醫(yī)院分級診療培訓(xùn)資料

1、縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療分級診療培訓(xùn)資料一、 建立分級診療制度的意義開展分級診療工作是貫徹落實黨的十八屆三中全會關(guān)于全面深化改革決定的重要部署；是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，是緩解群眾“看病難、看病貴、看病亂”問題的重大舉措；是促進醫(yī)療資源合理利用、新農(nóng)合基金安全運用、政府投入最大效用的現(xiàn)實措施。目前，全面推行分級診療試點工作的省份不多，四川是率先在全國推行分級診療制度的地方之一，要率先開展分級診療工作最突出的原因是：1、醫(yī)療費用過快增長。過去三年，全省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)年總診療量快速增加（增幅達20.75%），但基層醫(yī)療機構(gòu)年總診療量增長較慢（增幅僅為12.79%），大醫(yī)院人滿為患越加嚴重（市州級以上醫(yī)院年

2、總診療量增幅達45.67%，出院人數(shù)增幅達52.9%）。醫(yī)療費用過快增長（門診次均費用增幅達17.4%；人均住院次均費用增幅達12.9%）遠高于全國和西部平均水平。2、新農(nóng)合基金面臨風(fēng)險。群眾無序到大醫(yī)院就診治療，治療費用大幅增加，新農(nóng)合基金面臨透支風(fēng)險。據(jù)統(tǒng)計2013年全省浦江、仁和、安居、船山、渠縣、康定等7個區(qū)（縣）新農(nóng)合基金出現(xiàn)透支。據(jù)分析年底四川省攀枝花、遂寧、達州、阿壩4個市（州）為主的40個縣面臨透支風(fēng)險。3、引發(fā)醫(yī)療糾紛。當(dāng)前大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象日益突出，患者就醫(yī)面臨的“三長兩短（候診、交費、取藥時間長，檢查、診療時間短）”客觀上進一步加劇醫(yī)患矛盾，極易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。4、不利于

3、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展。當(dāng)前，大醫(yī)院人滿為患，其中常見病、多發(fā)病尤其多見，導(dǎo)致大醫(yī)院的醫(yī)技人員常年疲于應(yīng)付普通疾病，根本就沒有時間對疑難雜癥進行深一步研究，不利于學(xué)科進展，同時，基層醫(yī)院病員無病人，又導(dǎo)致了醫(yī)療技術(shù)人員醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力的退化。綜上所述：開展分級診療，合理引導(dǎo)病人就醫(yī)就十分必要，通過建立完善分級診療制度，改變?nèi)罕娋歪t(yī)習(xí)慣，有利于促進醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療資源合理利用、醫(yī)保基金安全運用，切實解決群眾看病就醫(yī)難題。逐步建立起“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的就醫(yī)制度，形成“小病在基層，大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局。二、分級診療制度執(zhí)行的政策我縣執(zhí)行分級診療工作綱領(lǐng)性文件是

4、：省衛(wèi)生計生委 省委宣傳部 省發(fā)展改革委等6個部門關(guān)于建立完善分級診療制度的意見、市衛(wèi)生局 市委宣傳部 市發(fā)展改革委等6個部門關(guān)于建立完善分級診療制度的意見 （內(nèi)衛(wèi)辦發(fā)201480號）（一）基層首診醫(yī)療單位根據(jù)省衛(wèi)計委、省財政廳關(guān)于調(diào)整新農(nóng)合報銷規(guī)定推進分級診療工作的通知（川衛(wèi)辦發(fā)2014296號）基層首診單位的定義為：村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中心衛(wèi)生院、縣級公立醫(yī)院（市轄區(qū)的區(qū)級公立醫(yī)院）、二級甲等及以下新農(nóng)合民營定點醫(yī)療機構(gòu)。關(guān)于縣級公立醫(yī)院中所包括的市轄區(qū)的區(qū)級公立醫(yī)院認定，要注意以下兩個方面：1、如內(nèi)江市的xx區(qū)人民醫(yī)院可視為基層首診單位。東興區(qū)人民醫(yī)院、市中區(qū)人民醫(yī)院、

