有關(guān)實(shí)施“三合理”保障醫(yī)療安全促進(jìn)醫(yī)院業(yè)務(wù)工作正常開(kāi)展的有關(guān)規(guī)定

1、彭州太平場(chǎng)醫(yī)院關(guān)于實(shí)施“三合理”和“七吻合”，保障醫(yī)療安全，促進(jìn) 醫(yī)院業(yè)務(wù)工作正常開(kāi)展的管理制度醫(yī)院各科室：為了進(jìn)一步保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療業(yè)務(wù)正常開(kāi)展，現(xiàn)結(jié)合“醫(yī)院 管理評(píng)價(jià)指南（試行）”的要求，對(duì)實(shí)施“三合理”提出如下具體規(guī)定， 望遵照?qǐng)?zhí)行。一、明確“三合理”的 內(nèi)涵1、合理檢查：根據(jù)病人病情及診療規(guī)范要求，必須要做的常規(guī)檢 查；對(duì)疾病診斷有確診意義、鑒別診斷意義以及對(duì)臨床治療或療效判斷 有指導(dǎo)意義的醫(yī)技檢查；輸血前、手術(shù)及有創(chuàng)治療前的傳染病檢查等； 盡量減少院外檢查，以保證醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，對(duì)院前的 院外檢查應(yīng)由大科主任根據(jù)病情分析判定是否可信， 否則，視為可疑檢查， 應(yīng)在我

2、院重新檢查確認(rèn)。2、合理用藥：根據(jù)患者病情需要以診療原則為標(biāo)準(zhǔn)，必須應(yīng)用的 抗菌治療藥物、營(yíng)養(yǎng)支持治療藥物、檢查用藥以及其他治療用藥，包括治 療并發(fā)癥、伴發(fā)病的藥物。臨床用藥（包括急診科、門(mén)診留觀）原則上 不允許院外購(gòu)藥，如確因故藥品短缺，應(yīng)及時(shí)通知藥劑管理人員，按規(guī)定 及時(shí)采購(gòu)，保證臨床用藥；護(hù)理人員必須拒絕使用院外私購(gòu)藥品，否則 所致一切不良后果由使用人員承擔(dān)。3、合理治療 ：包括藥物治療、物理治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療以及 心理治療等治療手段，護(hù)理級(jí)別、 飲食控制等也應(yīng)包含在 “合理治療”中， 醫(yī)師必須根據(jù)病人病情制定綜合的治療措施，以期達(dá)到患者完全康復(fù)的目 的。二、實(shí)施“三合理”的 要求

3、 1、必須建立完整、準(zhǔn)確、真實(shí)、及時(shí)的病歷資料，包括門(mén)、急診病 歷以及門(mén)診日志、住院病人登記。2、堅(jiān)決執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制度”、“三級(jí)醫(yī)師查房制度”、“分級(jí)護(hù) 理制度”、“會(huì)診制度”、 “處方制度”、 “病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度”、 “轉(zhuǎn) 院制度”、“臨床藥事管理制度”、“危重病人搶救制度”、“手術(shù)分級(jí) 管理制度” 、“術(shù)前討論制度” 、“疑難病例討論制度” 、“交接班制度” 、 “查對(duì)制度”、“臨床用血審核制度”等十六個(gè)核心制度。3 、合理檢查、合理用藥、合理治療（包括護(hù)理級(jí)別、特殊項(xiàng)目護(hù)理 等）都必須建立醫(yī)囑（擬定診療計(jì)劃）、給病人告知，同時(shí)尊重病人的知 情選擇、由醫(yī)師或護(hù)士按診療規(guī)范實(shí)施，做好醫(yī)療

4、及護(hù)理記錄，按實(shí)施項(xiàng) 目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，應(yīng)將“三級(jí)醫(yī)師（護(hù)士）質(zhì)量控制”融匯其中，實(shí)施 過(guò)程中上級(jí)醫(yī)師必須主動(dòng)查房、下級(jí)醫(yī)師（護(hù)士）應(yīng)主動(dòng)報(bào)告。4、醫(yī)技檢查、臨床用藥、綜合治療必須在病程記錄內(nèi)有分析，回報(bào) 檢查結(jié)果應(yīng)有記錄、分析及處理，臨床用藥應(yīng)依據(jù)充分，更換藥品尤其是 抗菌藥物必須符合使用原則，治療效果應(yīng)有分析、記錄。5、凡臨床診斷不明確、治療效果欠佳或超載主管醫(yī)師優(yōu)勢(shì)專(zhuān)業(yè)（包 括超越其執(zhí)業(yè)范圍）應(yīng)立即按會(huì)診制度要求組織專(zhuān)科會(huì)診，包括科內(nèi)、科 間、院內(nèi)、院際會(huì)診；轉(zhuǎn)院病人必須是病人病情超越我院技術(shù)水平或診療 科目或病人本人或家屬?gòu)?qiáng)烈要求轉(zhuǎn)院，此前須由科室組織會(huì)診，科主任提 出申請(qǐng)、大科主任同

