肝血管瘤診斷和治療多學(xué)科專家共識(2019完整版)

1、肝血管瘤診斷和治療多學(xué)科專家共識（2019完整版）成人肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤。隨著人群健康體檢的普 及和影像學(xué)檢查手段的進步f其檢岀率日益増多.致使愈來愈多的 肝血管瘤患者需要診斷與治療。近年來國內(nèi)外對肝血管瘤的病因.發(fā)病機制.臨床和影像學(xué)特點.診斷及治療的研究取得一定逬步.但尚缺乏高級別的臨床研究證據(jù)。目前r國內(nèi)外學(xué)界對肝血管瘤的 臨床特征與診斷.治療指征界定.風(fēng)險評估以及治療方法選擇等問 題尚缺乏統(tǒng)一的認識，從而使肝血管瘤的誤診和過度治療的事件 時有發(fā)生,甚至導(dǎo)致患者身心利益嚴(yán)重受損。因此r朕合多學(xué)科專 家共同參與制訂肝血管瘤診斷和治療的專家共識勢在必行。本共識 旨在規(guī)范肝血管瘤的

2、臨床診斷與治療，提高相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域醫(yī)務(wù)人員對肝血管瘤的認識和診斷與治療水平r迸而造福于患者。肝血管扌的流行病學(xué)肝血管瘤由于臨床癥狀不明顯，最初僅從尸檢標(biāo)本中檢出。近年來通 常在健康體檢時被偶然發(fā)現(xiàn)?；?70 000健康體檢人群的統(tǒng)計分析 結(jié)果表明：肝血管瘤的發(fā)病率約為1.5% ,男女比例約為1.3 ： 1 ,高 發(fā)年齡段為4060歲，約占58%（尚未公開發(fā)表的數(shù)據(jù)）。肝血管瘤通常被認為系胚胎發(fā)育過程中血管過度發(fā)育或分化異常導(dǎo)致 的血管畸形，其中以肝海綿狀血管瘤最常見。既往硏究結(jié)果顯示：性激素可以促使血管內(nèi)皮細胞的增生、移行乃至形成毛細血管樣結(jié)構(gòu)。 如懷孕和口服避孕藥可使體內(nèi)雌激素、孕激素水平升

3、高,導(dǎo)致血管瘤生 長,這可能與女性發(fā)病相關(guān)。隨著對肝血管瘤認識的逐步加深，尤其 是影像學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，該病檢出率和診斷準(zhǔn)確率日益提高。根據(jù) 腫瘤直徑及數(shù)目可表現(xiàn)為孤立、多發(fā)和彌漫生長。根據(jù)腫瘤含纖維組 織多少，可分為硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細胞瘤、毛細血管瘤和海綿 狀血管瘤等亞型,其中以海綿狀血管瘤最多見。項納入5143例的全國多中心真實世界硏究結(jié)果表明：海綿狀血管 瘤占96%（尚未公開發(fā)表的數(shù)據(jù)）。肝血管瘤屬肝臟良性病變，無明顯惡 變表現(xiàn)及傾向。瘤體主要由大量血管組織構(gòu)成，與正常肝臟實質(zhì)間僅 由一層纖維鞘分隔，通常由肝動脈供血,部分患者伴有動靜脈痿。海 綿狀血管瘤的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)多樣，規(guī)則圓形和

4、卵圓形與不規(guī)則病灶之比 約為2 ： 1，后者可呈大片狀或分葉狀外觀，表面不平或有臍凹，若同時 并存皮膚及其他器官多發(fā)血管瘤，則稱為血管瘤病。絕大部分肝血管 瘤因無惡變傾向，可終身與瘤共存，但仍有部分患者因血管瘤進展， 出現(xiàn)腹痛等癥狀或并發(fā)自發(fā)破裂出血，存在一定的致命風(fēng)險而需進行 治療。2.肝血管瘤的診斷2-1臨床表現(xiàn)肝血管瘤通常無癥狀，以單發(fā)病灶最為常見(61 %),生長較慢，病程 較長，且患者肝功能無明顯異常。臨床表現(xiàn)與腫瘤直徑、部位相關(guān)。若腫瘤直徑 5 cm ,可因?qū)︵徑M織和臟器的壓迫導(dǎo)致產(chǎn)生臨床癥 狀。腹部癥狀主要表現(xiàn)為右季肋區(qū)不適感或脹痛，偶有因左肝巨大血 管瘤壓迫胃腸道產(chǎn)生消化不良

