第19章 胃癌正式

1、第十九章 胃癌第一節(jié) 概況 胃癌是世界上也是我國最常見的惡性腫瘤之一。我國 1973-1975年惡性腫瘤死亡回顧性調(diào)查顯示：胃癌死亡率居第一位，占23.03%。1993年的第二次惡性腫瘤死亡抽樣調(diào)查胃癌仍高居死亡率首位。目前在發(fā)達(dá)地區(qū)和城市，胃癌呈穩(wěn)定和下降趨勢 ；但大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)，胃癌趨于穩(wěn)定和升高狀態(tài) 。不同的國家和地區(qū)胃癌的發(fā)病率不同，世界上日本的胃癌死亡率最高，美國的死亡率最低。我國的不同地區(qū)和城市胃癌發(fā)病率也差別很大。1999年上海市市區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率報(bào)道：男性胃癌發(fā)病率為54.8/10萬，居第二位；女性胃癌發(fā)病率為31.7/10萬，居第三位。一、病理學(xué) 根據(jù)胃癌的浸潤深度，轉(zhuǎn)移情況

2、將其分為早期，進(jìn)展期胃癌。早期是指腫瘤浸潤不超過粘膜下層者；進(jìn)展期胃癌是指腫瘤浸潤超過粘膜下層或伴有轉(zhuǎn)移的中，晚期胃癌。（一） 癌的發(fā)生部位 胃癌的發(fā)生部位根據(jù)解剖劃分，可分為：上部，中部，下部。臨床上也稱之為：賁門癌，胃體癌，胃竇癌。我國胃癌以胃竇癌常見，歐美發(fā)達(dá)國家胃癌以賁門癌常見。近年臨床發(fā)現(xiàn)高位胃體，賁門癌呈明顯升高趨勢。（二） 癌的大體分型目前國內(nèi)外較多采用的仍然是Borrmann的胃癌大體分型。0型 腫瘤主要沿粘膜或粘膜下播散，亦稱淺表播散型。1型 腫瘤主要向胃腔內(nèi)生長，呈息肉狀，邊界清楚，無潰瘍，浸潤不明顯。2型 腫瘤形成明顯的潰瘍，潰瘍邊緣隆起，呈環(huán)堤樣改變，浸潤不明顯。3型

3、腫瘤表現(xiàn)為明顯的潰瘍，邊緣呈坡樣，明顯浸潤改變。4型 腫瘤呈明顯浸潤改變，主要向粘膜下，肌層，漿膜下浸潤。臨床上常稱之為“革囊胃”或“皮革胃”。我國胃癌協(xié)作組將胃癌的大體類型分為九種類型：結(jié)節(jié)蕈傘型；盤狀蕈傘型；局部潰瘍型；浸潤潰瘍型；局部浸潤型；彌漫浸潤型；表面擴(kuò)散型；混合型；多發(fā)癌。（三）組織學(xué)分型胃癌的組織學(xué)分類主要使用WHO的國際分型，分為九型：乳頭狀腺癌；管狀腺癌；粘液腺癌；印戒細(xì)胞癌；腺鱗癌；鱗狀細(xì)胞癌；類癌；未分化癌；未分類癌。不同的組織學(xué)類型具有不同的生物學(xué)表現(xiàn)，其與腫瘤的預(yù)后，發(fā)病年齡，轉(zhuǎn)移方式有密切的關(guān)系。在腫瘤診治中具有重要意義。（四）特殊胃癌病理概念1、早期胃癌 胃癌的

4、原發(fā)灶局限于粘膜內(nèi)及粘膜下層者。此定義并不涉及腫瘤的大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤分期。有些早期胃癌可以超過7CM大?。徊糠衷缙谖赴┛捎械诙玖馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移。以下是早期胃癌的幾種特別情況。（1）微小胃癌 微小胃癌（MGC）是指腫瘤直徑小于5mm。（2）小胃癌 小胃癌（SGC）是指腫瘤直徑在5.1-10mm。（3）淺表廣泛型胃癌 是指癌灶直徑在4cm以上的粘膜內(nèi)癌和直徑在5cm以上的僅有部分粘膜肌層破壞的粘膜下層癌。該型淋巴轉(zhuǎn)移率低，為3%-8.3%，術(shù)后5年生存率高達(dá)100%。（4）表局限型胃癌 是指癌灶在4cm以下有廣泛粘膜肌層破壞的粘膜下層癌。該型淋巴轉(zhuǎn)移率較高，可達(dá)23.8%-33.3%,術(shù)后5年生

