《甲狀旁腺癌診治的專家共識》（2019）要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改149.甲狀旁腺癌診治的專家共識（2019）要點甲狀旁腺癌是罕見的內(nèi)分泌惡性腫瘤,不僅臨床表現(xiàn)多樣、而且常有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,需要多次手術(shù)。第1次手術(shù)時完整切除病灶是提高生存率的核心因素,但該疾病在病理上很難與良性病灶鑒別。因此,提高臨床醫(yī)生識別和診治甲狀旁腺癌的水平極其重要。一、甲狀旁腺癌流行病學(xué)特點甲狀旁腺癌是最為罕見的癌癥之一,其在所有癌癥中所占的比例約為0.005%,總體年發(fā)病率每百萬人口不到1例。二、甲狀旁腺癌病因和發(fā)生機制甲狀旁腺癌的確切病因尚不明確。目前多認(rèn)為甲狀旁腺癌的發(fā)生可能是新生的,而非由良性腺瘤轉(zhuǎn)化而來,這是由于甲狀旁腺腺瘤和腺癌存在不同的基因改變。

2、三、甲狀旁腺癌的臨床和生化表現(xiàn)典型的甲狀旁腺癌臨床表現(xiàn)主要為中度至重度高鈣血癥,以及腎臟和骨骼受累的癥狀和體征。但有時甲狀旁腺癌患者的臨床表現(xiàn)與良性甲狀旁腺腫瘤類似。初次診斷時是否考慮為惡性腫瘤對患者的預(yù)后至關(guān)重要,一旦考慮為甲狀旁腺癌,需要整塊切除甲狀旁腺腫瘤連帶同側(cè)甲狀腺腺葉和峽部。然而在臨床上,大部分患者只有出現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并再次引起高鈣血癥時才會診斷甲狀旁腺癌。大部分甲狀旁腺癌患者血鈣水平明顯升高,常超過14mg/dl(3.5mmol/L)或正常上限的34mg/dl,明顯高于良性患者。甲狀旁腺癌患者的血清甲狀旁腺激素(PTH)水平通常超過正常上限310倍,而甲狀旁腺腺瘤患者

3、的PTH僅表現(xiàn)為輕度升高。我國良性和惡性原發(fā)性甲旁亢患者的血清PTH水平明顯高于西方國家,甲狀旁腺癌患者的血清PTH常超過正常上限20倍,明顯高于腺瘤者(超過正常上限的5倍)。除此之外,甲狀旁腺癌患者可能存在較大的頸部腫塊,有時在體格檢查時就能觸及。盡管大部分甲狀旁腺腫瘤分泌PTH,有極少部分甲狀旁腺癌無分泌功能。當(dāng)患者血鈣水平12mg/dl(3mmol/L)同時甲狀旁腺病灶3cm時(即所謂3+3法則)或離子鈣超過1.77mmol/L,需要充分警惕甲狀旁腺癌的可能。四、甲狀旁腺癌的定位檢查甲狀旁腺癌影像學(xué)定位檢查方法主要有超聲、99mTc-MIBI雙時相顯像(以下簡稱MIBI顯像)、CT、MR

4、I以及PET/CT或PET/MR。頸部超聲和MIBI顯像是甲狀旁腺病變最常用的檢測手段。當(dāng)臨床懷疑為甲狀旁腺癌時,CT和MRI更有助于確定病變的范圍以及與周圍組織器官的解剖關(guān)系,還可以顯示有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。18F-FDGPET/CT顯像對甲狀旁腺癌原發(fā)灶的定位價值尚有爭議。由于甲狀旁腺癌最早、最常見的復(fù)發(fā)部位就是原病灶的部位,仔細(xì)的頸部觸診也很重要。五、甲狀旁腺癌的病理甲狀旁腺癌的病理診斷具有挑戰(zhàn)性。浸潤性生長及轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是診斷惡性最可靠的證據(jù)。在一些病例中,腫瘤形態(tài)學(xué)具有癌的部分特點,但缺乏明確的“浸潤”依據(jù),這些腫瘤歸類于不典型甲狀旁腺腺瘤。除形態(tài)學(xué)以外,免疫組化檢測對于甲狀旁腺癌的診

5、斷十分必要。六、外科治療外科手術(shù)整塊根治性切除腫瘤病灶是治愈甲狀旁腺癌的唯一希望。首次手術(shù)尤為重要,宜盡早進(jìn)行。七、甲狀旁腺癌的內(nèi)科處理甲狀旁腺癌的關(guān)鍵治療方法是外科手術(shù)切除病灶,而針對患者的內(nèi)科治療可以分為三部分：(1)手術(shù)前,目的是降低和穩(wěn)定血鈣,為手術(shù)創(chuàng)造條件,當(dāng)然也需要針對已有的并發(fā)癥(腎臟、消化系統(tǒng)、骨骼等)進(jìn)行治療；(2)手術(shù)后,近期治療目標(biāo)是處理好術(shù)后骨饑餓綜合征,預(yù)防嚴(yán)重低鈣血癥及其并發(fā)癥的發(fā)生；遠(yuǎn)期治療目標(biāo)主要是保護(hù)骨骼,修復(fù)已有的骨骼損傷；(3)針對復(fù)發(fā)后的高鈣血癥進(jìn)行藥物治療等。臨床上針對高鈣血癥的內(nèi)科治療,有兩個最主要的治療原則：(1)擴容促進(jìn)尿鈣排泄(生理鹽水?dāng)U容,袢