5、、惡心、嘔吐等，極少數(shù)因自發(fā)破裂或 外傷情況下破裂而并發(fā)腹腔出血，出現(xiàn)嚴(yán)重腹部癥狀。也有少數(shù)患者 因為巨大血管瘤或肝門部血管瘤對膽道的壓迫引起膽道梗阻，出現(xiàn)黃 疸，或壓迫肝靜脈和(或)下腔靜脈導(dǎo)致布加綜合征。腫瘤內(nèi)若有血栓 形成或壞死可致發(fā)熱及全身消耗性凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥。部分患者會產(chǎn) 生焦慮，主要表現(xiàn)為對腫瘤繼續(xù)增大的擔(dān)心、手術(shù)風(fēng)險的恐懼以及治 療花費的顧慮。2.2診斷標(biāo)準(zhǔn)肝血管瘤的診斷目前主要依賴于影像學(xué)檢查。多種檢查手段的聯(lián)合應(yīng) 用，可極大提高肝血管瘤診斷準(zhǔn)確率。其中常規(guī)首選超聲檢查，再結(jié) 合CT、MRI以及DSA檢查等綜合判斷。肝血管瘤可有典型和不典型 的影像學(xué)表現(xiàn)。超聲、CT和MRI檢

6、查的肝血管瘤診斷準(zhǔn)確率分別為 61%、77%和92%。對疑似患者常規(guī)進行多普勒超聲加超聲造影、 MRI或CT檢查可提高診斷準(zhǔn)確率。在有乙型肝炎病史或肝硬化的情 況下尤其應(yīng)注意不典型血管瘤與血供豐富肝癌的鑒別，以及不典型血 管瘤與肝轉(zhuǎn)移瘤的鑒別。2.2.1超聲檢查腹部超聲檢查診斷肝血管瘤有很高的靈敏度和特異度，是首選的影像 學(xué)檢查方法。超聲檢查表現(xiàn)為：圓形或橢圓形，邊界清晰的高回聲， 加壓變形，呈低回聲者多有網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，較大的血管瘤呈混合回聲，內(nèi) 部回聲仍以高回聲為主，可呈管網(wǎng)狀或出現(xiàn)不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀或條塊狀 低回聲區(qū)，有時可出現(xiàn)鈣化強回聲及后方聲影，系血管腔內(nèi)血栓形成、 機化或鈣化所致。彩色多晉勒

7、超聲檢查通常為周邊型血流信號，大血 管瘤內(nèi)部以低速靜脈血流為主，很少見動脈頻譜,即使偶見，血流阻 力指數(shù)均低下。對影像學(xué)表現(xiàn)不典型的患者，可考慮選擇肝臟超聲造 影檢查。典型的血管瘤超聲造影表現(xiàn)為動脈期周邊結(jié)節(jié)狀或壞狀強化， 隨時間延長,增強范圍逐漸向中心擴展，病灶在門靜脈期及延遲期仍 處于增強狀態(tài)，回聲n鄰近正常肝組織，這種“快進慢出”的増強特點與 CT檢查増強表現(xiàn)類似。有部分非典型肝血管瘤在超聲造影上表現(xiàn)為低 回聲。2.2.2 CT 檢查常規(guī)采用平掃+増強掃描方式（常用對比劑為碘）。其檢出和診斷肝血管 瘤的靈敏度和特異度略遜于MRI檢查。CT檢查表現(xiàn)為：（1）平掃呈圓 形或類圓形低密度影，邊

8、界清晰，密度均勻。（2）增強掃描動脈期病灶 邊緣點狀、斑點狀、半環(huán)狀、環(huán)狀強化,密度與主動脈接近。（3）隨后 的門靜脈期對比劑向心性擴展，強度逐漸降低。（4）延遲掃描病灶呈 等密度完全充填，與肝臟密度相同，病灶越大等密度充填的時間越長, 般 3 min ,快進慢出是其特征。（5）少數(shù)動脈期整體高密度強化， 多見于3 cm的病灶。（6）部分病變中央由于血栓形成、瘢痕組織或 出血而出現(xiàn)更低密度區(qū)，對比劑始終不能填充。2.2.3 MRI 檢查常規(guī)采用平掃+増強掃描方式（常用對比劑為二乙烯三胺五乙酸軋）。其 在肝血管瘤的診斷上靈敏度和特異度最高。T1加權(quán)成像呈低信號， T2加權(quán)成像呈高信號,且強度均勻

