《老年人異常血壓波動(dòng)臨床診療中國(guó)專家共識(shí)》（2017）要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改37.老年人異常血壓波動(dòng)臨床診療中國(guó)專家共識(shí)（2017）要點(diǎn)血壓波動(dòng)是指一定時(shí)間內(nèi)血壓的變化程度，是人類血壓最基本的生理特征之一，又叫作血壓變異。年齡是影響血壓的重要因素，老年人不僅血壓水平較中青年人高，而且容易發(fā)生血壓波動(dòng)幅度和頻率的非生理性變化，稱為異常血壓波動(dòng)，臨床上可表現(xiàn)為晝夜節(jié)律異常、體位性低血壓、晨峰血壓增高、餐后低血壓、白大衣性高血壓和隱蔽性高血壓、隨訪間和季節(jié)間的血壓波動(dòng)等。臨床研究發(fā)現(xiàn)，異常血壓波動(dòng)與靶器官結(jié)構(gòu)和功能損害、心腦血管事件及死亡率密切相關(guān)，其對(duì)預(yù)后的影響?yīng)毩⒂谘獕旱慕^對(duì)水平，有可能成為新的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)和潛在的治療靶點(diǎn)。然而，由于缺乏大

2、樣本人群的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，血壓波動(dòng)的檢測(cè)方法、評(píng)價(jià)指標(biāo)及正常值尚缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)；針對(duì)血壓波動(dòng)的干預(yù)方法及其安全性和有效性，也有待于進(jìn)一步篩選和驗(yàn)證。隨著我國(guó)進(jìn)入老齡社會(huì)，“如何應(yīng)對(duì)老年人異常血壓波動(dòng)”成為臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到的問(wèn)題，當(dāng)前的國(guó)內(nèi)外高血壓指南對(duì)于這一問(wèn)題并未給出明確答案。因此，正確處理異常血壓波動(dòng)是當(dāng)今我國(guó)老年人血壓管理過(guò)程中面臨的重要問(wèn)題。1血壓波動(dòng)的分類和影響因素1.1分類目前臨床上常根據(jù)時(shí)間跨度將血壓波動(dòng)分為短時(shí)變異和長(zhǎng)時(shí)變異。前者包括數(shù)次心搏之間、數(shù)分鐘(如：一次隨訪內(nèi)的血壓變化)以及24h內(nèi)(晝夜節(jié)律變化)的血壓波動(dòng)。長(zhǎng)時(shí)變異包括日間、數(shù)周(如：隨訪間變異)、數(shù)月(如：季節(jié)間

3、變異)甚至數(shù)年間的血壓波動(dòng)。1.2影響老年人血壓波動(dòng)的因素1.2.1病理生理因素老年人大動(dòng)脈彈性下降和僵硬度增加、內(nèi)皮功能障礙、壓力反射敏感性下降、自主神經(jīng)功能失調(diào)、內(nèi)分泌功能減退、腎臟排鈉和容量調(diào)節(jié)能力減弱。1.2.2并存疾患一些老年人常見(jiàn)的疾病可造成血壓波動(dòng)，如高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、心腦血管病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如帕金森病)、腎病、呼吸道疾病、炎癥、淀粉樣變、副癌綜合征等。1.2.3不良狀態(tài)貧血、容量減低、營(yíng)養(yǎng)不良、寒冷、睡眠障礙、慢性疼痛、便秘、前列腺肥大、焦慮、抑郁或情緒波動(dòng)、圍手術(shù)期血壓波動(dòng)等。1.2.4繼發(fā)性高血壓1.2.5其他2常見(jiàn)臨床表現(xiàn)2.1血壓晝夜節(jié)律異常正常人的血壓表

4、現(xiàn)為夜低晝高型，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為正常人24h血壓節(jié)律呈雙峰雙谷，即清晨覺(jué)醒和起床后明顯升高，8001000達(dá)高峰；此后下降，在16001800血壓再次升高；以后緩慢下降，直至凌晨200300至最低值，即“杓型”現(xiàn)象，對(duì)適應(yīng)機(jī)體活動(dòng)，保護(hù)心血管結(jié)構(gòu)和功能起著十分重要的作用。這種節(jié)律隨著增齡逐漸弱化。2.2與體位有關(guān)的血壓波動(dòng)2.2.1體位性低血壓2.2.2體位性高血壓2.2.3體位性低血壓合并臥位高血壓2.3晨峰血壓增高相對(duì)較低水平迅速上升至較高水平，稱為“血壓晨峰”，是正常的生理現(xiàn)象。但是，如果晨峰血壓過(guò)高，則可導(dǎo)致不良預(yù)后。2.4餐后低血壓指餐后2h內(nèi)收縮壓較餐前下降幅度20mmHg；或餐前收縮