6、利尿劑利尿)；(2)使用抑制骨吸收的藥物,包括降鈣素、二膦酸鹽、RANKL抑制劑和抑制PTH分泌的藥物,如鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑。(一)擴容,促尿鈣排泄1.生理鹽水：建議開始2448h每日予以30004000ml生理鹽水補液,糾正脫水,增加腎小球鈣的濾過,促進(jìn)尿鈣排泄。對于心功能不全的患者,可嘗試聯(lián)合口服補充鹽水。2.利尿：選用袢利尿劑,例如速尿。(二)抑制骨吸收及抑制PTH分泌的藥物1.降鈣素：作用于破骨細(xì)胞的降鈣素受體,抑制破骨細(xì)胞,抑制骨吸收;減少腎小管對鈣的重吸收,增加尿鈣排泄。該類藥能安全地用于腎功能減退的甲狀旁腺癌患者。2.二膦酸鹽：靜脈二膦酸鹽(如唑來膦酸和帕米膦酸鈉)是糾正高鈣血癥最

7、常用的二膦酸鹽制劑,尤其在出現(xiàn)嚴(yán)重高鈣血癥時,應(yīng)盡早應(yīng)用。3.擬鈣劑：通過結(jié)合鈣敏感受體而降低PTH的分泌,對于無法手術(shù)、無法完全切除甲狀旁腺癌病灶或術(shù)后復(fù)發(fā)的高鈣血癥患者,可以考慮使用,但有部分患者會由于消化道不良反應(yīng)而無法耐受。4.RANKL抑制劑：能與RANK配體特異性結(jié)合,通過抑制破骨細(xì)胞成熟,抑制破骨細(xì)胞功能,促進(jìn)其凋亡,從而抑制骨吸收,降低血鈣。該藥目前尚未進(jìn)入中國市場。(三)骨饑餓綜合征的內(nèi)科治療針對術(shù)后骨饑餓綜合征以及修復(fù)骨骼損傷的藥物主要是鈣劑和維生素D(包括普通維生素D及活性維生素D)?？傮w而言,外科手術(shù)切除病灶是首選的治療方法,由于內(nèi)科藥物并不能從根本上治療甲狀旁腺癌,因

8、此主要是作為輔助和對癥治療來進(jìn)行,其目的在于維持患者體內(nèi)的鈣磷和骨骼代謝的平衡。八、甲狀旁腺癌的其他處理對于一部分頑固性或腎功能不全的高鈣危象患者,可考慮選用低鈣或者無鈣透析液進(jìn)行腹透或者血透,迅速降低血鈣?；熕幬飳谞钆韵侔┮话銦o效,僅有個例成功的報道。甲狀旁腺癌對放療不敏感,雖然有初次手術(shù)后輔助放療減少局部復(fù)發(fā)的報道,但由于例數(shù)太少,隨訪時間短,輔助放療可能僅在有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的甲狀旁腺癌患者中嘗試。對于局部病灶,如肺轉(zhuǎn)移和椎骨轉(zhuǎn)移,也有嘗試射頻消融或無水酒精或聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù),破壞轉(zhuǎn)移灶的個例報道。九、預(yù)后甲狀旁腺癌的轉(zhuǎn)移多發(fā)生于頸部淋巴結(jié)、肺和肝臟,其預(yù)后差異很大,早期診斷和早期手術(shù)

9、完全切除病灶者預(yù)后最佳。應(yīng)終生隨訪患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險,對于功能性甲狀旁腺癌,應(yīng)測定血清鈣和PTH水平,檢測離子鈣可增加這種篩查的敏感性,維持充足的維生素D水平可增加其特異性。十、今后方向和甲狀旁腺癌隊列注冊登記研究十一、共識要點1.對于有明顯高血鈣和高PTH血癥,伴或不伴頸部3cm以上腫塊和嚴(yán)重骨骼和(或)腎臟受累的PHPT患者,需警惕甲狀旁腺癌的可能性。2.對于疑似甲狀旁腺癌的患者,應(yīng)組織包括內(nèi)分泌科、外科、影像學(xué)科和病理科在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行討論,確定處理方案,在采取內(nèi)科措施降低血鈣的同時,轉(zhuǎn)診給有經(jīng)驗的診治中心處理。3.不推薦對疑似甲狀旁腺癌的原發(fā)病灶在初次手術(shù)前進(jìn)行穿刺檢查。4.對甲狀旁腺癌的首次手術(shù)應(yīng)完整切除病灶,并同時切除同側(cè)甲狀腺腺葉,以降低復(fù)發(fā)率和死亡率。5.對于術(shù)后才診斷的甲狀旁腺癌,建議盡快再次手術(shù)。對于復(fù)發(fā)的甲狀旁腺癌患者,再次手