5、存率60%左右。（5）一點(diǎn)癌 是指腫瘤病變非常小，僅在胃粘膜活檢診斷為癌，但手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)系列檢查也找不到癌組織。（6）殘胃早期癌 是指發(fā)生于殘胃的早期胃癌（7）多發(fā)性早期胃癌 是指同一胃內(nèi)及同一時(shí)間(6月)發(fā)生各自獨(dú)立的2個(gè)以上的早期癌灶。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病占早期胃癌的6-10%。多原發(fā)早期胃癌的5年生存率比單發(fā)早期胃癌低10%左右。2、進(jìn)展期胃癌 進(jìn)展期胃癌是指腫瘤浸潤胃壁肌層及以下。占胃癌的絕大多數(shù)，是臨床上主要問題。3、晚期胃癌 晚期胃癌是指胃癌已有廣泛的浸潤和轉(zhuǎn)移，無法進(jìn)行根治性治療患者。（五） 癌的浸潤和轉(zhuǎn)移1直接浸潤 是指腫瘤細(xì)胞沿組織間隙向四周的擴(kuò)散。其向上可浸潤至食道下段，向下可

6、浸潤至幽門下、十二指腸上段；其向外可浸出漿膜，繼而侵犯臨近器官，如肝、膽、胰、脾、橫結(jié)腸、腸系膜、腹膜等，是腫瘤切除困難和切除不能的主要原因。2淋巴道轉(zhuǎn)移 文獻(xiàn)報(bào)道早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3.3%-33%,進(jìn)展期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為56%-77%。一般胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移從臨近胃壁的第一站向第二、第三站轉(zhuǎn)移，少數(shù)病人有跳躍式轉(zhuǎn)移。胃癌的遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有沿胸導(dǎo)管的鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和少數(shù)左腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；沿圓韌帶淋巴管的臍部轉(zhuǎn)移。3.血道轉(zhuǎn)移 胃癌的最常見血道轉(zhuǎn)移部位是肝臟，其主要通過門靜脈轉(zhuǎn)移，其次是肺，少數(shù)可轉(zhuǎn)移到胰腺、骨、腦等部位。4腹腔種植轉(zhuǎn)移 是指胃癌細(xì)胞浸潤漿膜后，脫落至腹膜腔，形成種植性轉(zhuǎn)移

7、。種植性病灶可以分布在腹腔的任何臟器表面。腹膜的轉(zhuǎn)移在臨床上體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)腹壁增厚、變韌、緊張度增加；盆底的種植轉(zhuǎn)移可通過肛指檢查發(fā)現(xiàn)盆底的種植結(jié)節(jié)。二、 分期胃癌的分期是胃癌診治計(jì)劃設(shè)計(jì)的非常重要的基礎(chǔ)。目前國內(nèi)外通用的是1985年國際抗癌聯(lián)盟（UICC）的胃癌TNM分期法。該分期1988年又作了修改。修改后的分期如下：T原發(fā)腫瘤Tis-原位癌T1-侵犯粘膜或粘膜下層的腫瘤T2-侵及固有肌層或漿膜下層的腫瘤T3-侵出漿膜的腫瘤T4-侵及臨近臟器的腫瘤N所屬淋巴結(jié)N0-所屬淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1-沿大小彎淋巴結(jié)中，距原發(fā)腫瘤3cm范圍內(nèi)的淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。N2-超越原發(fā)腫瘤3cm以上的胃周圍淋巴結(jié)或胃左

8、動(dòng)脈，脾動(dòng)脈，腹腔動(dòng)脈，肝總動(dòng)脈出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。注：除以上淋巴結(jié)以外的腹腔淋巴結(jié)、胰腺后、肝十二指腸、腸系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均屬遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M0-未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1-出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。分期：0期 TisN0M0 a期 T1N0M0b期 T2N0M0, T1N1M0期 T3N0M0, T1N2M0a期 T4N0M0, T2N2M0b期 T4N1M0, T3N2M0 期 T4N2M0, T1-4N0-2M1第二節(jié) 診斷與鑒別診斷 一癥狀和體征（一）癥狀胃癌的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)緩慢長期的過程，因此，癥狀的出現(xiàn)也是一個(gè)從隱匿間斷逐漸到持續(xù)加重的過程。胃癌的常見癥狀如下：1、腹部脹痛 是最常見的癥

9、狀。初始疼痛比較隱匿、間斷、逐漸發(fā)展為持續(xù)。約80%的患者有疼痛的表現(xiàn)。2、食欲減退和消瘦 是常見癥狀。腫瘤引起胃蠕動(dòng)減退致食欲減退，以至消瘦，個(gè)別患者消瘦非常明顯。3、進(jìn)食梗阻和嘔吐 進(jìn)食梗阻主要為賁門癌的表現(xiàn)，嘔吐是幽門或胃竇腫瘤造成梗阻，這種嘔吐往往量大，有大量宿食。4、嘔血，黑便，貧血 約30%的胃癌患者有上消化道出血的表現(xiàn)。一般出血量小，多數(shù)可以自行停止出血，但多表現(xiàn)反復(fù)出血。長期出血可以造成貧血。大量出血表現(xiàn)為嘔血，有時(shí)需急診手術(shù)止血。黑便是胃出血的特殊表現(xiàn)，呈柏油樣。（二）胃癌的體征早期胃癌多無明顯的體征，大多數(shù)體征是晚期胃癌的表現(xiàn)。1、上腹部壓痛 壓痛往往較彌散，定位不明確，少

