氣管切開(kāi)對(duì)高位頸髓損傷呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的意義

1、氣管切開(kāi)對(duì)高位頸髓損傷呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的意義 作者單位：527200 廣東省羅定市人民醫(yī)院 通訊作者：莫志生 【摘要】 目的 探討氣管切開(kāi)對(duì)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的高位頸髓損傷患者的意義。方法 回顧性分析20042010年筆者所在醫(yī)院收治的32例高位頸髓損傷有呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的患者資料，患者均為c3和c3以上頸髓不完全性損傷患者，全部病例均行氣管切開(kāi)，并予抗感染、化痰、翻身拍背等一般對(duì)癥治療，其中14例60歲并有慢性支氣管炎，觀察其療效。結(jié)果 除一例高齡患者出現(xiàn)呼吸衰竭而放棄治療出院，其余氣管切開(kāi)患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥經(jīng)治療得到治愈。結(jié)論 對(duì)有呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的高位頸髓損傷患者應(yīng)及時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)，以解除呼吸

2、道梗阻，改善通氣，防止頸髓缺氧加重及肺部感染，氣管切開(kāi)術(shù)對(duì)脊髓損傷的恢復(fù)有促進(jìn)作用，是治療脊髓損傷的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的積極方法。 【關(guān)鍵詞】 脊髓損傷； 氣管切開(kāi)； 呼吸 高位頸髓損傷患者死亡率較高，除了高位頸髓損傷本身病情較重外，還有就是呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，如不能早期正確的診斷和治療，很容易發(fā)展成為呼吸衰竭，有時(shí)甚至成為致死因素。為改善通氣功能，預(yù)防和控制肺部感染，應(yīng)及時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù),這對(duì)于維持正常的呼吸功能、控制肺部感染具有重要意義。筆者所在醫(yī)院20042010年32例出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的高位頸髓損傷均行氣管切開(kāi)術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 選擇20042010年筆

3、者所在醫(yī)院收治的32例高位頸髓損傷并有呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的患者。年齡2171歲，其中2140歲8例，4160歲10例，6071歲14例,男19例，女13例。既往有慢性呼吸系統(tǒng)疾病11例，長(zhǎng)期吸煙14例。脊髓損傷評(píng)分按照asia殘損分級(jí)，b級(jí)5例，c級(jí)20例，d級(jí)7例，有20例合并有其他部位損傷，包括：四肢骨折、胸腰椎骨折、創(chuàng)傷性濕肺、肋骨骨折、血?dú)庑亍㈩M面骨折等,患者因傷后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，或?yàn)轭A(yù)防出現(xiàn)并發(fā)癥而行氣管切開(kāi)，氣管切開(kāi)時(shí)間為傷后2472 h，術(shù)前均未出現(xiàn)呼吸衰竭。 1.2 治療方法 氣管切開(kāi)術(shù)：取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在甲狀軟骨下一橫指處，取皮膚橫弧形切口。切開(kāi)后，盡量鈍性分開(kāi)頸前肌

4、，如遇甲狀腺峽部，行分離、牽拉，暴露氣管，用尖刀片在氣管前壁做一倒“u”形切口。切開(kāi)第3、4氣管軟骨環(huán)，切口橫徑不超過(guò)氣管環(huán)周徑的2/5。氣管內(nèi)放入硅膠帶氣囊套管，從氣管套管內(nèi)給氧，固定好后清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢或機(jī)械輔助呼吸。氣管切開(kāi)后要及時(shí)吸痰、暢通呼吸道、翻身、拍背體位排痰，氣管內(nèi)滴入生理鹽水慶大霉素+-糜蛋白酶溶液，以便于痰液咳出。所有病例均于氣管切開(kāi)術(shù)后731 d拔管，平均19 d。 2 結(jié)果 2.1 臨床療效 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈為出院時(shí)無(wú)癥狀和體征；好轉(zhuǎn)為出院時(shí)還有癥狀，肺部炎癥未完全吸收。本組患者基本治愈31例（96.9%），好轉(zhuǎn)0例（0%），自動(dòng)出院1例（3.1%）。