5、壓100mmHg，而餐后90mmHg；或餐后血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀。2.5白大衣性高血壓和隱蔽性高血壓2.5.1白大衣性高血壓2.5.2隱蔽性高血壓2.6繼發(fā)性高血壓2.7長(zhǎng)時(shí)變異包括日間、隨訪間、季節(jié)間或數(shù)年間的血壓差異，年齡越大越顯著。不僅與患者自身狀況有關(guān)，更多地受行為和環(huán)境因素的影響。3診斷老年人的短時(shí)血壓變異，如晝夜節(jié)律異常、體位變動(dòng)引起的血壓波動(dòng)和餐后低血壓等，根據(jù)其定義，通過(guò)規(guī)范地測(cè)量診室血壓、24h動(dòng)態(tài)血壓或家庭自測(cè)血壓，不難診斷。4治療4.1一般治療4.1.1充分了解患者的特點(diǎn)4.1.2糾正不良生活方式和不利于身心健康的行為及習(xí)慣4.1.3去除誘因和綜

6、合治療4.1.4推進(jìn)老年人血壓綜合管理4.2具體方案4.2.1晝夜節(jié)律異常(1)非杓型患者降低夜間血壓，恢復(fù)杓型節(jié)律，可以顯著減少心血管病的風(fēng)險(xiǎn)和不良事件的發(fā)生。首先通過(guò)家庭自測(cè)血壓或24h動(dòng)態(tài)血壓摸索血壓的規(guī)律?？捎谕黹g(17:0019:00)進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)(30min左右)，有助于糾正血壓節(jié)律異常。藥物治療首選24h平穩(wěn)降壓的長(zhǎng)效降壓藥物，單藥或聯(lián)合用藥。若夜間血壓控制仍不理想，可將一種或數(shù)種長(zhǎng)效降壓藥改為晚間或睡前服用，能夠使70%以上的患者恢復(fù)杓型血壓節(jié)律?？蛇x擇鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑或長(zhǎng)效單片復(fù)方制劑(如：復(fù)方利血平氨苯蝶啶片)。若采用上述方法后夜

7、間血壓仍高，可根據(jù)藥物的作用時(shí)間，在長(zhǎng)效降壓藥的基礎(chǔ)上，嘗試睡前加用中短效降壓藥，如1腎上腺素能受體拮抗劑。但應(yīng)警惕夜間血壓過(guò)低以及夜間起床時(shí)發(fā)生體位性低血壓的可能。(2)超杓型血壓患者需要降低白天血壓。應(yīng)在非藥物治療(如體育鍛煉)的基礎(chǔ)上清晨服用長(zhǎng)效降壓藥(如氨氯地平、非洛地平緩釋片和硝苯地平控釋片等)，在降低白天血壓的同時(shí)一般不會(huì)過(guò)度降低夜間血壓。若白天血壓控制仍不理想，可結(jié)合血壓波動(dòng)的規(guī)律和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，選擇長(zhǎng)效+中短效藥物的組合，進(jìn)一步控制白天血壓，但應(yīng)注意中短效降壓藥可能增加體位性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)避免夜間服用降壓藥，否則會(huì)加重超杓型血壓模式。(3)反杓型血壓需要大幅度降低夜間血壓，

8、可于下午、晚間或睡前服用長(zhǎng)效降壓藥。若夜間血壓控制仍不理想，可選擇睡前加用中、短效降壓藥物，使夜間血壓進(jìn)一步降低，血壓節(jié)律恢復(fù)或接近至正常的杓型。即使排除了治療因素，11%44%的受試者在第二次動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)的晝夜節(jié)律與第一次不同，提示血壓晝夜節(jié)律受多種因素的影響而經(jīng)常發(fā)生變化。因此，治療過(guò)程中應(yīng)鼓勵(lì)家庭自測(cè)血壓，記錄白天血壓及睡前和清晨血壓。4.2.2與體位有關(guān)的異常血壓波動(dòng)4.2.2.1體位性低血壓4.2.2.1.1預(yù)防患者在站立時(shí)動(dòng)作要緩慢，站立前先做輕微的四肢活動(dòng);睡醒后幾分鐘再坐起，隨后在床邊坐13min，逐漸過(guò)渡到站立位，這樣有助于促進(jìn)靜脈血向心臟回流，減少體位性低血壓的發(fā)生。還應(yīng)