10、數(shù)病人壓痛明顯，并伴有肌緊張，肌衛(wèi)，反跳痛。2、淋巴結(jié)腫大 主要是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大。常見的是鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少數(shù)有左腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3、腹水、盆底種植轉(zhuǎn)移 由于腫瘤的腹腔內(nèi)播散，造成腹水以及盆底種植結(jié)節(jié)。通過腹水檢查可以查出癌細(xì)胞；通過肛指檢查可以查出盆底的種植轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。4、梗阻、黃疸 由于胃竇或幽門部腫瘤可使胃腔變小致幽門梗阻，胃癌腹腔播散可以造成腸道粘連形成消化道梗阻；肝門的淋巴結(jié)腫大和廣泛的肝轉(zhuǎn)移可以造成黃疸。5、貧血貌，消瘦，惡病質(zhì) 均是晚期腫瘤的表現(xiàn)，在胃癌中非常常見。（三）胃癌的副瘤綜合征胃癌在臨床上經(jīng)常有副瘤綜合征的表現(xiàn)，常見的有：黑棘皮病、掌棘皮病、圓形糠疹、鮮紅皮膚乳頭狀瘤

11、、皮肌炎、多發(fā)性肌炎，低血糖和高血糖等。二、 檢查方法（一）X線檢查X線檢查是胃癌主要的檢查方法，X線鋇劑檢查在胃癌的定性檢查中具有重要意義，其定位診斷價(jià)值超過纖維胃鏡，是臨床上常用的診斷方法。它的主要缺點(diǎn)是對(duì)小于1cm的病灶容易漏診，對(duì)早期淺表性腫瘤診斷困難。胃癌的X線檢查主要是通過對(duì)胃粘膜的形態(tài)、胃充盈的形態(tài)、胃壁的柔軟度和蠕動(dòng)進(jìn)行診斷，有兩種方法：傳統(tǒng)的粘膜法、充盈法、擠壓法和低張X線雙重氣鋇對(duì)比檢查。前者對(duì)于較大的病灶診斷價(jià)值較高，但易漏診較小的病灶，一般診斷正確率在90%左右。低張X線雙重氣鋇檢查對(duì)較小的病變診斷有較大價(jià)值，可以發(fā)現(xiàn)小于1cm的腫瘤，但年老體弱者不易耐受。1、早期胃癌

12、的X線表現(xiàn) 一般將其分為三型：（1）隆起型 （型）腫瘤呈圓形或橢圓型向腔內(nèi)凸起，形成充盈缺損，多不大，加壓檢查時(shí)容易發(fā)現(xiàn)。（2）淺表型（型）腫瘤呈輕微的隆起或凹陷，表現(xiàn)為不規(guī)則的輕微隆起和凹陷、粘膜中斷、糾集。檢查時(shí)最好使用加壓、或雙重氣鋇檢查。（3）潰瘍型（型）腫瘤呈淺潰瘍改變，表現(xiàn)為大小不等的不規(guī)則凹陷，邊緣呈鋸齒狀。2、進(jìn)展期胃癌的X線表現(xiàn)（1）增生型 腫瘤呈巨塊狀、向胃腔內(nèi)生長為主。X線表現(xiàn)為充盈缺損、多不規(guī)則、病灶邊緣多清楚、胃壁僵硬且蠕動(dòng)差。（2）浸潤型 腫瘤沿胃壁浸潤性生長。X線表現(xiàn)為粘膜破壞、紊亂、蠕動(dòng)消失、胃腔狹窄，嚴(yán)重者呈“皮革胃”改變。（3）潰瘍型 腫瘤向胃壁生長，形成局

13、部增厚，中心壞死，形成潰瘍。表現(xiàn)為不規(guī)則龕影，周圍有環(huán)堤、邊緣不正、常見指壓征。（4）混合型 腫瘤具有上述多種改變。X線亦具有以上三型的各種表現(xiàn)。3、胃癌與胃良性潰瘍的X線鑒別診斷胃良性潰瘍是常見疾病，它的X線表現(xiàn)明顯不同于胃癌，其鑒別診斷重點(diǎn)見表19-1表19-1 胃癌與胃良性潰瘍的X線鑒別診斷 - 項(xiàng)目 良性潰瘍 惡性潰瘍-龕影大小 多較小 多較大（2.5cm）龕影形態(tài) 圓或橢圓 多不規(guī)則龕影位置 胃輪廓外 胃輪廓內(nèi)潰瘍邊緣 整齊 不整齊潰瘍底部 多光滑 多凹凸不平潰瘍周圍粘膜 粗細(xì)一致、柔軟 結(jié)節(jié)增厚不規(guī)則中斷 有Hampton線 無Hampton線潰瘍周圍胃壁蠕動(dòng) 正常 減弱或消失-（