5、 2.2 并發(fā)癥的處理 （1）創(chuàng)面滲血：拆開(kāi)切口皮膚縫線，拔除氣管套管，清除淤血，結(jié)扎出血點(diǎn)，將帶氣囊的氣管套管插入原氣管軟骨切口，氣囊內(nèi)注入氣體后有效地阻止了血液流入氣管內(nèi)，從而保持呼吸道通暢，防止窒息，10例患者經(jīng)此處理后效果良好；（2）套管脫出：5例患者因劇烈咳嗽及套管系帶過(guò)松致套管脫出，緊急拔出套管，撐開(kāi)氣管切口，立即將原套管再度插入氣管內(nèi)，術(shù)后患者無(wú)不良反應(yīng)；（3）肺部痰痂形成，用吸痰管難以吸出，患者血氧飽和度一直不理想，有5例患者最后用纖維支氣管鏡吸痰，血氧飽和度升到95%以上。（4）拔管困難：6例患者上呼吸道梗阻未解除或拔管誘發(fā)了新的問(wèn)題，如肉芽形成、氣管塌陷、瘢痕攣縮等，采用逐

6、步更換細(xì)套管法，均成功拔除。 3 討論 高位頸髓損傷其呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥發(fā)生率高，為挽救患者生命而行氣管切開(kāi)。高位頸髓損傷，呼吸中樞向下傳導(dǎo)束失去功能，加之脊髓受傷所致出血水腫和髓內(nèi)壓力升高，均可壓迫呼吸中樞引起呼吸功能障礙及呼吸肌癱瘓，出現(xiàn)呼吸節(jié)律和深度改變，自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，副交感神經(jīng)功能活躍，氣管、支氣管內(nèi)壁分泌物增多，支氣管平滑肌收縮，患者呼吸肌麻痹，咳嗽無(wú)力、排痰能力降低或消失，痰液滯留于肺內(nèi)造成肺不張及墜積性肺炎等并發(fā)癥。最終導(dǎo)致呼吸衰竭，造成患者死亡。行氣管切開(kāi)術(shù)可改善通氣，保持呼吸通暢，便于護(hù)理，直接用藥，通過(guò)連接呼吸機(jī)行人工輔助通氣，為后續(xù)救治創(chuàng)造條件。為保障頸部脊髓創(chuàng)傷患者的

7、安全，特別是人們對(duì)圍手術(shù)期急性呼吸窘迫綜合征認(rèn)識(shí)的提高，預(yù)防性行氣管切開(kāi)，對(duì)改善呼吸困難、糾正低氧血癥具有積極的意義1。 高齡患者肺組織順應(yīng)性下降，呼吸道通氣能力和膈肌代償能力下降，相對(duì)而言較易發(fā)生呼吸功能衰竭；患者頸髓損傷程度越重，頸髓損傷節(jié)段越高，就越容易出現(xiàn)呼吸功能衰竭；合并有慢性支氣管炎病史的或平時(shí)有抽煙的，出現(xiàn)肺部感染可能性大；嘔吐頻繁，顱底骨折嚴(yán)重而有大量出血或腦脊液漏，易造成誤吸；合并有其他臟器損傷導(dǎo)致呼吸困難，如頜面外傷、胸部嚴(yán)重?fù)p傷、呼吸道燒傷、頸髓損傷及神經(jīng)原性肺水腫等；以上這些因素都是頸髓損傷氣管切開(kāi)術(shù)的最佳適應(yīng)證。 氣管切開(kāi)術(shù)對(duì)于頸髓損傷來(lái)說(shuō)，有著以下優(yōu)點(diǎn)：（1）便于將

