醫(yī)療制度的障礙及措施

1、醫(yī)療制度的障礙及措施 新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)制度是由政府組織、引導、支持，建立在農(nóng)村居民自主、自愿參加基礎上，由農(nóng)村居民個人、社會團體、政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。2002年10月，、國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定明確指出“：各級政府要積極組織引導農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。從試點到推廣十年來，各地新農(nóng)合在探索中不斷前行，參合率不斷提高。雖然仍有一部分農(nóng)民沒有參加任何形式的醫(yī)療保險，但新農(nóng)合對于緩解大部分農(nóng)民群眾“看病難看病貴”的問題起到了關鍵性作用。從初步探索到逐漸健全的十年歷程中，新農(nóng)合的運行機制雖然在功能的有效發(fā)揮程度上逐漸

2、提高，但在質(zhì)量和水平上仍然不盡人意。在各地新農(nóng)合參合率較高的情況下，如何提高新農(nóng)合的服務質(zhì)量及惠民效果成為新農(nóng)合建設的重點。 一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度現(xiàn)狀及存在問題 目前，新農(nóng)合的現(xiàn)狀可簡單概括為“廣覆蓋，低水平”。廣覆蓋是新農(nóng)合的一個基本目標，目前新農(nóng)合已基本實現(xiàn)了廣覆蓋這一目標。本文認為當前新農(nóng)合在實現(xiàn)廣覆蓋的基礎上應努力解決較低水平的問題，而低水平又是多方面的，具體表現(xiàn)在以下三個方面。 1、籌資效率的低水平籌資機制和報銷機制的科學設定與運用，既是保障新農(nóng)合有效運行的核心問題，又是農(nóng)村居民最為關注的且與其自身利益最密切的問題。新農(nóng)合在個人繳費的基礎上通過各級政府的補貼來籌集資金。在籌資順序

3、上，各地政府多采取“你交我就補，你不交我就不補”的自愿原則。各級基層組織在每年年底統(tǒng)計下一年度的參合人數(shù)并收取個人應繳納的參合費，然后將參合人數(shù)報送上級主管部門。中央政府和地方政府根據(jù)基層組織報送的參合人數(shù)“按人頭”來撥付新農(nóng)合專項補助資金。另外，政府補助水平的高低又直接影響到農(nóng)民參合的積極性和制度的健康運行。政府的專項轉(zhuǎn)移支付資金是集中在一起的很快就能到位，而農(nóng)民自己支付的那部分費用是要通過基層工作人員挨家挨戶的收取來籌集。即使出現(xiàn)部分地區(qū)村干部替村民墊交的情況，也避免不了日后挨家挨戶的收取。所以，在個人繳費方面會出現(xiàn)效率偏低的情況且在一定程度上產(chǎn)生了不必要的籌資費用，導致了籌資效率的低下。

4、 2、宣傳效率的較低水平2011年，新農(nóng)合制度取得新的進展。一是覆蓋人群保持穩(wěn)定，籌資水平顯著提高。2011年，全國參加新農(nóng)合人數(shù)為8.32億，參合率超過97%，繼續(xù)穩(wěn)定在高位；全年受益13.15億人次。各級財政對新農(nóng)合的補助標準從每人每年120元提高到200元。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參加對象是農(nóng)民，農(nóng)民對合作醫(yī)療的認識和接受程度至關重要。雖然近幾年各地新農(nóng)合的參合率顯著上升，成為各級政府相關部門負責領導宣傳新農(nóng)合最有力的數(shù)據(jù)支持，但逐漸升高的參合率是真正來源于農(nóng)民對于新農(nóng)合惠農(nóng)的認知而帶來的參合的積極性還是出于隨波逐流的被動接受？參合農(nóng)民對當年新農(nóng)合政策的變化是否了解？對定點醫(yī)療機構(gòu)的具體報銷比

5、例、報銷范圍是否明確？這些都是各地基層組織在宣傳新農(nóng)合的工作中需要加強的地方。二是定點醫(yī)療機構(gòu)在農(nóng)民接受醫(yī)療服務時，對新農(nóng)合可報銷的具體標準及包括的藥品服務范圍的相關宣傳不到位。各地普遍存在農(nóng)民結(jié)賬報銷時發(fā)現(xiàn)部分藥品不在新農(nóng)合報銷范圍之內(nèi)和不了解具體的起付線、封頂線、報銷比例及轉(zhuǎn)診的具體流程等情況。 3、農(nóng)村初級醫(yī)療服務的低水平為了解決農(nóng)民看病難的問題，新農(nóng)合的一大特色就是要充分發(fā)揮村衛(wèi)生所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院等農(nóng)村初級衛(wèi)生網(wǎng)絡的作用。為了鼓勵農(nóng)民群眾就近就地就醫(yī)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制定了不同等級醫(yī)療機構(gòu)不同的報銷比例。這樣的制度安排考慮到了農(nóng)民看病難的問題，但目前我國初級衛(wèi)生網(wǎng)絡的建設水平還