9、該盡可能減少長(zhǎng)時(shí)間臥床；避免洗澡水過(guò)熱或洗澡時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。體位性低血壓引起癥狀時(shí)，應(yīng)盡快蹲、坐或躺下，有助于維持血壓及腦灌注。對(duì)原發(fā)性高血壓合并體位性低血壓的患者不能單純追求血壓的下降，維持血壓穩(wěn)定更為重要，以提高老年人生活質(zhì)量及生活自理能力。4.2.2.1.2非藥物治療盡管有一些小規(guī)模臨床研究，但是非藥物治療的安全性和有效性仍不確定。主要的方法包括物理方式和膳食措施。囑患者堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如游泳、跳健美操、騎自行車、步行等，增強(qiáng)體質(zhì)，但應(yīng)注意不要過(guò)度勞累和長(zhǎng)時(shí)間站立。4.2.2.1.3藥物治療臨床研究中，治療體位性低血壓的藥物主要有氟氫可的松和米多君。氟氫可的松能夠提高腎臟對(duì)鈉的重吸收，增加

10、血容量；長(zhǎng)期效應(yīng)與增加小動(dòng)脈對(duì)兒茶酚胺及血管緊張素的敏感性及具有中樞腎上腺能作用有關(guān)，可改善患者外周阻力并維持血壓。使用劑量范圍0.11.0mg/d，但超過(guò)0.2mg/d不易耐受。常見(jiàn)不良反應(yīng)包括水鈉潴留、臥位高血壓、低血鉀癥、頭痛等。米多君為短效腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可使動(dòng)靜脈收縮。于1996年被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于治療體位性低血壓?？诜┝繛?10mg/d，藥效持續(xù)時(shí)間為4h左右，睡前4h內(nèi)避免給藥，否則可引起臥位高血壓。主要不良反應(yīng)為紫癜、尿潴留及臥位高血壓。4.2.2.2體位性高血壓可服用適量神經(jīng)功能調(diào)節(jié)藥(如B族維生素等)或安定類鎮(zhèn)靜劑輔助治療。1受體拮抗劑抑制交

11、感神經(jīng)活性，有助于體位性高血壓的控制。但此類藥與利尿劑及抗精神病藥物合用時(shí)可以增加體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用。4.2.2.3體位性低血壓合并臥位高血壓二者共存造成了治療上的矛盾，目前尚無(wú)確切的干預(yù)方案。因此，首先應(yīng)去除誘因和治療原發(fā)病。平時(shí)應(yīng)減少白天臥床時(shí)間，休息以坐位為主。夜間睡眠時(shí)可適當(dāng)抬高床頭(1015)，并避免睡前飲水及使用縮血管藥物。此外，晚間或睡前服用中短效降壓藥配合清晨使用氟氫可的松，有助于控制夜間睡眠時(shí)的血壓并減少白天體位性低血壓。但應(yīng)警惕中短效降壓藥可能加重夜間體位性低血壓，造成夜間起床時(shí)的安全隱患。因此，如何在夜間臥位高血壓的控制與日間體位性低血壓癥狀的緩解之間達(dá)到一種

12、平衡，需要不斷嘗試和摸索，尋找個(gè)體化的解決方案。4.2.3晨峰血壓增高4.2.3.1生活方式干預(yù)包括戒煙限酒，低鹽膳食，避免情緒波動(dòng)，保持夜間良好睡眠，晨起后繼續(xù)臥床片刻、起床動(dòng)作放緩，起床后避免馬上進(jìn)行較為劇烈的活動(dòng)。4.2.3.2藥物治療選擇24h平穩(wěn)降壓的長(zhǎng)效降壓藥可以控制清晨血壓的大幅波動(dòng)，并能減少因不能按時(shí)服藥或漏服導(dǎo)致的晨峰血壓增高。此外，維持夜間血壓的適度下降(杓型血壓)，能夠有效抑制血壓晨峰。非杓型或反杓型的高血壓患者，可選擇睡前服用長(zhǎng)效降壓藥。國(guó)內(nèi)研究顯示，與6:008:00服藥相比，19:0021:00服用硝苯地平控釋片可以顯著降低晨峰血壓上升速率。若單藥治療效果不佳，聯(lián)合

