《惡性腫瘤放療患者營養(yǎng)治療專家共識(shí)》（2018）要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改76.惡性腫瘤放療患者營養(yǎng)治療專家共識(shí)（2018）要點(diǎn)1背景放射治療（以下簡(jiǎn)稱“放療”）是惡性腫瘤綜合治療最重要的手段之一，60%80%的患者在治療過程中需要接受放療。營養(yǎng)不良是惡性腫瘤放療患者最常見的并發(fā)癥之一。營養(yǎng)不良會(huì)對(duì)惡性腫瘤患者放療的療效和反應(yīng)造成不良的影響，包括降低腫瘤細(xì)胞的放射敏感性、影響放療擺位的精確性、增加放療不良反應(yīng)、降低放療耐受性，延長(zhǎng)總住院時(shí)間，從而降低放療療效和影響患者生存質(zhì)量。因此，對(duì)惡性腫瘤放療患者進(jìn)行規(guī)范、有效的營養(yǎng)治療具有重要的意義。1.1惡性腫瘤放療患者營養(yǎng)狀況流行病學(xué)體重丟失是惡性腫瘤放療患者營養(yǎng)不良的主要表現(xiàn)之一。不同部位腫

2、瘤的患者體重丟失發(fā)生率和嚴(yán)重程度不同。1.2 惡性腫瘤患者放療與營養(yǎng)狀況的相互影響1.2.1放療對(duì)營養(yǎng)狀況的影響放療對(duì)患者的營養(yǎng)狀況具有正面和負(fù)面雙向影響。一方面，放療可減少腫瘤負(fù)荷、緩解腫瘤壓迫和梗阻，改善患者營養(yǎng)攝入和營養(yǎng)狀況；但另一方面，頭頸部放療所致的味覺敏感度降低、放射性口腔黏膜炎和放射性口干等，胸部放療所致的放射性食管炎，腹部、盆腔放療所致的放射性腸炎、腸衰竭等均會(huì)影響營養(yǎng)物質(zhì)攝入、消化、吸收和代謝等全過程，導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生或營養(yǎng)狀況的惡化。1.2.2營養(yǎng)不良對(duì)放療的影響營養(yǎng)不良會(huì)對(duì)惡性腫瘤放療患者造成不良影響，包括降低腫瘤細(xì)胞的放射敏感性、影響放療擺位的精確性、增加放

3、療不良反應(yīng)、降低放療的耐受性、延長(zhǎng)總住院時(shí)間等。營養(yǎng)不良還是腫瘤局部復(fù)發(fā)和生存率低的危險(xiǎn)因素。1.2.3營養(yǎng)治療的價(jià)值李廚榮等對(duì)96例頭頸部腫瘤患者隨機(jī)給予營養(yǎng)治療和日常飲食。結(jié)果顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)可以減少食管癌患者放化療期間的體重丟失、血紅蛋白下降、白蛋白下降，降低骨髓抑制和感染發(fā)生率，提高放化療完成率，增加治療療效。2證據(jù)2.1惡性腫瘤放療患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)評(píng)估2.2惡性腫瘤放療患者“圍放療期”的全程營養(yǎng)管理2.2.1放療前的營養(yǎng)治療2.2.2放療中的營養(yǎng)治療2.2.3放療后的營養(yǎng)治療2.3惡性腫瘤放療患者營養(yǎng)治療的方式惡性腫瘤放療患者的營養(yǎng)治療采用五階梯治療的原則：首先選擇營養(yǎng)教育，然后

4、依次向上晉級(jí)選擇口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）、完全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）、部分胃腸外營養(yǎng)（PPN）、全腸外營養(yǎng)（TPN）。2.3.1營養(yǎng)教育營養(yǎng)教育有助于豐富患者營養(yǎng)知識(shí)、科學(xué)平衡膳食、增加用餐次數(shù)、提高進(jìn)食總量，從而增加患者能量、蛋白質(zhì)及其它營養(yǎng)素的攝入。2.3.2腸內(nèi)營養(yǎng)惡性腫瘤放療患者腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑選擇遵循“四階梯原則”。2.3.3腸外營養(yǎng)不推薦放療患者常規(guī)使用腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)開始的具體時(shí)機(jī)目前仍存在爭(zhēng)議，不同的指南推薦意見也不一致。成人補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)中國專家共識(shí)推薦，對(duì)于NRS20025分或NUTRIC6分的高風(fēng)險(xiǎn)患者，如果腸內(nèi)營養(yǎng)在4872小時(shí)無法達(dá)到目標(biāo)能量和蛋白質(zhì)需要量的60%時(shí)，推薦立