14、二）CT檢查CT檢查是一種常用的胃癌檢查方法，對(duì)于胃癌的胃內(nèi)腫瘤的定位、范圍的確定、浸潤深度、周圍器官的侵犯、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移有極大的臨床價(jià)值；在腫瘤的定性診斷和鑒別診斷方面亦有一定意義。特別在術(shù)前幫助判斷腫瘤能否切除有肯定價(jià)值。胃癌的CT檢查主要通過對(duì)胃壁厚度、腫瘤的浸潤深度、周圍器官的侵犯、淋巴結(jié)的腫大、腹腔其他臟器的改變來診斷胃癌。正常的胃壁厚度為5mm以下，在腫瘤情況下，局部胃壁增厚、腫塊、伴不規(guī)則改變、局部強(qiáng)化。通常Borrmann型表現(xiàn)為胃壁的局部腫塊；Borrmann型和型表現(xiàn)為腫塊和潰瘍；Borrmann型表現(xiàn)為彌漫的胃壁增厚。腫瘤向周圍的侵犯主要表現(xiàn)是腫瘤與臨近器官間的脂肪層的消

15、失，腫瘤與相關(guān)器官融合成塊等，需結(jié)合其他改變綜合分析。胃周圍淋巴結(jié)的正常大小有不同報(bào)道，直徑從8-15mm。對(duì)于小于直徑10mm的淋巴結(jié)很難確定是否轉(zhuǎn)移。如淋巴結(jié)較大、呈圓或橢圓形、有融合多為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。在胃的CT檢查上腹部檢查中，可同時(shí)觀察肝、腹膜等的轉(zhuǎn)移。胃淋巴瘤是胃的惡性腫瘤之一，近年發(fā)病增加很快。臨床上術(shù)前診斷比較困難，主要表現(xiàn)為胃壁的彌漫性增厚及胃周的淋巴結(jié)腫大。與胃癌的鑒別診斷參見表19-2。表19-2 胃癌與胃淋巴瘤的診斷特點(diǎn)比較胃癌 胃淋巴瘤全胃癌 彌漫性胃淋巴瘤胃壁增厚程度不及淋巴瘤， 胃壁明顯增厚胃壁僵硬，形態(tài)固定 胃壁有一定的柔軟度腫塊型潰瘍型胃癌 結(jié)節(jié)型胃淋巴瘤潰瘍較

16、深 范圍較大而淺局部粘膜中斷破壞 粘膜粗大、扭曲局限性僵硬 有一定柔軟度腫瘤外侵現(xiàn)象 外侵不明顯淋巴界轉(zhuǎn)移有規(guī)律 彌漫腹膜后淋巴界腫大 肝脾腫大（三）胃鏡檢查胃鏡經(jīng)歷多年的發(fā)展，從硬管、半可屈式、纖維胃鏡，直到現(xiàn)今廣泛使用的電子胃鏡、超聲胃鏡。胃鏡的發(fā)明和發(fā)展對(duì)胃粘膜病變和胃癌的診斷，特別是早期診斷具有極大的意義。胃鏡的定性價(jià)值極大，但定位價(jià)值欠佳，而X線鋇劑檢查定位診斷非?？煽浚瑑烧呓Y(jié)合方可獲得準(zhǔn)確的定性和定位診斷。1、早期胃癌的表現(xiàn)（1）表淺型：病變與周圍粘膜等高，無明顯的隆起或凹陷，主要表現(xiàn)為粘膜的充血、糜爛，范圍往往較小，肉眼診斷較困難。此型與胃粘膜炎性病變較難鑒別，多需病理檢查確定。

17、（2）隆起型：病變呈顆粒狀、息肉狀、乳頭狀隆起，粘膜可呈蒼白或充血糜爛樣，與周圍邊界不清，如病變較大、廣基常為惡性改變。此型與粘膜下病變?nèi)纾洪g質(zhì)來源的腫瘤、粘膜病變?nèi)缌夹韵⑷獾刃枳鲨b別。（3）凹陷型：病變呈糜爛、潰瘍凹陷狀，與周圍界限多較清楚，潰瘍內(nèi)粘膜可呈高低不平、附有污穢、出血等，周圍粘膜可呈糾集、增粗、中斷等。此型與良性潰瘍需做區(qū)別。2、進(jìn)展期胃癌的表現(xiàn)進(jìn)展期胃癌腫瘤較大，表現(xiàn)類型同早期胃癌，但較大的腫塊、潰瘍臨床上診斷多不困難。特別值得注意的是；彌漫浸潤型（皮革胃）胃癌有時(shí)胃粘膜完好，僅可發(fā)現(xiàn)胃壁較硬，蠕動(dòng)不明顯，易于造成誤診?？山Y(jié)合X線檢查幫助診斷。（四）細(xì)胞和病理學(xué)檢查1、脫落細(xì)胞