13、用藥不僅有利于血壓達(dá)標(biāo)，還可以有效降低晨峰血壓。常用的聯(lián)合降壓方案包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑聯(lián)合利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑聯(lián)合長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑、長(zhǎng)效的單片復(fù)方制劑，如復(fù)方利血平氨苯蝶啶片。對(duì)于超杓型者，可以嘗試在長(zhǎng)效降壓藥物的基礎(chǔ)上，清晨加用短效降壓藥抑制血壓晨峰。4.2.4餐后低血壓4.2.4.1非藥物治療4.2.4.1.1飲水療法自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的患者，餐前飲水350480ml可使餐后血壓下降幅度減少20mmHg，并有效減少癥狀的發(fā)生。但是最佳的水?dāng)z入量還不確定，應(yīng)根據(jù)患者具體情況個(gè)體化制訂，對(duì)于需要限水的嚴(yán)重心力衰竭及終末期腎病

14、患者需慎重。4.2.4.1.2少食多餐可以減少血液向內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的量和持續(xù)時(shí)間，對(duì)餐后低血壓患者可能有利，但進(jìn)餐量與血壓的關(guān)系還有待深入研究。4.2.4.1.3減少碳水化合物攝入與蛋白質(zhì)和脂肪相比，碳水化合物在胃中的排空最快，誘導(dǎo)胰島素釋放作用最強(qiáng)，因此攝入富含碳水化合物的食物更容易導(dǎo)致餐后血壓迅速下降。中國(guó)人早餐以碳水化合物為主，因此，早餐后低血壓最為多見(jiàn)?？筛淖兩攀吵煞峙浔?，適當(dāng)減少碳水化合物攝入。4.2.4.1.4餐后運(yùn)動(dòng)一些小規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，老年人餐后2030min間斷進(jìn)行低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)(如步行30m，每隔30min一次)有助于提高心輸出量，降低收縮壓的下降幅度和跌倒的發(fā)生率，但運(yùn)動(dòng)量過(guò)大則起

15、到相反的作用。適宜的運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度和時(shí)間還有待于進(jìn)一步摸索。4.2.4.2藥物治療我國(guó)研究發(fā)現(xiàn)，餐前血壓過(guò)高可以導(dǎo)致更為嚴(yán)重的餐后低血壓，因此，首先通過(guò)合理的降壓治療使血壓達(dá)標(biāo)，尤其是有效降低清晨血壓。老年人服用-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖50mg，可顯著降低餐后胃腸道的血流量，減少餐后收縮壓和舒張壓的降低，有效控制癥狀，適用于合并糖尿病的老年患者。4.2.5白大衣性高血壓和隱蔽性高血壓4.2.5.1白大衣性高血壓首先進(jìn)行非藥物治療，包括健康宣教和生活方式干預(yù)，并做好血壓監(jiān)測(cè)和定期隨訪。同時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行心血管病風(fēng)險(xiǎn)和靶器官損害的評(píng)估。對(duì)于心血管病風(fēng)險(xiǎn)高危或伴有靶器官損害的患者，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)

16、上，可給予相應(yīng)藥物治療，包括服用降壓藥、調(diào)脂和降糖等。4.2.5.2隱蔽性高血壓危害與持續(xù)性高血壓類似，治療也應(yīng)與持續(xù)性高血壓相同。在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上服用降壓藥物，保證血壓達(dá)標(biāo)，加強(qiáng)家庭自測(cè)血壓的監(jiān)測(cè)。4.2.6繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓合并異常血壓波動(dòng)的老年人，通過(guò)糾正繼發(fā)因素，能夠有效地改善血壓水平和血壓波動(dòng)。動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的腎動(dòng)脈狹窄，應(yīng)該積極控制危險(xiǎn)因素，必要時(shí)手術(shù)干預(yù)。原發(fā)性醛固酮增多癥或嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，可以采取藥物或手術(shù)治療。阻塞性睡眠呼吸暫停合并高血壓老年人，可以選擇持續(xù)正壓通氣(CPAP)或手術(shù)治療，能夠改善睡眠結(jié)構(gòu)和質(zhì)量，有助于控制血壓水平和波動(dòng)。4.2.7長(zhǎng)時(shí)血壓變異對(duì)于日間、隨訪間、季節(jié)間以及更長(zhǎng)時(shí)間的血壓變異，應(yīng)該從行為和環(huán)境因素入手。確保血壓測(cè)量的準(zhǔn)確性、治療的合理性、連貫性和依從性；保持生活方式的穩(wěn)定；減少環(huán)境溫度變化對(duì)血壓的影響。治療方案或環(huán)境因素變化時(shí)，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)的頻率；定期校正