9、，邊界清晰，隨回波時間延長，信 號強度遞增，在重T2加權(quán)成像其信號更高，稱為燈泡征；瘤內(nèi)的血 栓、瘢痕組織在T1、T2加權(quán)成像均呈更低信號。MRI檢查動態(tài)掃描 的增強模式與CT檢查相似，呈快進慢出。肝細胞特異性造影劑亂塞 酸二鈉増強MRI檢查在肝膽期可發(fā)現(xiàn)直徑 1 cm的血管瘤，并能提 高其診斷準(zhǔn)確率。T2加權(quán)成像時間的延長是成人肝血管瘤的特征。T1 加權(quán)成像弱信號、T2加權(quán)成像高強度信號是與肝癌鑒別的重要特征。2.2.4 DSA 檢查 較少用于肝血管瘤診斷。若瘤體巨大則出現(xiàn)樹上掛果征”。動脈期早 期出現(xiàn)，持續(xù)時間長，可達20 s甚至更長，呈現(xiàn)頗有特征的早出晚 歸。其在鑒別腫瘤性質(zhì)（良性、惡性

10、）或并行栓塞治療時有較好的應(yīng) 用價值。無癥狀患者應(yīng)結(jié)合23種影像學(xué)檢查綜合判定。如不能確診，可考慮 影像引導(dǎo)、腔鏡下活組織檢查或手術(shù)切除以確診。經(jīng)皮活組織檢查不 推薦，因其可致出血風(fēng)險且較難獲得具診斷價值的病理學(xué)結(jié)果。有癥 狀患者結(jié)合臨床表現(xiàn)及23種影像學(xué)檢查，一般均可診斷，但應(yīng)常規(guī) 行MRI或CT增強掃描檢查，以區(qū)別小血管瘤與小肝癌，多發(fā)血管瘤 與肝轉(zhuǎn)移腫瘤。2.3肝血管瘤臨床分型的建議肝血管瘤相關(guān)硏究結(jié)果顯示：肝血管瘤直徑及數(shù)目是其臨床分型的最 主要依據(jù)。國外多推薦以腫瘤直徑4 cm作為分型分界點,而國內(nèi)多 以腫瘤直徑5 cm作為分型分界點。根據(jù)腫瘤直徑，建議將肝血管瘤 分為3級：小血管瘤

11、（直徑 5.0 cm）、大血管瘤（直徑為5.09.9 cm） 和巨大血管瘤（直徑10.0cm）o從有無臨床癥狀分析，腫瘤直徑 5.0 cm的患者多無臨床表現(xiàn)。因此z根據(jù)肝血管瘤的臨床表現(xiàn)及特點， 腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、病理學(xué)類型，推薦國內(nèi)的臨床分型及亞型見表 1o該分型是基于建立一個討論硏究的基礎(chǔ)平臺為目的。診斷與治療的基礎(chǔ)必須基于腫瘤特征分析，如果沒有共同的分類標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)論就無從談起。的治療指征肝血管瘤作為一種良性腫瘤，大多無癥狀，且無惡變傾向,原則上以 隨訪觀察為主。這是目前國內(nèi)外普遍接受的觀念。當(dāng)血管瘤較大且合 并以下危險因素時，建議酌情治療。3.1伴發(fā)癥狀或者岀現(xiàn)嚴(yán)重3.1并發(fā)癥的肝血管1

12、項納入5143例的全國多中心真實世界硏究結(jié)果表明：肝血管瘤住 院患者中有癥狀者占44.23% ,無癥狀者占55.77% ,其中癥狀的輕、 中和重度分級分別為71.87%、23.93%和4.21%倘未公開發(fā)表的數(shù) 據(jù)）。肝血管瘤引起的腹痛、腹脹、消化不良等不適癥狀并無特異性， 導(dǎo)致037%的肝血管瘤患者經(jīng)治療后癥狀持續(xù)存在，甚至治療后出現(xiàn) 新的臨床癥狀（尚未公開發(fā)表的數(shù)據(jù)）。大部分患者的不適癥狀由其他 消化道病變所致，如消化道潰瘍、慢性胃腸炎、慢性膽囊炎和膽管炎 等，也有部分是因為患者被診斷了血管瘤而出現(xiàn)的心理因素。雖然目 前多數(shù)臨床醫(yī)師將明顯癥狀作為肝血管瘤的治療指征，但治療前應(yīng)排 除其他病變

13、所致的非特異性表現(xiàn)。另外，肝血管瘤相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率很低，但自發(fā)或外傷性破裂和 Kasabach-Merritt綜合征等卻能給患者帶來致命后果，是血管瘤治療 的絕對指征。其他并發(fā)癥如梗阻性黃疸、門靜脈高壓、布加綜合征等 也被認為是肝血管瘤治療的適應(yīng)證。肝血管瘤破裂出血的病死率高達 35%左右，是外科手術(shù)的絕對適應(yīng)證。Medline數(shù)據(jù)庫18982010 年的文獻資料顯示：共有97例肝血管瘤破裂出血的報道，其中自發(fā) 性破裂出血46例，提示其極為罕見。Kasabach-Merritt綜合征又稱 血管瘤血小板減少綜合征，文獻中也僅見于個別病例的報道。其表現(xiàn) 為血細胞過度消耗導(dǎo)致血小板下降、凝血功能

