吲哚菁綠近紅外光成像在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中應(yīng)用中國專家共識

1、II弓I跺菁綠近紅外光成像在腹腔鐐胃癌根治術(shù)中應(yīng)用中國專家共識(最全版)自1994年日本Kitano等1 首次報道腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)以來，經(jīng) 過20余年的發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在臨床上得到了較廣泛的應(yīng)用2-4 。近年來,隨著腹腔鏡器械的進(jìn)步和技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡胃癌手 術(shù)亦逐漸邁向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代。因此，腹腔鏡胃腸外科醫(yī)師仍在不斷探索如 何在腹腔鏡下進(jìn)行簡便而精確的腫瘤定位與淋巴結(jié)導(dǎo)航,如何獲得系統(tǒng)、 充分的淋巴結(jié)清掃，如何安全保證吻合口血運(yùn)5-7 。D引B朵菁綠(indocyanine green , ICG )近紅外光成像技術(shù)作 為一種新的外科導(dǎo)航技術(shù)在乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌等腫瘤前哨淋巴結(jié) 清

2、掃定位方面取得了較為肯定的效果8-13 。近年來隨著ICG熒光 成像技術(shù)在腹腔鏡設(shè)備上成功運(yùn)用,學(xué)者們發(fā)現(xiàn)ICG近紅外光成像具 有更好的組織穿透性,在可見光下能夠比其他染料更好地識別肥厚脂 肪組織內(nèi)的淋巴結(jié)，使ICG熒光成像引導(dǎo)腹腔鏡胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清 掃成為一個新的探索方向14-19 。另外，ICG在重建器官以及胃 腸吻合口血運(yùn)評估方面的報道也日漸增多20-22 o ICG近紅外光 成像技術(shù)在腹腔鏡胃癌根治手術(shù)中具有重要的硏究價值、良好的應(yīng)用 前景和廣闊的發(fā)展空間，在國內(nèi)外引起廣泛關(guān)注和深入研究。然而， 目前臨床實(shí)踐中關(guān)于ICG近紅外光成像技術(shù)在腹腔鏡胃癌根治手術(shù)中 的應(yīng)用仍處于探索階段，尚

3、無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。為此,中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué) 分會胃腸外科學(xué)組組織部分國內(nèi)腹腔鏡胃腸外科專家總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并參照 最新相關(guān)文獻(xiàn)報道制定本共識，以期推動ICG近紅外光成像技術(shù)在腹 腔鏡胃癌根治手術(shù)中的規(guī)范開展。1 ICG近紅外熒光成像的機(jī)制ICG是一種近紅外熒光染料,可被波長范圍在750 810nm的外來光所 激發(fā),發(fā)射波長840 nm左右的近紅外光23 ,其增強(qiáng)熒光的組織穿透 深度范圍在0.5 1.0 cm之間24-26 。由于ICG具有在近紅外光譜范 圍發(fā)光的固有特性,基本不可能對血液主要成分（血紅蛋白和水）可能產(chǎn) 生的自發(fā)熒光發(fā)生干擾效應(yīng)（圖1 ）?；诖嗽?，ICG分子熒光影像系 統(tǒng)將熒光激發(fā)和熒光接

4、收顯影融合在一起,通過近紅外激發(fā)光源、高靈敏 近紅外熒光攝像機(jī)及計算機(jī)圖像處理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)ICG的熒光成像。目前JCG 近紅外光熒光影像系統(tǒng)主要有暗光熒光系統(tǒng)和亮光熒光系統(tǒng)。ICG相對無毒副反應(yīng)，已獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA ）和 歐盟食品藥品監(jiān)督管理局（CE ）批準(zhǔn)，在世界范圍內(nèi)被廣泛使用。其在血 液中的半衰期約為4 min ,通過肝臟代謝排泄至膽管，無腎毒性。本共識 推薦每天最大耐受劑量為2 mg/kg ,每次熒光劑量建議為1.25 5.00 mg。其發(fā)射近紅外光為光學(xué)反應(yīng)，無輻射。經(jīng)靜脈給藥的ICG與血漿蛋 白（白蛋白）結(jié)合后被限制在血管內(nèi)并隨著血液循環(huán)到達(dá)器官組織的毛細(xì) 血管,因此