5、即給予腸外營養(yǎng)。而對(duì)于NRS20023分或NUTRIC5分的低風(fēng)險(xiǎn)患者，如果腸內(nèi)營養(yǎng)未能達(dá)到目標(biāo)能量和蛋白質(zhì)需要量的60%超過7天時(shí)，可啟動(dòng)腸外營養(yǎng)治療。2.3.4腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的過渡患者由長(zhǎng)期饑餓或全腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡的過程一定要循序漸進(jìn)，密切觀察，預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。2.4惡性腫瘤放療患者的營養(yǎng)素2.4.1目標(biāo)能量惡性腫瘤住院患者目標(biāo)能量的確定推薦參考間接能量測(cè)定法所獲得的基礎(chǔ)代謝能量水平，并且結(jié)合患者的活動(dòng)強(qiáng)度和疾病應(yīng)激狀況進(jìn)行判斷。放療患者的能量需求隨著放療的進(jìn)行和放射不良反應(yīng)的發(fā)生而不斷變化。2.4.2目標(biāo)蛋白質(zhì)量對(duì)于惡性腫瘤放療患者，推薦提高蛋白質(zhì)攝入。ESPEN指南推

6、薦，腫瘤患者蛋白質(zhì)最低攝入量1g/(kgd)，目標(biāo)需要量為1.22.0g/(kgd)，進(jìn)一步提高蛋白質(zhì)攝入量對(duì)臨床結(jié)局的影響還不明確。2.4.3免疫營養(yǎng)素免疫營養(yǎng)素是具有防治營養(yǎng)缺乏，改善免疫功能、調(diào)節(jié)機(jī)體炎性反應(yīng)的一類特殊營養(yǎng)物質(zhì)，包括谷氨酰胺、二十二碳六烯酸/二十碳五烯酸（EPA/DHA）、-3多不飽和脂肪酸（-3PUFA）等。3推薦意見3.1營養(yǎng)不良在惡性腫瘤放療患者中發(fā)生率高降低治療療效，增加治療副反應(yīng)，因此應(yīng)該對(duì)放療患者常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（推薦采用NRS2002量表）和營養(yǎng)評(píng)估（推薦采用PG-SGA量表），1類。3.2惡性腫瘤放療患者在“圍放療期”需要進(jìn)行全程營養(yǎng)管理放療前需根據(jù)P

7、G-SGA評(píng)分，放療中需根據(jù)PG-SGA評(píng)分和RTOG急性放射損傷分級(jí)，放療后需根據(jù)PG-SGA評(píng)分和RTOG晚期放射損傷分級(jí)，規(guī)范化、個(gè)體化選擇營養(yǎng)治療方式，2A類。3.3營養(yǎng)治療方式遵循“五階梯模式”不推薦常規(guī)進(jìn)行腸外營養(yǎng)治療，當(dāng)患者無法通過腸內(nèi)營養(yǎng)獲得足夠的營養(yǎng)需要或出現(xiàn)嚴(yán)重放射性黏膜炎、放射性腸炎或腸功能衰竭時(shí)，推薦及時(shí)聯(lián)合部分或全腸外營養(yǎng)。腸外-腸內(nèi)營養(yǎng)過渡需循序漸進(jìn)，預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征，1類。3.4腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇遵循“四階梯模式”O(jiān)NS是惡性腫瘤放療患者腸內(nèi)營養(yǎng)首選方式。不推薦放療前預(yù)防性置入營養(yǎng)管（NGT或PEJ/PEG）。如果患者管飼營養(yǎng)時(shí)間短（30天），通常首先選擇經(jīng)鼻管飼（NGT），而當(dāng)NGT無法滿足營養(yǎng)需求或患者需要長(zhǎng)期管飼喂養(yǎng)（30天）或頭頸部腫瘤放療患者，可首先選擇PEG/PEJ，2A類。3.5惡性腫瘤放療患者能量目標(biāo)量推薦為2530kcal/(kgd)。在放療過程中，患者能量需求受到腫瘤負(fù)荷、應(yīng)激狀態(tài)和急性放射損傷的影響而變化，因此需要個(gè)體化給予并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，2A類。3.6惡性腫瘤放療患者推薦提高蛋白質(zhì)攝入量對(duì)于一般患者推薦1.21.5g/(kgd)，對(duì)于嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者，推薦1.52.0g/(kgd)，對(duì)于并發(fā)惡液質(zhì)的患者可提高到2.0g/(kgd)，1類。3.7谷氨酰胺對(duì)降低惡性腫瘤放療患者放射性皮膚損傷