5、意、醫(yī)務(wù)科審核登記，遵轉(zhuǎn)院制度辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。三、實(shí)施“三合理”的 監(jiān)督、檢查和考核1、科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)師為“三合理”的直接監(jiān) 督人，每天必須在職責(zé)范圍內(nèi)按實(shí)施“三合理”的要求對(duì)下級(jí)醫(yī)師及自己 分管病人實(shí)施“三合理”進(jìn)行檢查，及時(shí)糾正“不合理”現(xiàn)象，充分保障 醫(yī)療安全，維護(hù)正常業(yè)務(wù)工作開(kāi)展。2、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)經(jīng)信息部、藥劑科等每月定期對(duì)“三合理” 進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)考核，或不定期進(jìn)入科室進(jìn)行隨機(jī)抽查，終末考核以出院病歷為 主，各科自行提供病歷不少于 10 份/ 月，由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療、 護(hù)理、藥學(xué)、 管理、財(cái)經(jīng)等專(zhuān)家進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，對(duì)“不合理”現(xiàn)象，及時(shí)通報(bào)、整改。 對(duì)違規(guī)現(xiàn)象應(yīng)視為“醫(yī)

6、療缺陷”，將按規(guī)定和考核分處理。以一規(guī)定從 2016 年 4 月起施行。二0六年四月一日彭州太平場(chǎng)醫(yī)院三合理專(zhuān)項(xiàng)檢查考核合理治療考核內(nèi)容每項(xiàng)扣2分（扣分原因）實(shí)得分1、入院時(shí)初步診斷確立是否住院總指導(dǎo)下2、入院時(shí)治療計(jì)劃（方案）是否在住院總指導(dǎo)下3、入院診斷是否在規(guī)定時(shí)間（24、48小時(shí)）內(nèi)上級(jí)醫(yī)生查房確定4、危重病人入院診治是否在24小時(shí)內(nèi)上級(jí)醫(yī)生查房確認(rèn)5、上級(jí)醫(yī)生查房對(duì)確定診斷作出的補(bǔ)充安排是否落實(shí)6、上級(jí)醫(yī)生查房對(duì)診療計(jì)劃（方案）有無(wú)修改意見(jiàn)7、是否及時(shí)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)生查房指示8、需專(zhuān)科、或院內(nèi)會(huì)診而未組織會(huì)診者9、未執(zhí)行會(huì)診后治療方案無(wú)理由10、疑難、危重病人未討論11、未執(zhí)行病例討論治

7、療方案12、大中型手術(shù)前未討論圍手術(shù)治療方案13、缺術(shù)后治療方案14、采用新技術(shù)、藥物非常規(guī)治療未報(bào)主任或醫(yī)務(wù)科審批15、未按規(guī)定簽發(fā)知情同意書(shū)16、重大手術(shù)麻醉未討論麻醉方案（麻醉科）17、重大手術(shù)前一天麻醉醫(yī)生未看病人（麻醉科）18、未按醫(yī)囑要求進(jìn)行護(hù)理（護(hù)理）19、未按時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑（護(hù)理）20、未認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)（護(hù)理）注：上級(jí)醫(yī)師指：科主任、副主任醫(yī)師職稱(chēng)以上的醫(yī)師或醫(yī)院指定的高年資主治醫(yī)師。合理用藥考核內(nèi)容每項(xiàng)扣2分（扣分原因）實(shí)得分1、根據(jù)初步診斷用藥方案無(wú)住院總指導(dǎo)2、根據(jù)入院診斷用藥方案無(wú)上級(jí)醫(yī)生查房指示3、用藥與診斷是否合理4、缺用藥合理性分析5、缺抗生素選用理由6、缺更換抗生