18、學(xué)檢查 胃脫落細(xì)胞學(xué)檢查是一種簡單、有效的定性檢查方法。但是由于脫落細(xì)胞較少，細(xì)胞形態(tài)變化大，診斷較困難，需有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。胃的脫落細(xì)胞獲得有下列途徑：線網(wǎng)氣囊法、加壓沖洗法、胃鏡刷片法。一般胃脫落細(xì)胞檢查的陽性率約92%以上，早期胃癌的陽性率約75%。由于脫落細(xì)胞的檢查有一定的漏誤診率，在臨床上多以病理活檢檢查確診。2、胃粘膜活組織檢查 胃的粘膜活檢主要通過胃鏡檢查時(shí)進(jìn)行。由于活檢的組織小、組織擠壓變形明顯診斷較大病理困難。胃組織的活檢是需要注意以下幾點(diǎn)；活檢要多取幾個(gè)部位；取病灶的邊緣區(qū)，不取壞死區(qū)；多處病灶活檢的標(biāo)本要要分別放置，標(biāo)記。胃組織活檢的診斷正確率較高，誤診主要由于沒活檢到腫瘤

19、組織，有時(shí)由于胃活檢所取組織較小，有時(shí)無法鑒別診斷。三、胃癌診斷應(yīng)注意的幾個(gè)問題胃癌的診斷由于其癥狀的不典型性、檢查方法的局限性經(jīng)常容易造成誤診。為了早期正確的做好診斷，需要注意下列幾點(diǎn)：1、早期胃癌沒有癥狀，或癥狀輕微、時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，不要輕易放棄對(duì)此類病人的檢查，最好是胃鏡檢查。日本的經(jīng)驗(yàn)證明：胃鏡的普查和有癥狀患者的全面檢查是早期胃癌發(fā)現(xiàn)的主要方法。2、胃鏡是胃癌的最好檢查方法，其主要優(yōu)點(diǎn)是：能夠發(fā)現(xiàn)較小的病變、進(jìn)行病理活檢，定性價(jià)值肯定，早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率較高。而X線檢查容易漏診較小的病變，定性診斷低于胃鏡檢查，但腫瘤定位肯定。在小病變時(shí)，兩者結(jié)合使用在術(shù)前診斷上相輔相成，對(duì)于選定切口，設(shè)計(jì)切

20、除范圍有重要臨床價(jià)值。3、在解讀經(jīng)胃鏡病理活檢的報(bào)告時(shí)，需注意：病理報(bào)告為非癌性病變時(shí)，不能排除惡性可能；病理報(bào)告為惡性時(shí)，病變?yōu)閻盒浴?、胃鏡檢查的小病灶如未能證實(shí)為惡性腫瘤，可行正規(guī)抗?jié)冎委熀髲?fù)查。臨床上可見到如下的病例：潰瘍經(jīng)正規(guī)抗?jié)冎委熀鬂兛梢杂?，但隨后癥狀再次出現(xiàn)，最終證實(shí)為胃癌。因此愈合后的潰瘍最好應(yīng)在1-3月內(nèi)復(fù)查，如有癥狀需短期內(nèi)復(fù)查。對(duì)于中年以上的患者更應(yīng)重視。第三節(jié) 胃癌的治療一、胃癌治療的現(xiàn)狀雖然腫瘤的治療已經(jīng)取得了很大的發(fā)展，如胃癌的手術(shù)率、手術(shù)切除率、治愈性切除率、五年生存率取得了很大的改善。雖然胃癌的化療和放射治療取得了一定的進(jìn)步，但外科手術(shù)仍然是胃癌的主要

21、治療方法。目前國內(nèi)早期胃癌的五年生存率在89%-95%；進(jìn)展期胃癌的治愈性手術(shù)后五年生存率為37%-53%；總的胃癌五年生存率為20%-30%。二、 外科治療胃癌的外科治療有100多年的歷史，從開始的胃大部切除到全胃、賁門的切除；從簡單的胃大部切除到根治性切除；從一般根治術(shù)到擴(kuò)大根治術(shù)；從胃切除術(shù)到聯(lián)合臟器切除術(shù)，胃癌外科治療有了長足的進(jìn)步。近年的臨床研究顯示：單純依靠外科技術(shù)進(jìn)一步提高胃癌治愈率已經(jīng)很困難，應(yīng)在早期診斷和綜合治療方面做更多的工作，提高胃癌的治療水平。胃癌的外科治療根據(jù)切除腫瘤的程度分為治愈性手術(shù)和姑息性手術(shù)。過去根據(jù)胃癌淋巴結(jié)清掃的站別以R（Radical）1-4標(biāo)示。但是由