5、內(nèi)江六院（經(jīng)開區(qū)人民醫(yī)院）、市中區(qū)婦幼保健院；成都市的錦江區(qū)人民醫(yī)院、金牛區(qū)人民醫(yī)院這類xx區(qū)人民醫(yī)院可視為基層首診單位。2、縣級市的xx市人民醫(yī)院也應(yīng)認定為基層首診醫(yī)院。我省有14個縣級市，如都江堰市、彭州市、邛崍市、崇州市（成都市代管）；廣漢市、什邡市、綿竹市（德陽市代管）；峨眉山市（樂山市代管）；閬中市（南充市代管）；萬源市（達州市代管）；江油市（綿陽市代管）；華鎣市（廣安市代管）；簡陽市（資陽市代管）；西昌市（涼山彝族自治州駐地），這14個縣級市的市人民醫(yī)院也可以視為基層首診醫(yī)院。（二）分級轉(zhuǎn)診住院補償憑證1、補償?shù)氖滓獥l件：登記備案記錄2015年元月1日起（以入院時間為準），如果未履

6、行登記備案程序的，原則上新農(nóng)合不給予補償。但，若是經(jīng)我縣縣級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)出就診的可不需要登記備案，值得注意的是，省衛(wèi)計委已明確指出，為了報賬而出具的轉(zhuǎn)診證明可視為套取新農(nóng)合資金處理，請各定點醫(yī)療機構(gòu)要對出具轉(zhuǎn)診證明引起高度重視。關(guān)于“轉(zhuǎn)診證明”的有效期，目前因為省衛(wèi)計委沒有明確的規(guī)定，所以我縣暫定為有效期原則上不超過半月，如果省、市明確了則以省、市要求為準。2、省外：根據(jù)四川省衛(wèi)計委、省財政廳關(guān)于調(diào)整新農(nóng)合報銷規(guī)定推進分級診療工作的通知（川衛(wèi)辦發(fā)2014296號文），外出務(wù)工、居住在外省的居民患病，也應(yīng)做到基層首診。應(yīng)首選現(xiàn)居地的縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)就診，在住院5個工作日內(nèi)要向縣新合辦報告，登記備案

7、；報賬時需提供探親證明或務(wù)工等證明。探親證明以社區(qū)、政府出具為準，務(wù)工證明要由用工單位出具。（縣級以上醫(yī)院住院參合患者需提供基層首診醫(yī)療機構(gòu)住院相關(guān)資料，未執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診的原則上新農(nóng)合不給予補償。）由于目前分級轉(zhuǎn)診制度正在試點階段，四川是試點之，未全國同步開展，故很多在外務(wù)工的農(nóng)民可能做不到基層首診，故在試點階段，對于省外這一部份參合患者，現(xiàn)階段（暫時），在新農(nóng)合補償時，除登記備案外，只需提供務(wù)工證明或探親居住證明，以后有省市新規(guī)定，或者全國同步開展了就要嚴格執(zhí)行分級轉(zhuǎn)診制度。3、省內(nèi)（縣外）：普通疾病在省內(nèi)（縣外）就醫(yī)，必須遵守基層首診、逐級轉(zhuǎn)診等分級診療制度，憑居?。ㄌ接H）證明、務(wù)工證明、轉(zhuǎn)