14、障礙、出血性紫癡等， 是威脅患者生命的少見血管瘤并發(fā)癥。我國多中心真實世界硏究結(jié)果 顯示：僅有數(shù)例該綜合征的疑似患者。因此，診斷伴發(fā)癥狀的肝血管 瘤患者應(yīng)該為具有明確因果關(guān)系的中、重度癥狀，影響正常生活，以 及發(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥或者存在明顯發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險的患者，建議 對這部分患者給予治療。3.2迸行性増大的肝血管1國內(nèi)外多項硏究結(jié)果顯示：大多數(shù)肝血管瘤的生長速度非常緩慢,持續(xù)增大者占5%35% ,且瘤體增大量也很少。另外，肝血管瘤直徑與疼痛等癥狀無必然關(guān)系，腫瘤增大也不一定會出現(xiàn)癥狀。肝血管瘤增 大通常有階段性，可能與生理階段和內(nèi)分泌有關(guān)。如年齡 30歲和妊 娠期可有明顯増大，其他階段大多比

15、較穩(wěn)定。直徑 5 cm的肝血管瘤 即使有少許增大一般也不會產(chǎn)生明顯的癥狀和并發(fā)癥，但直徑 10 cm的肝血管瘤如繼續(xù)增大，甚至短時間內(nèi)快速增大，則可能誘發(fā)癥 狀和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。全國多中心真實世界硏究結(jié)果顯示：25%的 患者是因為血管瘤進行性增大而接受治療（尚未公開發(fā)表的數(shù)據(jù)）。一 般觀點認為：每年增速直徑 2 cm的情況為快速增長，如初始發(fā)現(xiàn)的 瘤體已較大，則可能存在并發(fā)各種癥狀的風(fēng)險，建議酌情治療。3.3診斷不明確的肝血管1雖然大部分血管瘤都能通過典型影像學(xué)特點而確診，但一些非典型影 像學(xué)特點的疑似肝血管瘤包塊仍困擾著臨床醫(yī)師和患者。因此，臨床 診斷不確定的疑似血管瘤也被認為是治療的指征

16、,特別是具有肝炎、 肝硬化、肝癌或其他惡性腫瘤病史的患者。已有的研究結(jié)果顯示：診 斷不明確的肝血管瘤占總治療患者的6.3%38.0%。近年來惡性腫瘤 的發(fā)病率持續(xù)上升,當(dāng)診斷不明確時，建議密切隨訪,適時果斷治療。3.4肝血管瘤導(dǎo)致的嚴(yán)重焦慮等精神癥狀 患者因擔(dān)心血管瘤的診斷是否有誤、快速增大、惡變和瘤體破裂出血 等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,產(chǎn)生不安和焦慮或其他不良心理癥狀通常也成 為治療原因。全國多中心真實世界硏究結(jié)果顯示：28%的患者是基于 此原因接受治療（尚未公開發(fā)表的數(shù)據(jù)）。心理因素能否成為肝血管 瘤的手術(shù)指征在國內(nèi)外業(yè)界尚無定論。其原因是心理因素評估較復(fù)雜, 些疑慮可能簡單解釋幾句就可以解決，

17、而嚴(yán)重的可能會導(dǎo)致惡性后 果。已有的硏究結(jié)果顯示：因心理因素實施治療者中僅有部分患者的 心理癥狀在術(shù)后得到緩解，也有部分患者焦慮癥狀在術(shù)后緩解后再次 復(fù)發(fā)，但這同時也將患者置于手術(shù)可能帶來的風(fēng)險中。因此，一般不 主張把心理焦慮作為血管瘤的手術(shù)治療指征。如果確有必要，心理因 素的評估必須非常慎重和嚴(yán)格，最好建議患者咨詢心理醫(yī)師后再綜合 判斷。建議對有明確因果關(guān)系的焦慮患者，且癥狀較嚴(yán)重者慎重治療。3.5需預(yù)防性治療的肝血管1基于肝血管瘤自然進程中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低，權(quán)衡瘤體自然進程可 能出現(xiàn)的風(fēng)險與治療造成的損傷及可能出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險,部分硏究 認為：無癥狀的肝血管瘤不應(yīng)將直徑作為治療指征，更不