5、，通過觀察器官組織的熒光程度可以判斷其血液灌注情況。經(jīng) 局部注射的ICG 部分與組織中的白蛋白結(jié)合并留存，通過觀察局部組織 的熒光程度可對腫瘤進(jìn)行定位；另一部分被淋巴系統(tǒng)吸收并與淋巴系統(tǒng)中 的白蛋白結(jié)合，隨淋巴系統(tǒng)引流至淋巴結(jié)最終回流至血液系統(tǒng)，由于淋巴 系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)緩慢，ICG可在淋巴系統(tǒng)內(nèi)存在較長時間。因此，可以實(shí)現(xiàn)淋巴 引流的導(dǎo)航27 o2 ICG在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中應(yīng)用的禁忌證和適應(yīng)證因ICG含有微量的碘，因此,不推薦對碘劑過敏者行ICG熒光成像。由于 ICG引導(dǎo)下的腹腔鏡胃癌根治手術(shù)是在成熟、規(guī)范的腹腔鏡胃癌手術(shù)基礎(chǔ) 上進(jìn)行，理論上其適應(yīng)證及其他禁忌證與傳統(tǒng)腹腔鏡胃癌根治術(shù)相當(dāng)，但 鑒于

6、目前有限的臨床經(jīng)驗(yàn)，本共識推薦根據(jù)不同手術(shù)方案及顯影目的，選 擇合適病人進(jìn)行ICG熒光成像：對于早期胃癌病人，特別是行全腹腔鏡胃 癌根治術(shù)病人,建議利用ICG成像進(jìn)行術(shù)中快速腫瘤定位；早期胃癌病人 行前哨淋巴結(jié)活檢病人,推薦通過ICG熒光成像行前哨淋巴結(jié)活檢;對于 須行規(guī)范淋巴結(jié)清掃，特別是進(jìn)展期病人，或擬行保留功能胃癌根治術(shù)如 保留幽門胃癌根治術(shù)，建議通過ICG熒光成像行淋巴結(jié)引流范圍顯影；術(shù) 中靜脈內(nèi)注射ICG適用于術(shù)中評估胃壁、腸壁、吻合口血供及食管下端、 十二指腸殘端、器官如脾臟、肝臟血供。3 ICG的使用方式3.1 ICG的配制 ICG多環(huán)結(jié)構(gòu)中的硫酸基決定了滅菌注射用水是 ICG的

7、首選溶劑，且ICG水溶液的穩(wěn)定性有限24 。鹽溶液由于促ICG 分子的聚集，不可用于ICG的配制23 , 28 。本共識建議使用滅菌注 射用水充分溶解ICG ,避免發(fā)生不良反應(yīng)29 o可用注射器反復(fù)抽吸、 推注，使其完全溶解后,水平觀察玻璃壁確證無殘留不溶藥劑，方可使用。 臨用前調(diào)配注射液，如必須保存，應(yīng)盡量選擇陰涼處、避光保存，并且不 得4 ho3.2 不良反應(yīng)ICG在1957年即進(jìn)入臨床試驗(yàn)，作為成像介質(zhì)已經(jīng) 在臨床使用50年。報道的不良反應(yīng)發(fā)生率0.01 %。ICG可引起過敏休 克樣癥狀，不完全溶解時可能發(fā)生惡心、發(fā)熱、休克等反應(yīng)。使用過程中 應(yīng)嚴(yán)格遵守藥品使用說明書。3.3 ICG的注

8、射方式 ICG的注射時間、注射途徑及注射劑量根據(jù)不 同的使用目的而變化。本共識推薦的使用標(biāo)準(zhǔn)詳見表1，黏膜下層及漿膜 下層注射方式見圖2O4 ICG近紅外熒光成像技術(shù)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用4.1 ICG協(xié)助術(shù)中腫瘤和手術(shù)切緣的定位 綜合文獻(xiàn)報道，本共識推 薦選擇術(shù)前1d在腫瘤四周行黏膜下注射,除模擬腫瘤的淋巴引流外，還 具有標(biāo)記腫瘤位置保證足夠手術(shù)切緣的作用。在全腹腔鏡手術(shù)中，特別是 未累及漿膜的胃癌病人，ICG術(shù)中腫瘤和手術(shù)切緣的定位作用更明顯（圖 3 ）。腹腔鏡熒光模式下腫瘤多數(shù)處于ICG熒光范圍的中心，沿?zé)晒獾倪吘壭形盖谐Y(jié)合術(shù)中冰凍快速病理學(xué)檢查可符合胃癌根治性切除的要求30-