8、診單及住院發(fā)票、住院費用明細、出院證、合作醫(yī)療證、患者身份證如為代辦還需提供代辦人員的身份證等證件就可以獲得補償，證件的真實性要由補償?shù)尼t(yī)療機構(gòu)認真核實。未執(zhí)行分級診療制度的原則上新農(nóng)合不給予補償。4、越級轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用報銷根據(jù)四川省衛(wèi)計委、省財政廳關(guān)于調(diào)整新農(nóng)合報銷規(guī)定推進分級診療工作的通知（川衛(wèi)辦發(fā)2014296號文）精神，越級診治未履行轉(zhuǎn)院手續(xù)的原則上不予報銷。在下級醫(yī)院診治患者因病情緊急未能及時辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，可先行入院，但報賬時須提供轉(zhuǎn)院手續(xù)，否則視為自動放棄新農(nóng)合報銷權(quán)益，發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。因急診越級診治的患者，須由收治醫(yī)療機構(gòu)出具急診病情證明書方可報銷。關(guān)于“急診證明”的認定

9、。由于國家暫時末明確“急診證明”的醫(yī)療文書格式，省、市相關(guān)部門也未拿出明確的規(guī)定，故目前我縣新農(nóng)對“急診證明”的認定，暫時定為以下三類：（1）有醫(yī)院提供的加蓋了公章的“急診證明”可以認定。（2）由120接診入院，有120搶救記錄或發(fā)票上有收取120接診費的，可以認定。（3）在病歷或出院證明上體現(xiàn)到有急診入院的。在病歷或出院證（出院記錄）上明確記錄有入院搶救過程的，經(jīng)補償醫(yī)院的業(yè)務(wù)院長及一名醫(yī)生共同認定屬急診并簽字加蓋單位公章，可以認定。5、雙向轉(zhuǎn)診根據(jù)四川省衛(wèi)計委、省財政廳關(guān)于調(diào)整新農(nóng)合報銷規(guī)定推進分級診療工作的通知（川衛(wèi)辦發(fā)2014296號文）而進行雙向轉(zhuǎn)診的新農(nóng)合補償，可以進行起付線的減免

10、。我縣新農(nóng)合在辦理補償時，病人需提供的材料暫定為（以后省市有相關(guān)規(guī)定）：雙向轉(zhuǎn)診單和出院證明或新農(nóng)合補償憑證，（普通疾病新農(nóng)合補償憑證或出院證中二選一裝訂于補償材料中，但是如屬外傷就必須提供補償憑證）6、五類可以自主選擇省內(nèi)首次就診醫(yī)療機構(gòu)的情況。根據(jù)省衛(wèi)計委關(guān)于實施基層首診工作的指導(dǎo)意見（川衛(wèi)辦發(fā)2014300號文件精神），以下五類可根據(jù)病情需要自主選擇省內(nèi)首次就診醫(yī)療機構(gòu)。需要特殊陪護才能就醫(yī)的特殊人群（65歲以上老年人、0-6歲嬰幼兒、重度殘疾人等）； 急危重癥患者；同類疾病需再次入院治療患者；孕產(chǎn)婦；?？萍膊』颊摺＃?）關(guān)于重度殘疾人的認定：重度殘疾人是指以殘疾證上明確的1、2級殘疾為重度。（2）急危重癥的認定：川衛(wèi)辦發(fā)2014300號文件精神明確急危重癥患者可以按照就近、就急、就病情的原則選擇首診醫(yī)療機構(gòu)。在省市沒有明確規(guī)定的時候，我縣新農(nóng)合關(guān)于急危重癥的認定暫時由補償醫(yī)院的業(yè)務(wù)院長及一名醫(yī)生共同認定簽字并蓋醫(yī)院公章。（3）同類疾病認定：以同類疾病為由自主選擇醫(yī)院的，需提供上一次在該醫(yī)院住院治療的病歷復(fù)印件（加蓋公章有效），由補償醫(yī)院業(yè)務(wù)院長及一名醫(yī)生審核，共同簽字認定才可獲得補償。（4）孕產(chǎn)婦：孕產(chǎn)婦就診可視為特殊人群，可自主選擇醫(yī)院就診。（5）?？萍膊』颊撸簩？茖Ｖ尉褪侵冈谔囟ǖ尼t(yī)院治療，如傳染病在成都市傳染