22、于淋巴結(jié)清掃的站別并不能表示是根治性切除還是姑息性切除，近年已將D（Dissection）代替R。分別為D1-4。它反映的是切除的范圍而不是是否根治。目前采取的對(duì)根治的判斷主要根據(jù)手術(shù)時(shí)和手術(shù)后的病理檢查來估計(jì)手術(shù)的根治性。具體如下：根治性A 無腫瘤殘留，治愈可能性大。其要滿足下列條件：T1或T2N0以D1、2、3、4治療者，N1以D1、2、3、治療者，遠(yuǎn)近切端大于1cm，同時(shí)M0P0H0。根治性B 無腫瘤殘余，但估計(jì)略遜于根治性A。根治性C 有明顯腫瘤殘留。（一）治愈性切除胃癌的治愈性手術(shù)是指將原發(fā)腫瘤與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已及受侵犯的周圍組織一并切除，以達(dá)到治愈目的的手術(shù)。它強(qiáng)調(diào)三個(gè)方面：遠(yuǎn)近切端無

23、腫瘤殘留；清除的淋巴結(jié)站數(shù)大于轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站數(shù)（D N）；臨近組織器官中無腫瘤殘留。腫瘤手術(shù)分為兩大部分：腫瘤切除和淋巴結(jié)清掃；消化道的重建。其中腫瘤切除是主要的。1、胃切除胃癌的胃切除一般根據(jù)胃癌的大小與部位來決定。依據(jù)胃的切除的大小可將其分為：胃局部切除術(shù)、胃大部切除術(shù)、全胃切除術(shù)、胃合并聯(lián)合臟器切除術(shù)。具體切除范圍和適用病情如下：（1）胃局部切除 對(duì)于早期腫瘤，有部分醫(yī)生采用胃的局部切除，其臨床價(jià)值尚待科學(xué)的研究和評(píng)估，而且早期胃癌的多原發(fā)機(jī)會(huì)達(dá)5-8%。（2）胃大部切除 胃大部切除是胃癌切除的主要形式。根據(jù)切除胃的部位又分為：近端胃大部切除和遠(yuǎn)端胃大部切除。胃大部切除的范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤的

24、范圍來決定，可以是胃的50%-80%。胃的近端大部切除適于賁門及胃體高位腫瘤；胃的遠(yuǎn)端大部切除適于胃竇、胃角癌和遠(yuǎn)端胃體癌。（3）全胃切除 主要用于腫瘤病變超過二個(gè)分區(qū)以上的胃癌。部分醫(yī)生曾建議：對(duì)賁門癌和胃體癌也適合全胃切除。但近年多數(shù)專家認(rèn)為：在保證切緣和淋巴結(jié)清掃的情況下，盡量保留部分胃，對(duì)于減少手術(shù)并發(fā)癥、改善術(shù)后生活質(zhì)量有重要價(jià)值。（4）胃合并聯(lián)合臟器切除 胃的聯(lián)合臟器切除有三種情況：腫瘤侵犯臨近器官，需要將受侵臟器行聯(lián)合切除，如受侵的橫結(jié)腸、膽囊、肝臟、胰腺等胃癌合并臨近臟器孤立或少數(shù)轉(zhuǎn)移灶，可將原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶分別切除，如合并的肝轉(zhuǎn)移。胃癌產(chǎn)生的有較大機(jī)會(huì)臟器周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，需進(jìn)

25、行將受累的臟器一并切除，如胃體癌和賁門癌的合并胰體尾、脾臟的切除。此種聯(lián)合切除有較高的手術(shù)并發(fā)癥生存情況未見明顯改善，因此，目前僅用于腫瘤侵犯胰體尾或脾門淋巴結(jié)有明顯轉(zhuǎn)移的患者2、手術(shù)切緣胃癌的手術(shù)切緣是胃癌手術(shù)的很重要部分。保證手術(shù)切緣陰性是根治性手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)之一。胃癌的切緣與腫瘤的浸潤距離有關(guān)，不同的腫瘤大小、腫瘤類型、腫瘤生長方式的浸潤距離是不同的。這里的浸潤是包括：腫瘤的沿組織間隙的擴(kuò)散、腫瘤侵犯胃壁的血管、淋巴管、神經(jīng)。多數(shù)研究顯示：中高分化腺癌、內(nèi)生為主、局限性腫瘤一般不超過3cm；低分化、未分化、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌、潰瘍型、浸潤性生長者，浸潤距離較長，可達(dá)到3-5cm。因此臨床上