9、31 。4.2 ICG對胃癌淋巴結(jié)的精準(zhǔn)示蹤由于胃的解剖層面多，血供豐富,而腹腔鏡手術(shù)技術(shù)難度相對較大，淋巴結(jié)清掃較為困難，尤其是在高BMI 病人中，腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃手術(shù)難度大。ICG熒光成像引導(dǎo)胃癌根治 術(shù)具有體內(nèi)成像和實(shí)時成像的特點(diǎn)，使術(shù)者能在更近距離，更接近生理?xiàng)l 件下觀察胃周淋巴結(jié)，并精確定位淋巴結(jié)，實(shí)時引導(dǎo)手術(shù)操作,具有一定 優(yōu)勢（圖4a 4d ）。有硏究顯示ICG在早期胃癌中檢測前哨淋巴結(jié)的靈 敏度為98.9% ,特異度為76.0%，假陽性率為25.4% ,其有較好的應(yīng)用前 景32 。有硏究則認(rèn)為，在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中JCG的應(yīng)用能增加淋 巴結(jié)的檢出率，特別是幽門下區(qū)的淋巴結(jié)1

10、6 o同樣，Kwon等31 報道顯示腹腔鏡胃癌根治術(shù)中應(yīng)用ICG具有與傳統(tǒng)腹腔鏡胃癌根治術(shù)相 似的近期療效和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且能夠獲取更多的淋巴結(jié)數(shù)目,其優(yōu) 勢除術(shù)中引導(dǎo)淋巴結(jié)清掃外，還能通過顯影清掃范圍內(nèi)殘留淋巴結(jié)的數(shù)目 來評估術(shù)者淋巴結(jié)清掃的徹底性。綜合相關(guān)文獻(xiàn),本共識認(rèn)為ICG可應(yīng)用 于前哨淋巴結(jié)的檢出，且引導(dǎo)胃癌淋巴結(jié)清掃能夠在規(guī)定清掃范圍內(nèi)獲取 更多的淋巴結(jié)數(shù)目16,31-33（圖4e、4f ）。盡管目前尚無相關(guān)硏究 表明ICG熒光顯影的淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移是否存在聯(lián)系，也無證據(jù)顯示ICG熒光成像引導(dǎo)是否會増加轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出數(shù)目，但淋巴結(jié)清掃數(shù)目的増加有可能改善胃癌病人遠(yuǎn)期預(yù)后。本共識推

11、薦術(shù)者在臨床上可根據(jù)預(yù)定目的，決定選擇ICG注射部 位：一種選擇腫瘤周圍部位以檢測從腫瘤排出的淋巴結(jié)；另一種沿胃大彎 及胃小彎注射以染色胃周淋巴結(jié)。前者可用于胃癌的前哨淋巴結(jié)定位。由 于注射部位和淋巴結(jié)之間的淋巴通路常可顯現(xiàn)，理論上可以將第一個排出 的前哨淋巴結(jié)與其他淋巴結(jié)區(qū)分開。推薦術(shù)者在手術(shù)開始前15-30 min 黏膜或漿膜下注射ICG溶液然后通過ICG増強(qiáng)的近紅外熒光成像檢測前 哨淋巴結(jié)。后者可通過ICG增強(qiáng)的近紅外熒光成像來指導(dǎo)術(shù)者行D2淋巴 結(jié)清掃。例如計劃進(jìn)行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，可以選擇沿胃小彎和胃大彎進(jìn)行注 射，使染料更廣泛地分散到胃周淋巴結(jié)，從而進(jìn)一步指導(dǎo)清掃。4.3 ICG協(xié)助分

12、辨不同組織在腹腔鏡白光視野下,部分組織肉眼無 法辨別，特別是部分進(jìn)展期病人淋巴組織與脂肪組織、胰腺組織等可能辨 別不清，此時建議可利用不同組織攝取ICG能力不同的特點(diǎn)，在術(shù)中利用 ICG近紅外熒光成像分辨不同的組織（圖5 ）。4.4 ICG實(shí)時評估吻合口血運(yùn)充足的組織灌注是胃腸道吻合成功的 個主要因素。一些文獻(xiàn)報道了熒光弓I導(dǎo)下灌注控制的效能，證實(shí)了常規(guī) 應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)對于降低吻合口痿的風(fēng)險具有極大的價值34-35 。本共 識認(rèn)為實(shí)時的ICG近紅外熒光成像可以有效地評估切緣血供及胃癌術(shù)后 胃腸道吻合處的血液灌注。推薦使用以下評分系統(tǒng)（表2 ）來評估灌注情 況（3分可以更有效避免因血供障礙而導(dǎo)致的