8、肺底深部痰液吸出，避免肺部感染久治不愈。床旁纖維支氣管鏡吸痰術(shù)可在直視下迅速觀察并清除下呼吸道分泌物，目標(biāo)性強(qiáng)、效率高、損傷小，避免了用吸痰管吸痰的盲目性和低效性，可在較短時(shí)間內(nèi)迅速改善缺氧癥狀。（2）減少死腔：空氣直接通過(guò)套管進(jìn)入氣管，減少了死腔容量，使氣體有效交換率顯著提高，降低了低氧血癥的發(fā)生，使吸氧更直接有效，避免了腦缺氧的惡性循環(huán)。（3）利于操作：氣管套管較短，更利于清除下呼吸道分泌物、滴入藥液濕化呼吸道，使黏稠的痰液易于咳出或吸出，減少誤吸，預(yù)防成人呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，同時(shí)可刺激患者咳嗽排痰，促進(jìn)肺泡膨脹，增強(qiáng)肺氣體交換能力。（4）如有帶囊氣管套管，可直接連接呼吸機(jī)行人工輔助呼吸

9、。 氣管切開(kāi)術(shù)的并發(fā)癥，筆者認(rèn)為可分為直接和間接并發(fā)癥。前者包括出血、套管脫出、皮下氣腫等，后者包括拔管困難、繼發(fā)性肺內(nèi)感染等。（1）大出血：大多是手術(shù)不慎誤傷頸前靜脈、甲狀腺峽部或變異血管如甲狀腺最下動(dòng)脈所致2，若仔細(xì)操作，誤傷血管后及時(shí)給予結(jié)扎或電凝等妥善處理，可以減少出血的發(fā)生。近年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生了難以逆轉(zhuǎn)的大出血而死亡，考慮為無(wú)名動(dòng)、靜脈破裂或氣管無(wú)名動(dòng)脈瘺3。（2）氣管套管脫出和套管堵塞：是致命性的并發(fā)癥，與手術(shù)的技巧、切開(kāi)氣管的部位、套管的長(zhǎng)度、術(shù)后腫脹程度及固定套管的方法等有關(guān)。一般固定套管的帶子結(jié)扎松緊度以通過(guò)一手指為佳。堵管的常見(jiàn)原因是痰痂、凝血塊、套管移位、肉芽等，常規(guī)濕

10、化氣道、及時(shí)吸痰、密切觀察等對(duì)預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。（3）出現(xiàn)皮下氣腫：手術(shù)時(shí)不要過(guò)多分離氣管前軟組織、切開(kāi)氣管或插入套管時(shí)患者躁動(dòng)并劇烈咳嗽、輔助通氣壓力過(guò)高等均可導(dǎo)致氣體進(jìn)入皮下組織，產(chǎn)生皮下氣腫，所以手術(shù)前適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，調(diào)整好通氣壓力，手術(shù)時(shí)勿過(guò)多分離氣管前軟組織，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。（4）拔管困難：多與咳嗽、吞咽等反射未完全恢復(fù)，氣管形成瘢痕，肺內(nèi)感染未徹底控制等有關(guān)，因此選擇適當(dāng)?shù)陌喂軙r(shí)機(jī)至關(guān)重要；（5）繼發(fā)性肺部感染：原因很多，可能為：廣譜抗生素應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致菌群失調(diào)、二重感染；長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)差，抵抗力低下；定時(shí)翻身、體位排痰等基礎(chǔ)護(hù)理措施不到位。本組病例均未出現(xiàn)以上并發(fā)癥。 雖然氣管切開(kāi)本身存在很多弊端，如感染、氣道物理?yè)p傷、干燥等。國(guó)、內(nèi)外正積極探討能夠替代氣管插管、切開(kāi)的輔助呼吸方法4。但是，高位頸髓損傷盡早實(shí)施氣管切開(kāi)對(duì)維持正常的呼吸功能及脊髓損傷的恢復(fù)均有著重要意義。 參考文獻(xiàn) 1 鄭聯(lián)合,馬保安,王育才,等.急性脊髓損傷圍手術(shù)期急性呼吸窘迫綜合征的處理.中國(guó)矯形外科雜志,2003,11:725-727. 2 陸德林.淺談氣管切開(kāi)術(shù)的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題.局解手術(shù)學(xué)雜志，2004，13（5）：359-360. 3 孫文海.氣管切開(kāi)術(shù)后繼發(fā)致死性大出血的臨床反思.中國(guó)老年病學(xué)雜志,1996,4:222-223. 4 bruge p