8、素理由7、未按會(huì)診意見(jiàn)用藥8、未按病例討論意見(jiàn)用藥9、超診療規(guī)范用藥夫依據(jù)、無(wú)審批10、用藥配伍禁忌明顯錯(cuò)誤11、藥物出現(xiàn)副反應(yīng)無(wú)分析、處理及相應(yīng)檢查12、超劑量用藥無(wú)理由或?qū)徟罁?jù)13、超療程用藥，無(wú)理由14、超藥品使用說(shuō)明書(shū)范圍用藥，無(wú)依據(jù)15、使用院外購(gòu)藥16、未按醫(yī)囑用藥17、未及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑18、錯(cuò)用藥物19、用與治療無(wú)關(guān)的藥物20、開(kāi)人情藥或超醫(yī)保規(guī)定帶藥彭州太平場(chǎng)醫(yī)院實(shí)施“三合理”考核表考核時(shí)間：考核專(zhuān)家姓名及職稱(chēng)：科室負(fù)責(zé)人確認(rèn):一般情況科別病人姓名性別年齡床號(hào)住院號(hào)主要診斷住院時(shí)間：至住院醫(yī)生上級(jí)醫(yī)生高級(jí)醫(yī)生科主任項(xiàng)目基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分 分值扣分原因合理檢查35分根據(jù)病人基本

9、病情需要以及 診療規(guī)范必備的基本檢查項(xiàng) 目，對(duì)疾病診斷、鑒別診斷或 療效判斷有確切指導(dǎo)意見(jiàn)的 檢查；法律法規(guī)、管理規(guī)范要 求必備的傳染病檢查項(xiàng)目，院 外檢查必須是上級(jí)醫(yī)院，并經(jīng) 大科主任查房確認(rèn)，特殊檢查 必須有告知，同時(shí)應(yīng)征得患者 本人及家屬同意，應(yīng)有知情同 意記錄缺常規(guī)檢查項(xiàng)目扣 5分/項(xiàng)；檢查結(jié) 果無(wú)分析、記錄、收費(fèi)扣 2分/項(xiàng)； 陽(yáng)性結(jié)果無(wú)分析、處置、復(fù)檢扣2分/項(xiàng)；缺對(duì)疾病有確診及指導(dǎo)意義 的檢查扣5分/項(xiàng)；缺應(yīng)有的傳染病 檢查扣2分/項(xiàng)；未經(jīng)確認(rèn)的院外檢 查扣2分/項(xiàng)；院外檢查報(bào)告復(fù)印件 扣5分/項(xiàng)；特殊檢查無(wú)知情同意記 錄扣5分/項(xiàng)；知情同意主體及流程 不規(guī)范扣2分/項(xiàng)合理用藥3

10、5分根據(jù)病人病情制定合理的臨 床用藥方案，并做到有計(jì)劃、 有醫(yī)囑、有記錄及分析，有療 效判斷，更換、停止用藥符合 規(guī)范，無(wú)違規(guī)院外購(gòu)藥及病人 私自用藥；無(wú)濫用藥物；有毒、 有害、有較大副作用、有可能 增加病人較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的用 藥應(yīng)尊重病人知情選擇無(wú)診療計(jì)劃扣5分/項(xiàng)；無(wú)醫(yī)囑扣2 分/項(xiàng)；抗菌治療、支持治療、對(duì)癥 治療、對(duì)因治療用藥不符合病情需 要扣5分/項(xiàng)；用藥方法、用量、用 藥時(shí)間、配伍有誤扣2分/項(xiàng)；停藥、 換藥無(wú)原因分析扣 2分/項(xiàng)；無(wú)療效 判斷及分析扣2分/項(xiàng)；院外購(gòu)藥、 病人私自用藥治療扣 5分/項(xiàng)；特殊 用藥無(wú)知情同意記錄扣 5分/項(xiàng)；知 情同意記錄不規(guī)范扣 2分/項(xiàng)合理用藥30分根據(jù)患者病情制定綜合治療 方案，應(yīng)有診療計(jì)劃、醫(yī)囑以 及實(shí)施記錄、治療效果分析， 包括藥物治療、物理治療、手 術(shù)治療以及護(hù)理、監(jiān)護(hù)、會(huì)診 等特殊診療手段，并應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn) 收費(fèi)，特殊治療方案（包括有 創(chuàng)、有害、有毒、有可能增加 病人較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的治療）應(yīng) 有相關(guān)知情同意記錄無(wú)診療計(jì)劃扣5分/項(xiàng)；診療計(jì)劃不 合理扣2分/項(xiàng)；無(wú)專(zhuān)科會(huì)診扣5分 /項(xiàng)；專(zhuān)