13、消化道痿的發(fā)生）36 。本共識建議在吻合刖評估殘端血運(yùn)，滿意后行相應(yīng)吻合,而后可再次通過ICG評估吻合口血運(yùn)（圖6 ）。ICG將很快從血管擴(kuò)散至目標(biāo)切緣 或吻合口區(qū)域，并且熒光成像在數(shù)分鐘內(nèi)能夠保持穩(wěn)定。殘余的熒光將會 在10 15 min內(nèi)逐漸減少。如果需要,此時可再次注射IC&需要注意,ICG最終也會擴(kuò)散到低灌注的區(qū)域，故本共識推薦在靜脈注射后1030 s 至4 5 min觀察目標(biāo)區(qū)域。4.5 其他評估作用4.5.1實(shí)時評估臟器功能的影響腹腔鏡胃癌根治術(shù)中常遇到副肝左動脈或代替肝左動脈，此時是否能離斷該血管須通過判斷其血供是否影響 肝臟血運(yùn)而決定。另外，一些器官主要血管（如脾動脈主干、脾上

14、極血管）損傷,也需要一種檢測手段在術(shù)中對臟器血供進(jìn)行評估,以幫助術(shù)中決策 （圖7 ）。本共識推薦在靜脈注射ICG后觀察目標(biāo)器官，ICG將很快隨血 液循環(huán)到達(dá)目標(biāo)器官，通過熒光成像能簡單清晰地判斷器官的血運(yùn)情況。4.5.2 評估術(shù)中淋巴漏 腹腔鏡胃癌根治術(shù)中可觀察胰腺上緣等部位有無綠色積液，其可能為術(shù)中淋巴漏引起。對于有綠色積液病人，除處理 淋巴漏部位外,建議術(shù)后腹腔沖洗2000 mL以上無菌蒸惴水,重新判斷 有無綠色積液，以減少醫(yī)源性腫瘤轉(zhuǎn)移。5 局限性及質(zhì)量控制雖然隨著技術(shù)進(jìn)步及經(jīng)驗(yàn)的不斷積累,ICG在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中應(yīng)用逐 漸增多，但I(xiàn)CG熒光成像引導(dǎo)淋巴結(jié)清掃在運(yùn)用上仍存在一些局限,例

15、如 對于擬行D1 +或D2淋巴結(jié)清掃的病人出現(xiàn)清掃范圍外的淋巴結(jié)顯影時（如No.13. 14v或16a淋巴結(jié)）z術(shù)者將面臨是否需要一并切除顯影淋 巴結(jié)的艱難抉擇。其次,ICG熒光顯影的淋巴結(jié)只能說明該淋巴結(jié)接受來 自腫瘤周圍組織的淋巴回流，但不一定是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，文獻(xiàn)報道其準(zhǔn)確率 約為70.0% 95.2% 12-13, 36;同時，ICG顯影存在假陰性，即病 人ICG熒光圖像上無淋巴結(jié)顯影，但術(shù)后病理學(xué)檢查提示存在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 的情況，其發(fā)生率為35.3%-60.0% 38-40 。這可能與淋巴管道被腫 瘤細(xì)胞完全阻塞，而沒有ICG回流有關(guān)。此夕卜,內(nèi)鏡醫(yī)師在注射ICG時存 在學(xué)習(xí)曲線，若注射器

16、穿透胃壁導(dǎo)致示蹤劑外溢，會影響術(shù)中的觀察判斷。本共識認(rèn)為充分的質(zhì)量控制可有效降低其局限性。ICG注射劑量不 足，淋巴結(jié)顯影不清，而過強(qiáng)的熒光顯影也不利于淋巴管和淋巴結(jié)的辨認(rèn)。 因此，本共識認(rèn)為良好的ICG熒光成像須滿足以下條件：（1 ） ICG呈現(xiàn) 圖像清晰，定位準(zhǔn)確。（2）漿膜層無滲漏。（3）D2范圍外淋巴結(jié)無顯 影。為做到良好的質(zhì)量控制，本共識建議成立固定的MDT團(tuán)隊，包括固 定的消化內(nèi)鏡醫(yī)師、固定的手術(shù)團(tuán)隊、固定的軟件及硬件設(shè)施管理團(tuán)隊， 熟悉掌握ICG注射技巧以及術(shù)中注射技巧，根據(jù)不同的使用目的合理選擇 ICG的注射時間、注射途徑及注射劑量。6 應(yīng)用前景ICG近紅外熒光成像是一個全新的方法，與活性染料相t匕具有較明顯的信 號