6、很低，衛(wèi)生資源的布局和結(jié)構(gòu)不合理。就農(nóng)村與城市衛(wèi)生資源的配置來說，城市占據(jù)了大量的衛(wèi)生資源，而農(nóng)村地區(qū)占有的醫(yī)療資源太少。一方面，我國農(nóng)村基層衛(wèi)生網(wǎng)絡的硬件設施需不斷加強，包括基層衛(wèi)生所衛(wèi)生院的醫(yī)療設備陳舊或不足。另一方面，我國農(nóng)村基層衛(wèi)生網(wǎng)絡的軟件需繼續(xù)加強，主要表現(xiàn)在具有相應資質(zhì)醫(yī)療服務人員的嚴重匱乏。據(jù)統(tǒng)計，2009年我國每千人口衛(wèi)生技術人員數(shù)為4.15人，其中市一級的每千人口衛(wèi)生技術人員數(shù)為6.03，縣一級的為2.46，該數(shù)據(jù)雖然已經(jīng)超過世界平均水平，但與發(fā)達國家和許多發(fā)展中國家還有很大差距。我國衛(wèi)生人員隊伍尤其是農(nóng)村基層衛(wèi)生技術人員隊伍的建設與我國經(jīng)濟、社會和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展要求還有很

7、大的差距。一方面，我國醫(yī)療人力資源在數(shù)量上已初具規(guī)模，但整體素質(zhì)有待加強，呈現(xiàn)金字塔形狀。目前的醫(yī)療人力資源中非專業(yè)學歷人員占很大一部分比例，具有專業(yè)學歷人員中碩士、博士比例較少。另一方面，我國的醫(yī)療人力資源在分布上呈現(xiàn)東多西少、沿海多內(nèi)陸少、大城市多小城市少、城市多農(nóng)村少、大醫(yī)院多小醫(yī)院少的“五多五少”的不合理局面。這種不合理現(xiàn)象在農(nóng)村尤為突出，許多農(nóng)村衛(wèi)生所、衛(wèi)生院有樓房有設備但就是缺少相應資質(zhì)的衛(wèi)生技術人員。農(nóng)民群眾生了病，不管大病小病常常往大醫(yī)院跑，除了奔著大醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療資源外，大醫(yī)院較高素質(zhì)的醫(yī)護人員是主要的原因。這也是許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生中心門可羅雀的尷尬所在。 二、提

8、升新型農(nóng)村合作醫(yī)療的對策與建議 1、通過靈活多樣的個人籌資方式使農(nóng)民真正體會到新農(nóng)合的惠民作用一直以來，各地在新農(nóng)合的宣傳工作上都出現(xiàn)過宣傳不到位、不詳細，沒有使農(nóng)民群眾真正打心眼里支持新農(nóng)合并主動參加新農(nóng)合，而是隨大流或被村干部“強行”要求參加。合作醫(yī)療籌資模式選擇、制度設計，都應因地制宜、實事求是，堅持走多元化的道路，逐步引入契約共濟的保險意識和保險制度的運行機制，在發(fā)展中不斷提高保障社會化程度。針對當前新農(nóng)合個人籌資效率較低、工作量較大的現(xiàn)狀，本文認為可采取靈活多樣的個人籌資方式，最終目的是使農(nóng)村居民享受到新農(nóng)合帶來的實惠。（1）建立先報銷后交費的籌資制度。沒有主動自愿參合的農(nóng)民往往在真

9、正生病住院時才知道新農(nóng)合的好處，對當初沒參加新農(nóng)合或參加了一段時間沒堅持交費后悔不迭。這些已意識到新農(nóng)合好處但沒參合的農(nóng)民，他們在下一年一定會主動參合。而對于現(xiàn)今這些人群發(fā)生的醫(yī)療費用報銷可嘗試采取先報銷后補費的措施。具體做法：一是各地政府根據(jù)當?shù)氐木唧w情況在原有籌資水平的基礎上，劃撥專項基金或從歷年新農(nóng)合結(jié)余資金中提取專項基金專門用于此項措施。二是各地根據(jù)自身情況制定相應的實施辦法，根據(jù)公平公正原則先報銷后補費的農(nóng)民該次補償水平原則上不應高于正常參合農(nóng)民的補償水平，而次年的補償水平與正常參合農(nóng)民享受相同的待遇。三是在辦理先報銷后補費的業(yè)務中，醫(yī)患雙方應本著誠信的原則簽署相關協(xié)議。患者必須在繳

10、納本年度新農(nóng)合個人繳費部分的同時提前預付下一年度的保險費，也可以一次交清若干年的保險費。（2）建立與手機充值業(yè)務類似的繳費機制。在新農(nóng)合信息平臺進一步發(fā)展的基礎上，農(nóng)村居民的個人繳費方式應多種多樣，以使其繳費更方便、快捷?？山梃b手機卡充值的方式繳納新農(nóng)合個人繳費部分。具體做法包括以下三個方面：一是為農(nóng)民建立專屬的個人繳費賬戶。二是農(nóng)民在自己專用的賬戶上預存一部分錢，每年新農(nóng)合的個人繳費部分就從該賬戶上提取。三是各地的新農(nóng)合資金來自于個人繳費賬戶的資金加上各級政府的補助資金。通過這種做法，避免了挨家挨戶收取新農(nóng)合個人保費帶來的麻煩，大大提高了新農(nóng)合籌資的效率并減輕了工作人員的工作量。當然，這種措