26、對(duì)第一種情況，需要選擇3-4cm切緣；對(duì)第二種情況采用5-6cm切緣。在手術(shù)過程中，避免切緣陽性主要直接觀察和冰凍病理檢查。標(biāo)本切下后，應(yīng)及時(shí)檢查標(biāo)本看切緣是否滿意，如腫瘤邊緣清楚、且距離超過2cm以上即可；如腫瘤邊界不清楚、距正常組織邊緣小于2cm，應(yīng)進(jìn)行術(shù)中冰凍病理檢查，確定切緣是否陽性。3、淋巴結(jié)清掃。（1）胃淋巴結(jié)的分組 胃的周圍淋巴結(jié)共分為20組。它們分別是：賁門右淋巴結(jié)、賁門左淋巴結(jié)、胃小彎淋巴結(jié)、胃大彎淋巴結(jié)、幽門上淋巴結(jié)、幽門下淋巴結(jié)、胃左動(dòng)脈干淋巴結(jié)、肝總動(dòng)脈干淋巴結(jié)、腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)、脾門淋巴結(jié)、脾動(dòng)脈干淋巴結(jié)、肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)、胰后淋巴結(jié)、腸系膜根部淋巴結(jié)、結(jié)腸中

27、動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)、胰前淋巴結(jié)、胰下淋巴結(jié)、膈肌下淋巴結(jié)、食管裂孔淋巴結(jié)。（2）胃淋巴結(jié)的分站 胃周圍的20組淋巴結(jié)臨床上又被分為四站，習(xí)慣上用N1、N2、N3、N4表示。胃不同部位的淋巴結(jié)分站是不同的，詳見表19-3。表19-3 不同部位胃癌的淋巴結(jié)分站站別 胃竇部 胃體部 賁門部 全胃第一站 3*、4、 1、3、4、 1、2、 1、2、3、 5、6 5、6 3、4 4、5、6第二站 1、7、 2、7、8、 5、6、7、8、 7、8、9、 8、9 9、10、11 9、10、11 10、11第三站 2、10、11 12、13、 12、13、 12 、13 12、13、第四站 1

28、4、15、 14、 15、 14、 15、 15、16、 19、20 19、20 19* 淋巴結(jié)的分組（3）胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 文獻(xiàn)報(bào)道早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為3.3%-34%，國內(nèi)報(bào)道的多在10%左右；不同類型的進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在48%-81%之間，其中第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占74%-88%，約10%-20%患者有第二站以上的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（4）胃癌手術(shù)的淋巴結(jié)清掃 胃癌手術(shù)的切除根據(jù)淋巴結(jié)清掃的站數(shù)分為D1、D2、D3、D4，其分別清掃第一、二、三、四站淋巴結(jié)。一般根治術(shù)的要求是清掃范圍超過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍一站，即腫瘤有第二站轉(zhuǎn)移，手術(shù)清掃到第三站淋巴結(jié)。在臨床上，有時(shí)根據(jù)腫瘤和機(jī)體的情況，在手術(shù)中

29、進(jìn)行選擇性擴(kuò)大或縮小原有大清掃范圍稱之為改良根治術(shù)，如在D2 的基礎(chǔ)上擴(kuò)大清掃數(shù)組淋巴結(jié)，稱為擴(kuò)大D2。（5）不同分期胃癌的淋巴結(jié)清掃 不同分期的胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率和轉(zhuǎn)移的站數(shù)是不同的。臨床上應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、浸潤深度、淋巴結(jié)的情況和轉(zhuǎn)移的站數(shù)，選擇胃癌的清掃范圍。目前多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為：期的胃癌，因?yàn)闆]有淋巴轉(zhuǎn)移，采用D1、D2、D3清掃的結(jié)果相同。由于在臨床上無法判斷分期，故多采用D2；期的胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至第一站，建議采用D2清掃術(shù)；對(duì)于期的胃癌，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至第二站淋巴結(jié)，理論上應(yīng)清掃第三站淋巴結(jié)，但臨床上多采用擴(kuò)大的D2清掃來代替D3手術(shù)。TNM 期的胃癌手術(shù)是姑息性手術(shù)，應(yīng)根據(jù)患者

30、的綜合情況決定手術(shù)方式。4、早期胃癌的手術(shù)治療（1）早期胃癌的手術(shù)治療 早期胃癌有它的病理學(xué)和生物學(xué)方面的特點(diǎn)，因此其手術(shù)也有它的特別注意點(diǎn)。早期胃癌病灶較小，手術(shù)中有時(shí)無法查出，造成手術(shù)困難。這要求醫(yī)生在術(shù)前通過胃鏡和胃鋇劑檢查仔細(xì)定位。手術(shù)中尋找病灶有兩種方法：術(shù)中切開胃壁和術(shù)中胃鏡。早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3.3%-33.4%，部分有第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此一般宜進(jìn)行改良D2切除或擴(kuò)大D1切除。早期胃癌的邊界不易確定，同時(shí)多原發(fā)可達(dá)到5%-8%，術(shù)中宜在標(biāo)本切下后立刻檢查，避免形成切緣陽性。（2）胃癌的局部切除 近年隨著早期胃癌的檢出的增多，許多學(xué)者探討縮小手術(shù)，進(jìn)行胃癌的局部切除的探索。

