)對(duì)患者的教育和管理能改善患者的用藥依從性和吸入技術(shù)9,10，因此，MDI使用正確 與否是影響藥物足量吸入的重

9、要因素，從而影響效果。哮喘患者常因缺乏知識(shí)和對(duì)自身病情嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)不足，而出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致生 活質(zhì)量降低。近年來(lái)，哮喘的治療除控制臨床癥狀、改善肺功能外，提高患者的生活質(zhì)量 也越來(lái)越受到人們的重視11,對(duì)哮喘的防治應(yīng)從控制哮喘急性發(fā)作轉(zhuǎn)移到預(yù)防哮喘發(fā)作，保持患者的病情長(zhǎng)期相對(duì)穩(wěn)定，以提高生活 質(zhì)量，采用生活質(zhì)量評(píng)估能更全面地評(píng)價(jià)疾病和治療措施對(duì)哮喘患者生活質(zhì)量的影響 12。熊洪等的研究表明，通過(guò)教育后，患者的生活質(zhì)量有明顯改善13。目前我國(guó)哮喘教育的主要形式“哮喘學(xué)?！?、“哮喘之家”和每年的“哮喘日” 等。這些教育形式雖然對(duì)哮喘教育和吸入技術(shù)的指導(dǎo)訓(xùn)練起到了非常重要的作用，但能參 加者并不多

10、，且缺乏針對(duì)性的和個(gè)體化特點(diǎn)14 。而患者就診或住院時(shí)，針對(duì)性的哮喘知識(shí)的宣傳教育和吸入技術(shù)的訓(xùn)練指導(dǎo)則更有 成效。MDI是每一個(gè)哮喘患者所必須掌握的，只有正確熟練的掌握吸入療法的技術(shù)和技 巧，才能保證吸入療法的效果，從而提高哮喘的控制率和生活質(zhì)量。因此，醫(yī)護(hù)工作者在 今后的臨床工作中必須加強(qiáng)對(duì)哮喘患者的健康教育和吸入技術(shù)的訓(xùn)練指導(dǎo)工作。參考文獻(xiàn)1 LAI C K,de GUIA T S,KIM Y Y,et al.Asthma control in the Asia- p acific regi on: he asthma in sight and reality in Asia-p aci

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