18、建議實施預(yù) 防性切除。然而，以下少見的狀況尚存在爭議：（1）當(dāng)準(zhǔn)備懷孕的婦女 伴有巨大肝血管瘤，妊娠可能導(dǎo)致瘤體快速增長進而影響胎兒發(fā)育或 引起破裂出血。（2）肝血管瘤巨大，突出到肋弓以外且患者較瘦弱，腹部可捫及瘤體。(3)巨大肝血管瘤患者是重體力勞動者或運動員等情況。針對以上特殊情況建議醫(yī)師和患者充分協(xié)商和權(quán)衡利弊再決定是否治 療。4.治療方式的選擇鑒于肝血管瘤的臨床生物學(xué)特征，應(yīng)嚴(yán)格把握治療指征。在伴有以上 危險因素的情況下，應(yīng)該以最小的創(chuàng)傷達到最滿意的治療效果為原則。 成人肝血管瘤的治療路徑推薦為第一步：明確血管瘤的診斷，根據(jù)臨 床分型進行病情評估。第二步：嚴(yán)格把握治療指征，權(quán)衡利弊。第

19、三 步：綜合考量，制訂治療方案(圖1 )。目前，治療肝血管瘤有多種手段，?？漆t(yī)師應(yīng)根據(jù)患者情況，嚴(yán)格把 握指征，制訂個體化治療方案。不伴有危險因素的I、m型患者， 無論腫瘤直徑、位置，原則上以隨訪觀察為主，建議半年或1年定期 復(fù)查。直徑 5 cm診斷明確的肝血管瘤絕大部分無癥狀，不應(yīng)以治療 風(fēng)險小而輕易治療,原則上建議觀察。4.1手術(shù)切除對于I、II型肝血管瘤患者，原則上均可以行手術(shù)治療。手術(shù)切除治 療肝血管瘤是目前認為最為確切的治療手段，但應(yīng)嚴(yán)格把握切除指征， 對于無癥狀,但強烈要求手術(shù)治療的患者不推薦手術(shù)。手術(shù)切除目前 有開腹切除和腹腔鏡下切除兩種，可根據(jù)肝血管瘤的位置和直徑大小 及各醫(yī)院

20、的技術(shù)熟練情況選擇，以盡量降低創(chuàng)傷、達到治療目的、確 保患者安全、有效。手術(shù)方式包括血管瘤剝除、不規(guī)則肝切除、肝段 或半肝以及擴大的半肝切除。腫瘤直徑和位置、肝組織切除量、術(shù)中 出血量以及輸血情況等是影響肝血管瘤術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，但手 術(shù)風(fēng)險主要與術(shù)中出血量有關(guān)。已有的硏究結(jié)果顯示：采用肝固有動 脈持續(xù)阻斷下行巨大肝血管瘤剝除術(shù)，可減少術(shù)中出血量和手術(shù)并發(fā) 癥發(fā)生率，安全、有效。肝移植術(shù)適用于in型肝血管瘤伴有上述各種 危險因素或巨大肝血管瘤伴嚴(yán)重肝功能損害的患者。因并發(fā)肝內(nèi)多發(fā) 動、靜脈短路的患者，也可行肝移植治療。4.2局部消融術(shù)射頻消融（RFA）是目前應(yīng)用較多的肝血管瘤微創(chuàng)治療方法，

21、其療效確 切，并發(fā)癥發(fā)生率低，但應(yīng)把握好指征。（1）伴有危險因素的I、II型 肝血管瘤，位于肝臟實質(zhì)內(nèi)，有經(jīng)肝臟實質(zhì)的進針路徑，周圍無大血管、 膽管及重要臟器，凝血功能良好的患者。（2）伴有全身其他臟器功能 損害，不適合手術(shù)切除的肝血管瘤。治療方式包括經(jīng)皮肝血管瘤RFA、 腹腔鏡下或開腹肝血管瘤RFA。治療中采用預(yù)先毀損血管瘤主要動脈 供血區(qū)的方法，盡可能徹底毀損血管瘤,減少病灶殘留。既往研究結(jié) 果顯示：RFA治療效果滿意,腫瘤出現(xiàn)體積縮小，癥狀緩解。術(shù)后需密 切注意有無出血傾向，壞死組織感染等并發(fā)癥發(fā)生。RFA易發(fā)生的嚴(yán) 重并發(fā)癥包括出血、膿腫形成、胃腸道穿孔、肝功能衰竭、膽管損傷、 門靜脈血栓、須要引流的血氣胸等，發(fā)生率為0.6%8.9% ,燒灼面積 過大、時間過久易并發(fā)血紅蛋白尿，應(yīng)積極有效預(yù)防和處理血紅蛋白 尿?qū)δI功能的損害。