31、其方法有：經(jīng)腹腔鏡局部切除、經(jīng)胃鏡切除、經(jīng)腹胃局部切除、經(jīng)腹腔鏡胃鏡切除等。（二）故息性切除胃癌在臨床診斷的時(shí)候常常由于腫瘤過大、侵犯周圍器官、有淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因而不適合根治性手術(shù)，可行姑息手術(shù)治療，姑息手術(shù)的目的在于緩解病人臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，甚至延長病人生存期。1、姑息性切除 指腫瘤晚期而無法根治性切除時(shí)，盡量切除腫瘤原發(fā)灶的手術(shù)?？煞譃椋航宋复蟛壳谐?、遠(yuǎn)端胃大部切除、全胃切除。2、胃空腸吻合術(shù)手術(shù)探查后，如胃遠(yuǎn)端腫瘤不能切除，臨床上已有梗阻或很快將形成梗阻行胃空腸吻合是最佳選擇。三、胃癌的藥物治療 胃癌的化療有多年的歷史，特別是近年來，化療發(fā)生了很大的變化，如新藥的發(fā)現(xiàn)、新的藥

32、物應(yīng)用途徑、新的聯(lián)合化療等使藥物治療的效果獲得了很大的提高。從化學(xué)的途徑上分為腹腔化療和全身化療兩種。（一）腹腔化療 對(duì)局部晚期的胃癌，腫瘤侵犯漿膜后，可脫落種植于腹腔和臟器的漿膜面，在手術(shù)過程中可能造成腫瘤細(xì)胞脫落或血管淋巴管切斷造成的腹腔游離腫瘤細(xì)胞。為處理上述情況應(yīng)用的技術(shù)有下列幾種：1、腹腔直接化療 即在手術(shù)結(jié)束前根據(jù)腫瘤侵犯漿膜或殘留的情況在手術(shù)關(guān)腹前給予一次性化療。2、腹腔置管化療 即手術(shù)結(jié)束時(shí)放置腹腔化療管以備術(shù)后化療。通常有兩種導(dǎo)管可以置放：一般塑料管或硅膠管、頸靜脈穿刺留置管。后者放置、護(hù)理、應(yīng)用均較方便目前常用。腹腔置管化療一般不宜超過一月，因長期置留可以造成腹腔感染。3、

33、腹腔泵化療 手術(shù)結(jié)束時(shí)，留置腹腔泵以備術(shù)后化療4、持續(xù)腹腔熱灌注化療 持續(xù)性腹腔熱灌注化療（continous hyperthemic peritoneal perfusion，CHPP）是近10年出現(xiàn)的新方法。CHPP治療常用化療藥物有：絲裂霉素（MMC）和順鉑(DDP)，或兩者相加。CHPP的加熱溫度為：輸入溫度44-52，輸出溫度42-52，腹腔內(nèi)溫度為42-43。持續(xù)加熱時(shí)間為60-96分鐘。文獻(xiàn)報(bào)道CHPP具有明顯的臨床價(jià)值。有控制腹水、減少局部復(fù)發(fā)、延長生命的作用。CHPP的主要副作用有：骨髓抑制、急性腎功能衰竭、少數(shù)有肝功能損害，一般于CHPP結(jié)束后二周恢復(fù)。5、腹腔化療的常用藥

34、物 5-氟脲嘧啶1000-1500mg / 次；DDP40-60mg / 次；MMC8-12mg / 次,卡鉑300-400mg /次，單用或兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用。腹腔化療的液體量為1000-2000ml/次， 液體量小于1000ml / 次，容易造成藥物性腹膜炎，形成粘連、導(dǎo)管堵塞等，同時(shí)對(duì)藥物彌散也有影響。（二）全身化療全身化療分為：術(shù)前的新輔助化療，其目的是通過化療縮小腫瘤，增加手術(shù)切除率、減少腫瘤的播散。獲得根治性切除后的輔助化療，化療的目的是殺滅超出術(shù)野的、腹腔種植的、肝臟轉(zhuǎn)移的少量腫瘤細(xì)胞，以減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，延長生存時(shí)間。對(duì)腫瘤姑息性切除或未能切除腫瘤的化學(xué)治療稱為姑息性化療，化療的目的是殺滅或抑制腫瘤、減輕病人痛苦、延長生存期。1、適應(yīng)證（1）早期胃