11、施的推廣不能一蹴而就，應在與傳統(tǒng)的收費方式相結(jié)合的基礎上逐步取代傳統(tǒng)的收費方式。（3）建立先看病后繳費的惠民制度。在逐步實現(xiàn)全民醫(yī)保的今天，實行先看病后交費已不再是天方夜譚。一些發(fā)達地區(qū)已開始試點先看病后交費的制度并取得了不錯的成績。本文認為，實行先看病后交費應滿足以下幾個條件：一是該地區(qū)已建立起較為完善的醫(yī)療保險制度，醫(yī)療保險已覆蓋絕大部分人群；二是該地區(qū)醫(yī)療管理體制較為成熟，有相關政策法規(guī)作保障，醫(yī)療機構(gòu)的服務質(zhì)量達到一定水平；三是應建立在醫(yī)患雙方彼此信任誠實守信的基礎之上。 2、將新農(nóng)合制度的工作重點轉(zhuǎn)移到對農(nóng)民群眾醫(yī)療服務水平的提高上來據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示，目前我國已有超過8.3億農(nóng)民參加新

12、型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，再加上部分外出務工農(nóng)民參加的務工所在地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，我國農(nóng)村人口基本上已全部被醫(yī)療保險所覆蓋。在逐步實現(xiàn)全民醫(yī)保的現(xiàn)階段，如何進一步提高新農(nóng)合的惠民效果成了各項工作的重點。貧困地區(qū)對醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求要比富裕的地區(qū)多，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關制度造成的結(jié)果是，越是需求多的貧困地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生資源越匱乏。本文認為，除了不斷提高新農(nóng)合的籌資水平、補償水平等硬性指標外，提高新農(nóng)合的軟實力服務質(zhì)量，應成為現(xiàn)階段工作的重點。新農(nóng)合的服務質(zhì)量大致分為定點醫(yī)療機構(gòu)尤其是農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)的服務質(zhì)量和新農(nóng)合經(jīng)辦人員和服務人員的服務質(zhì)量兩個方面。 （1）提高農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量。一

13、是增加基層醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量，擴大基層醫(yī)療機構(gòu)覆蓋范圍；二是增加基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的硬件設備投入力度，為農(nóng)民群眾營造方便舒適的就醫(yī)環(huán)境；三是通過與居民醫(yī)?？ê同F(xiàn)代化信息系統(tǒng)平臺的有效結(jié)合，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的門診功能和工作效率；四是通過建立全科醫(yī)生和免費醫(yī)科生培養(yǎng)模式，并結(jié)合培訓分層次擴充農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)人員數(shù)量，提高農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)人員整體素質(zhì)。 （2）提高新農(nóng)合經(jīng)辦人員和服務人員服務質(zhì)量。一是參考商業(yè)保險從業(yè)人員組建專業(yè)的新農(nóng)合講師團隊，定期到所在地為農(nóng)民宣講新農(nóng)合相關政策；二是加強培訓使新農(nóng)合經(jīng)辦人員工作專業(yè)化；三是將人力資源與信息系統(tǒng)結(jié)合以提高新農(nóng)合報銷結(jié)算效率；四是將新農(nóng)合經(jīng)辦人員和服務人員編制化

14、實行績效工資；五是參考業(yè)主委員會嘗試建立新農(nóng)合監(jiān)督委員會，從社會各界產(chǎn)生代表，其中參合農(nóng)民須達到一定比例；六是采取適當?shù)募畲胧┕膭顑?yōu)秀的高素質(zhì)專業(yè)人員參與到農(nóng)村衛(wèi)生服務和制度管理中來，充實技術力量，同時加強對現(xiàn)有醫(yī)務人員的培訓、進修，提高醫(yī)德和醫(yī)療水平。 （3）探尋新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的并軌問題。為了適應我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟社會的具體國情，我國的社會醫(yī)療保險被區(qū)分為城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三板塊?；谌襻t(yī)保的整體構(gòu)想，面對現(xiàn)階段醫(yī)療保險分散管理面臨的困境及諸多問題，整合醫(yī)療保險制度是大勢所趨。當前，我國正處于人類歷史上規(guī)模最大的城市化進程中。國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，2011年我國大陸城鎮(zhèn)人口達69079萬人，占總?cè)丝诒戎剡_51.27%，首次超過農(nóng)村人口。中國已進以城市社會為主的新成長階段，但現(xiàn)實中，較之快速推進的“空間城市化”，人的城市化卻仍顯滯后。在可預見的將來，隨著城鄉(xiāng)二元社會形態(tài)的逐漸模糊及不斷推進的城市化進程，全國范圍內(nèi)統(tǒng)一又兼顧地方特色的基本醫(yī)療保險制度必將出現(xiàn)。而根據(jù)三種社會醫(yī)保的特點來看，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的并軌是實現(xiàn)這一目標的有效途徑和關鍵步驟。 三、結(jié)語 新農(nóng)合作為覆蓋我國大多數(shù)公民